6, 7 - DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA

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Síndromes Febris
Homem, 20 anos, solteiro, procura atendimento no PS solicitando atestado médico por conta de quadro febril que o fez faltar ao trabalho. Se queixa também de calafrios, prostração, mialgia, anorexia e cefaleia. Não usa nenhuma medicação, não tem dor para urinar, nem escarro produtivo. Nível de consciência preservado, sem rigidez de nuca. 
Síndrome febril não é doença que dá febre, é a febre e a outras manifestações que decorrem da própria febre. Importante sempre pensar em infecção. É uma febre sem foco infeccioso aparente (ex: nesse caso foi investigado SU, SR, SNC). A doença será desvendada no curso da doença;
A febre referida teve início há 24h, com temperaturas elevadas (média de 39º) e veio acompanhada de dor retro-orbital, dor abdominal acentuada e persistente, além de discreto prurido cutâneo. Procurou atendimento médico, sendo orientado a voltar para casa pelo bom estado geral que apresentava. Exames laboratoriais: 
Leucopenia com atipia linfocitária. 
Síndromes febris “puras”
· Arborivoses: qualquer virose transmitira por artrópodes. 
· Vetor: fêmea do Aedes aegypti
· Consegue transmitir ao mesmo tempo dengue, chikungunya e zika. 
· Período de incubação: para as três, vai de 3-15 dias. 
Dengue
“febre quebra ossos com dor retro-orbitária”
· É uma doença febril aguda de origem viral;
· Agente etiológico da família flavivírus; composto por RNA. 
· Sorotipos: 1, 2, 3, 4 e 5 (o 5 não existe no Brasil);
Ao entrar em contato com algum sorotipo o indivíduo fica protegido permanentemente contra o sorotipo específico, podendo contrair os demais. Além disso, infecção sequencial pode aumentar o risco de formas graves; Pode levar a sepse viral. O risco é maior a partir da segunda infecção. 
· Suspeita de dengue – contato a cerca de 15 dias com local que tenha transmissão do vírus;
Manifestações clínicas:
Amplo espectro de manifestações 
· Caso suspeito de dengue; para tratar, basta a suspeita. 
· Dengue com sinais de alarme; ou seja, avisa que vai agravar. 
· Dengue grave;
1. Caso suspeito:
Critério obrigatório: Febre (de 2 até 7 dias. Obs: não existe dengue crônica) + ≥ 2 manifestações:
· Mialgia intensa/excruciante. Dengue tem afinidade pelo SME – “febre quebra ossos”;
· Dor retro-orbital; dor muscular atrás dos olhos, a simples mobilização pode provocar dor.
· Artralgia;
· Exantema (surge 2º ao 4º dia após manifestação febril);
· Petéquias (sangramento cutâneo) – pode surgir espontaneamente ou mediante prova do laço;
· Vômitos;
· Leucopenia as custas de neutropneia, mas que não indica gravidade e linfocitose;
· Melhora da febre 3º - 4º dias na maioria das pessoas. Mas a forma grave começa a se anunciar quando a febre baixa. 
2. Dengue com sinais de alarme:
· Definição – suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme;
· Fisiopatologia – sepse viral (chuva de citocinas) atacando os vasos sanguíneos (vira uma peneira e permite o extravasamento plasmático) e as plaquetas: relação com os sinais de alarme;
· Extravasamento plasmático – sinais de alarme:
· Hemoconcentração: aumento do hematócrito;
· Lipotímia (hipotensão postural – obrigatório investigar com paciente em duas posições, ao menos de pé e sentado);
· Derrames – ascite, derrame pleural e pericárdico, como resultado da organização do plasma nas serosas. 
· Disfunção orgânica leve devido a perfusão diminuída – isquemia – como consequência do vaso lesado – sinais de alarme:
· Dor abdominal contínua/à palpação; pela isquemia
· Vômitos persistentes/incoercíveis; vísceras mal perfundidas, perde a peristalse 
· Hepatomegalia >2cm do RCD;
· Letargia/irritabilidade – hipoperfusão;
· Plaquetopenia – sinal de alarme:
· Sangramento de mucosas; sangramento de pele faz parte do quadro suspeito.
