SÍNDROMES MONONUCLEOSÍDICAS

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Vírus Epstein-Barr (EBV) 
 
1. Introdução 
- o vírus Epstein-Barr pertence à família Herpesviridae, e é conhecido como herpes vírus humano tipo 4, de caráter ubíquo 
- se manifesta como uma infecção subclínica (assintomática ou com sintomas inespecíficos) na infância, com predominância maior de sintomas de 
mononucleose infecciosa na adolescência 
- o EBV está associado ao desenvolvimento de algumas doenças malignas como: ① linfoma de Burkitt ② linfoma de Hodgkin ③ linfoma primário de 
SNC em pacientes com AIDS ④ carcinoma de nasofaringe 
- alguns estudos epidemiológicos descrevem uma associação entre EBV e doenças autoimunes, principalmente esclerose múltipla, entretanto uma relação 
causal ainda não foi totalmente estabelecida 
2. Transmissão 
- a infecção primária por EBV resulta da EXPOSIÇÃO A SECREÇÕES ORAIS de indivíduos soropositivos – beijo, compartilhamento de alimentos ou outro 
tipo de contato íntimo 
- a infecção pelo EBV se espalha pelos linfócitos B após a infecção inicial de células epiteliais orais 
- linfócitos B infectados incitam uma intensa resposta de células T citotóxicas, as quais são responsáveis pela LINFOCITOSE ATÍPICA característica da 
infecção primária de EBV (fase aguda) 
- os linfócitos B servem como um reservatório para uma infecção duradoura do indivíduo e a reativação periódica das células com infecção latente pode 
ser ASSINTOMÁTICA, ocorrendo em indivíduos saudáveis, mas também em indivíduos imunossuprimidos 
 
3. Epidemiologia 
- anticorpos para EBV são adquiridos mais cedo por indivíduos de países em desenvolvimento/pobres, porém, na idade adulta, 90-95% da população 
apresenta sorologia positiva para EBV 
- a infecção sintomática ocorre geralmente no final da infância e na adolescência 
- não apresenta incidência sazonal 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
4. Manifestações Clínicas 
- o quadro clínico clássico da infecção pelo EBV é o início abrupto de FEBRE, DOR DE GARGANTA, LINFADENOPATIA E RASH CUTÂNEO 
- a instalação pode ser abrupta, porém geralmente sintomas prodrômicos podem aparecer antes, incluindo calafrios, sudorese, sensação febril, anorexia e 
mal-estar 
 
- FEBRE está presente em mais de 90% dos pacientes, podendo chegar até 40°C, com duração de 10-14 dias 
- ADENOPATIA CERVICAL ocorre em 80-90% dos pacientes 
- RASH CUTÂNEO pode se apresentar de forma macular, petequial, ou eritema multiforme-like, ocorrendo em 5% dos casos 
- EDEMA PERIORBITAL BILATERAL ocorre em até 1/3 dos casos, durando por alguns dias da doença 
- ERITEMA FARÍNGEO COM EXSUDATO ocorre em 1/3 dos casos 
- HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA ocorrem em 10-15% e em 50% dos casos, respectivamente 
OBS: a administração de antibióticos, principalmente amoxicilina, resulta em ERITEMA DIFUSO MACULOPAPULAR E PRURIGINOSO em 90-95% dos 
pacientes 
 
- a febre demora até 3 semanas para desaparecer, podendo demorar mais em adultos 
- a dor de garganta melhora com 5 dias 
- a prostração e a fadiga podem demorar mais para resolver 
- quadros graves e óbitos são muito raros 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
→ Complicações 
• COMPLICAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
- anemia hemolítica autoimune (0,5-3% dos pacientes) 
- trombocitopenia 
• COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS 
- encefalite 
- meningite asséptica 
- síndrome de Guillain-Barré 
• COMPLICAÇÕES HEPÁTICAS 
- elevação autolimitada dos níveis de transaminases (80-90% dos casos) 
- hepatite fulminante (raro) 
• RUPTURA ESPLÊNICA 
- a ruptura esplênica pode ocorrer devido infiltração linfocítica do órgão associada a rápida esplenomegalia 
- a dor abdominal é uma manifestação incomum do EBV, porém, na sua presença, deve-se considerar o acontecimento de ruptura esplênica 
- a dor geralmente ocorre no quadrante superior esquerdo, podendo irradiar para a região da escápula esquerda 
- deve-se orientar evitar esportes e ter cuidado na palpação de baço durante o primeiro mês de doença pois o trauma gerado pode levar à ruptura 
esplênica 
 
5. Diagnóstico Laboratorial 
- a manifestação hematológica central da doença é a ocorrência de leucocitose, linfocitose e presença de linfócitos atípicos (> 10%) 
→ Pesquisa Sorológica 
- anticorpos heterófilos – técnica de Paul-Bunnell-Davidsohn ou teste Monospot 
- anticorpos específicos anti VCA (“viral capsid antigens”) IgM e IgG 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
 
