Radiografia de tórax- parte I

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Radiografia:
Introdução a radiografia de tórax:
Introdução:
 A radiografia do tórax é mais solicitada no departamento de radiologia. 
Principais indicações:
· Excluir / confirmar patologias pulmonares e pleurais;
· Avaliação primária do mediastino (massas);
· Avaliação primária do coração e vasos; 
· Informações sobre drenos e tubos;
· Avaliação primária das costelas e vértebras e tecidos moles.
Formação da imagem (relembrando):
· O raio-X é produzido no tubo, atravessa o corpo do paciente e atinge uma placa / detector de fósforo. 
· O tom de cinza (= densidade) depende da quantidade de radiação que passa pelo tecido:
· Se mais raios-X são atenuados (absorvidos ou dispersos) e não atingem a placa mais densa (= mais branca) é a imagem
· Materiais altamente atenuantes serão visualizados como densos (brancos):
· Por exemplo: osso, metal 🡪 alta densidade e número atômico. 
· Materiais menos atenuantes aparecerão menos denso (pretos).
· Por exemplo: pulmão(ar) baixa densidade e número atômico.
· A informação recebida na placa é convertida em uma imagem digital, neste caso a radiografia de tórax.
Incidência radiográfica:
Termo de posicionamento;
Descreve a direção do raio-X:
Indica a entrada e a saída.
Por exemplo:
· Incidência póstero-anterior (PA) :
· O raio-X entra na face posterior e sai na face anterior.
· Incidência ântero-posterior: (AP) 
· O raio-X entra na face anterior e sai na face posterior
2 incidências básicas: 
· PA (AP) mais comum, da noção de lado(direita e esquerda)
· Perfil da mais noção do que está na frente e atras
2 incidências complementares:
· Laurell;
· Ápico lordótica
Conceito:
O feixe de radiação é divergente, logo:
· Quanto mais perto da placa um objeto se encontra, menor a magnificação da imagem no filme
Por que PA:
Por que preferencialmente PA e não AP?
· PA estruturas mediastinais / mama encontra-se mais próximo da placa, reduzindo sua magnificação
· PA O pulmão se aproxima da placa, aumentando a nitidez.
· Identificação de eventuais lesões
AP x PA:
Vantagens da PA:
· Evita excesso de magnificação mediastinal/ hilar:
· Evita falsa percepção de cardiomegalia / proeminência hilar;
· Evita excesso de magnificação de partes moles extrapulmonares: menos áreas de pulmão obscurecidas;
· Melhor nitidez do parênquima pulmonar
PA
AP
Incidência AP:
Quando usar?
Quando não é possível fazer PA!!! 
Pacientes acamados ou crianças:
· Paciente sentado ou decúbito dorsal;
Geralmente paciente não faz inspiração máxima. Devido condição clínica.
Desvantagens da incidência AP (em relação PA):
Aumento da magnificação cardíaca / hilar:
· Impressão de cardiomegalia / congestão.
Aumento da magnificação de partes moles extrapulmonares
· Áreas pulmonares obscurecidas.
Menor nitidez do parênquima pulmonar
Conceito: inspiração x expiração:
Na inspiração o pulmão fica mais cheio de ar
Consequência:
· Aumenta-se o contraste entre a imagem do parênquima pulmonar (mais ar mais preto) de eventuais patologias que são mais brancas nódulos, consolidações, edema).
· Durante a expiração a imagem do parênquima pulmonar fica mais branca, podendo obscurecer eventuais patologias
Inspiração(mais escuro) e expiração (mais claro)
Expiração: Coração parece maior( diminui o tamanho da caixa torácica, pulmão, alterando a proporção)
Expiração: menor e mais branco dificulta avaliar doenças 
Expiração: quando pedir?
contextos clínicos:
Aspiração de corpo estranho:
O corpo estranho no brônquio pode funcionar como uma válvula:
· Deixa o ar entrar mas não deixa o ar sair (aprisionamento aéreo)
· Durante a expiração o pulmão com o corpo estranho se mantém mais preto (ar aprisionado).
Pneumotórax:
O pneumotórax determina a perda da pressão pleural negativa:
· Durante a expiração o pulmão reduz de tamanho e não leva consigo a caixa torácica;
· O ar no espaço pleural fica mais evidente
Linha a direita pneumotórax
Pneumotórax na expiração
Incidências básicas -perfil:
Incidência perfil: lado E sobre o chassi.
· Diminuir magnificação do coração.
