Infectologia - Arboviroses

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
ARBOVIROSES
1. DENGUE
Doença infecciosa febril aguda causada pelo vírus da dengue
(DENV) e transmitida pela picada da fêmea do mosquito Aedes
aegypti.
Doença com comportamento sazonal → o período do ano com maior
transmissão da doença ocorre nos meses mais chuvosos de cada
região, geralmente de novembro a maio.
FLAVIVÍRUS E SOROTIPOS DENV
O vírus dengue (DENV) é um arbovírus transmitido pela picada da
fêmea do mosquito Aedes aegypti e possui quatro sorotipos
diferentes (DENV- 1, 2, 3 e 4).
● A susceptibilidade ao vírus da dengue é universal
● A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo
(homóloga)
○ Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga)
existe temporariamente
FISIOPATOGENIA
Após a picada por um mosquito infectado, o vírus replica-se em
linfonodos regionais por 2-3 dias e dissemina-se por via
hematogênica para tecidos, onde infecta macrófagos, monócitos e,
em menor escala, linfócitos T e B.
Há ativação do sistema imune e resposta inflamatória sistêmica, com
liberação de interleucina 8 (IL-8), alfainterferona (TNF-alfa) e óxido
nítrico → resulta em lesão endotelial difusa, desestabilização das
estruturas juncionais intercelulares → aumento da permeabilidade
vascular, que permite o extravasamento de plasma, com resultante
formação de derrames cavitários e hipoalbuminemia.
A liberação de fatores ativadores de plaquetas, com à exposição de
moléculas de adesão no endotélio lesado, estimula a agregação
plaquetária e sequestro periférico → culmina com a plaquetopenia.
Tais alterações, em última análise, resultam em fenômenos
hemorrágicos e em alterações circulatórias que podem levar ao
choque, presente nas formas mais graves da dengue
Quando ocorre infecção sequencial por sorotipo distinto, a presença
da imunidade de memória produzida no episódio anterior, com base
em linfócitos T CD4 e CD8, permite a transição imediata para
resposta adaptativa específica e a amplificação dos mecanismos
inflamatórios. Além disso, a presença de anticorpos heterólogos
parece aumentar a captação viral e sua replicação em células que
expressam receptores específicos. Dessa maneira, as lesões
imunomediadas são exacerbadas, o que justifica a ocorrência de
manifestações clínicas mais graves no segundo episódio da doença.
ESPECTRO CLÍNICO
Formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo levar à óbito
1. FASE FEBRIL:
● Febre de início abrupto, 2-7 dias, geralmente alta (39-40ºC)
● Cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária
● Exantema: 50% dos casos, máculo-papular, com ou sem
prurido
○ Caracteriza-se por vasculite desencadeada pelo
vírus, além de vasodilatação imunomediada
● Anorexia, náuseas/vômitos e diarreia
Após a fase febril, recuperação gradativa, melhora do estado geral e
retorno do apetite
Atenção! ➔ sangramento de mucosas, manifestações hemorrágicas e
queda abrupta de plaquetas podem ser observados em todas as
apresentações clínicas de dengue. É importante ressaltar que
pacientes podem evoluir para o choque sem evidências de
sangramento espontâneo ou prova do laço positiva
2. FASE CRÍTICA:
Inicia com a defervescência (↓ ou desaparecimento) da febre, entre o
3º-7º dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais
de alarme, resultantes do aumento da permeabilidade vascular, com
possível evolução para o choque por extravasamento de plasma
ATENÇÃO!
Situações de
As formas graves de doença podem se manifestar com
extravasamento de plasma, levando a choque,
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
gravidade acúmulo de líquidos com desconforto respiratório,
sangramento grave e sinais de disfunção orgânica;
Sinais de
alarme
*Dor abdominal intensa e contínua
*Vômitos persistentes
*Ascite, derrame pleural, derrame pericárdico
*Hipotensão postural e/ou lipotimia
*Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal
*Sangramento de mucosa
*Letargia e/ou irritabilidade
*Aumento progressivo do hematócrito, pela saída do
líquido do intra para o extracelular
Choque
Ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido
por meio do extravasamento ou sangramento,
geralmente entre o 4-5 dia de doença, com intervalo
entre o 3-7 dia precedido por sinais de alarme
O período de extravasamento plasmático e choque
leva de 24-48h, rápidas alterações hemodinâmicas
Pode ocorrer hemorragia massiva sem choque
prolongado, não obrigatoriamente associados a
trombocitopenia e hemoconcentração
3. FASE DE RECUPERAÇÃO:
● Reabsorção gradual do conteúdo extravasado com
progressiva melhora clínica
○ Atentar-se às possíveis complicações
relacionadas à hiper-hidratação. Nessa fase, o
débito urinário normaliza-se ou aumenta. Podem
ocorrer ainda bradicardia e mudanças no
eletrocardiograma.