6. Tratamento 
- tratamento de suporte – uso de paracetamol ou AINEs para alívio da febre e/ou da dor de garganta 
- agentes antivirais (aciclovir ou ganciclovir) NÃO apresentam ação in vivo 
- corticosteroides – são uteis apenas em casos de complicações autoimunes (anemia hemolítica autoimune) 
- orientar a necessidade de evitar esportes de contato ou levantamento de peso durante o primeiro mês da doença – esplenomegalia com risco de 
ruptura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Citomegalovírus (CMV) 
 
1. Introdução e Epidemiologia 
- o citomegalovírus (CMV) é um membro da subfamília Betaherpesviridae da família Herpesviridae, e é conhecido como herpes vírus humano tipo 5 
- o CMV é o maior vírus causador de doenças em humanos 
- em pacientes imunocompetentes, o CMV pode ter um curso assintomático ou causar uma síndrome mononucleosídica 
- o CMV pode ter repercussões também em pacientes imunossuprimidos (pacientes com AIDS, pacientes oncológicos e transplantados) 
- pode haver ainda a manifestação CMV congênito devido transmissão intrauterina – a transmissão de mãe para filho pode acontecer também durante o 
parto ou amamentação 
- ainda, o CMV pode permanecer latente no indivíduo – o sítio de latência não é precisamente conhecido, mas provavelmente inclui mononucleares 
circulantes periféricos e possivelmente leucócitos polimorfonucleares 
- a soroprevalência de CMV é de quase 100% em adultos e similarmente alta em crianças e adolescentes 
• INFECÇÃO PRIMÁRIA 
- ocorre em indivíduos soronegativos para CMV 
- a infecção primária apresenta uma manifestação mais sintomática e mais grave 
• INFECÇÃO SECUNDÁRIA 
- ocorre por reativação de infecção latente ou por reinfecção 
2. Transmissão 
- o vírus pode ser transmitido através de saliva, urina e secreção vaginal por semanas ou meses 
- ainda, o vírus pode ser transmitido através de transplante de órgãos e medula óssea ou transfusão sanguínea 
3. Manifestações Clínicas e Laboratoriais 
- febre 
- linfadenopatia – pode estar ausente 
- dor de garganta e faringite – menos frequente e menos severa do que causada pelo EBV 
- linfocitose e presença de linfócitos atípicos 
→ Complicações 
- hepatite 
- síndrome de Guillain-Barré 
- meningoencefalite 
- miocardite 
- anemia hemolítica e trombocitopenia 
→ Pacientes Imunossuprimidos 
• AIDS 
- retinite por CMV – pacientes com LT-CD4+ < 50 
- colite e esofagite por CMV 
- pneumonite 
- polirradiculopatia ascendente e encefalite 
 
• PACIENTES TRANSPLANTADOS E ONCOLÓGICOS 
- pneumonite intersticial 
- perda do transplante 
 
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4. Infecção Congênita por CMV 
- é a infecção mais comum das TORCHs, porém menos sintomática – o acrônimo TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples) foi 
criado com o intuito de unir as infecções congênitas que possuem quadro clínico similar 
- a infecção congênita pode ocorrer por reativação em mães já imunes – neste caso os recém-nascidos, em sua maioria, são assintomáticos – ou por 
infecção primária materna – neste caso os recém-nascidos são sintomáticos 
→ Sintomas 
- icterícia 
- hepatoesplenomegalia 
- rash petequial 
- microcefalia 
- retinite 
OBS: há a formação de calcificações periventriculares evidenciadas em TC de crânio 
 
→ Diagnóstico de Infecção Congênita 
- detecção de virúria – PCR quantitativo em urina, na primeira semana de vida, sendo indicada a pesquisa em recém nascidos sintomáticos, com suspeita 
de infecção materna 
5. Tratamento em Pacientes Imunossuprimidos e em Infecção Congênita- ganciclovir 5mg/kg IV 2x/dia – é uma medicação mielotóxica 
- valganciclovir VO – não é amplamente disponível 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Toxoplasmose 
 
1. Agente Etiológico e Hospedeiros 
- a toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii 
- os hospedeiros definitivos do T. gondii são os gatos e outros felídeos; todos os outros animais de sangue quente, assim como o ser humano, são 
hospedeiros intermediários 
2. Transmissão 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
3. Prevalência 
- a prevalência é variável de acordo com o país e a área 
- 10% de gestantes nos EUA apresentam IgG + para toxoplasmose, enquanto que, em países do continente africano e na américa latina, > 50% apresentam 
em determinadas áreas 
- na França há uma alta prevalência de toxoplasmose devido consumo aumentado de carne crua 
- açougueiros apresentam alta prevalência de toxoplasmose 
4. Manifestações Clínicas 
 