Principais usos:
· Topografar lesão vista em PA/AP;
· Avaliação de áreas ocultas no PA (‘zonas mudas’)
Incidências complementares:
Laurell (Decúbito lateral com raios horizontais)
Principal uso: avaliar derrames pleurais:
· Mais sensível
· Mobilidade
Ápico lordótica:
AP com inclinação do tubo cefalicamente em 15 a 30º
Vantagens:
· Retira as clavículas do campo pulmonar:
· Melhor avaliação dos ápices.
· Melhor avaliação do lobo médio e língula
· “Na incidência ápico-lordótica os raios atravessam o diâmetro mais longo do lobo médio e da língula, de tal forma que quando doentes eles aparecem mais radiopacos”
PA
Ápico lordótica 
Critérios de qualidade:
Avaliar:
· Dose adequada;
· Inspiração correta;
· Alinhamento e posicionamento
1.Dose adequada:
Refere à quantidade de radiação que atravessa o corpo do paciente:
· A imagem resultante será mais densa (= mais branca) ou menos densa (= mais escura) de acordo com a dose de radiação administrada.
Critério para avaliar dose adequada:
· PA/AP: Conseguir identificar com dificuldade / escassamente os espaços discais;
· Perfil: Ver os vasos retrocardíacos
Exame bem-feito. Possível ver com dificuldade os espaços intervertebrais 
Doses Inadequadas:
Lado esquerdo, tem que ver os vasos
2. Inspiração normal:
Deve ser visualizar até:
· 7 costelas anteriores;
· 10 costelas posteriores;
Acima: pulmão hiperinsulflado (p.ex.: DPOC).
Abaixo de 9 costelas posteriores exame mal inspirado!
Nota: Contagem feita acima do nível do diafragma na linha hemiclavicular média
3. Alinhamento e posicionamento:
Alinhamento correto:
· As bordas mediais das clavículas devem estar equidistantes do centro da coluna;
Posicionamento correto:
· As escápulas devem estar fora do campo pulmonar
Abaixo desalinhado 
Posicionamento: 
Avaliação sistematizada da radiografia de tórax:
Objetivo da sistematização:
1. Facilitar o estudo
2. Agilizar a avaliação
3. Evitar erros / lesões despercebidas
Vários modelos podem ser utilizados!
Começar por áreas de menor interesse: 
ATM-P:
· A - Abdome
· T - Tórax Ósseo e Partes Moles
· M - Mediastino
· P - Pulmões e Pleura
Abdome:
1. Diafragma
2. Gás no abdome
Começar pelos seios costofrênicos até o outro lado
Normal. Seio costofrênico cúpula do diafragma(direita um pouco mais alta por causa do fígado) normalmente 1 EIC bulha gástrica 
1. diafragma:
Aspecto de cúpulas
· Porção posterior mais caudal que a anterior (perfil)
Formato variável:
· Longilíneos e normolíneos mais convexas
· Brevilíneos menos convexas (ângulo costofrênico mais aberto)
Contorno: liso e contínuo;
Hemicúpula direita geralmente um pouco mais alta que a esquerda;
· Brevilíneos por ser igual
Uma hemicúpula diafragmática parece maior que a outra em perfil, mas é porque a mais perto do filme( o paciente aproxima do lado esquerdo – por causa do coração) fica menor(magnificação).
Retificação do diafragma. 
Alterações comuns no diafragma:
a) Paralisia do nervo frênico
b) Eventração diafragmática
c) Hernia hiatal
a) Paralisia do nervo frênico:
Relacionada com lesão ou compressão do nervo:
· Invasão neoplásica;
· Trauma;
· Cirurgia;
· Infecção (herpes zóster);
· Osfeofitose exuberante;
· *Doenças neuromusculares;
· *Poliomielite;
· *Lesões da medula
* bilateral( pois são sistêmicas)
Importância relaciona-se a causa:
· A paralisia em si não tem relevância clínica.
· Pesquisa da causa TC.
Aspecto de imagem (radiografia):
Elevação do hemidiafragma acometido
Diafragma “sobe’ 
TC elevação do diafragma, eleva junto o conteúdo abdominal. No caso acima é por conta de um tumor(apontado pela seta)
Massa pressionando o nervo frênico e causando elevação da cúpula 
b) Eventração diafragmática:
Falha congênita do desenvolvimento de parte ou de todo um hemidiafragma (ou ambos).
· Tipicamente acomete apenas uma porção do diafragma (diferente da paralisia).
· Quando acomete todo o diafragma é indistinguível da paralisia.
