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SUMÁRIO ANATOMIA DO CORAÇÃO 1. Introdução ..................................................................... 3 2. Fluxo sanguíneo através do coração .................. 8 3. Átrio direito ................................................................... 9 4. Ventrículo direito ......................................................12 5. Átrio esquerdo ..........................................................15 6. Ventrículo esquerdo ................................................16 7. Valvas do tronco pulmonar e da aorta .............20 8. Vasculatura do coração .........................................22 9. Complexo estimulante do coração ....................27 ANATOMIA DA AORTA 1. Aorta .............................................................................32 Referências bibliográficas ........................................37 3ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA ANATOMIA DO CORAÇÃO 1. INTRODUÇÃO O sistema circulatório transporta lí- quido por todo o corpo; é formado pelo coração, pelos vasos sanguíne- os e vasos linfáticos. O coração e os vasos sanguíneos formam a rede de transporte de sangue. Por intermédio desse sistema, o coração bombeia sangue ao longo da vasta rede de va- sos sanguíneos do corpo. O coração é uma bomba dupla de sucção e pressão, que impulsiona o sangue pela dupla alça infinita forma- da pelos circuitos pulmonar e sistê- mico. As câmaras direitas do coração servem ao primeiro e as câmaras es- querdas, ao segundo. O coração tem o formato de uma pirâ- mide inclinada, com o ápice em dire- ção anteroinferior e para a esquerda, e a base oposta ao ápice (posterior). Cada lado do coração tem uma câma- ra de recepção (átrio) e uma câmara de sucção, compressão e expulsão (ventrículo). Tem o tamanho um pou- co maior do que uma mão fechada. As câmaras bilaterais (portanto, os circuitos sistêmicos de alta pressão e pulmonar de baixa pressão) são sepa- radas por um septo cardíaco formado principalmente por tecido muscular, mas parcialmente membranáceo. O coração está localizado no tórax. A cavidade torácica por sua vez pode ser dividida em três partes. Duas ca- vidades pleurais (onde estão os pul- mões) e um mediastino (que está entre as cavidades pleurais). O me- diastino pode ainda ser superior (re- gião acima do pericárdio, presente da vértebra T1 à T4) e inferior (região logo abaixo do início do pericárdio, presente da vértebra T5 até o mús- culo diafragma). O mediastino inferior ainda pode ser subdividido em três partes. Anterior (que contém o timo), médio (que contém o coração) e pos- terior (que contém o esôfago e aorta torácica). 4ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 1. Localização anatômica do coração. Fonte: Netter Interativo. 2004. CONCEITO! Com isso, podemos então definir que o coração anatomicamen- te se encontra no mediastino médio da cavidade torácica, voltado de trás para diante, para a esquerda e para baixo. Como correlações anatômicas temos, que o coração está superior ao músculo diafragma, medialmente aos pulmões, posterior ao osso esterno, anterior ao esôfago e inferior à veia cava superior. O pericárdio é um tecido em forma de saco que envolve todo o coração e as raízes dos seus vasos (artéria aor- ta, veia cava superior, veia cava infe- rior, tronco pulmonar e veias pulmo- nares). O pericárdio é considerado um Ângulo esternal Diafragma Primeira costela Mediastino superior Mediastino inferior Mediastino anterior Mediastino médio Mediastino posterior tecido fribrosseroso por possuir duas porções: o pericárdio fibroso (exter- no), que possui apenas uma camada, e o seroso (interno) que possui duas. As duas camadas do pericárdio se- roso são separadas pela cavidade pericárdica, na qual se encontra um líquido lubrificante que faz parte do sistema hidrostático cardíaco que di- minui o atrito do coração com os teci- dos adjacentes. 5ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 2. Camadas do coração O coração pode ser dividido em três camadas. O endocárdio, miocárdio e epicárdio. • Endocárdio: é uma lâmina fina presente em toda a superfície in- terna do órgão e suas valvas po- dendo ser granular ou liso (granu- lar quando contém trabéculas e liso quando não as tem). • Miocárdio: é a parte muscular da parede do órgão e está entre o endocárdio e o pericárdio. Ele é muito visível no septo interventri- cular, além de possuírem células especializadas nos ventrículos; es- sas células, dispostas em orienta- ção perpendicular ao tecido de re- vestimento, aumentam a força de contração. • Epicárdio: faz parte na verdade do próprio pericárdio, sendo apresen- tado como a lâmina visceral do pe- ricárdio seroso. ENDOCÁRDIO MIOCÁRDIO PERICÁRDIO VISCERAL (EPICÁRDIO) PERICÁRDIO PARIETAL CAMADA FIBROSA 6ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA O esqueleto fibroso do coração é um arcabouço de tecido fibroso que forma os anéis fibrosos das valvas e o trígonos fibrosos esquerdo e direi- to, que estão entre a valva da aorta e valva mitral, e valva da aorta e valva tricúspide respectivamente. É nesse esqueleto que as fibras musculares cardíacas se fixam. O esqueleto fibroso tem sua impor- tância, pois mantém os óstios das val- vas sempre abertos, impedindo que ocorra uma distensão pelo aumento da pressão dentro do órgão. Forne- ce também uma inserção fixa para as válvulas das valvas. SE LIGA! Uma outra importante fun- ção está no potencial de ação, como o esqueleto fibroso não tem condutância elétrica, ele funciona como um isolante. Esse papel isolante impede que o im- pulso elétrico dos átrios chegue até o ventrículo antes de passar pelo nódulo atrioventricular. Acometimento Camadas do coração Endocárdio (interna) Miocárdio