Desnutrição em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento

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DM RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA 
Pediatria 
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA
DESNUTRIÇÃO 
ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA 
▪ Primaria: por falta de comida, quase não se tem mais. 
▪ Secundaria: por alguma doença de base, como 
cardiopatias. 
▪ Fisiopatologia 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ É pela antropometria, avaliação das dimensões físicas 
e composição global do corpo humano. 
 
▪ Vamos utilizar os Gráficos do NCHS (não usado mais) 
▪ Por Percentil 
▪ 3 índices + usados: 
▪ Peso/idade 
▪ Estatura/idade 
▪ Peso/estatura 
▪ UPDATE → MS: incorporação das curvas de 
crescimento da OMS de 2006 e 2007, no SISVAN 
(vigilância alimentar e nutricional) 
 
Classificações 
▪ Gomez, Waterlow, OMS e MS 
▪ Classificação de gomez 
▪ Preconizada para <2anos 
▪ (peso/ peso ideal para idade) x 100 
▪ 91-110% - eutrofia 
▪ 76-90% - desnutrição leve ou 1º grau 
▪ 61-75% - desnutrição moderada ou 2º grau 
▪ ≤ 60% - desnutrição grave ou 3º grau 
▪ Classificação de Waterlow 
▪ Preconizada de 2 a 10 anos 
▪ Baseia-se em: Estatura/idade; Peso / estatura 
 
O peso pela altura, em uma curva, eu olho o percentil 
50 e encontro o peso ideal para aquela estatura, se ele 
atingir mais que 90% do ideal está ok. 
A estatura em relação a idade: ver a estatura ideal no 
percentil 50 e compara a estatura do pct e divide pela 
estatura ideal e multiplica por 100 → vou ter o 
percentual. 
Peso para estatura não está bom mas a estatura está 
boa: criança com perda de peso e não de estatura. 
Aqui se tem uma desnutrição aguda. A desnutrição 
leva a perda de peso no curto prazo e ao longo do 
prazo ela vai afetar o crescimento também. 
Quando se tem perda de peso em relação a estatura e 
ainda estatura em relação a idade também, tenho uma 
desnutrição crônica 
 
▪ Gomez versus Waterlow: o Waterlow me diz se é um 
processo agudo ou crônico 
 
▪ Classificação da OMS 
 
 
 
O percentil 3 
corresponde ao 
Z escore -2; o Z 
escore -3 
corresponde ao 
percentil 0,1; o 
Z escore +3 é o 
percentil 99,9. 
 
 
Classificação do MS 
▪ Interpretação da curva de crescimento peso/idade 
▪ Entre os percentis 97 e 3 (Z escore -2 a +2): 
normalidade nutricional 
▪ Entre os percentis 10 e 3: risco nutricional. 
Atenção maior a esse pct, pois está em risco 
nutricional. 
▪ Entre os percentis 3 e 0,1 (Z escore -2 e -3): peso 
baixo 
▪ Abaixo do percentil 0,1 (abaixo do Z escore -3): 
peso muito baixo 
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QUADRO CLÍNICO 
▪ Formas graves: marasmo, Kwashiorkor (doença do 
primeiro filho quando nasce o segundo) 
Kwashiorkor: 
▪ Quando a criança tem como único alimento o leite 
materno. E quando vem o segundo filho ele não mama 
muito. 
▪ Mais comum após os 2 anos; déficit proteico 
▪ Principais características: 
▪ edema, lesões de pele, apática, não ri, pouco 
chora. 
▪ Baixa tolerância ao frio e ao calor 
▪ Dentes em boas condições; alterações dos 
cabelos (quebradiços, mudam de cor - sinal da 
bandeira); hepatomegalia; grande 
emagrecimento (tórax). 
▪ Alterações laboratoriais: hipoalbuminemia, anemia, 
hipocalemia. 
 
 
Marasmo 
▪ Idade < 18 meses, carência global de calorias. 
▪ Principais características 
▪ Ausência de edema, 
▪ ausência de panículo adiposo; 
▪ Perda da bola de bichat; 
▪ Fácies senil; 
▪ Faminto, inquieto, choro forte 
e contínuo. 
 
