Infecções por Bactérias Gram Positivos

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Infecções por Bactérias Gram-Positivas e Atípicos 
 
1. Classificação das Bactérias 
 
2. Morfologia das Bactérias 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
3. Streptococcus pyogenes 
 
→ Faringite Estreptocócica 
- acomete indivíduos de 5-15 anos 
- a transmissão é feita por contato pessoa-pessoa através de gotículas da via aérea 
- o período de incubação é de 2-4 dias 
- os sinais e sintomas são: início súbito dor de garganta, febre, mal estar, cefaleia, amígdalas aumentadas, hiperemiadas e com placas, e linfadenomegalia 
cervical 
- se não houver formação de abscessos a doença é autolimitada 
 
• TRATAMENTO 
- o tratamento visa evitar febre reumática, prevenir formação de abscessos, melhorar os sintomas e diminuir a transmissão 
- Penicilina G Benzatina 1,2 milhão UI dose única (se alergia: Azitromicina 500mg 1cp/dia por 5 dias) 
→ Impetigo 
- a pele é colonizada por essa bactéria e a penetração ocorre se houver quebra de barreira, tendo relação também com a higiene do paciente 
- acomete áreas expostas da pele como face e membros 
- o impetigo não bolhoso inicia-se com vesículas flácidas sobre base eritematosa, que se rompem com facilidade (rapidamente dissecam), sendo 
raramente visualizadas (o conteúdo da vesícula sofre dessecamento, levando à CROSTA MELICÉRICA, amarelada, característica da doença) 
- a co-infecção com Staphylococcus aureus gera o impetigo bolhoso 
 
• TRATAMENTO 
Tópico: Ácido Fusídico e Mupirocina 
Oral: cefalosporinas de primeira geração, amoxicilina + clavulanato de potássio, clindamicina e sulfametoxazol + trimetoprim 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Erisipela 
- é uma infecção cutânea superficial, restrita na derme 
- se manifesta com lesões mais elevadas, sendo fácil distinguir pele sã da pele acometida devido a coloração vermelha/ salmão 
- o paciente pode relatar febre alta e calafrios, podendo ser o primeiro sintoma antes de aparecer as lesões cutâneas 
- tratamento: penicilina ou penicilina + inibidor de betalactamase 
 
4. Streptococcus agalactiae 
- é uma bactéria que coloniza o trato genital feminino, além de ser um agente causal de sepse neonatal precoce 
- a detecção deste patógeno no trato genital e/ou gastrointestinal de parturientes pode identificar um risco para infecção dos recém-nascidos e guiar a 
terapia antimicrobiana intraparto 
- o tratamento da sepse neonatal é Ampicilina (cobra Gram +) + Gentamicina (cobre Gram –) 
5. Streptococcus grupo viridans 
- este grupo de bactérias faz parte da microbiota normal da cavidade oral, trato gastrointestinal e trato genital 
- sua presença pode estar associada a endocardite subaguda, especialmente em doenças valvares ou portadores de próteses valvares, sendo S. sanguis, S. 
mitis, S. oralis e S. gordonii os agentes mais encontrados 
- S. mutans e S. sobrinus são espécies isoladas de placas dentárias e cáries 
→ Endocardite Infecciosa 
- infecção microbiana da superfície endotelial do coração, normalmente acometendo as valvas cardíacas 
- tem como causa a febre reumática, degeneração valvar, próteses valvares e translocação da cavidade oral (p.ex. por manipulação dentária) 
- o quadro clínico é de caráter subagudo com febre, fadiga, anorexia, perda de peso, mal estar, bem como presença de sopro cardíaco e esplenomegalia 
- o diagnóstico é feito por meio de hemoculturas e ecocardiograma + critérios de Duke 
- o tratamento empírico é feito com Penicilina (cobre estreptococos) + Oxacilina (cobre S. aureus) + Gentamicina; após resultado de cultura, fazer o 
descalonamento da medicação 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
6. Staphylococcus aureus 
- coloniza a pele e mucosas de 30% das pessoas e produzem às enzimas betalactamases (penicilinases) – são resistentes às penicilinas utilizadas sozinhas 
- causa uma variedade de doenças como foliculite, celulite, abscessos, osteomielite, sepse, endocardite e síndrome do choque tóxico estafilocócico 
- é importante associar um inibidor de betalactamase com a penicilina de modo a cobrir tanto estafilococo quanto estreptococo 
→ Celulite 
- acomete camadas mais profundas, diferentemente da erisipela 
- cursa com febre e dor local 
- pode ser causada por bactérias Gram-negativas em pacientes imunossuprimidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
7. Penicilinas 
 