Pericárdio (externa) Pericárdio fibroso Pericárdio fibroso Espaço pericárdicoPericárdio fibroso Pericárdio fibroso CAMADAS DO CORAÇÃO 7ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 3. Esqueleto fibroso do coração O coração externo é comumente dividido em ápice, base e mais três faces: esternocostal, diafragmática e pulmonar. A base está constituída dos átrios direito e esquerdo. As veias ca- vas superior e inferior e as veias pul- monares penetram no coração pela base. É também a porção posterior do coração em posição anatômica. O ápice é contralateral a base e é fre- quentemente arredondada, formada pela parte ínfero-lateral do ventrículo esquerdo e é onde ocorre o batimento apical (pulsação máxima do coração). • Face esternocostal (anterior): A face esternocostal é formada prin- cipalmente pelo ventrículo direito. Nele também se encontram o cone arterial (ou infundíbulo) que se tor- nará o tronco pulmonar. • Face pulmonar (esquerda): For- mada principalmente pelo ventrí- culo esquerdo, ela causa a impres- são cardíaca do pulmão esquerdo. • Face pulmonar (direita): Formada principalmente pelo átrio direito. • Face diafragmática (inferior): É formada principalmente pelo ven- trículo esquerdo e parcialmente pelo ventrículo direito e repousa, principalmente, sobre o centro ten- díneo do diafragma. 8ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 4. Coração - Base e face diafragmática. Fonte: Netter Interativo. 2004. O coração possui ainda quatro mar- gens: direita, inferior, superior e esquerda. • Margem direita: é uma margem ligeiramente convexa, formada pelo átrio direito e se estende en- tre a veia cava superior e veia cava inferior. • Margem inferior: quase horizon- tal, formada pelo ventrículo direito e parte do ventrículo esquerdo. • Margem superior: formada pelos átrios, aurículas direita e esquer- da anteriormente. Saem dessa margem a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar e a veia cava superior entra pelo seu lado direito. • Margem esquerda: quase vertical, é formada pelo ventrículo esquer- do e parte da aurícula esquerda. 2. FLUXO SANGUÍNEO ATRAVÉS DO CORAÇÃO O fluxo sanguíneo através do coração é bastante lógico. Ele acontece com o ciclo cardíaco, que consiste em con- trações e relaxamentos periódicos do 9ANATOMIA DO CORAÇÃOE AORTA miocárdio atrial e ventricular (tecido muscular cardíaco). A contração do miocárdio é chamada de sístole, en- quanto o seu relaxamento é chamado de diástole. Note que sempre que os átrios se contraem, os ventrículos se relaxam, e vice-versa. Vamos traduzir em palavras o fluxo cardíaco do coração: • O átrio direito recebe sangue de- soxigenado das veias cavas supe- rior e inferior e do seio coronário • O átrio direito contrai, empurrando sangue através da valva atrioven- tricular direita até o ventrículo di- reito. O ventrículo então se contrai, passando o sangue para o tronco pulmonar através da valva pulmo- nar, até que o sangue chegue aos pulmões. • Nos pulmões o sangue é oxigenado e em seguida se move de volta ao coração, entrando no átrio esquer- do através das veias pulmonares. • O átrio esquerdo se contrai e em- purra o sangue para o ventrículo esquerdo através da valva atrio- ventricular esquerda. • O ventrículo esquerdo empurra o sangue oxigenado através da val- va aórtica para a aorta, a partir da qual o sangue é distribuído para todo o corpo. O ciclo cardíaco é controlado involun- tariamente por um plexo autonômico nervoso chamado de plexo cardíaco. SE LIGA! São duas circulações aconte- cendo em paralelo: a pulmonar, que vai oxigenar o sangue, e a sistêmica, que vai levar sangue para o organismo. 3. ÁTRIO DIREITO O átrio direito forma a margem direita do coração e recebe sangue venoso da veia cava superior (VCS), veia cava inferior (VCI) e seio coronário. A aurí- cula direita, que tem formato de uma orelha, é uma bolsa muscular cônica que se projeta do átrio direito como uma câmara adicional, aumenta a capacidade do átrio e se superpõe à parte ascendente da aorta. O interior do átrio direito apresenta: • Uma parte posterior lisa, com pa- redes finas (o seio das veias ca- vas), onde se abrem as veias cavas (VCS e VCI) e o seio coronário, que trazem sangue pouco oxigenado para o coração. • Uma parede anterior muscular, ru- gosa, que é formada pelos múscu- los pectíneos. • Um óstio AV direito, através do qual o átrio direito transfere para o ventrículo direito o sangue pouco oxigenado que recebeu. 10ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 5. Átrio direito aberto: vista lateral direita. Fonte: Netter Interativo. 2004. As partes lisa e áspera da parede atrial são separadas externamente por um sulco vertical superficial, o sulco ter- minal, e internamente por uma crista vertical, denominada crista terminal. A VCS se abre na parte superior do átrio direito no nível da 3ª cartilagem costal direita. A VCI se abre na parte inferior do átrio direito quase alinhada com a VCS, no nível aproximado da 5ª cartilagem costal. O óstio do seio coronário, um tron- co venoso curto que recebe a maioria das veias cardíacas, situa-se entre o óstio AV direito e o óstio da VCI. O triângulo de Koch é uma área triangular da parede septal. Usual- mente a parte septal do nodo atrio- ventricular se localiza nesta região, assim como a porção inicial do feixe de His. É uma região delimitada pelo óstio do seio coronário, o tendão da veia cava inferior (ou tendão de Toda- ro) e a inserção da válvula septal da valva tricúspide. 11ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 6. Triângulo de Koch. Fonte: Netter Interativo. 