 
▪ Marasmo: 0 – 3 pontos 
▪ Marasmo/ Kwashiorkor: 4-8 pontos 
▪ Kwashiokor: 9-15 pontos 
 
 
TRATAMENTO 
1º - Fase de estabilização (semana 1) 
▪ As primeiras 24-48h da internação 
▪ Corrigir alterações hidroeletrolíticas 
▪ Tratar infecções – o mais correto nessa fase, 
independente se a criança mostrar sinais ou não de 
infecção é tratar com atb empiricamente (ampicilina + 
aminoglicocideo) 
▪ Iniciar a alimentação (80kcal a 100 kcal/kg por dia) 
 
▪ Fornece 50 a 60 kcal/kg/dia no primeiro dia – 
normocalórica – e aumentar de acordo com a 
avaliação clínica e laboratorial da criança – 130 
mL/kg/dia de oferta hídrica e 1 a 1,5 g de 
proteína/kg/dia –. 
▪ Reidratação deve ser criteriosa, pois, há risco de 
falência miocárdica e dificuldade de manipular 
volume. 
▪ Oferecer uma dieta com baixa osmolaridade – menor 
que 280 mOsml/L – e baixo teor de sódio e lactose – 
abaixo de 13 g/L. 
▪ Se a ingestão inicial for inferior a 60 a 70 kcal/kg/dia, 
indica-se terapia nutricional por sonda nasogástrica. 
De acordo com a condição clínica da criança, deve-se 
aumentar gradualmente o volume e reduzir a 
frequência das alimentações. Nessa fase pode ser 
utilizado um preparo artesanal contendo 75 kcal e 0,9 
g de proteína em cada 100 mL ou alguma fórmula 
infantil polimérica isenta de lactose. 
▪ Em casos mais graves com severa má absorção, pode 
ser necessário o uso de fórmulas extensamente 
hidrolisadas ou de aminoácidos. 
▪ Nessa fase não é prevista a recuperação do estado 
nutricional, e sim sua conservação e a estabilização 
clínico-metabólica. 
 
▪ Riscos do tratamento 
▪ Reidratação inadequada: falência cardíaca 
▪ Não reconhecimento das infecções 
▪ Não tratamento da hipoglicemia e da hipotermia 
▪ Falta de atenção aos distúrbios eletrolíticos 
 
2º - fase de reabilitação 
▪ 2º a 6ª semana 
▪ Alimentação intensiva (150 a 220 kcal/kg) 
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▪ Deve ser ofertada 1,5 vez a recomendação de energia 
para a idade – cerca de 150 kcal/kg/dia; hipercalórica 
–, oferta hídrica de 150 a 200 mL/kg/dia e proteica de 
3 a 4 g/kg/dia – hiperproteica –, ainda com baixo teor 
de lactose. 
▪ Nessa fase, pode-se utilizar o preparado artesanal 
sugerido pela OMS que contém 100 kcal/100 mL e 2,9g 
de proteína em 100 mL, fórmula infantil com menor 
concentração de lactose ou dieta enteral polimérica 
isenta de lactose para crianças com idade inferior a 1 
ano – 1 kcal/mL. Para ajuste da densidade energética 
de fórmulas infantis – 0,7 kcal/mL –, podem ser 
utilizados módulos de polímeros de glicose e lipídios – 
óleos vegetais – a 3%. 
▪ Utilizar preparados com multivitaminas, zinco, cobre e 
ferro. 
▪ A duração dessa fase é de 2 a 6 semanas, e, ao final, o 
edema inicial estará reduzido, as infecções estarão 
controladas e haverá retorno do apetite. O início da 
recuperação nutricional caracteriza-se por distensão 
abdominal, pequena ascite, circulação colateral e 
hepatomegalia, que são comuns aos desnutridos em 
tratamento e desaparecem após recuperação 
nutricional completa. 
▪ Também se deve orientar a mãe ou a pessoa que cuida 
da criança para continuar os cuidados em casa e iniciar 
a preparação para a alta. 
 