● Alguns pacientes podem apresentar rash cutâneo
acompanhado ou não de prurido generalizado
● Infecções bacterianas podem ter um caráter grave,
contribuindo para o óbito
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
A partir da anamnese, do exame físico e do hemograma, o
profissional deve ser capaz de responder às seguintes perguntas:
● É dengue?
● Em que fase o paciente se encontra?
● Tem sinais de alarme?
● Está em choque?
● Tem condições preexistentes?
● Requer hospitalização?
● Em qual grupo o paciente se encontra?
Prova do laço:
● Deve ser feito nos casos suspeitos para avaliar chance de
sangramento
● Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela
fórmula (PAS+PAD) / 2
○ Exemplo: PA 100x60 mmHg.
○ É igual a (100+60) / 2, que resulta em 160/2 =
80. Então a média da PA é 80 mmHg.
● Insuflar novamente até o valor médio e manter durante 5
min nos adultos e 3 min em crianças
● Desenhar um quadrado com 2,5 x 2,5 cm no local de maior
concentração de petéquias
● A prova do laço será positiva se houver ≥ 20 petéquias em
adultos e ≥ 10 em crianças
A prova do laço é traduzida pelo sangramento induzido. Se a prova
do laço é positiva, quer dizer que é um quadro um pouco mais grave,
então o paciente é automaticamente classificado como grupo B, e
para esse paciente, no mínimo, fazer um hemograma no mesmo dia
da avaliação. O hemograma serve para confirmar objetivamente a
gravidade da permeabilidade capilar através do hematócrito.
LABORATORIAIS
Nos primeiros dois dias de infecção, correspondentes ao período de
viremia, a confirmação diagnóstica é possível apenas por detecção do
RNA PCR
A coleta de amostra para sorologia deve ser feita a partir do 7º dia
para detecção de imunoglobulinas de classe IgM específicas contra o
vírus da dengue por ELISA
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Hemograma: acompanhamento do hematócrito permite detectar
hemoconcentração que, além de contribuir para o diagnóstico, é
importante fator preditor de evolução para formas graves e parâmetro
para indicação de modalidade da hidratação e do volume a ser
administrado; A contagem de plaquetas também tem importância
prognóstica, a fim de determinar o risco de hemorragias graves e
como critério diagnóstico
GRUPO A:
Sem sinais de alarme, sem sangramento, sem condição especial, sem
risco social e sem comorbidades
● Acompanhamento ambulatorial
● Hemograma e confirmação: à critério
● Conduta: hidratação oral, repouso e sintomáticos
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Saúde Mental
○ 60 mL/kg/dia em adultos:
■ 1/3 com sais de reidratação oral (SRO)
e com volume maior no início.
■ 2/3 restantes, ingestão de líquidos
caseiros (água, suco de frutas, soro
caseiro, chás, água de coco, entre
outros);
● Orientar sinais de alarme
● Retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da
febre, em função do possível início da fase crítica
GRUPO B:
Sem sinais de alarme, com sangramento, condição especial, risco
social e/ou comorbidades
● Acompanhamento na sala de observação
● Hemograma e confirmação: sempre
○ Se hematócrito normal, segue grupo A
■ Hidratação oral, repouso e sintomáticos
■ Orientar sinais de alarme
■ Reavaliação clínica e labs diária até
48h sem febre.