→ Penicilinas Naturais (Penicilinas G) 
Penicilina G cristalina (Pencil P®): frasco ampola de 1, 5 e 10 milhões de UI. Uso intravenoso. Circulação sérica por 4 horas. 
Penicilina G procaína (Despacilina®): frasco ampola de 400.000 UI (300.000 de procaína + 100.000 de cristalina). Uso intramuscular. Circulação sérica por 
24 horas. 
Penicilina G benzatina (Benzetacil®): frasco ampola de 600.000, 1.200.000. Uso intramuscular. Circulação sérica por 3-30 dias, dependendo da dose usada. 
- são bactericidas quando em concentrações adequadas e se ligam às PBPs (proteínas ligadoras de penicilinas), inibindo a síntese da parede celular, 
causando lise osmótica 
• ESPECTRO DE AÇÃO DAS PENICILINAS G 
- apresentam atividade contra bactérias Gram-positivas: ① Estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C (S. equi), D 
(S. bovis) e G ② Estreptococos do grupo viridans ③ Streptococcus pneumoniae ④ Enterococos (E. faecalis e E. faecium) 
- ainda, apresentam atividade contra Treponema pallidum, Leptospiras, Listeria monocytogenes e anaeróbios (exceto Bacteroides fragilis) 
- não há cobertura para bacilos Gram-negativos (Haemophilus, Moraxella, Pseudomonas, Acinetobacter, E. coli, Klebsiella…) e atípicos (Mycoplasma, 
Legionella…) 
• RESISTÊNCIA CONTRA PENICILINAS G 
- bacilos Gram-negativos e B. fragilis: produção de betalactamases que inativam a penicilina 
- Mycoplasma e Ureaplasma: não possuem parede celular 
- Legionella e Chlamydia: se localizam no meio intracelular, onde a penicilina não se concentra 
- resistência adquirida de Staphylococcus aureus e coagulase-negativos (S. epidermidis, S. haemolyticus…): produção de betalactamases do tipos 
penicilinases que degradam o antibiótico 
- resistência adquirida por cepas de pneumococo: alterações nas proteínas ligadoras de penicilinas (PBPs) – nesse caso, não adianta associar um inibidor 
de betalactamase pois o mecanismo de resistência do pneumococo não se dá pela produção enzimática, mas isso só se faz posteriormente ao resultado de 
cultura 
 
