2 A importância da atuação do CD em âmbito hospitalar 20 08 20 as 21,00

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A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA EM ÂMBITO HOSPITALAR
THE IMPORTANCE OF THE DENTIST SURGEON'S PERFORMANCE IN THE HOSPITAL AREA
Thayse Gomes da Silva Oliveira
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
http://lattes.cnpq.br/6195612765182168
Ingrid Oliveira Santos
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
LATTES DE INGRID
Mateus Batista de Santana
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
http://lattes.cnpq.br/8272951977219982
Steven Yvo Cedraz de Souza
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
LATTES DE STEVEN
Mscº Maria do Carmo Vasquez e Bastos Fernandes Nagahama
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
http://lattes.cnpq.br/4902616260903486
Drª Edla Carvalho Lima Porto
Centro Universitário UniFTC de Feira de Santana
http://lattes.cnpq.br/4004705409474769
RESUMO:
Introdução: A odontologia hospitalar foi instituída como habilitação pelo CFO em 2015, sendo responsável pela realização de atividades que colaboram com uma melhora no quadro geral dos pacientes hospitalizados. Levando à necessidade de olhar o paciente como um todo, examinando a cavidade oral e seu estado de saúde geral. Assim, a odontologia hospitalar contribui na manutenção da qualidade da saúde bucal dos enfermos. Objetivo: O presente trabalho visa revisar a literatura sobre a importância do cirurgião-dentista em ambiente hospitalar e demonstrar a ligação entre a condição oral e sistêmica que pode influenciar diretamente no estado de saúde geral do doente. Materiais e métodos: Para a produção desta revisão de literatura foi feito um rastreamento no portal PUBMED e BVS, na base de dados do LILACS e SCIELO, entre 2010 e 2020. Aplicando critérios de inclusão e exclusão, 25 trabalhos foram selecionados, sendo 18 artigos, 2 manuais de OH, um capítulo de livro e uma Tese de Doutorado. Revisão de literatura: O cirurgião-dentista habilitado para atuar na atenção terciária garante a manutenção da saúde bucal dos indivíduos, controlando microrganismos que podem provocar uma quebra da homeostasia ou se ligarem ao tubo de ventilação propiciando o surgimento de infecções cruzadas com microrganismos resistentes, cujo apresentam potencial de dificultar o restabelecimento do paciente ou levá-lo a óbito. Conclusão: É imprescindível que a inserção da odontologia hospitalar na equipe multiprofissional não seja empírica, mas que o cirurgião se faça presente para prevenir e tratar doenças orais e evitar o agravamento do quadro sistêmico.
PALAVRAS-CHAVE: Odontologia Hospitalar; Unidade de Terapia Intensiva; Saúde Bucal.
ABSTRACT: 
KEYWORDS:
INTRODUÇÃO:
A odontologia, sendo classificada como área da saúde humana, compreende diversos cenários do complexo cabeça-pescoço, perpassando ossos, face, musculatura mastigatória, articulações, dentes e tecidos adjacentes. Antes de ser reparatória, a nova era do cuidado relacionado ao sistema estomatognático é preventiva, buscando sempre um equilíbrio entre todos os fatores físicos e psicossociais que envolvem o bem-estar do usuário de seus serviços, tomando sempre como base a Organização Mundial de Saúde (OMS) que define saúde não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de perfeito bem-estar físico, mental e social (Costa et al., 2013).
A odontologia hospitalar (OH) é definida como uma união de ações preventivas, diagnósticas, terapêuticas e paliativas em saúde bucal, executadas dentro dos hospitais, independentemente do tipo de afecção que acomete o paciente, com a finalidade de melhorar o estado de saúde geral e a qualidade de vida do indivíduo, tornando o cirurgião-dentista (CD) membro da equipe multidisciplinar em saúde. Foi instituída como habilitação pelo Conselho Federal de Odontologia na resolução n° 162, relatada no Diário Oficial em 16 de novembro de 2015 (Manual de Odontologia Hospitalar 2020). 
Segundo Gomes e Esteves (2012), os pacientes internados, em especial nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), possuem um comprometimento no seu estado de saúde, ou seja, encontram-se com seu sistema imunológico debilitado e consequentemente, estão mais suscetíveis a contraírem infecções. Aliado a isso, de acordo com Batista et al., (2014), esses pacientes em condições de morbidade e doenças sistêmicas trazem outras complicações e nuances a serem observadas, como por exemplo, a xerostomia (sensação de boca seca) e hipossalivação (redução do fluxo salivar), sendo este último, na maior parte dos casos, efeito colateral advindo do emprego de medicamentos com uso frequente aos pacientes hospitalizados no Brasil, totalizando aproximadamente 100 medicamentos descritos no Brasíndice, deixando assim, o ambiente propício para a exacerbação de microrganismos e mais suscetível a complicações (Manual de Odontologia Hospitalar, 2018).