→ Toxoplasmose Aguda em Paciente Imunocompetente 
- é assintomática em até 80% dos pacientes 
- quando sintomática, o paciente pode manifestar linfadenopatia, febre, mal estar, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e mialgia 
- os sintomas podem persistir por meses e complicações, apesar de raras, podem surgir, tais como pneumonite, miocardite, encefalite e hepatite 
→ Toxoplasmose Aguda em Paciente Imunossuprimido 
- ocorre devido reativação de infecção latente adquirida no passado 
- paciente pode apresentar febre de origem obscura, encefalite, pneumonite e miocardite 
→ Toxoplasmose Ocular 
- o T. gondii é uma das etiologias mais frequentes de uveíte, representando até 85% dos casos de uveíte posterior (coriorretinite) 
- as lesões podem ser de origem congênita ou secundárias a infecção aguda ou por reativação 
- as recorrências são frequentes, em até 75% dos pacientes 
- a coriorretinite aguda pode cursar com sintomas de visão embaçada, escotoma, dor ocular, fotofobia e epífora; pode ocorrer diminuição ou perda da 
visão quando a mácula é envolvida 
Uveíte anterior ou iridociclite: a inflamação da íris e dos corpos ciliares; a maioria dos casos de uveíte são anteriores e a causa é desconhecida, genética 
ou mediada pelo sistema imune 
Uveíte intermediária ou vitreíte: é a inflamação da úvea na cavidade vítrea 
Uveíte posterior ou coriorretinite: é a inflamação da retina e da coroide, podendo gerar perda da acuidade visual, geralmente é de causa infecciosa 
Panuveíte: a inflamação de todas as camadas da úvea (íris, corpo ciliar e coroide) 
 
 
→ Toxoplasmose na Gestação 
- a infecção aguda é assintomática na maioria das pacientes grávidas 
- a preocupação primária é a transmissão da infecção para o feto e o risco para o feto NÃO se correlaciona com a presença ou a ausência de sintomas na 
mãe durante a gestação 
- a transmissão para o feto ocorre na infecção aguda da gestante, enquanto que mulheres que já tiveram toxoplasmose previamente a concepção 
protegem o feto 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Toxoplasmose Congênita 
- os neonatos de mães com infecção adquirida no primeiro e no segundo trimestre apresentam manifestações clínicas MAIS GRAVES de toxoplasmose 
- já os neonatos de mães com infecção adquirida no terceiro trimestre apresentam uma manifestação SUBCLÍNICA de toxoplasmose 
- o quadro clínico de toxoplasmose congênita pode se apresentar com coriorretinite, estrabismo, crises convulsivas, icterícia, microcefalia, trombocitopenia 
(petéquias) e calcificações intracranianas 
• DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO 
 
• DIAGNÓSTICO DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 
- o rastreamento sorológico (IgM e IgG) durante o pré-natal permite a identificação de gestantes suscetíveis para seguimento posterior, com vistas à 
prevenção da infecção aguda por meio de medidas de prevenção primária e a detecção precoce 
- gestantes que apresentem resultados não reagentes para anticorpos IgM e IgG são consideradas suscetíveis, devendo realizar 3 testagens de sorologia 
IgM e IgG durante o pré-natal dessas gestantes 
- se nas primeiras 16 semanas gestacionais o primeiro exame solicitado detectar anticorpos IgG e IgM reagentes, deve ser feito o teste de avidez de IgG 
na mesma amostra de soro 
- o teste de avidez de IgG é importante para determinar a época da infecção pelo toxoplasma na gestante: ① alta avidez: toxoplasmose adquirida há mais 
de 4 meses, consequentemente antes da concepção ② baixa avidez: indica uma infecção recente, possivelmente adquirida durante a gestação 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
5. Tratamento da Toxoplasmose 
- paciente imunocompetente geralmente NÃO precisa ser tratado 
- toxoplasmose congênita: 1 ano de duração 
- toxoplasmose em imunossuprimido e toxoplasmose ocular: 42 dias de duração 
 
→ Tratamento da Toxoplasmose na Gestação 
- o uso da Espiramicina em gestantes no quadro agudo de toxoplasmose pode reduzir em até 50% a transmissão vertical 
- a profilaxia com Espiramicina 500mg 2 comprimidos a cada 8 horas deve ser iniciada na suspeita diagnóstica e mantida até o fim da gestação; se 
descartada a infecção aguda, a profilaxia pode ser suspensa 
- caso a infecção FETAL seja confirmada por amniocentese entre 17 e 32 semanas (PCR no líquido amniótico), deve-se iniciar o tratamento com 
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico e mantê-lo até o parto (tratamento é contraindicado no primeiro trimestre, devendo ser iniciado a partir de 
15ª semana) 
- nos casos de soroconversão acima de 32 semanas, quando não está indicado a amniocentese, o tratamento deve ser iniciado mesmo sem a confirmação 
da infecção fetal, devido ao alto risco de transmissão vertical