Aspecto de imagem:
· Elevação da parte afetada do diafragma (protuberância suave). Restante do contorno do hemidiafragma é normal.· A radiografia PA pode mostrar contorno diafragmático "duplo", facilmente confirmado na projeção lateral.
Lobulação da imagem do diafragma, junta a porção normal com a alterada. Linhas mostram sutura no esterno 
c) Hernia hiatal:
Definição: deslocamento do estômago para o tórax (pelo hiato diafragmático.
Radiografia:
· Massa arredondada retrocardíaca
· Pode haver ar e/ou nível hidroaéreo (estômago)
Bulha gástrica no mediastino
2. Gás no abdome:
Gás subdiafragmático
· Nunca deve ser observado se tiver presente tem pneumoperitônio.
Bolha gástrica: ar no fundo gástrico:
· Aspecto esperado:
· Presença de bolha gástrica;
· Alguns achados patológicos:
· Ausência de bolha gástrica: Pode ser normal ou pode estar relacionado a obstrução esofágica.
· Distância entre bolha gástrica e pulmão > 1 cm: Derrame pleural subpulmonar.
Pneumopeuritônio ar entre diafragma e fígado 
Tórax e partes moles:
1.Tórax ósseo:
Análise de todos os ossos visíveis na radiografia do tórax, ou seja:
· Coluna vertebral;
· Arcos costais;
· Escápula;
· Clavículas;
· Esterno (perfil);
· Úmeros proximais.
Algumas alterações: fraturas, mal formações, lesões expansivas
Olha clavícula alinhamento olha arcos costais clavícula escapula 
Síndrome do bebê sacudido maus tratos. Arcos costais desalinhados 
Mal formação 
Partes moles:
Cuidado com:
Corpos estranhos:
· Marca-passo cardíaco, tubos, eletrodos de monitoramento, projéteis de arma de fogo, objetos de bolso (moedas, isqueiros).
Mamas / implantes:
· G bPodem produzir velamento progressivo e homogêneo nos pulmões.
· Implantes tornam as mamas mais densas brancas
· Mamas femininas de pequenas ou até as masculinas podem produzir velamento no terço médio do tórax, sem ter necessariamente o contorno inferior clássico visível.
Mamilos:
· Podem simular nódulos.
Cabelos:
· Podem simular fibrose apical
Tem tubo, fios, eletrodos e alfinete; 
Silicone fica branco 
Mamas pequenas ou homem com ginecomastia Causa mancha pequena 
Como é simétrico mamilo
Riscos cabelo 
Mediastino:
Vai ter uma aula especifica 
Avaliar:
· Traqueia centrada?
· Carina com ângulo de abertura normal?
· Contorno habitual?
· Requer amplo conhecimento de anatomia radiológica!!!
· Largura habitual?
· Alargamentos massas;
· Há sinais de pneumomediastino?
· Coração: morfologia e dimensões normais?
· Vasos:
· Aorta com aspecto habitual?
· Artérias pulmonares com aspecto habitual?
· Hilos são simétricos e de morfologia e dimensões normais?
Traqueia centrada carina contorno do coração vasos largura 
Pulmões e pleura: 
Pulmões:
Avaliar individual e comparativamente
Terço superior terço médio terço inferior compara os dois 
Avalia-se:
1. parênquima pulmonar 
2. Silhueta vascular 
1. parênquima pulmonar:
Apresenta baixa densidade em decorrência de seu alto conteúdo de ar;
· É mais transparente nas bases, pois apresenta mais ar e menos espessura de partes moles nessa altura do tórax (menos musculatura).
O parênquima deve ser homogêneo em toda a sua extensão e relativamente simétrico (excetuando-se as diferenças decorrentes do mediastino e do coração).
Parte de baixo mais escura que em cima, mais ar em baixo.
2. Silhueta vascular:
Refere-se aos contornos vasculares:
· As artérias apresentam distribuição grosseiramente radial, divergindo a partir dos hilos pulmonares.
· As veias pulmonares são pouco visualizadas no indivíduo normal
· Têm trajeto mais vertical nos campos superiores e mais horizontal nos campos inferiores, pois convergem para o átrio esquerdo, que se localiza na base central do tórax
Pleura e espaço pleural: 
Achado esperado / normal:
· Não são visíveis na radiografia: temos a impressão que o pulmão “toca” diretamente a face interna das costelas, o diafragma e o mediastino.
Alguns achados patológicos:
· Espessamento pleural: Massas, derrame encistado
· Calcificações: pneumoconioses (asbesto)?
