SP03 - Super Liga 2

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SP03 - “Super Lig� 2!”
1) Conhecer a história natural da Chikungunya e a
sua importância para planejamento em saúde.
AGENTE ETIOLÓGICO
❖ Vírus chikungunya (CHIKV) possui genoma de
RNA positivo de fita simples, pertencente ao
gênero Alphavirus da família Togaviridae.
VETORES
❖ O Ae. aegypti e Ae. albopictus são principais
vetores envolvidos na transmissão do CHIKV.
Enquanto o Ae. aegypti está distribuído em
regiões tropicais e subtropicais, o Ae.
albopictus também pode ser encontrado em
latitudes temperadas. No Brasil, o Ae. aegypti
encontra-se disseminado em todos os estados,
estando amplamente disperso em áreas
urbanas. O Ae. albopictus foi identificado em
um grande número de municípios, sendo
encontrado no peridomicílio e em ambientes
naturais ou modificados adjacentes. A ampla
distribuição dessas espécies no Brasil torna o
país suscetível à propagação do CHIKV no
território nacional.
CICLOS
❖ O Vírus chikungunya é originário da África,
onde foi identificado originalmente na
Tanzânia em casos humanos febris e em
mosquitos Ae. aegypti. Posteriormente, foi
descrito também o ciclo silvestre: primatas não
humanos - mosquitos - primatas não humanos. A
transmissão humana do CHIKV normalmente é
sustentada pelo ciclo urbano. No entanto, o
ciclo silvestre mantém o vírus em ambientes
selvagens na África e Ásia. Nos ambientes
silvestres podem ocorrer acidentalmente casos
humanos esporádicos. Não é comum os
arbovírus passarem de ciclos de transmissão
silvestre para ciclos de transmissão urbana, o
que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.
➔ Hospedeiros: Os principais hospedeiros dos
arbovírus são humanos e primatas não
humanos, além de outros vertebrados como
roedores, pássaros e pequenos mamíferos.
MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão se dá por meio da picada das
fêmeas dos mosquitos Ae. aegypti e Ae. albopictus
infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão vertical
podem ocorrer no momento do parto de gestantes
virêmicas e, muitas vezes, provoca infecção neonatal
grave. Pode ocorrer transmissão por via transfusional,
todavia é rara se atendidos os protocolos
recomendados.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E
TRANSMISSIBILIDADE
O período de incubação intrínseco, que ocorre
no ser humano é em média de 3 a 7 dias (podendo
variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no
vetor, dura em média 10 dias. Os mosquitos adquirem o
vírus a partir de um hospedeiro virêmico. Depois do
período de incubação extrínseca, o mosquito é capaz
de transmitir o vírus a um hospedeiro suscetível, como
o ser humano. Em seguida o mosquito permanece
infectante até o final da sua vida (6 a 8 semanas). O
período de viremia no ser humano pode perdurar por
até 10 dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes da
apresentação dos sintomas.
 O período de incubação intrínseco, que ocorre
no ser humano, é em média de três a sete dias
(podendo variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que
ocorre no vetor, dura em média dez dias. O período de
viremia no ser humano pode perdurar por até dez dias
e, geralmente, inicia-se dois dias antes da
apresentação dos sintomas, podendo perdurar por mais
oito dias. A maioria dos indivíduos infectados pelo
CHIKV desenvolve sintomas, alguns estudos mostram
que até 70% apresentam infecção sintomática. Esses
valores são altos e significativos quando comparados às
demais arboviroses. A doença pode evoluir em três
fases: aguda, subaguda e crônica. Após o período de
incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura até
o 14º dia. Alguns pacientes evoluem com persistência
das dores articulares após a fase aguda,
caracterizando o início da fase subaguda, com duração
de até três meses. Quando a duração dos sintomas
persiste além dos três meses, atinge a fase crônica.
Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem
variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema,
vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar
mais associados ao sexo feminino. Dor articular, edema
e maior duração da febre são mais prevalentes quanto
maior a idade do paciente.