2004. O septo interatrial que separa os átrios tem uma depressão oval, do tamanho da impressão digital de um polegar, a fossa oval, que é um remanescente do forame oval e sua valva no feto. O sangue da veia cava superior (VCS) é direcionado para o óstio atrioven- tricular direito, enquanto o sangue da veia cava inferior (VCI) é direcionado para a fossa oval, como era antes do nascimento. SE LIGA! O forame oval é um orifício que comunica o lado direito com o lado esquerdo do coração. Durante a gesta- ção, é essa comunicação que possibilita que o feto receba o sangue oxigenado da mãe para se desenvolver, uma vez que seus pulmões ainda não funcionam. Logo após o nascimento, há o fecha- mento natural do forame oval. No entan- to, em uma minoria de pessoas esse fe- chamento natural não ocorre e o forame oval continua aberto, ou seja, patente, ao longo da vida. 12ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA 4. VENTRÍCULO DIREITO O ventrículo direito forma grande par- te da face esternocostal do coração, uma pequena parte da face diafrag- mática e quase toda a margem infe- rior do coração. Afila-se superiormente e forma um cone arterial chamado infundíbulo, que conduz ao tronco pulmonar. No ventrículo direito existem elevações musculares irregulares, as trabéculas cárneas, em sua face interna. Uma crista muscular espessa, a crista su- praventricular, separa a parede mus- cular rugosa na parte de entrada da câmara da parede lisa do cone arte- rial, ou parte de saída. A parte de en- trada do ventrículo recebe sangue do átrio direito através do óstio AV direito (tricúspide), localizado posteriormen- te ao corpo do esterno no nível do 4º e 5º espaços intercostais. O óstio AV direito é circundado por um dos anéis fibrosos do esqueleto fibroso do cora- ção. O anel fibroso mantém o calibre do óstio constante (suficientemente grande para permitir a passagem das pontas de três dedos), resistindo à di- latação que poderia resultar da pas- sagem de sangue através dele com pressões variadas. Figura 7. Ventrículo direito aberto: vista anterior. Fonte: Netter interativo. 2004. 13ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA A valva atrioventricular direita (tricús- pide) protege o óstio AV direito. As bases das válvulas estão fixadas ao anel fibroso ao redor do óstio. Figura 8. Valva atrioventricular direita (tricúspide). Fonte: Netter interativo. 2004. 14ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Como o anel fibroso mantém o ca- libre do óstio, as válvulas fixadas se tocam da mesma forma a cada bati- mento cardíaco. As cordas tendíneas fixam-se às margens livres e às su- perfícies ventriculares das válvulas anterior, posterior e septal, de forma semelhante à fixação das cordas em um paraquedas. As cordas tendíne- as originam-se dos ápices dos mús- culos papilares, que são projeções musculares cônicas com bases fixa- das à parede ventricular. Os múscu- los papilares começam a se contrair antes da contração do ventrículo di- reito, tensionando as cordas tendíne- as e aproximando as válvulas. Como as cordas estão fixadas a faces adja- centes de duas válvulas, elas evitam a separação das válvulas e sua in- versão quando é aplicada tensão às cordas tendíneas e mantida durante toda a contração ventricular (sístole) – isto é, impede o prolapso (entrada no átrio direito) das válvulas da valva atrioventricular direita quando a pres- são ventricular aumenta. Assim, a re- gurgitação (fluxo retrógrado) de san- gue do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole ventricular é impedida pelas válvulas. SE LIGA: O aparelho valvar consiste de: um anel fibroso (ânulo fibroso) em torno do óstio atrioventricular; da valva (constituída de várias válvulas ou cús- pides - cada cúspide se insere no anel fibroso que constitui o óstio); as cordas tendíneas, que ligam as válvulas aos músculos papilares (como os tendões li- gam o musculo ao osso) e os músculos papilares. Figura 9. Aparelho Valvar. Fonte: Portal Lucas Nicolau. Três músculos papilares no ventrículo direito correspondem às válvulas da valva atrioventricular direita: • O músculo papilar anterior, o maior e mais proeminente, origi- na-se da parede anterior do ven- trículo direito; suas cordas tendíne- as se fixam nas válvulas anterior e posterior da valva atrioventricular direita. • O músculo papilar posterior, menor do que o músculo anterior, pode ter várias partes; origina-se da parede inferior do ventrículo di- reito, e suas cordas tendíneas se 15ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA fixam nas válvulas posterior e sep- tal da valva atrioventricular direita. • O músculo papilar septal origi- na-se do septo interventricular e suas cordas tendíneas se fixam às válvulasanterior e septal da valva atrioventricular direita. O septo interventricular (SIV), com- posto por duas partes, a muscular e a membranácea, é uma divisória oblí- qua forte entre os ventrículos direito e esquerdo, formando parte das pare- des de cada um. A trabécula septomarginal (banda moderadora) é um feixe muscular curvo que atravessa o ventrículo direi- to da parte inferior do SIV até a base do músculo papilar anterior. Essa tra- bécula é importante porque conduz parte do ramo direito do fascículo AV, uma parte do complexo estimulante do coração até o músculo papilar an- terior. Este “atalho” através da câmara parece reduzir o tempo de condução, permitindo a contração coordenada do músculo papilar anterior. 