· Pneumotórax: ar entre os folhetos pleurais
PET CT: 
Placa calcificada na pleura a esquerda 
Tc da pleura calcificada
Outros mnemônicos:
Fora para dentro”
1. Partes moles extratorácicas / abdome
2. Plano ósseo
3. Cúpulas diafragmáticas
4. Espaços pleurais
5. Parênquima pulmonar e sua vascularização
6. Hilos pulmonares
7. Traqueia e os brônquios-fonte
8. Coração, a aorta e o restante do mediastino
ABCDE:
1. Airway - via aérea
2. Breathing - respiração (pulmões e espaços pleurais);
3. Circulation - circulação (cardiomediastino);
4. Disability - deficiência óssea;
5. Exposure - exposição (tudo mais)
Anatomia radiológica normal do tórax:
Traqueia e brônquios:
Traqueia:
· Tubo cartilaginoso e fibromuscular formado por semianéis de cartilagem incompletos na porção posterior. 
· Levemente desviada para direita em sua porção inferior pelo aórco aórtico.
· Estende-se da cartilagem cricoide da laringe até a canina.
Carina:
· Local de bifurcação da tranqueia.
· O ângulo subcarinal normal: < 90º.
Brônquios:
· Na radiografia os brônquios só são visíveis na região mediastinal e hilar (“fundo branco”)
Hilos pulmonares (PA): 
Hilo no perfil será visto na aula de mediastino 
Representam as áreas de entrada das artérias e dos brônquios nos pulmões
· Na radiografia as estruturas anatômicas que permitem a visualização dos hilos são as artérias pulmonares.
Aspecto de imagem:
Hilo pulmonar esquerdo geralmente é mais alto que o direito.
· Em indivíduos mais brevilíneos, os hilos tendem a ter a mesma altura
Tomografia:
Parênquima pulmonar:
Fissuras e lobos pulmonares:
Pulmão direito:
· 3 lobos: superior, médio e inferior.
· Separados pela fissura maior (oblíqua) e fissura menor (horizontal).
· Fissura maiorsepara lobo superior/médio do inferior.
· Fissura menor separa lobo médio do superior.
Pulmão esquerdo:
· 2 lobos: superior e inferior
· Separados pela fissura maior.
· As fissuras só serão visíveis quando o feixe de radiação incidem paralelamente a elas (determinando absorção da radiação e expressão no filme)
Seguimentos pulmonares:
Cada lobo é subdividido em segmentos. Cada segmento é ventilado por um brônquio 
Nomenclatura de Jackson-Huber:
· Pulmão direito (10):
· Lobo superior (3)
· Segmento apical;
· Segmento posterior;
· Segmento anterior.
Lobo médio (2): 
· Segmento medial;
· Segmento lateral.
Lobo inferior (5): 
· Segmento superior;
· Segmentos basais posterior, lateral, medial e anterior
· Pulmão esquerdo (8):
· Lobo superior (4)
· Segmento ápico-posterior
· Segmento anterior;
· Segmento lingular superior;
· Segmento lingular inferior.
· Lobo inferior (4): 
· Segmento superior;
· Segmentos basais posterior, lateral, ântero-medial.
Incisuras maiores não conseguem ver em PA ou AP 
Fissuras na radiografia em perfil:
Lobo superior direito:
Lobo médio(direito)
Lobo inferior(direito):
Lobo superior esquerdo:
Lobo inferior esquerdo:
Normalmente não se refere a lobos, mas se refere a terço superior, médio e inferior
Linfonodos:
1. Cervical inferior;
2. Paratraqueal superior;
3. Pré-vascular e pré-vertebral;
4. Paratraquealinferior;
5. Subaórtico;
6. Para-aórtico;
7. Subcarinal;
8. Paraesofágico;
9. Ligamento pulmonar;
10. Hilar
Normalmente o aumento de linfonodo, quer dizer um linfoma. Existem muito no mediastino, por isso é comum ocorrer desvio com aumento dos linfonodos 
Anatomia do contorno mediastinal (PA):
Contorno mediastinal direito:
Veia braquicefálica direita:
A opacidade mediastinal à direita da traqueia:
Formada pela:
· Veia braquicefálica direita; Porção mais superior
· Veia cava superior. Porção mais inferior
Veia ázigo:
Uma opacidade elíptica frequentemente visível na região do ângulo traqueobrônquico. 
Diâmetro normal: 
· < 10 mm (paciente ereto)
· < 15 mm (paciente deitado).