SINTOMAS
★ Febre;
★ Dores intensas nas juntas, em geral bilaterais
(joelho esquerdo e direito, pulso direito e
esquerdo, etc);
★ Pele e olhos avermelhados;
★ Dores pelo corpo; 
★ Dor de cabeça;
★ Náuseas e vômitos.
Normalmente, os sintomas aparecem de dois a
12 dias da picada do mosquito, período conhecido como
incubação.
Depois de infectada, a pessoa fica imune pelo resto
da vida.
➢ Suscetibilidade e imunidade: Todos os indivíduos
não previamente expostos ao CHIKV (suscetíveis) têm
risco de adquirir infecção e manifestar a doença,
desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infecções.
TRATAMENTO
O tratamento de um paciente acometido pelo
vírus Chikungunya pode ser realizado por meio das
terapias farmacológicas e não-farmacológicas,
diferenciando-se em relação à fase da doença. O
manejo clínico tem início a partir da aferição da dor do
paciente, a qual pode ser feita através da Escala
Analógica Visual (EVA) de Price, e do exame detalhado
do médico, a fim de excluir possíveis equívocos por
parte do paciente.
O tratamento da chikungunya é feito de
acordo com os sintomas, com o uso de analgésicos,
antitermicos e antinflamatórios para aliviar febre e
dores. Em casos de sequelas mais graves, e sob
avaliação medica conforme cada caso, pode ser
recomendada a fisioterapia. Em caso de suspeita, com
o surgimento de qualquer sintoma, é fundamental
procurar um profissional de saúde para o correto
diagnóstico e prescrição dos medicamentos, evitando
sempre a automedicação. Os tratamentos são
oferecidos de forma integral e gratuita por meio do
Sistema Único de Saúde (SUS). Recomenda‐se repouso
absoluto ao paciente, que deve beber líquidos em
abundância.
 
As seguintes medidas são importantes para evitar
agravamento da chikungunya:
★ Não utilizar AINH (Antiinflamatório não
hormonal) na fase aguda, pelo risco de
complicações associados às formas graves de
chikungunya (hemorragia e insuficiência renal).
★ Não utilizar corticóide na fase aguda da
viremia, devido ao risco de complicações.
★ Não é recomendado usar o ácido acetil
salicílico (AAS) devido ao risco de hemorragia.
➔ Até o momento, não há tratamento antiviral
específico para Febre de Chikungunya
FASE AGUDA OU FEBRIL
A fase aguda ou febril da doença é
caracterizada principalmente por febre de início
súbito e surgimento de intensa poliartralgia,
geralmente acompanhada de dores nas costas, rash
cutâneo (presente em mais de 50% dos casos) cefaleia
e fadiga, com duração média de sete dias. A febre
pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui
curta duração, porém a queda de temperatura não é
associada à piora dos sintomas como na dengue.
Ocasionalmente, pode ser associada a uma
bradicardia relativa. A poliartralgia tem sido descrita
em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na
fase aguda. Essa dor normalmente é poliarticular,
bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria.
Acomete grandes e pequenas articulações e abrange
com maior frequência as regiões mais distais. Pode
haver edema, e este, quando presente, normalmente
está associado à tenossinovite. Na fase aguda também
tem sido observado dor ligamentar. A mialgia quando
presente é, em geral, de intensidade leve a moderada.
O exantema normalmente é macular ou
maculopapular, acomete cerca de metade dos doentes
e surge, normalmente, do segundo ao quinto dia após o
início da febre. Atinge principalmente o tronco e as
extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo
atingir a face. O prurido está presente em 25% dos
pacientes e pode ser generalizado ou apenas localizado
na região palmo-plantar.
Outros sinais e sintomas descritos na fase
aguda de chikungunya são dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite sem secreção, faringite, náusea, vômitos,
diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações do
trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças.
Na fase aguda, o objetivo principal é o controleda dor musculoesquelética, para o qual são utilizados
somente analgésicos comuns e/ou opióides. A fase
subaguda é tratada com anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs), somado ou não a
anticonvulsivantes/antidepressivos, quando não
responsivo aos analgésicos/opioides. Se há
contraindicação ao uso desses fármacos, recomenda-se
a utilização de prednisona/prednisolona. Para o
tratamento do estágio crônico, o qual objetiva-se
cuidar das dores musculoesqueléticas e neurogênicas,
preconiza se, a depender do contexto clínico, o uso de
analgésicos, AINEs, doses baixas de corticosteroides,
antimalárico iso lado ou em associação com
metotrexado ou sulfassalazina.