5. ÁTRIO ESQUERDO O átrio esquerdo forma a maior par- te da base do coração. Os pares de veias pulmonares direita e esquerda, avalvulares, entram no átrio de pare- des finas. Possui uma porção de pa- redes lisas a partir da incorporação do desenvolvimento de uma porção das veias pulmonares e um apêndice auricular que é sulcado pelos múscu- los pectinados e que era o átrio es- querdo primitivo. A aurícula esquerda muscular, de for- mato tubular e sua parede trabecula- da com músculos pectíneos, forma a parte superior da margem esquerda do coração e cavalga a raiz do tronco pulmonar. Uma depressão semilunar no septo interatrial indica o assoalho da fossa oval; a crista adjacente é a valva do forame oval. O interior do átrio esquerdo apresenta: • Uma parte maior com paredes li- sas e uma aurícula muscular me- nor, contendo músculos pectíneos. • Quatro veias pulmonares (duas su- periores e duas inferiores) que en- tram em sua parede posterior lisa. • Uma parede ligeiramente mais es- pessa do que a do átrio direito. • Um septo interatrial que se inclina posteriormente e para a direita • Um óstio atrioventricular esquerdo através do qual o átrio esquerdo transfere o sangue rico em oxigê- nio que recebe das veias pulmona- res para o ventrículo esquerdo. 16ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 10. Átrio e ventrículo esquerdo. Fonte: Netter interativo. 2004. 6. VENTRÍCULO ESQUERDO O ventrículo esquerdo forma o ápice do coração, quase toda sua face es- querda (pulmonar) e margem esquer- da e a maior parte da face diafragmá- tica. Como a pressão arterial é muito maior na circulação sistêmica do que na circulação pulmonar, o ventrículo esquerdo (VE) trabalha mais do que o ventrículo direito (VD). Consequen- temente, o VE tem quase o dobro da espessura do VD. Suas paredes são revestidas por trabéculas cárneas que são mais finas e mais numerosas do que as do ventrículo direito. O VE contém apenas dois músculos papilares, anterior e posterior, que se ligam aos dois folhetos da válvula atrioventricular esquerda (ou mitral) por meio das cordas tendíneas. A valva atrioventricular esquerda (mitral ou bicúspide) tem duas vál- vulas, anterior e posterior. A valva atrioventricular esquerda está locali- zada posteriormente ao esterno, no nível da 4a cartilagem costal. Cada uma de suas válvulas recebe cor- das tendíneas de mais de um mús- culo papilar. Esses músculos e suas cordas sustentam a valva atrioven- tricular esquerda, permitindo que as válvulas resistam à pressão gerada durante contrações (bombeamento) 17ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA do ventrículo esquerdo. As cordas tendíneas tornam-se tensas logo an- tes e durante a sístole, impedindo que as válvulas sejam empurradas para o átrio esquerdo. A corrente sanguí- nea sofre duas mudanças de trajeto perpendiculares durante sua passa- gem pelo ventrículo que, juntas, re- sultam em mudança de direção de 180°. Essa inversão de fluxo ocorre ao redor da válvula anterior da valva atrioventricular esquerda. Figura 11. Valva atrioventricular esquerda (mitral). Fonte: Netter Interativo. 2004. A valva da aorta, situada entre o ven- trículo esquerdo e a parte ascendente da aorta, é posicionada obliquamen- te. Está localizada posteriormente ao lado esquerdo, do esterno, no nível do 3º espaço intercostal. Existem dilatações na parede da aor- ta abaixo de cada cúspide: os seios da aorta. A artéria coronária direita se origina no seio aórtico direito, en- quanto a artéria coronária esquerda se origina no seio aórtico esquerdo. 18ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA VENTRÍCULO DIREITO VENTRÍCULO ESQUERDO Uma valva tricúspide Uma valva bicúspide Uma face septal trabeculada Uma face septal lisa Uma crista supraventricular Nenhuma crista Presença do infundíbulo Ausência do infundíbulo Duas câmaras Hipertrofia muscular Tabela 1. Diferenças entre os ventrículos 19ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA VE Cordas tendíneas Trabéculas cárneas Válvulas semilunares Crista, ponte e mm. papilares anterior e posterior Direita, esquerda e posterior Tendão de Todaro AD Mm. pectíneos Triângulo de Koch Fossa oval Óstio da veia cava superior Óstio e válvula da veia cava inferior Óstio e válvula do seio coronário VD Válvulas semilunares Cordas tendíneas Trabéculas cárneas Crista supraventricular Crista, ponte e mm. papilares anterior, posterior e septal, trabécula septomarginal Direita, esquerda e anterior AE Óstios das veias pulmonares Mm. pectíneos CONFIGURAÇÃO ANATÔMICA INTERNA DO CORAÇÃO 20ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA 7. VALVAS DO TRONCO PULMONAR E DA AORTA As três válvulas semilunares da valva do tronco pulmonar (anterior, direita e esquerda), como as válvulas semilu- nares da valva da aorta (posterior, di- reita e esquerda), são côncavas ao se- rem observadas de cima. As válvulas semilunares não têm cordas tendíne- as para sustentá-las. Têm área menor do que as válvulas das valvas AV, e a força exercida sobre elas é menor que a metade da força exercida sobre as válvulas das valvas atrioventriculares direita e esquerda. As válvulas projetam-se para a arté- ria, mas são pressionadas em direção (e não contra) às suas paredes quan- do o sangue deixa o ventrículo. Após Valva Pulmonar Valva aórtica Válvula semilunar direita Válvula semilunar direita Válvula semilunar esquerda Válvula semilunar esquerda Válvula semilunar anterior Válvula semilunar posterior VALVAS SEMILUNARES o relaxamento do ventrículo (diástole), a retração elástica da parede do tron- co pulmonar ou da aorta força o san- gue de volta para o coração. No en- tanto, as válvulas fecham-se com um estalido, quando há inversão do fluxo sanguíneo. Elas se aproximam para fechar por completo o óstio, susten- tando umas às outras quando suas bases se tocam e evitando o retorno de qualquer quantidade significativa de sangue para o ventrículo. A margem de cada válvula é mais es- pessa na região de contato, formando a lúnula; o ápice da margem livre an- gulada é ainda mais espesso, forman- do o nódulo. Imediatamente superior a cada válvula semilunar, as paredes das origens do tronco pulmonar e da aorta são ligeiramente dilatadas, for- mando um seio. Os seios da aorta e do tronco pulmonar são os espaços na origem do tronco pulmonar e da parte ascendente da aorta entre a parede dilatada do vaso e cada válvu- la semilunar. O sangue presente nos seios e a dilatação da parede impe- dem a adesão das válvulas à parede do vaso, o que poderia impedir o fe- chamento. A abertura da artéria coro- nária direita é no seio da aorta direito e a abertura da artéria coronária es- querda é no seio da aorta esquerdo. Nenhuma artéria origina-se do seio da aorta posterior (não coronário). 21ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 12. Vista superior da valva aórtica Figura 13. Valvas do coração na diástole. Fonte: Netter Interativo. 2001. 22ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 14. Valvas do coração na sístole. Fonte: Netter Interativo. 2001. 8. VASCULATURA DO CORAÇÃO As artérias coronárias e as veias car- díacas são as responsáveis pela vas- culatura do coração. O endocárdio e parte do tecido subendocárdico rece- bem nutrientes e oxigênio por difusão ou microvascularização diretamente das câmaras cardíacas.Os vasos san- guíneos percorrem a superfície do co- ração abaixo do epicárdio e parte de- les estão entranhados no miocárdio. IRRIGAÇÃO ARTERIAL DO CORAÇÃO As artérias coronárias direita e es- querda, são originadas dos seios da aorta correspondentes e irrigam o miocárdio e o epicárdio, seguindo por lados opostos ao tronco pulmonar. A artéria coronária direita (ACD) após se originar do seio da aorta di- reito, segue para o lado direito do tronco pulmonar, vai até o sulco co- ronário e depois segue em direção ao ápice, sem alcança-lo. Nesse trajeto, 23ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA origina, geralmente, o ramo do nó si- noatrial (SA) ascendente (irriga o nó sinoatrial) e o ramo marginal direito (irriga margem direita do coração). A ACD vai ainda para a esquerda após emitir o ramo marginal direito e conti- nua no sulco coronário até a face pos- terior do coração. Na parte anterior da cruz do coração, onde há junção dos septos interatrial e interventricular, a ACD origina o ramo do nó atrioven- tricular (irriga o nó AV). Outra ramo proveniente da ACD é o ramo in- terventricular posterior, que passa pelo sulco interventricular posterior em direção ao ápice e envia os ramos interventriculares septais, que perfu- ram o septo IV. A artéria coronária esquerda (ACE) se origina do seio da aorta esquerdo, passa pela aurícula esquerda e lado esquerdo do tronco pulmonar e segue para o sulco coronário. Cerca de 40% das pessoas vai ter o ramo circunfle- xo da ACE originando o ramo do nó SA, que ascende até a face posterior do átrio esquerdo e vai até o nó SA. No sulco coronário, a ACE divide-se em dois ramos: ramo interventricu- lar anterior (ou descendente ante- rior esquerda - DAE) e o ramo cir- cunflexo. O ramo IV anterior segue pelo sulco IV e vai até o ápice do cora- ção, faz a volta na margem inferior do coração e depois se anastomosa com o ramo IV posterior da ACD. Algumas pessoas ainda têm o ramo lateral originado pelo ramo IV, que segue na face anterior do coração. O ramo circunflexo, acompanha o sul- co coronário pela margem esquerda do coração e vai até a face posterior, terminando no sulco coronário antes de chegar até a cruz do coração. A ACD costuma irrigar os nós SA e AV, o miocárdio da parede externa do ventrículo direito (exceto sua face an- terior), a face diafragmática do ventrí- culo esquerdo e o terço posterior do septo interventricular. Em geral, a ACE supre os dois terços anteriores do SIV (inclusive o feixe AV de tecido conectivo), a parede ante- rior do ventrículo direito e a parede externa do ventrículo esquerdo (ex- ceto sua face diafragmática). O domínio da vasculatura arterial co- ronariana é definida pela artéria que origina o ramo interventricular pos- terior, sendo que a coronária direita mais comumente desempenha este papel (67% dos casos). Os leitos capilares do miocárdio dre- nam principalmente para o átrio direi- to por intermédio de veias que desá- guam no seio coronário. No entanto, as veias também podem entrar di- retamente nas câmaras através das veias cardíacas mínimas. Nenhuma das duas vias tem válvulas. 24ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 15. Artérias coronárias e veias do coração – Face diafragmática (inferior). Fonte: Netter Interativo. 2004. Figura 16. Artérias coronárias e veias do coração – Face esternocostal (anterior). Fonte: Netter Interativo. 2004. 25ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA ARTÉRIA CORONÁRIA ESQUERDA ARTÉRIA CORONÁRIA DIREITA Átrio esquerdo Átrio direito A maior parte do ventrículo esquerdo A maior parte do ventrículo direito Parte do ventrículo direito Superfície diafragmática do ventrículo esquerdo Septo interventricular Parte dos septos interatrial e interventricular Nó SA (40% das pessoas) Nó SA (60% das pessoas) Nó AV Tabela 2. Irrigação das artérias coronárias SE LIGA: Algumas pessoas desenvol- vem a capacidade de desenvolver uma circulação colateral. Geralmente os ra- mos das artérias coronarianas são termi- nais funcionais, ou seja, irrigam regiões do miocárdio que não têm anastomoses suficientes com outros grandes ramos para manter um tecido, caso ocorra uma oclusão. Porém, podemos observar que na maioria das pessoas, pode haver o desenvolvimento de anastomoses en- tre os ramos das artérias subepicárdicas ou miocárdicas e entre elas e os vasos torácicos. SAIBA MAIS: A angina do peito é a dor originada do coração. Ela pode ser caracterizada como uma dor em aperto, no fundo do tórax, constritiva e transitória, que pode durar de 15 segundos a 15 minutos, de intensidade moderada. Essa dor muitas vezes é resultante do estreitamento das artérias coronárias. Ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo coronariano, com redução da oferta de oxigênio para as células musculares estriadas cardíacas. O metabolismo anaeróbio dos miócitos leva ao acúmulo de ácido lático, que ativa os receptores álgicos do músculo. Atividades que podem levar ao aumento da atividade cardíaca são: exercício físico vigoroso, exposição súbita ao frio e estresse. A angina é aliviada ao repouso, cerca de 1 a 2 minutos. Pode ser administrada nitrogliceri- na sublingual, que dilata as coronárias e aumenta o fluxo sanguíneo local, reduzindo então sintomas. No infarto, a dor é bem maior que a angina e ela não desaparece ao repouso. 26ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA DRENAGEM VENOSA DO CORAÇÃO. A drenagem venosa do coração é go- vernada primariamente pelo seio co- ronário, com auxílio secundário das veias cardíacas anteriores, que en- tram diretamente no átrio direito, e das veias cardíacas menores, que se abrem diretamente no interior das câ- maras cardíacas. O seio coronário cursa transversal- mente ao longo da superfície poste- rior do coração, no sulco coronário, e é uma veia particularmente larga, uma vez que recebe sangue da: veia cardí- aca maior, veia cardíaca média, veias cardíacas menores, veia marginal es- querda, veias ventriculares posterio- res esquerdas. As veias cardíacas maiores cursam superiormente no sulco interventricu- lar anterior, e entram o seio coronário pelo lado esquerdo. A veia cardíaca média, também conhecida como veia interventricular posterior, também drena para o seio coronário, entretan- to entra pelo lado oposto após cursar no sulco interventricular posterior. A. coronária direita ramos atriais r. interventricular anterior r. marginal direito r. circunflexo r. interventricular posterior ramos atriais r. marginal esquerdo r. interventricular r. interventricular CIRCULAÇÃO DO CORAÇÃO A. coronária esquerda Seio coronário v. cardíaca magna v. interventricular posterior v. cardíaca parva 27ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA SE LIGA! : Doença arterial coronária é um dos muitos termos, incluindo doença cardíaca isquêmica e doença cardíaca aterosclerótica, usado para descrever o estreitamento das paredes internas das artérias que suprem o coração. Essa condição é muito grave, e pode se mostrar fatal, uma vez que é o principal tipo de doença cardíaca e a causa mais frequente de infarto do miocárdio. O sintoma mais óbvio da estenose da ar- téria coronária é angina, ou dor no tórax, na região do coração, que está situado atrás da margem esquerda do esterno. Fatores de risco para a aquisição desta condição incluem: hipertensão, hiperco- lesterolemia, tabagismo, hiperglicemia, fatores hemostáticos, genética, altos ní- veis de lipoproteína, sedentarismo, eti- lismo, estresse, baixos níveis dietéticos de antioxidantes, obesidade, baixos ní- veis de hemoglobinas, idade avançada. Um diagnóstico positivo é obtido através de vários exames cardiológicos, incluin- do um teste ergométrico, eletrocardio- grama, ecocardiograma, para mencionar alguns. Medidas preventivas incluem uma dieta balanceada, associada a exercícios físi- cos regulares. O tratamento para os que já sofrem da doença inclui vários medicamentos e algumas vezes envolve intervenções cirúrgicas. 9. COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO O complexo estimulante do coração é formadopor nós intrínsecos espe- cializados geradores de estímulos rítmicos e por feixes de músculo car- díaco modificado que conduzem os impulsos. O resultado é a contração coordenada dos átrios e ventrículos. CONCEITO! O complexo estimulante do coração gera e transmite os impulsos que produzem as contrações coordena- das do ciclo cardíaco. O complexo estimulante consiste em tecido nodal, que inicia os batimentos cardíacos e coordena contrações das quatro câmaras, e fibras condutoras muito especializadas para conduzi- -los rapidamente para as diferentes áreas do coração. A seguir, os im- pulsos são propagados pelas células musculares estriadas cardíacas, de modo que haja contração simultânea das paredes das câmaras. SE LIGA! O coração tem dois tipos de células, as células miocárdicas, tam- bém denominadas células funcionais, que quando estimuladas eletricamente são capazes de se contrair, e as células marcapasso, responsáveis pela gera- ção e condução dos estímulos elétricos. Os tecidos especializados que geram e conduzem impulsos elétricos através do coração, são o nó sinoatrial (nó SA), nó atrioventricular (nó AV), feixe de His e fibras de Purkinje. 28ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 17. Complexo estimulante do coração. Fonte: Netter Interaivo. 2004. O nó SA está localizado na parede posterior do átrio direito, onde a veia cava chega ao coração. O nó AV está na porção inferior do septo interatrial. O feixe de His está no topo do septo interventricular, esse feixe se divide no interior da parede dos ventrículos denominando-se fibras de Purkinje, causando a contração simultânea dos ventrículos. A regulação da ritmicidade do cora- ção ocorre no nó SA ou marca pas- so do coração, emitindo um impulso aproximadamente 70 vezes por mi- nuto. Esta ritmicidade ocorre porque as membranas das fibras do nó SA Nó Sinoatrial Nó atrioventricular Ramos subendocárdicos (Fibras de Purkinje) Fascículo Atrioventricular (Feixe de His) Ramo direito são muito permeáveis ao sódio, que passa para o interior das fibras, fa- zendo com que o potencial da mem- brana em repouso passe para o valor positivo até atingir seu limiar transfor- mando em potencial de ação. O sinal de contração do nó SA pro- paga-se miogenicamente (através da musculatura) de ambos os átrios. Centésimos de segundos depois, o impulso atinge o nó AV, que retarda o impulso para que os átrios forcem a