Aumento do tamanho da veia ázigos:
· Hipertensão venosa sistêmica;
· Hipertensão da veia porta;
· Obstrução da veia cava superior
Asterisco ázigo 
Se estiver muito grande, está ingurgitada( por hipertensão e etc)
Faixa paratraqueal direita:
Faixa com a densidade de partes localizada na região acima da ázigos.
Formada pelo contato do pulmão direito com a parede lateral direitada traqueia. 
A espessura normal da faixa paratraqueal direita: 1 a 4 mm.
Cabeça de seta preta
Alargamento da faixa paratraqueal (> 5 mm):
· Linfonodomegalias: Cadeia paratraqueal inferior;
· Hemorragia mediastinal;
· Doença da pleura;
· Doença da parede traqueal
Contorno mediastinal inferior direito:
Contorno mediastinal esquerdo:
Artéria subclávia esquerda:
Opacidade mediastinal à esquerda da traqueia (acima do nível do arco aórtico):
Representa:
· Ramos supra aórtico
· Contorno Artéria subclávia esquerda
Arco aórtico:
A primeira convexidade da borda esquerda do mediastino é formada pelo arco aórtico. 
A margem esquerda da aorta descendente pode ser frequentemente vista se estendendo do arco aórtico até o diafragma. 
“1º arco”
AP Window janela aortopulmonar 
Tronco da AP (e AP esquerda):
Opacidade identificada imediatamente abaixo do nível do arco aórtico.
“2º arco” Tronco da AP
Janela aortopulmonar:
Espaço entre o arco da aorta e o tronco da artéria pulmonar / art. p. esquerda. 
Normalmente côncava ou reta.
Convexidade lateral da janela aortopulmonar pode resultar de:
· Massas mediastinais;
· Aneurisma da aorta
Contorno mediastinal inferior esquerdo:
A parte superior dessa borda corresponde à região do átrio esquerdo (apêndice atrial).
· Normalmente reta.
A parte inferior corresponde ao ventrículo esquerdo.
· Comumente convexa.
Anatomia do mediastino na radiografia de tórax em perfil:
 Avaliar:
· Traqueia
· Hilos
· Coração
· Aorta
Hilos pulmonares perfil:
Dicas:
1º Identifique o lúmen do brônquio principal esquerdo:
· Estrutura radioluscente arredondada.
2º Identifique a artéria pulmonar esquerda:
· Acima do brônquio principal esquerdo (supracitado) e estende-se póstero-inferiormente como artéria interlobar.
3º Identifique a hilo direito:
· Opacidade anterior ao lúmen do brônquio principal
· É formada pela veia pulmonar e ramos da artéria pulmonar direita
Arco aórtico e aorta descendente:
São comumente identificados na radiografia em perfil;
A aorta ascendente em geral só é visível quando a mesma encontra-se calcificada ou dilatada. 
Coração:
Contorno anterior do coração é formada pelo ventrículo direito.
Contorno posterior pelo átrio esquerdo (1/3 superior) e pelo ventrículo esquerdo (2/3 inferiores)
Massas mediastinais:
Divisão didática do mediastino
Para facilitar a localização e o diagnóstico diferencial de massas mediastinais.
Mediastino anterior: 
· Entre o esterno e uma linha traçada anteriormente à traqueia, à aorta e ao pericárdio anterior.
Mediastino médio: 
· Entre a primeira linha descrita e uma segunda linha que passa entre o pericárdio posterior e a borda posterior da traqueia.
Mediastino posterior: Entre a segunda linha descrita e uma linha traçada ao longo do muro anterior dos corpos vertebrais
Mediastino anterior:
Timo;
Gânglios linfáticos;
Tecido adiposo
Principais Lesões do Mediastino Anterior
Os 4 “Ts”: 
· Tireoide;
· Timo;
· Teratoma;
· “Terrível” linfoma
Timo:
Localizado no mediastino anterior:
· Radiografia: normalmente só é visível em lactentes e crianças pequenas.
· “Sinal de vela”
TC: aspecto bilobado ou em forma de ponta
de seta 
Mediastino médio:
Compartimento cárdio-vascular”
Contendo:
· Pericárdio / coração;
· Aorta ascendente, parte do arco e ramos ascendentes;
· Linfonodos;
· Traqueia e brônquios principais
Principais lesões:
· Linfonodomegalia;
· Patologias da aorta:
· Aneurisma e dissecção 
· Cistos de duplicação:
· Brônquico;
· Esofágico.