A presença do CD devidamente habilitado para atuar em pacientes internados é essencial, visando o direcionamento de suas atribuições para o cuidado de indivíduos que apresentam doenças sistêmicas com associação a saúde oral. Diante disso, temos como exemplo o fato da atuação deste profissional auxiliar no controle de microrganismos na cavidade oral, podendo favorecer o surgimento de infecções cruzadas com microrganismos resistentes, e o acompanhamento do CD no pré, trans e pós tratamento oncológico para poder prevenir complicações advindas como a mucosite oral, osteorradionecrose, cárie de irradiação, entre outras (Manual de Odontologia Hospitalar, 2018). 
Entretanto, Santos et al., (2017) e Silva et al., (2017) afirmam que apesar da comprovação da importância da integração do CD na equipe multidisciplinar dentro do ambiente hospitalar, nota-se que os benefícios advindos dos cuidados orais realizados por esse profissional em pacientes internados não são totalmente reconhecidos, visto que essa atividade ainda é deficiente nos dias atuais principalmente no SUS. De acordo com Aranega et al., (2012) e Diniz et al., (2018), tal deficiência apresenta relação com a ausência de uma disciplina dentro da grade curricular dos discentes de odontologia, fazendo com que desconheçam a rotina em âmbito hospitalar, importância e possibilidades de cuidados aos variados perfis de pacientes, tornando a prática odontológica mais restrita a consultórios e postos de saúde. Aliado a isso, percebe-se uma deficiência na estrutura hospitalar, principalmente em relação aos materiais odontológicos para atuação deste profissional. Logo, a OH deve ser inserida no processo de graduação para que desde cedo os futuros profissionais comecem a desenvolver habilidades e competências para trabalhar com pacientes que apresentam comorbidades e, além disso, entendam a importância da inter-relação com profissionais de outras áreas da saúde (Costa et al., 2016). 
O presente trabalho visa revisar a literatura sobre a importância da atuação do CD no hospital, buscando informações sobre infecções hospitalares, doenças bucais e a ligação entre a condição oral e sistêmica que podem influenciar diretamente no estado de saúde geral do paciente hospitalizado, desmistificando a odontologia restrita ao consultório e sendo expandida dentro da atenção terciária voltada para diversas áreas médicas, almejando a prevenção, diagnóstico precoce, tratamento, e acompanhamento junto ao corpo multidisciplinar. 
MATERIAIS E MÉTODOS:
Para a produção desta revisão de literatura foi feito um rastreamento no portal PUBMED e BVS e base de dados do LILACS e SCIELO. Na busca foram empregados os seguintes descritores: odontólogos, equipe hospitalar de odontologia e unidade de terapia intensiva, com o uso dos operadores boleanos AND e NOT. Já para a pesquisa no PUBMED, os termos utilizados foram: dentists e intensive care unit. Foram escolhidos 18 artigos na língua portuguesa e inglesa, juntamente com dois manuais de Odontologia Hospitalar, sendo um de autoria do Conselho Regional de Odontologia do Paraná e o outro do Conselho Regional de Odontologia do Mato Grosso, um capítulo de livro- Marsh & Martin Microbiologia Oral, e uma Tese de Doutorado disponível no acervo digital da Universidade Federaldo Paraná, com um limite de publicação entre 2010 e 2020. A partir da leitura prévia da introdução dos trabalhos, os estudos que possuíam mais de 10 anos de publicação, duplicados e/ou que não apresentavam uma correlação com o tema escolhido como, por exemplo, artigos restritos a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial foram excluídos da revisão.
REVISÃO DE LITERATURA:
O odontólogo é um profissional capacitado no que se diz respeito ao diagnóstico de afecções bucais. Aliado a isso, também deve estar habilitado a perceber sinais e sintomas orais advindos de diversas patologias sistêmicas, podendo ajudar no diagnóstico precoce e encaminhamento para o devido tratamento. Diante disso, faz se necessário dar ênfase a grande importância da incorporação desse especialista em saúde bucal dentro do âmbito hospitalar, pois os pacientes necessitam de cuidado integral, visando olhar todos os órgãos e sistemas e não apenas tratar a doença primária (Manual de Odontologia Hospitalar, 2018).