 
• EFEITOS ADVERSOS 
- mínima toxicidade 
- seguro na gestante, no lactente e na lactante 
- efeitos locais irritativos no local da injeção IM 
- flebites na infusão IV 
- hipersensibilidade: 0,7 a 10% dos pacientes medicados podem ter recebido outras vezes penicilina sem ter apresentado alergia, enquanto que 30-50% 
das histórias de alergia à penicilina não correspondem à realidade 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Penicilinas Semissintéticas 
- penicilinas de pequeno espectro, resistentes à ação de penicilinases (anti-estafilocócicas): oxacilina 
- penicilinas de “largo espectro” (segunda geração): ampicilina e amoxicilina 
- penicilinas antipseudomonas (terceira geração ou carboxipenicilinas): ticarcilina e carbenicilina 
- penicilinas de espectro ampliado (quarta geração ou ureidopenicilinas): piperacilina 
• OXACILINA 
- resistente à inativação de penicilinases, portanto é o tratamento de escolha para infecções por MSSA 
- não age contra enterococos e bactérias Gram-negativas, incluindo Neisseria 
- há uma limitação de seu uso contra pneumococo devido resistência intermediária para penicilinas 
- Staficilin® frasco com 500mg, dose máxima (para infecções graves) de 200mg/kg/dia fracionada de 4/4 horas; exemplo: adulto de 60kg: 12000 mg/dia, 
sendo 2000mg (4 frascos) IV de 4/4 horas, diluído em soro fisiológico 100mL 
- EFEITOS COLATERAIS: hipersensibilidade, flebite, nauseas e hepatite colestática 
• AMOXICILINA E AMPICILINA 
- inicialmente apresentavam sensibilidade contra bactérias Gram-negativas (Haemophylus, Proteus,Escherichia coli) que a penicilina G não possuía, 
entretanto, com a produção de betalactamases por estas bactérias, este espectro foi logo perdido devido ao uso maciço e difundido por todo mundo 
- hoje mantem atividade contra: S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae (grupo B), meningococo, pneumococo (aumento de cepas com resistência 
intermediária a penicilina), Listeria monocytogenes 
- a Ampicilina (Binotal®) tem absorção ruim por via oral e interferência com alimentação (prefere-se a amoxicilina por esta via), atravessa a barreira 
hematoencefálica e a placentária; apresentações de cápsula com 500mg e 1g, suspensão oral com 250-500mg/5ml e frascos-ampolas com 500mg e 1g 
- a Amoxicilina (Amoxil®) tem apresentações de cápsula com 500mg, suspensão oral com 125, 250 e 500mg/5mL e frasco ampola com 1g (para uso IV 
prefere-se a ampicilina por ter um custo menor) 
OBS: INIBIDORES DE BETALACTAMASE 
- bloqueiam a ação de betalactamases (inativam a ação de enzimas) e, portanto, restauram a ação de um betalactâmico contra uma bactéria que lhe é 
resistente por mecanismo enzimático 
- com o surgimento do clavulanato e sulbactam e suas associações com amoxicilina e ampicilina, o espectro contra bactérias Gram-negativas produtoras 
de betalactamases foi resgatado, portanto estas associações são eficazes para infecções por Haemophylus e Moraxella, por exemplo 
- também são efetivas contra S. aureus sensíveis à oxacilina (produzem penicilinases que são inibidas pelo clavulanato e sulbactam) 
- no Brasil: ① ácido clavulânico (sal: clavulanato) + amoxicilina ou ticarcilina ② sulbactam + ampicilina ou amoxicilina ③ tazobactam + piperacilina 
• AMPICILINA + SUBACTAM 
- a Ampicilina é um bactericida por inibir síntese da parede celular e o Sulbactam inibe ação de betalactamases 
- apresenta espectro para Gram-positivos cobertos pela ampicilina, Gram-negativos devido espectro aumentado pelo sulbactam, e anaeróbios 
- indicações clínicas: infecções intra-abdominais (p.ex. diverticulite, apendicite supurada, colangite etc), infecções ginecológicas (endometrite, aborto 
séptico etc), celulites e outras infecções de pele, e ITUs complicadas 
- Unasyn® com apresentação via intravenosa 1,5g (1g ampicilina + 500mg de sulbactam) e 3g (2g de ampicilina + 1g de sulbactam) 
- a dose usual é de 1,5g IV 6/6 horas e a dose para infecções por Acinetobacter baumannii é de 3g 6/6h 
- a dose deve ser corrigida para insuficiência renal – exemplo de antibiótico que NÃO precisa de correção de dose para DRC é a ceftriaxona e oxacilina 
• AMOXICILINA + CLAVULANATO 
- produz nível sérico 2-3 vezes superior a ampicilina por via oral 
- concentra melhor em secreção brônquica, seios nasais, bile e ouvidos 
- sua concentração liquórica é inferior do que ampicilina 
- a dose deve ser corrigida para insuficiência renal 
- INDICAÇÕES CLÍNICAS: ① infecções respiratórias nas quais possa estar envolvido o H. influenzae produtor de betalactamase: otite média, sinusite e 
pneumonias ② abscessos periamigdalianos e retrofaríngeos (bactérias anaeróbias podem ser a etiologia) ③ faringoamigdalites não responsivas às 
penicilinas (presença de Moraxella catarrhalis ou estafilococos produtores de betalactamases) ④ terapia e profilaxia de mordeduras humanas e por 
animais ⑤ infecções intra-abdominais, ginecológicas e de pele 
- Clavulin® na apresentação em comprimidos de 500/125 mg ou 875/125mg, solução oral de 250/62,5mg ou 125/31,25mg, e frasco ampola para uso IV 
500/100mg ou 1000/200mg 
- a dose habitual é 500/125mg VO 8/8h, 875/125mg VO 12/12 e 1g/200mg IV 8/8h 
OBS: Amoxicilina + Sulbactam (Trifamox®) é disponível também em comprimidos, suspensão oral e injetável 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
8. Cefalosporinas 
 