· Cisto pericárdico
Mediastino posterior:
Contém:
· Aorta descendente;
· Esôfago;
· Nervos (vago);
· Gânglios linfáticos
Principais lesões:
· Lesões do esôfago;
· Aneurisma da aorta descendente;
· Dica: calcificações periféricas (ateromatose)!
· Linfonodomegalia;
· Hematopoiese extramedular;
· Tumores neurogênicos;
· Hérnias;
· Varizes paraesofágicas.
“Nem sempre é possível definir se uma lesão expansiva está claramente localizada no mediastino médio ou posterior”.
Aorta dilata aneurisma 
Aorta aumentada (fazendo curva) 
Com calcificações periféricas aneurisma de aorta com ateromatose 
Aspecto sacular da aorta 
Alargamento mediastinal superior 
Esquema das 3
Outras divisões didáticas:
Avaliação do coração:
Introdução:
Exames não invasivos: 
· Radiografia convencional;
· TC / angioTC;
· RM / angioRM;
· Cintolografia;
· US / ecocardiograma.
Exame invasivo: 
· Cineangiocoronariografia (CATE).
Atualmente não mais utilizado!
Como solicitar:
· Rotina mínima: Raio-X tórax PA e Perfil (direito).
· Rotina completa: Acrescentar: Perfil (direito) com esôfago contrastado
Rotina radiológica:
Radiografia convencional:
O que avaliar (coração): 
1. Tamanho
2. Silhueta
3. Posição
4. Sinais de aumento de câmaras cardíacas específicas
1. Tamanho:
Índice cárdio-torácico:
“O maior diâmetro transverso do coração deve ser menor que metade do maior diâmetro transverso do tórax”.
· Normal: C/T < 0,5;
· Aumento discreto: 0,51-0,55;
· Aumento moderado: 0,56-0,60;
· Aumento acentuado: > 0,60
Coração tem quer ser até no máximo metade do coração
AP e inspiração não faz esse índice. Só faz no PA e na expiração 
2. Silhueta:
VC não forma silhueta na incidência PA
3. Posição:
2/3 hemitórax esquerdo.
1/3 hemitórax direito
Inversão de lado
4. sinais de aumento de câmara cardíacas especificas:
Avaliação cardíaca:
Sinais de aumento das câmaras cardíacas específicas:
· Átrio esquerdo;
· Ventrículo esquerdo;
· Átrio direito;
· Ventrículo direito.
· Derrame Pericárdio
Átrio esquerdo:
Aumento do AE:
Aumento posterior:
Deslocamento posterior do esôfago: 
· Sinal mais precoce.
Aumento para o lado direito:
· Sinal do duplo contorno.
Aumento para a esquerda:
· 4º arco cardíaco esquerdo.
Aumento para cima:
· Alargamento do ângulo da carina (sinal da bailarina).
· Normal < 90º.
Medição oblíqua do AE superior a 7 cm:
· Medido a partir do ponto médio do brônquio principal esquerdo até o limite direito do átrio esquerdo (requer o sinal do duplo contorno);
Paciente tem disfagia, compressão do esôfago
8 4º arco 
Ventrículo esquerdo:
Aumento do VE:
Mesmo em grandes sobrecargas, pode não apresentar modificações
Aumento para esquerda:
· Aumento do índice cárdio-torácico.
Aumento para baixo:
· Deslocamento caudal do ápice cardíaco;
· Arredondamento da borda ventricular esquerda. Sinal de Shmoo
Aumento posterior:
· Ocupação do espaço retrocardíaco.
· Sinal de Hoffman-Rigler:
· Aumento da distância entre a borda do VE e a borda posterior da veia cava inferior (> 1,8 cm a um nível de 2 cm acima da interseção do diafragma). Incidência Perfil
Contorno do coração e veia cava, vê aonde coração toca o diafragma e sobre 2 cm e ve o diâmetro 
Átrio direito:
Aumento do AD:
Baixa sensibilidade!
Mesmo muito dilatada pode ter pouca expressão radiográfica:
· Aumento do índice cárdio-torácico.
· Aumento da convexidade e deslocamento para direita do contorno cardíaco inferior direito:
· A altura da convexidade auricular direita é superior a 50% da altura cardiovascular.
· Afastamento da margem cardíaca direita da coluna: A margem auricular direita fica a mais de 5,5 cm da linha média
Ventrículo direito:
Aumento VD:
PA:
· Rotação do coração para esquerda, determinando elevação da sua ponta:
· Sinal do tamanco holandês.