Sinal de alarme = internação;
Leucopenia não é sinal de alarme;
3. Dengue grave:
· Definição – suspeita de dengue + ≥1 de gravidade:
· Extravasamento plasmático grave 
· Os 3 Ps: pressão, pulso e periferia. 
· Diminuição da PA: PAS 90 PAD: 60 ou menos. ou PA convergente – diferença entre PAS e PAD < 20 mmHg. Ou seja, se aproximam muito. 
· Pulso fino e rápido. Pulso filiforme 
· Periferia: TEC > 2segundos, extremidades frias: 
Principal causa de morte;
· Disfunção orgânica grave encefalite, miocardite, hepatite. São as ites.
· Sangramento grave: hemorragia digestiva, SNC. Ameaça a vida do paciente.
Diagnóstico
Sorologia: ao ter contato pela primeira vez, não tem RI contra. Ou seja, não adianta fazer sorologia nos primeiros dias. 
· Até o 5º dia (viremia) 
· Isolamento viral (muito cara, não se faz no dia a dia). 
· Antígeno NS1 (melhor até o 3º dia, mas pode estar positivo até o 5);
· Após soroconversão (a partir do 6º dia)
· Sorologia ELISA procurando IgM, marcando infecção aguda;
Quando solicitar exames (importante saber quando pedir, dado que não precisa de confirmação para começar a tratar, basta a suspeita)
· Em epidemia para grupos C e D 
· Sem epidemia – todos os casos suspeitos, importante inclusive para notificação;
Prova do laço: (é uma ferramenta, todo paciente com dengue sem manifestação de hemorragia espontânea, já que tenta precipitar hemorragia de pele)
· Não serve para dar diagnóstico; serve para avaliar fragilidade capilar, pois quanto maior, maior a chance de fazer graves extravasamentos plasmáticos. 
· Execução:
· Média da PA: (PAS + PAD)/2;
· Insuflar o manguito até a média da PA – em crianças durante 3 minutos e em adultos durante 5 minutos;
· Ao final dos 3 ou 5 minutos, desenhar quadro com 2,5 cm de lado no local com maior concentração de petéquias;
· Positiva: 
· Criança ≥10
· Adulto ≥20;
Tratamento:
Sintomáticos:
· Paracetamol/dipirona
· A analgesia não pode ser feita com AINES/AAS – medicações que interferem na função plaquetária. Antiplaquetárias;
Suporte (a depender do grupo); a principal causa de morte é choque hipovolêmico. 
	A (tem dengue e mais nada)
	B (serve para reclassificar o paciente para grupo A ou C)
	C
	D
	Não é B, C, D
	Sangramento de pele (espontâneo ou a prova do laço)
Risco social
Comorbidade/Gravidez
	Basta um sinal de alarme 
	Basta um sinal de gravidade 
	Ambulatorial
	Hemograma (é o que guia a conduta subsequente, avaliação do hematócrito)
	Enfermaria 
	UTI 
	60 ml/kg/dia VO. 1/3 solução de reidratação oral e 2/3 de líquidos.
Até 48h afebril. Período que os sinais de agravamento podem surgir. 
	= grupo A enquanto aguarda o Ht. 
	Fase de expansão: 20ml/kg IV em 2h. Até 3x, reavalia a cada infusão.
	20/ml/kg em 20minutos. Até 3x, reavalia a cada infusão.
	Em 48h ou caso apareçam sinais de alarme: reavaliação 
	Ht normal: reclassificado para grupo A. 
Ht aumentado: reclassificado para grupo C. 
	Melhorou: 25/ml/kg 6h. 
Não melhorou: 
Grupo D 
	Melhorou: Grupo C e faz conduta desde fase de expansão.
Não melhorou: nora/albumina 
B de blood (sangramento e hemograma) e B (barrigudinha) e comorBidade. 