→ Cefalosporinas de Primeira Geração 
- são bactericidas contra bactérias Gram-positivas, bactérias resistentes às penicilinases estafilocócicas, porém degradadas por betalactamases de Gram- 
negativas 
- via parenteral: Cefalotina e Cefazolina 
- via oral: Cefalexina e Cefadroxila 
• CEFALOTINA E CEFAZOLINA 
- possui atividade contra estreptococos e estafilococos (MSSA) 
- não têm ação contra H. influenzae e parainfluenzae, Serratia, Providencia, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e Bacteroides fragilis, ou seja, 
pouco espectro contra GRAM negativos 
- não têm atividade contra microrganismos sem parede celular e microrganismos que se situam no meio intracelular 
- na prática atual têm aplicação clínica na terapêutica e profilaxia de infecções estafilocócicas (MSSA), além de indicação importante como profilaxia em 
vários tipos de cirurgias: vascular, ortopédica, implantação de próteses, cardíaca, cirurgias do trato digestivo, do trato urinário e na histerectomia vaginal 
- atingem concentrações terapêuticas em vários tecidos e não atravessam bem a barreira hematoencefálica e, portanto, não são indicadas para o 
tratamento de meningites 
- EVENTOS ADVERSOS: alergia (reação cruzada com todas cefalosporinas), dor (quando usada IM), flebites (quando usada IV), neutropenia e aumento 
discreto de transaminases; raramente podem causar necrose tubular aguda 
- são usadas por via parenteral (IV) 
- Cefalotina (Keflin®) comercializada em frascos de 1g, administrada via IV em dose habitual de 1g de 6/6h 
- Cefazolina (Kefazol®) comercializada em frascos de 250, 500mg e 1g, administrada via IV em dose habitual de 1g de 8/8h 
• CEFALEXINA E CEFADROXILA 
- são indicadas em infecções estafilocócicas de pequena ou média gravidade, especialmente as piodermites: hordéolo, furúnculo, celulite e ferimentos 
infectados 
- alternativa para tratamento de faringoamigdalites purulentas e tratamento de ITU não complicada em gestantes 
- podem gerar efeitos adversos gastrointestinais 
- a Cefalexina (Keflex®) é comercializada em comprimidos e suspensão oral, tendo dose habitual de 500mg 6/6 horas 
- a Cefadroxila (Cefamox®) é comercializada em comprimidos e suspensão oral, tendo dose habitual de 500mg de 8/8 ou 12/12 horas 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Cefalosporinas de Segunda Geração 
• CEFUROXIMA E AXETIL CEFUROXIMA 
- apresenta certa estabilidade frente às betalactamases de Gram-negativas, porém muitos Gram-negativas já resistentes por produção de cefalosporinases 
- a Axetil Cefuroxima é um pró fármaco, sendo absorvida por via oral e libera a Cefuroxima na corrente sanguínea 
- é ativa contra estreptococos, estafilococos, bacilos Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter), H. influenzae, M. catarrhalis e anaeróbios 
(exceto B. fragilis) 
- sem ação contra Acinetobacter e Pseudomonas 
- difundem bem por todo organismo, tendo boa concentração no líquor de pacientes com meningites, porém não oferece segurança para este tratamento 
- atravessa parcialmente a barreira placentária e tem mínima concentração no leite materno 
- indicadas para tratamento de pneumonias, sinusites, ITUs, colecistites, peritonites (ativa contra pneumococo, estreptococo, Haemophilus e 
enterobactérias) 
- EFEITOS ADVERSOS: alergia, náuseas, vômitos, elevação de transaminases, trombocitopenia e neutropenia 
- a Cefuroxima (Zinacef®) é comercializada em frasco de 750mg, com dose habitual de 8/8h IV ou IM 
- a Axetil Cefuroxima (Zinnat®) é comercializada em comprimidos e em suspensão oral, com dose habitual de 500mg de 12/12h 
• CEFACLOR E CEFPROZILA 
- indicações clínicas semelhantes às da Axetil Cefuroxima 
- o Cefaclor (Ceclor®) é disponível em cápsulas (250, 500 e 750mg) e em suspensão oral, com dose habitual de 500mg 6/6 horas 
- a Cefprozila (Cefzil®) é disponível em comprimidos de 500mg e em suspensão oral, com dose para adulto de 500mg de 12/12h 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
9. Bactérias Atípicas (Mycoplasma e Chlamydia) 
- causam pneumonias atípicas, descarga uretral e linfogranuloma venéreo 
- são consideras atípicaspois são bactérias que não possuem parede celular ou se localizam no meio intracelular, logo os betalactâmicos não tem ação 
sobre elas 
- são tratadas com macrolídeos (inibidores da síntese proteica na unidade 50S ribossomal) ou tetraciclinas (fármacos inibidores da síntese proteica na 
unidade 30S ribossomal) 
 
→ Macrolídeos 
- são fármacos inibidores da síntese proteica na unidade 50S ribossomal 
- além dos atípicos, consegue cobrir também pneumococos 
- para pneumonias mais graves, deve-se associar o Clavulin com um macrolídeo de modo a cobrir também H. influenzae; outra opção para pneumonias 
mais graves seria somente quinolona respiratória, a qual cobre atípicos, pneumococos e H. influenzae 
• CLARITROMICINA (KLARICID® E KLARICID UD®) 
- disponível em comprimidos (250 e 500mg), em solução oral e em frasco-ampola 500mg 
- dose habitual de 500mg 12/12h oral ou IV, diluindo em, no mínimo, 250mL de soro fisiológico 
• AZITROMICINA (ZITROMAX®) 
- disponível em comprimidos de 500mg, cápsulas de 250mg, suspensão oral e frasco ampola de 500mg 
- dose habitual de 500mg VO ou IV 1x dia