Perfil: 
· Diminuição do espaço hipertransparente retroesternal: Normalmente o VD toca, no máximo, 1/3 do esterno
Cardiopatia congênita tetralogia de falout 
Derrame pericárdio:
Definição:
· Excesso de líquido no espaço pericárdico
· Volume normal do pericárdio: 30-50 mL.
Causas: 
· Diferentes etiologias (não específico à radiografia:
· Pericardite infecciosa, colagenoses, metástases, etc.
Imagem: 
· “Imagem cardíaca imitando uma garrafa de água à moda antiga, sentada no banco” (sinal da moringa)
· Laterais relativamente simétricas;
· Contorno arredondado;
· Base mais larga que o ápice
Dispositivos de condução cardíaco:
3 tipos:
· Marcapassos (MP)
· Cardiodesfibrilador implantável (CDI)
· Combinação MP+CDI
Marca passos (MP):
Possuem basicamente 3 partes:
· Um gerador de pulsos
· Fio(s)condutor(es)
· Eletrodo(s)
Cardiodesfribilador implantável (CID):
Possuem basicamente 3 partes:
Um gerador de pulsos
Fio(s) condutor(es).
Bonina(s) de choque
Eletrodo(s)
Consolidação:
Definição (anatomopatológica): 
Preenchimento total dos alvéolos por diversos tipos de produto patológico:
· Exsudato inflamatório (pneumonia);
· Conteúdo gástrico (pneumonia aspirativa);
· Transudato (edema);
· Sangue (hemorragia alveolar);
· Células (carcinoma bronquioloalveolar, linfoma, pneumonia em organização). 
OBS: achados inespecíficos 
definição radiológica:
Opacidade que:
· Determina apagamento dos vasos pulmonares (TC);
· Pequena ou nenhuma perda de volume.
· Contornos geralmente mal definidos: Exceto no ponto de contato com a pleura.
· Eventualmente: broncogramas aéreo: Imagens arredondadas ou tubulares com ar
Diagnostico diferenciais:
O que fazer em frente a uma consolidação?
Avaliar na imagem:
· Características:
· Única x múltiplas;
· Unilateral x bilateral;
· Central / hilar x periférica x difusa x randômica / aleatória;
· Lobar? (toca a fissura) etc.
· Sinais associados:
· Cardiomegalia?;
· Sinais de TEP?;
· Derrame pleural? etc.
“Correlacionar com dados clínicos e laboratoriais”:
Sintomas associados; 
· História clínica;
· Dados laboratoriais
Conceito: vidro fosco:
Definição histológica/patológica:
· Espessamento do interstício pulmonar (p.ex.: septos alveolares);
· Preenchimento parcial dos alvéolos;
· Pode ser o achado que antecede a consolidação!
· Atelectasia alveolar parcial;
Definição radiológica/tomográfica:
· Aumento da densidade do parênquima pulmonar sem apagamento dos vasos e brônquios no interior da área acometida. 
· O número e o calibre dos vasos pulmonares encontram-se preservados.
Atelectasia:
Definição: 
· Redução parcial ou completa da aeração pulmonar, ou seja, diminuição de ar intrapulmonar associada a volume pulmonar reduzido. 
Principais mecanismos:
1. Obstrutiva: O ar distal à obstrução é absorvido pelo sistema capilar pulmonar, deixando uma área colapsada do pulmão afetado
1. Compressão: Lesão que comprime o pulmão, colabando alvéolos em proximidade.
2. Retração passiva: Há perda do estado de pressão negativa no espaço pleural. 
3. O pulmão não é mais mantido contra a parede torácica (ele relaxa de volta ao seu volume normal). Causas: pneumotórax
4. Atelectasias adesivas: Deficiência de surfactante. Causas: Doença da membranda hialina; TEP
5. Cicatrização: Cicatrizes ou fibrose que reduz a expansão pulmonar. Ex.: TB, Atelectasia redonda.
6. Atelectasia gravitacional dependente: Ocorre devido ao peso dos pulmões
Imagem: aspectos gerais 
Diretos:
· Deslocamento das fissuras interlobares.
· Sinal mais importante e fidedigno! 
· Aproximação de brônquios e vasos na área atelectasiada. Visto apenas na TC.
Indiretos:
· Opacidade (aumento da atenuação) na área acometida;
· Sinais relacionados com mecanismos que compensam a perda de volume:
· Elevação do hemidiafragma;
· Desvio do mediastino ipsilateal;
· Hiperinflação do pulmão remanescente
Outros achados:
· TC realce homogêneo ao contraste endovenoso;
· Broncogramas aéreos podem ser encontrados. 