Chikungunya
“aqueles que se dobram”
· Agente etiológico: gênero alphavirus da família togaviridae;
· Vetor: Aedes aegypti
Pode ser arrastada, no primeiro momento é o vírus que causa os sintomas, após 10 dias, mesmo sem vírus, pode apresentar sintomatologia. Pode se prolongar muito mais que a dengue. Pode se cronificar. Não é letal, mas leva a importante morbidade.
	Chikungunya
	Fase
	Clínica
	Diagnóstico
	Conduta
	Aguda
3-10 dias
	Fruto da viremia
“Febre articular”
Artralgia/artrite/ simétrica, bilateral e distal. Se assemelham a AR, pode ter edema e eritema da articulação.
	Sorologia + PCR (vírus circulando entre 3-10, ~10 dias). Linfopenia
	Repouso (tem potencial de alterar o curso da doença)
Analgesia/crioterapia: (gelo de 8/8h nas articulações acometidas)
Refratários: opioides
Não prescrever AINE/AAS
Fisioterapia
	Subaguda
Até 3 meses
	Fruto do processo imunológico
Artralgia
(pode manter a dor ou voltar)
	Sorologia (não tem mais vírus circulante p/ fazer PCR)
	Mesmo arsenal, mas pode associar anti-inflamatórios: o melhor de todos é a prednisona.
	Crônica
>3 meses
	Fruto do processo imunológico
Dor/deformidade
Mulheres, >45 anos, artopatia prévia
	Sorologia (não tem mais víruscirculante para fazer PCR)
	Hidroxicloroquina como 1ª escolha ou MTX (pode prevenir ou imunomodular a deformação)
	Diagnóstico
	Síndromes febris “puras”
	Diferencial
	Dengue
	Chikungunya
	Zika
	Febre
	Alta
>38º
	Ausente ou baixa
Até 38º
	Rash
	Menos frequente: 2 – 4dias
	Mais frequente: 1 – 2 dias
	“Dica”
	Mialgia e dor retro-orbitária
	Dor/inflamação articular
	Rash (que pode vir com ou sem prurido, o qual quando presente é extremamente pruriginoso) + conjuntivite não purulenta
	Prova
	Mais letal (choque hipovolêmico por extravasamento plasmático)
	Mais mórbida (artropatia deformante)
	Síndrome congênita
Transmissão sexual (única)
Zika
· Por ser da mesma família do vírus da dengue, pode ocorrer reação cruzada;
· Pode desenvolver a síndrome de Guillain-Barré;
 Alex Lima, Iasmyn Paixão
3
Febre Amarela
· Agente etiológico: flavivírus;
· Transmissão em 2 contextos:
· Ciclo silvestre – vetor/reservatório -> Haemagogus -> o hospedeiro será o macaco (epizootias) OBS.: a morte de macacos pode indicar presença de vírus na região // o ser humano entra por acaso nesse ciclo se tornando hospedeiro acidental;
· Ciclo urbano – vetor -> A. aegypti // hospedeiro – humano // ausento no Brasil desde 1942;
Quadro clínico:
· Leve (90%):
· Febre;
· Sinal de Faget – dissociação entre febre e frequência cardíaca (o normal é que com aumento da temperatura a FC também aumente, isso pode não acontecer febre amarela) // febre tifoide também pode causar sinal de Faget;
· Grave (10%) – lesão hepática e renal -> tríade clássica:
· Icterícia: aumento de BD / transaminases (AST/TGO geralmente maior que ALT/TGP, pois no rim também tem libração de AST/TGO);
· Hematêmese (fígado responsável por produção de fatores de coagulação);
· Oligúria (lesão renal);
· Letalidade da forma grave -> 50%;
Diagnóstico:
· Até 5º dia (período de viremia) – isolamento viral, caro não vale a pena;
· Após soroconversão (a partir do 6º dia) – sorologia ELISA IgM;
Tratamento: 
· Suporte;