passagem de sangue para os ventrí- culos. O nó AV então distribui o sinal para os ventrículos através do fascí- culo AV. 29ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Na junção das partes membranácea e muscular do septo interventricu- lar (SIV), o fascículo AV divide-se em ramos direito e esquerdo. Esses ra- mos prosseguem de cada lado do SIV muscular profundamente ao endocár- dio e depois se ramificam em ramos subendocárdicos (Fibras de Purkin- je), que se estendem até as paredes dos respectivos ventrículos. Nó SA Nó AV Fascículo AV Feixe de His Feixe de His rr. subendocárdicos Ramo direito Ramo esquerdo SISTEMA DE CONDUÇÃO CONCEITO: A geração e a condução de impulsos podem ser resumidas da se- guinte forma: • O nó SA inicia um impulso que é ra- pidamente conduzido para as fibras musculares cardíacas nos átrios, cau- sando sua contração. • O impulso propaga-se por condução miogênica, que transmite rapidamen- te o impulso do nó SA para o nó AV. • O sinal é distribuído do nó AV atra- vés do fascículo AV e seus ramos (os ramos direito e esquerdo), que se- guem de cada lado do SIV e suprem os ramos subendocárdicos para os músculos papilares e as paredes dos ventrículos. A frequência de geração e a velocida- de de condução são aumentadas pela parte simpática e inibidas pela parte parassimpática da divisão autônoma do sistema nervoso para atender às demandas ou poupar energia. O nó sinoatrial (SA), gerador de im- pulsos, e o nó atrioventricular (AV), transmissor, geralmente são irrigados por ramos dos nós da ACD. O fascí- culo atrioventricular e seus ramos são irrigados principalmente por ramos septais da ACE. A oclusão de qualquer artéria coroná- ria subsequente infarto do nó ou do tecido condutor pode exigir a inserção de um marcapasso cardíaco artificial. 30ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA SE LIGA! O marcapasso consiste em um gerador de pulso ou bateria, um fio (derivação) e um eletrodo. Os marca- passos produzem impulsos elétricos que iniciam contrações ventriculares em uma frequência predeterminada. O efeito da divisão autônoma do sis- tema nervoso sobre as artérias coro- nárias é paradoxal. O controle da ati- vidade cardíaca é feito pelo sistema nervoso simpático e parassimpático, que inervam de forma abundante o coração, além de fibras aferentes vis- cerais que conduzem fibras reflexas e nociceptivas provenientes do cora- ção. A estimulação simpática causa vasodilatação e a estimulação paras- simpática, vasoconstrição. Os impulsos elétricos que passam pelo complexo estimulante do coração podem ser registrados pelo eletrocar- diograma. Onda P é a despolarização das fibras atriais do nó SA, o comple- xo QRS é a despolarização dos ven- trículos e a onda T é a repolarização dos ventrículos, iniciando assim um novo ciclo cardíaco Sobre a inervação do coração, refe- re-se à rede de nervos responsáveis pelo funcionamento do coração. O coração é inervado por fibras simpáti- cas e parassimpáticas do ramo auto- nômico do sistema nervoso periférico. A rede de nervos que irriga o coração recebe contribuições dos nervos vago direito e esquerdo, além de contribui- ções do tronco simpático. Estes são responsáveis por influenciar a frequ- ência cardíaca, o débito cardíaco e as forças de contração do coração. Plexo cardíaco É uma rede de nervos, incluindo os sistemas simpático e parassimpático Inervação parassimpática As fibras parassimpáticas são originadas do nervo vago e são responsá- veis por reduzir a frequência cardíaca, reduzir a força das contrações cardí- acas e dilatar os vasos coronários Inervação Simpática As fibras simpáticas têm origem na coluna celular intermediolateral da medula torácica, entre T1 e T5, antes de se fundir ao tronco simpático e são responsáveis por aumentar a frequência cardíaca, aumentar a força de contratilidade cardíaca e promover a constrição dos vasos coronários Tabela 3. Inervação do coração 31ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA A estimulação simpática é responsá- vel por: • Aumentar dinâmica e funcionali- dade do coração através do au- mento da frequência cardíaca, da condução do impulso, da força da contratilidade e do fluxo sanguíneo pelos vasos coronários. • Aumentar a frequência de despo- larização das células marca-passo e a condução atrioventricular. A estimulação parassimpática é res- ponsável por: • Diminuir a dinâmica do coração através da diminuição da frequên- cia cardíaca, redução da força de contração e constrição das artérias coronárias, para poupar energia em períodos de maior demanda. • As fibras parassimpáticas liberam acetilcolina que se liga aos recep- tores muscarínicos resultando em redução da frequência de despo- larização das células marcapasso e a condução atrioventricular além de diminuição da contração atrial. SE LIGA! Lesões aos grandes nervos que formam o plexo cardíaco podem causar doenças compensatórias. Por exemplo, como os ramos do nervo vago estão diretamente relacionados à iner- vação autonômica do coração, em caso de lesão nesta topografia o coração per- derá sua capacidade de auto-regulação, resultando em um aumento da frequên- cia cardíaca (taquicardia). A mesma lógi- ca se aplica ao sistema simpático. SE LIGA! Dor referida cardíaca O coração é insensível ao toque, secção, frio e calor, porém, a isquemia e o acú- mulo de produtos metabólicos estimu- lam as terminações nervosas no miocár- dio. As fibras álgicas aferentes seguem em direção central nos ramos cervicais intermediários e inferiores e nos ramos cardíacos torácicos do tronco simpáti- co. Os axôniosdos neurônios sensitivos primários entram nos segmentos medu- lares de T1 a T4 ou T5, principalmente do lado esquerdo. Quando um estímulo nocivo originário do coração é percebi- do como dor