○ Se hemoconcentração ou sinais de alarme: segue
grupo C
■ Ht aumentado > 10%, ou crianças >
38%, mulheres > 44%, homens > 50%
GRUPOC:
Sinais de alarme presentes e sinais de gravidade ausentes:
● Acompanhamento na enfermaria por, no mínimo, 48h
● Hemograma e confirmação: sempre
● Conduta: hidratação EV imediata, repouso e sintomáticos
○ SF 0,9% ou RL 10 mL/kg/h na primeira hora
● Reavaliação clínica e laboratorial a cada 2h → melhora
clínica e laboratorial, sinais vitais e PA estável, diurese
normal e queda do hematócrito.
○ Sim: manutenção com SF
○ Não: repetir expansão até 3x, se sem melhora vai
para o grupo D.
● Critério de alta (precisa ter todos):
○ Estabilização hemodinâmica (48h)
○ Ausência de febre (48h)
○ Hematócrito normal e estável (24h)
○ Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3
○ Ausência de sintomas respiratórios
GRUPO D:
Dengue grave: extravasamento grave de plasma, levando ao choque,
sangramento grave.
● Acompanhamento na UTI
● Hemograma e confirmação: sempre
● Conduta: hidratação EV imediata, repouso e sintomáticos
○ SF 0,9% ou RL 20 mL/kg em até 20 minutos
● Reavaliação clínica a cada 15/30 minutos
● Reavaliação laboratorial a cada 2h
● Se resposta inadequada:
○ Ht em elevação = coloides/albumina EV
○ Ht em queda:
■ Hemorragias = hemotransfusão
■ Coagulopatias = plasma, vit. K,
crioprecipitado
■ ICC, hiper-hidratação = diuréticos,
inotrópicos
VACINA
QDENGA:
● Vacina tetravalente de vírus vivo atenuado;
● 2 doses com intervalo de 3 meses;
● Indivíduos soronegativos ou soropositivos para dengue
● Indicação: 4-60 anos;
Contra-indicações: gestantes, lactantes, imunodeficiências primárias
ou adquiridas (incluindo terapias), reação de hipersensibilidade à
dose anterior.
Para quem já teve dengue, vacinação ideal após 6 meses da infecção.
2. CHIKUNGUNYA
A chikungunya é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya
(CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus;
A transmissão se dá através da picada de fêmeas dos mosquitos
Aedes aegypti e Aedes albopictus infectadas pelo CHIKV.
ESPECTRO CLÍNICO
A maioria dos indivíduos infectados desenvolve sintomas - 70% →
valores significativos e geram sobrecarga nos serviços de saúde
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e crônica
FASE AGUDA OU FEBRIL (3-10 DIAS)
● Febre de início súbito e intensa poliartralgia, rash cutâneo
(> 50%), cefaleia e fadiga, duração média de 7 dias
○ Poliartralgia, bilateral e simétrica, abrange com
maior frequência as regiões mais distais.
○ Pode haver edema, normalmente associado a
tenossinovite
FASE SUBAGUDA (ENTRE 2 E 3 MESES APÓS)
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
● Persistência das dores articulares após a fase aguda
● A febre normalmente desaparece
● Pode persistir ou agravar a artralgia, incluindo:
○ Poliartrite distal
○ Exacerbação dor articular nas regiões
previamente acometidas na 1ª fase
○ Tenossinovite em mãos, punhos e tornozelos
FASE CRÔNICA (> 3 MESES)
● Os principais fatores de risco para a cronificação são:
○ Idade > 45 anos
○ Sexo feminino
○ Desordem articular preexistente
○ Intensidade das lesões articulares na fase aguda
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS
Em áreas com circulação de chikungunya, podem ocorrer casos com
manifestações atípicas que não apresentam febre e dor articular.
Essas manifestações podem ser ocasionadas por efeitos diretos do
vírus, pela resposta imunológica ou pela toxicidade a medicamentos
FORMAS GRAVES:
Todo paciente que apresentar sinais clínicos e/ou laboratoriais em
que há necessidade de internação em terapia intensiva ou risco de
morte deve ser considerado como forma grave da doença; essa forma
acomete com mais frequência:
● Pacientes com comorbidades
● Crianças
● Pacientes com idade > 65 anos
● Uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e
paracetamol em altas doses)
GESTANTES
A infecção pelo CHIKV, no período gestacional, não está relacionada
a efeitos teratogênicos, e há raros relatos de abortamento espontâneo.