As medidas não farmacológicas funcionam
como ferramenta de reabilitação complementar
utilizada em qualquer fase da infecção. Aplicação de
compressas frias em todas as fases ajuda a diminuir as
dores e a controlar a temperatura do paciente. A
fisioterapia, utilização de órteses e estimulação de
exercícios impedem atrofia muscular e a rigidez
articular, portanto são escolhidos para promover um
bem-estar e uma locomoção satisfatória, reduzindo a
dor e o edema.
➔ Conforme Portaria nº 204 de 17 de
fevereiro de 2016 - Os casos da Febre
Chikungunya são de notificação semanal (até
sete dias) e os óbitos fazem parte da lista dos
agravos de notificação compulsória imediata
(24 horas).
MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
❖ Intensificar as ações de controle do Aedes
aegypti, principalmente a eliminação de
criadouros do vetor nos domicílios, pontos
estratégicos (PE) e áreas comuns de bairros e
cidades (p. ex. parques, escolas e prédios
públicos);
❖ Organizar campanhas de limpeza urbana para
eliminação de depósitos em áreas específicas
em que a coleta de lixo não é regular;
❖ Implementar medidas de controle nos locais de
reprodução do vetor, através da utilização dos
métodos preconizados nas diretrizes nacionais:
eliminação e tratamento de depósitos,
envolvendo ativamente o s moradores e a
comunidade por intermédios de ações
educativas;
❖ Definir as áreas de alta vulnerabilidade de
transmissão e priorizar locais onde há
concentração de pessoas (por exemplo escolas,
terminais, hospitais, centros de saúde);
❖ Em áreas onde forem detectados casos
autóctones ou importados da doença, sugere-se
a realização de bloqueio de casos com
equipamentos portáteis de Ultra Baixo Volume
(UBV) para eliminação dos mosquitos adultos
infectados com o intuito de bloquear a
propagação da transmissão do CHIKV.
❖ Deve-se considerar também a utilização de
equipamentos montados em veículos (UBV
pesado) nas áreas com transmissão intensa.
Ressalta-se que esta ação é excepcional e só é
eficaz quando executada com pessoal
adequadamente capacitado e treinado de
acordo com as orientações técnicas do
Ministério da Saúde. Além disso, a ação deve
ser realizada em conjunto com as demais
atividades de controle preconizadas. A
nebulização com adulticidas é considerada a
principal ação para interromper a transmissão
intensa e permite que o serviço tenha tempo de
consolidar as atividades de eliminação de
criadouros.
Medidas de Prevenção Pessoal:
Pessoas infectadas com o CHIKV são o
reservatório de infecção para outras pessoas, tanto
em casa como na comunidade. Portanto, medidas de pro
teção pessoal, para minimizar a exposição dos
pacientes aos mosquitos, tornam-se imperativas para
evitar a propagação do vírus e, consequentemente, da
doença. É importante informar a pessoa infectada e
outros membros da família e da
comunidade nos métodos de minimizar este risco,
tanto por intermédio da redução da população do vetor
como da possibilidade de contato entre o vetor e as
pessoas. Para minimizar o contato vetor-paciente é
recomendado:
➔ A pessoa infectada repousar sob mosquiteiros
impregnados ou não com inseticida;
➔ O paciente os demais membros da família
devem usar mangas compridas para cobrir as
extremidades;
➔ Utilizar repelentes contra insetos aplicados à
pele ou mesmo à roupa exposta, considerando
que seu uso deve estar estritamente de acordo
com as instruções contidas no rótulo do
produto;
➔ Usar telas protetoras nas portas e janelas.
As medidas de prevenção pessoais são eficazes na
prevenção da transmissão do vírus para outras
pessoas.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE, COMUNICAÇÃO E
MOBILIZAÇÃO SOCIAL
As ações de comunicação e mobilização são de
responsabilidade das três esferas de gestão, devendo
ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de
entidades da sociedade civil. Devem ser utilizados
meios de comunicação de massa (por seu grande
alcance e eficácia), além de se produzir e distribuir
material que contemple as especificidades regionais.