De forma equivocada, é notório que comumente ao se debater sobre equipe multidisciplinar nos hospitais, associe-se que o grupo de profissionais da saúde necessário para que se alcance um bom funcionamento do ambiente seja agregados por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas e fisioterapeutas, deixando de lado a atuação do CD. Dessa forma, nota-se que o papel que deveria ser realizado pelo CD, acaba se tornando inadequado ao ser transferido para outro profissional, visto que, quem está habilitado para realizar os procedimentos e dispõe de habilidades técnicas e conhecimento teórico na área odontológica para conduzir a situação de forma adequada é o CD (Amaral et al., 2013).
Para que se compreenda todo o processo, faz-se necessário analisar que a cavidade bucal é um sítio composto por uma microbiota diversa que compreende quase metade dos microrganismos existentes no corpo humano, já tendo sido identificadas na cavidade oral mais de 700 espécies bacterianas. Essa diversidade engloba numerosos tipos de bactérias, vírus e fungos. Somando a isso, superfícies como o esmalte dental, lisa, não descamativa e envolta de saliva, favorecem a instalação desses microrganismos através da placa dental. As proteínas da saliva depositadas na superfície do dente, entre 9 a 15 minutos após uma higienização correta, formam a película adquirida, onde colonizadores primários com a capacidade de aderir a tais proteínas se ligam e estabilizam, permitindo a agregação e sucessão bacteriana. Diante da agregação bacteriana sob a estrutura do esmalte e margem gengival, faz-se necessária uma adequada higiene a fim de restabelecer o equilíbrio microbiano da cavidade oral, o qual se não é restabelecido em uma pessoa com baixa imunidade pode favorecer o agravamento de doenças sistêmicas (Marsh et al., 2018;Teixeira et al., 2010).
Os pacientes hospitalizados com doenças sistêmicas graves, principalmente os que estão em UTI, possuem uma deficiência em relação a manutenção dos cuidados orais, e encontram-se totalmente dependentes de outras pessoas para a realização dessa atividade. Aliado a isso, vários fatores intensificam ainda mais a necessidade do cuidado odontológico, como por exemplo: os pacientes que não se alimentam pela via oral possuem uma atividade de limpeza natural, realizada pela mastigação, língua e bochechas, reduzida. Somando a isso, esses pacientes fazem uso de medicamentos que podem induzir uma redução do fluxo salivar ou até mesmo a presença de um tubo orotraqueal que vai manter a boca desses pacientes constantemente aberta, permitindo dessa forma a entrada de microrganismos que antes não estavam presentes na microbiota residente (Wayama et al., 2014; Souza et al., 2013; Aranega et al., 2012; Rabelo et al., 2010). 
Em condições de saúde bucal, a microbiota predominante são as bactérias anaeróbias Gram-positivas, entretanto, em uma transição saúde-doença ocorre uma alteração dos microrganismos, prevalecendo os anaeróbios Gram-negativos. Essa mudança na microflora oral é percebida em indivíduos internados em estado grave após 48 horas. No entanto, o fato dessas bactérias estarem presentes na cavidade bucal podem trazer sérias complicações ao paciente pois as mesmas possuem alta virulência e podem se ligar ao tudo de ventilação e assim propiciar o surgimento de infecções cruzadas com microrganismos resistentes, os quais podem dificultar o seu restabelecimento ou até mesmo levá-lo a óbito (Gomes e Esteves, 2012; Gavrilko, 2016; Silva et al., 2017). 
A cavidade oral é a primeira porta de entrada para microrganismos patogênicos respiratórios que provocam infecções sistêmicas. Isso se dá porque condições bucais como presença de biofilme dental podem induzir processos inflamatórios não somente de caráter local como a doença periodontal (DP) e cárie, podendo também propiciar o surgimento de infecções distantes como a pneumonia nosocomial, visto que possuem os mesmos microrganismos Gram-negativos em prevalência. Esse tipo de pneumonia é definida como infecção grave que atinge o parênquima pulmonar e é considerada a mais comum em pacientes que estão em UTI. Pode ser dividida em pneumonia adquirida no hospital (quando a afecção se instala após 48 horas de internação) e pneumonia associada à ventilação mecânica (quando a infecção é adquirida após 48-72 horas após ventilação mecânica ou intubação orotraqueal) (Rezende et al., 2020). 
De acordo com Rezende et al. (2020) o surgimento da pneumonia nosocomial está relacionada com a condição bucal do paciente pois o principal mecanismo de acometimento é por meio da aspiração de bactérias ou secreções presentes no meio oral que podem se ligar ao tubo orotraqueal. A DP não é a única condição bucal que pode propiciar essa infecção, uma vez que os microrganismos da cárie dental também possuem associação. Dessa forma, o CD é o profissional que deve atuar na prevenção dessa infecção, tendo como principal estratégia a adequação do meio bucal através da remoção mecânica do biofilme por meio da escovação dentária e fio dental, aliado a agentes químicos como o uso de solução antisséptica, sendo a clorexidina a 0,12% a mais utilizada e efetiva na redução de quadros de pneumonia nosocomial (Gavrilko, 2016). 