Mães que adquirem chikungunya no período intraparto podem
transmitir o vírus a recém-nascidos por via transplacentária. A taxa
de transmissão, neste período, pode chegar a aproximadamente 50%,
● Destes, cerca de 90% podem evoluir para formas graves.
● Sem evidências que cesariana altere o risco de transmissão.
● O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.
É importante o acompanhamento diário das gestantes com suspeita
de chikungunya, e caso sejam verificadas situações que indiquem
risco de sofrimento fetal ou viremia próxima ao período do parto, é
necessário o acompanhamento em leito de internação
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico pode ser feito por sorologia ou PCR.
Quando feito por PCR, deve ser coletado sangue na primeira semana
habitualmente, nos primeiros 5 dias para detectar a viremia.
Quando por meio de sorologia, a coleta deve ser feita a partir do 7º
dia do início dos sintomas, com presença de IgM.
CONDUTA
Suporte sintomático, hidratação e repouso. Na fase aguda, AINE não
deve ser prescrito como drogas de primeira linha por risco de
sangramento aumentado
A escala analógica visual (EVA) é uma das mais simples e que pode
ser aplicada por qualquer profissional de saúde:
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Dor leve
(1-3)
-Dipirona 30 a 50 mg/kg/dose fixo de 6/6h
● Adulto: 1 g 6/6h
-Paracetamol 500-750 mg VO fixo cada 4-6h, não devendo a
dose diária total ultrapassar as 4 g
Sempre em doses fixas e nunca “se necessário”
Dor
mod
(4-6)
Se dor EVA ≥ 4, persistente, poliarticular ou incapacitante:
acesso venoso
-Dipirona 30 mg/kg em AD, 5 minutos de infusão,
reavaliação em 90 minutos
-Tramadol 100 mg em 100 ml SF, infundido em 20 minutos,
mais 10 mg de bromoprida em 8 ml de AD, lento, em bolus
Dor
intensa
(7-10)
-Tramadol: 50 – 100 mg a cada 6/6 horas
-Codeína: 30 mg 6/6h
Dor
neuro-
pática
-Amitriptilina 50mg/dia
-Gabapentina 300mg, 2x/dia
Corticói
de
Indicado para a fase subaguda ou crônica, com dor moderada
a intensa (EVA)
-Prednisona 0,5 mg/kg de peso/dia, dose única pela manhã
-Resposta adequada: melhora da capacidade para deambular
sem ajuda e controle satisfatório das dores
● Nesse caso, manter a dose até resolução do
quadro de dor articular por completo
Tratamento não farmacológico:
● O tratamento fisioterápico deve ser considerado desde a
fase aguda da Chikungunya
● Compressas frias
● Apoio psicológico
DENGUE X CHIKUNGUNYA
3. ZIKA
TRANSMISSÃO
Vetorial: transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti;
Perinatal: há evidências de que a mãe infectada com o vírus Zika
nos últimos dias de gravidez pode transmitir o vírus ao
recém-nascido durante o parto
● Risco: gestantes nos primeiros três meses de gravidez
(primeiro trimestre), que é o momento em que o feto está
sendo formado.
ESPECTRO CLÍNICO
Pode manifestar-se clinicamente como uma doença febril aguda, com
duração de 3-7 dias, sem complicações graves
Mais de 80% são assintomáticas; quando presente, há surgimento de
exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia
conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia, edema
periarticular e cefaleia
Artralgia pode persistir por um mês
Caso suspeito:
● Presença de exantema maculopapular pruriginoso
acompanhado de pelo menos DOIS dos seguintes sinais e
sintomas:
○ Febre
○ Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido
○ Poliartralgia
○ Edema periarticular
GRAVIDEZ
O vírus tem tropismo pelo SNC, sendo considerado de alto risco em
gestantes nos primeiros 3 meses de gravidez (primeiro trimestre),
momento em que o feto está sendo formado;
O risco parece existir também, porém em menor grau, quando a
virose é adquirida no segundo trimestre de gestação. Aparentemente,
a partir do terceiro trimestre, o risco de microcefalia é baixo, pois o
feto já está completamente formado.
Mesmo assim, o vírus pode levar a alterações ao feto mesmo com
infecções no terceiro trimestre da gestação.
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DENGUE X ZIKA
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