Recomenda-se a definição de um porta-voz para
transmitir informações atualizadas e orientar a
população sobre:
➔ Eliminar criadouros dos mosquitos;
➔ Informar sobre o ciclo do mosquito;
➔ Informar os depósitos predominantes do vetor
e as localidades com maior concentração de
mosquito ou/casos da doença;
➔ Informar sobre os sinais e sintomas;
➔ Alertar sobre os perigos da automedicação, em
especial o ácido acetilsalicílico (AAS) e seus
derivados;
➔ Orientar a população a procurar a unidade
básica de saúde ao surgirem os primeiros
sintomas.
É uma doença infecciosa humana, transmitida
por artrópode, provocada por um vírus pertencente à
família Togaviridae, e ao gênero Alphavirus, chamado
de vírus Chikungunya (CHIKV). Recebeu este nome em
meados da década de 1950, quando isolado pela
primeira vez no sul da Tanzânia. Chikungunya significa
“aqueles que se curvam” na língua Makonde, explicada
pela locomoção prejudicada secundária à artralgia
intensa, manifestação clínica peculiar desta
arbovirose.
A primeira transmissão brasileira legítima foi
documentada em 2014 nos estados da Bahia e Amapá,
e, nos dias atuais, percebe-se que quase todo o Brasil
(Norte e Centro-Oeste com destaque) possibilita a
sobrevivência e circulação do vírus, mediadas pela
presença de todos os componentes da tríade
epidemiológica, sendo o Rio Grande do Sul o único
estado em que não foi detectada transmissão.
O agente etiológico da Febre de Chikungunya possui
um genoma de RNA de fita simples de sentido positivo
(ssRNA+) que funciona como RNA mensageiro, o que
torna o processo infeccioso mais rápido e eficiente.
É transmitido aos seres humanos durante o
repasto sanguíneo das fêmeas de Aedes aegypti e Ae.
albopictus (mais prevalentes mundialmente), além de
outras espécies de participação restrita no continente
africano como o Ae. africanus, Ae. furcifer, Ae.
Neoafricanus, Ae. luteocephalus e Ae. Taylori. O Ae.
albopictus, conhecido como tigre asiático, é presente
em locais de pouca aglomeração urbana, porém
disposto em todos os trópicos, subtrópicos e regiões
temperadas do planeta, com capacidade de oviposição
em ambientes artificiais e naturais.
O vírus também pode ser transmitido
verticalmente através de micro transfusões
placentárias no trabalho de parto ou a partir do
contato sanguíneo durante a passagem do neonato pelo
canal vaginal.
Depois de inoculado no sangue pelo mosquito, o
vírus passa por um período de incubação (intrínseco)
que varia de 3 a 7 dias, e, depois do início do processo
de infecção (viremia), pode persistir até o 10º dia.
Tudo isto se inicia após o aumento de citocinas, intensa
replicação do vírus nos macrófagos e fibroblastos da
pele seguida da drenagem para os gânglios linfáticos,
local de exagerada reprodução viral que antecede a
liberação para os vasos sanguíneos, permitindo a
infecção de tecidos como músculos e articulações.
A clínica pode variar no que diz respeito às
manifestações do vírus no organismo e ser ainda
assintomática. De modo sintomático, a Febre de
Chikungunya pode apresentar-se de maneira típica
(estágio agudo, subagudo e crônico) ou atípica, quando
há comprometimento grave de outros órgãos e
sistemas.
FASE AGUDA
Com duração geralmente de sete dias, a fase
aguda, primeiro estágio da doença,possui geralmente o
seguinte perfil:
1. Aparecimento súbito de febre de curta
duração que pode ser bifásica, contínua e
intermitente;
2. Poliartralgia geralmente simétrica, bilateral e
edemaciada, com acometimento mais distal.