Aliado a isso, as bactérias orais, principalmente as periodontopatógenas, apresentam relação com o surgimento de outra complicação que pode surgir no paciente hospitalizado, a endocardite bacteriana, uma infecção causada principalmente por bactérias que atingem o endocárdio e ocasionam inflamação e infecção nas estruturas do coração (Barroso et al., 2014). No que tange aos riscos de condições adquiridas, Batista et al., (2014) relatou também o aumento significativo nas chances de desenvolver a candidíase, halitose, úlceras traumáticas, saburra lingual, gengivite, entre outras complicações que ao apresentar forte impacto na vida dos indivíduos acometidos e agravar o quadro já existente, podem desencadear patologias sistêmicas.
Por conseguinte, Batista et al.,(2014), afirma que a atuação do CD em âmbito hospitalar vai além da adequação do meio bucal, pois o profissional poderá atuar no que se diz respeito ao diagnóstico, prevenção e tratamento de quadros orais, para que assim, se alcance um controle e um melhor prognóstico. Vale salientar que medidas como intervenções diante de uma doença periodontal, lesões de cárie, lesões provenientes de infecções fúngicas e danos traumáticos são de suma importância. Portanto, se torna necessário compreender tais alterações e suas causas, tendo como uma das principais justificativas de algumas modificações listadas, como a DP e a candidíase, a alteração da microbiota oral para um quadro de bactérias Gram-negativas e microrganismos fúngicos, podendo ser notada com maior frequência no período em que o paciente está fazendo uso do tubo traqueal, associado a uma higienização deficitária.
Portando, a presença do CD devidamente habilitado para atuar em UTI é essencial para garantir a manutenção da saúde bucal dos indivíduos, auxiliando no controle de microrganismos,e consequentemente, impedindo a proliferação de bactérias e fungos anaeróbicos e Gram-negativos (Silva et al., 2017). Essa atuação é defendida pela Lei Nº 2.776, aprovada em 2008, que estabelece como obrigatório a presença de profissionais de odontologia na UTI. Entretanto, além da atividade do CD nesse espaço, a OH deve atuar em todos os setores de internação, cuidando da criança ao idoso, o que defende o Projeto de Lei da Câmara nº 34, de 2013. Porém, isso não é uma realidade, sendo outros profissionais, principalmente técnicos em enfermagem, os responsáveis por esse cuidado oral mesmo não tendo conhecimento adequado para a realização desses procedimentos. Nesse sentindo, o atendimento odontológico deve estar também voltado para educação e promoção em saúde, visto que tal prática apresenta vantagens por serem atividades de fácil execução e que reduz custos (Rocha et al., 2014; Sousa et al., 2014; Diniz et al., 2018; Manual de Odontologia, 2018). 
Com isso, torna-se imprescindível o suporte da odontologia para atender toda demanda odontológica, visto que, esse cuidado oral e as práticas de promoção de saúde apresentam diversos benefícios para a saúde geral do paciente hospitalizado, propiciando conforto e bem-estar. Somando a isso, a atuação do CD na atenção terciária reduz os riscos de surgimento de uma nova infecção, e consequentemente auxilia no restabelecimento do paciente, diminuindo os dias de internação e gastos com medicamentos, além de promover uma queda na taxa de mortalidade e morbidade (Gomes e Esteves, 2012; Mattevi et al., 2011).
CONCLUSÃO:
Baseado nos dados encontrados na literatura é inegável a importância do CD dentro da unidade hospitalar, atuando contra a disseminação de bactérias, vírus e fungos que podem predispor novas infecções. Entretanto, apesar de vários autores afirmarem os benefícios advindos dessa prática, a inserção desse profissional à equipe multidisciplinar ainda é algo que não condiz totalmente com a realidade, sabendo que uma grande parcela está associada a falta de conhecimento durante a graduação, devido a não inserção de uma disciplina na grade, nota-se um maior contato com a OH apenas a nível de habilitação. Por meio do exposto, visando um cuidado integral ao enfermo, é imprescindível a presença do CD habilitado para garantir uma melhora, em consonância com uma formação voltada também para a OH, para que se formem profissionais conscientes da necessidade e com um olhar amplo, além das paredes dos consultórios, visando não somente prevenir e tratar doenças orais, mas também evitar o agravamento do quadro sistêmico, tornando fidedigna a conceituação de um acesso a serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. 
REFERÊNCIAS:	
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