Localização: subsegmentar, segmentar, lobar ou envolver todo um pulmão
Sinal da perda da silhueta:
Perda da silhueta mediastinal ou do diafragma por uma opacidade adjacente. 
A opacidade (lesão) pode ser:
· Pulmonar;
· Mediastinal (p. ex., massa mediastinal);
· Pleural (p. ex., derrame pleural);
· Deformidade da parede torácica (p. ex. pectus excavatum).
Significa que a opacidade faz contato com a estrutura que “perdeu” a silhueta:
Em relação ao coração:
· À direita LM
· À esquerda LI
Imagem: aspectos específicos:
Atelectasia pulmonar total:
Geralmente é secundária à obstrução completa de um brônquio principal.
Imagem (RX):
· Opacificação completa do pulmão afetado;
· Elevação do hemidiafragma ipsilateral;
· Deslocamento do mediastino em direção ao pulmão afetado;
· Hiperinflação compensatória do pulmão contralateral
Tomografia:
· Permite avaliação do parênquima pulmonar atelectasiado; Áreas de hiporrealce de permeio.
· Avaliação da eventual etiologia subjacente: tumor central, tampão mucoso, compressão extrínseca.
· Avaliação do espaço pleural: Derrame pleural ou pneumotórax associado
Atelectasia do Lobo Superior Direito (LSD)
Radiografia PA:
· Opacidade no terço superior do pulmão direito; 
· Obscurecimento do mediastino superior direito: Sinal da perda da silhueta.
· Deslocamento superior de fissura menor com rotação no sentido horário:
· ‘S’ invertido, conhecida como sinal do “S de Golden” (sugere CA).
· Deslocamento superior do hilo direito;
· Desvio ipsilateral da traquéia (para direita)
Radiografia perfil:
· Deslocamento superior de fissura menor; 
· Deslocamento anterior da maior fissura.
· Opacidade na região ântero-cranial do pulmão
Atelectasia do Lobo Superior Esquerdo (LSE)
Radiografia PA:
· Opacidade na zona pulmonar superior esquerda; 
· Obscurecimento do mediastino superior e coração: Sinal da perda da silhueta. 
· Sinal "Luftsichel": 
· Imagem transparente ‘em crescente’ na região superior e medial do pulmão esquerdo.
· Causada pela interposição do segmento superior do lobo inferior esquerdo hiperinflado com o lobo superior esquerdo colapsado e o mediastino
Radiografia Perfil:
· Opacidade na região anterior do pulmão, bem delimitada pelo ...
· Deslocamento anterior da fissura maior esquerda;
· Elevação do hemidiafragma
Atelectasia do Lobo Médio
Radiografia PA:
· Opacidade na zona média/inferior do pulmão direito;
· Pode não haver opacidade perceptível!!! 
· Obscurecimento da borda do coração:
· Sinal da perda da silhueta
Radiografia Perfil:
· Opacidade em faixa com ápice direcionado ao hilo direito:
· Formada pelo:
· Deslocamento inferior de fissura menor; 
· Deslocamento superior da metade inferior da fissura obliqua direita.
Atelectasia dos lobos inferiores:
Radiografia PA:
· Opacidade de forma triangular na zona pulmonar inferior:
· Ápice do triângulo em direção ao hilo;
· Base do triângulo no hemidiafragma.
· Deslocamento hilar inferior;
· Deslocamento da fissura maior em direção ao mediastino;
· Delocamento inferior da fissura menor (pulmão direito).
Radiografia Perfil:
· Opacidade projetada sobre a coluna torácica inferior;
· Determina perda do sinal do gradiente
· Deslocamento da fissura maior posterior e inferiormente
Atelectasia redonda:
Causa: 
· Aderência do parênquima pulmonar à uma área de inflamação pleural, com posterior fibrose e retração do parênquima pulmonar.
Doenças relacionadas: 
· Doença pleural relacionada com asbesto;
· Resolução de empiema.
Imagem:
· Radiografia (inespecífica):Opacidade periférica arredondada.
Tomografia (diagnóstico!):
· Opacidade focal arredondada ou oval para a qual convergem estruturas broncovasculares:
· Sinal da cauda de cometa.
· Sinal específico!!!
· Perda de volume do lobo pulmonar acometido.
Diagnósticos diferenciais:
· Infarto pulmonar;
· Tumor fibroso solitário da pleura;
· Câncer de pulmão.
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