originada em uma parte do corpo, como o membro superior es- querdo, esse fenômeno é denominado dor referida cardíaca. Essa dor referi- da visceral vai ser transmitida por fibras viscerais aferentes que acompanham as fibras simpáticas e geralmente são referidas em estruturas somáticas ou áreas em que o membro tenha fibras com corpos celulares no mesmo gân- glio vertebral e processos centrais que entrem na medula através das mesmas raízes posteriores. A angina por exem- plo é percebida como uma dor irradiada das regiões subesternal e peitoral es- querda, além do ombro esquerdo e face medial do membro superior esquerdo. Essa região é inervada pelo nervo cutâ- neo medial do braço. Tal nervo tem seus segmentos da medula espinhal (T1-T3) comuns às terminações viscerais afe- rentes para as artérias coronárias. Além disso, esses neurônios podem fazer si- napses e conduzir impulsos para neurô- nios do lado direito de áreas compará- veis da medula. Assim, a dor de origem cardíaca, que embora geralmente seja à esquerda, também pode se manifestar no lado direito, em ambos os lados ou até no dorso. 32ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 18. Áreas de dor referida cardíaca. Fon- te: MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. ANATOMIA DA AORTA 1. AORTA A aorta surge no nível do anel valvar aórtico e termina na bifurcação aórti- ca, aproximadamente no nível da ci- catriz umbilical (nível de L4). A aorta tem quatro divisões principais: aor- ta ascendente, arco aórtico, aorta torácica descendente e aorta ab- dominal (Figura 19 e 20). • Aorta ascendente: Encontra-se quase inteiramente dentro do saco pericárdico. Por ser uma estrutura intrapericárdica, ela se situa infe- riormente ao plano transverso do tórax, sendo considerada como parte do conteúdo do mediasti- no médio (parte do mediastino inferior). Os folhetos da valva aórtica estão relacionados a três seios; as arté- rias coronárias direita e esquerda surgem dos seios aórticos direi- to e esquerdo, respectivamente, sendo seus únicos ramos (Figura 21). A aorta ascendente encontra- -se posterior e à direita da artéria pulmonar. • Arco aórtico: Percorre sobre a ar- téria pulmonar direita e o brônquio esquerdo. De sua porção superior, são emitidas o tronco braquioce- fálico, a artéria carótida comum 33ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA esquerda e artéria subclávia es- querda, nessa ordem. O ligamento arterial representa o remanescente fibrótico obstru- ído do canal arterial fetal (artéria ductal), que une a artéria pulmonar proximal esquerda à superfície in- ferior do arco aórtico. • Aorta torácica descendente: Guarda relação com a superfície anterior esquerda da coluna ver- tebral e fica adjacente ao esôfago e ao átrio esquerdo. Seus ramos posterolaterais são as artérias in- tercostais bilaterais e os ramos anteriores incluem as artérias brônquica, esofágica, mediasti- nal, pericárdica e frênica supe- rior. As artérias brônquicas, mais comumente duas esquerdas e uma direita, irrigam as pare- des brônquicas e as paredes dos vasos arteriais e venosos pulmonares. Raramente, as ar- térias brônquicas podem surgir de artérias intercostais ou sub- clávia ou, raramente, de uma artéria coronária. Termina (com a mudança de nome para parte abdominal da aorta) anteriormente à margem inferior da vértebra T12 e en- tra no abdome através do hiato aórtico no diafragma. • Aorta Abdominal: Percorre ao longo da superfície anterior esquerda da coluna vertebral e fica adjacente à veia cava inferior. Os principais ramos laterais (retro- peritoneais) incluem as artérias renais, adrenais, lombar direi- ta e esquerda e frênica inferior. As artérias gonadais surgem um pouco mais anteriormente, mas permanecem retroperitoneais. Os ramos intraperitoneais surgem anteriormente e incluem o tronco celíaco (com seus ramos gástrico, esplênico e hepático esquerdo) e as artérias mesentéricas supe- rior e inferior. Os ramos aórticos distais incluem as artérias ilíacas comuns direita e esquerda e uma pequena artéria sacral média. 34ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 19. Aorta torácica. Fonte: Netter interativo. 2004. Arco da aorta Parte abdominal da aorta Tronco celíaco Tronco braquiocefálico A. carótida comum esquerda A. subclávia Artérias intercostais Artéria bronquial inferior e ramo esofágico Ramos esofágicos Porção torácica da aorta 35ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA Figura 20. Aorta abdominal. Fonte: Netter interativo. 2004. Artéria renal esquerda Tronco celíaco Artérias frênicas inferiores Artéria suprarrenal média Artéria mesentérica superior Artéria testicular esquerda Parte abdominal da aorta Artéria mesentérica inferior Artérias ilíacas comuns Artéria ilíaca externa esquerda Artéria ilíaca interna direita Óstio da artéria coronária esquerda Óstio da artéria coronária direita Seios da aorta Figura 21. Óstios das artérias coronárias. Fonte: Netter interativo. 2004. 36ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA ARCO DA AORTA AORTA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE AORTA ABDOMINALPARTE ASCENDENTE DA AORTA A. MES. SUPERIOR A. MES. INFERIOR AA. RENAIS AA. SUPRARRENAIS AA. GONADAIS TRONCO CELÍACO A. ILÍACA COMUM A. ILÍACA COMUM D A. GÁSTRICA E A. HEP. COMUM A. ESPLÊNICA AA. INTERCOSTAIS AA. BRÔNQUICAS AA. ESOFÁGICAS ACD ACE A. CARÓTIDA COMUM E T. BRAQUIOCEFÁLICO LIG. ARTERIALA. SUBCLÁVIA E A. SUBCLÁVIA D A. CARÓTIDA COMUM D 37ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana: 6. Ed. Philadelphia: Elsevier, 2014. Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 4th ed. New York: Mayo Clinic Scientific Press and Oxford University Press, 2013. 38ANATOMIA DO CORAÇÃO E AORTA
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