3º - Fase de acompanhamento 
▪ Após a alta 
▪ Acompanhamento semanal - 7º a 26ª semana 
Síndrome de recuperação nutricional 
▪ Aparecimento: 20 a 40 dias após o início do tto 
▪ Regride após 2 a 3 meses. 
▪ É um excesso de nutrientes a serem metabolizados 
pelo fígado. 
▪ Hepatomegalia, distensão abdominal, ascite, rede 
venosa colateral; 
▪ Pele úmida, sudorese, Hipertricose, cabelos (pelo de 
rato), telangiectasia, fácies de lua cheia. 
▪ Laboratório: hipergamaglobulinemia, eosinofilia. 
▪ Tto: acompanhar. 
 
UPDATE MS 
Definição de desnutrição grave para crianças entre 6 
meses e 59 meses de idade 
▪ P/E ≤ - 3 escore Z 
OU 
▪ Circunferência do braço < 115 mm 
OU 
▪ Presença de edema bilateral 
Definição de desnutrição grave para <6 meses 
▪ P/E ≤ - 3 escore Z 
OU 
▪ Presença de edema bilateral 
Identificação dos desnutridos graves 
▪ Nas comunidades, os agentes de saúde: 
▪ Circunferência do braço (CB) <115mm ou 
presença de edema 
▪ Nas unidades de saúde: 
▪ CB <115mm ou presença de edema ou P/E ≤ - 3 
escore Z 
Quando internar para tratamento de acordo com a OMS? 
▪ Complicações médicas (doenças) associadas 
▪ Falta de apetite (inapetência) 
▪ Presença de edema +++ 
▪ Questões sociais 
Possibilidade de tratamento ambulatorial quando: 
▪ Não há doença associada 
▪ Apetite preservado 
▪ Não tem edema ou edema muito leve 
▪ Nestes casos receberá pacotes de RUTF (ready to use 
therapeutic food). 
▪ RUTF: é uma mistura de leite,amendoim e 
micronutrientes com 500 calorias por pacote. Não tem 
no Brasil. 
Uso de atb no tratamento de desnutrição grave 
▪ Em caso de infecção evidente ou complicações 
(hipotermia, hipoglicemia). 
▪ Iniciar atb de largo espectro por via parenteral 
(IM ou IV). 
▪ Ampicilina + aminoglicosideo 
▪ Sem sinais de infecção ou complicações: 
▪ Iniciar amoxicilina por via oral 
Uso de vitamina A no tratmaneto de desnutrição graves 
▪ Vitamina A: dose alta para desnutridos com lesao 
ocular ou historia recente de sarampo 
▪ Reposição diaria (sem doses altas) para os demais 
Quando migrar para tratamento ambulatorial? 
▪ Doenças associadas resolvidas 
▪ Ausencia de edema 
▪ Bom apetite 
Quando receber alta do tratamento? 
▪ P/E ≥ -2 escore Z + ausência de edema há pelo menos 
2 semanas 
ou 
▪ CB >125mm + ausência de edema há pelo menos 2 
semanas 
 
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TRIAGEM NUTRICIONAL 
▪ Estas ferramentas identificam o risco de desnutrição pela 
avaliação conjunta de medidas antropométricas, 
presença de doença de base ou de alto risco, 
presença/ausência da perda de peso, ingestão alimentar 
e vômito e/ou diarreia7. 
▪ A ferramenta de triagem de risco nutricional 
STRONGkids, consiste de quatro áreas de apreciação: 
avaliação subjetiva global; doença de alto risco; ingestão 
e perdas nutricionais; perda de peso ou aumento 
insuficiente de peso. 
▪ A ferramenta STRONGkids foi eleita como método de 
triagem nutricional das crianças, no Brasil, por ser de 
aplicação fácil e rápida pelos profissionais da saúde, o 
que possibilita o melhor diagnóstico da desnutrição 
infantil em hospitais brasileiros. 
▪ A desnutrição no ambiente hospitalar, muitas vezes 
pouco reconhecida e nem sempre tratada, pode levar à 
morbidade e à mortalidade, principalmente por 
infecções. 
▪ O diagnóstico e o tratamento precoces da desnutrição 
reduzem o tempo de hospitalização e condutas 
nutricionalmente iatrogênicas. A identificação de crian-
ças com agravo nutricional à internação permite melhor 
adequação do tratamento e aferição do prognóstico.