3. Erupções cutâneas, pruriginosas o u não, do
tipo macular ou maculo-papular que surge após
o primeiro dia de febre e dura até o sexto dia
da infecção, podendo ser manifestadas nas
extremidades, tronco e face. Outros sinais
cutâneos como lesões vesiculo-bolhosas,
hiperpigmentação e dermatite esfoliativa
também podem estar presentes.
4. Mialgia, cefaleia, diarreia, calafrios, náuseas,
vômitos, conjuntivite sem secreção, neurite e
faringite são outros sinais e sintomas
comumente presentes nesta fase.
FASE SUBAGUDA
Durante esta fase a febre normalmente
desaparece, podendo haver persistência ou
agravamento da artralgia, incluindo poliartrite distal,
exacerbação da dor articular nas regiões previamente
acometidas na primeira fase e tenossinovite
hipertrófica subaguda em mãos, mais frequentemente
nas falanges, punhos e tornozelos. Síndrome do túnel
do carpo pode ocorrer como consequência da
tenossinovite hipertrófica (sendo muito frequente nas
fases subaguda e crônica).
O comprometimento articular costuma ser
acompanhado por edema de intensidade variável. Há
relatos de recorrência da febre. Podem estar
presentes também, nesta fase, astenia, recorrência do
prurido generalizado e exantema maculopapular, além
do surgimento de lesões purpúricas, vesiculares e
bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver doença
vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos.
Caso os sintomas persistam por mais de três meses,
após o início da doença, estará instalada a fase
crônica.
A segunda fase, chamada de “Subaguda”, é
caracterizada pela persistência dos sintomas
artralgicos, tenossinovite em mãos, punhos e
tornozelos e ainda bursite, acompanhados de
edema, e podem progredir continuamente ou de
modo
alternado, somado ainda a astenia e rigidez ao
levantar-se após longo período em repouso. Pode
ocorrer ainda, recorrência de febre e
lesões cutâneas, e o aparecimento de
sintomas depressivos, doença vascular
periférica e fatigabilidade.
FASE CRÔNICA
Após a fase subaguda, alguns
pacientes poderão ter persistência dos
sintomas, principalmente dor articular e
musculoesquelética e neuropática, sendo
esta última muito frequente nesta fase. As
manifestações têm comportamento
flutuante. A prevalência da fase crônica é
muito variável entre os estudos, podendo
atingir mais da metade dos pacientes.
❖ Os principais fatores de risco para a
cronificação são: idade acima de 45 anos,
significativamente maior no sexo feminino,
desordem articular preexistente e maior
intensidade das lesões articulares na fase
aguda.
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o
acometimento articular persistente ou recidivante nas
mesmas articulações atingidas durante a fase aguda,
caracterizado por dor com ou sem edema, limitação de
movimento, deformidade e ausência de eritema.
Normalmente, o acometimento é poliarticular e
simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular.
Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca,
lombossacra e cervical. Em frequência razoável são
vistas manifestações decorrentes da síndrome do
túnel do carpo, tais como dormência e formigamento
das áreas inervadas pelo nervo mediano.
Outras manifestações descritas durante a
fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia,
exantema, bursite, tenossinovite, disestesias,
parestesias, dor neuropática, alterações cerebelares,
distúrbios do sono, alterações da memória, déficit de
atenção, alterações do humor, turvação visual e
depressão. Alguns trabalhos descrevem que esta fase
pode durar até três anos, outros fazem menção a seis
anos de duração.
A persistência por três meses dos sintomas
subagudos determina a fase “crônica”, a qual atinge de
14,4 a 87,2% da população de pacientes infectados.
Neste estágio os sintomas musculoesquelético,
articulares e neuropáticos presentes desde a fase
aguda encontram-se conservados. De modo incomum,
alguns sinais e sintomas presentes nas fases
anteriores podem reaparecer, como cefaleia, fadiga,
prurido e rash cutâneo. Alguns fatores de risco estão
associados à cronificação, como intensidade das lesões
articulares na fase aguda, sexo fem inino, idade maio r
que 45 anos e presença de comorbidades.
A forma atípica da Febre de Chikungunya pode
ser evidenciada pela manifestação de pelo menos um
dos sinais e sintomas presentes no Quadro 1.
❖ Gestantes:
A infecção pelo CHIKV, no período gestacional,
não está relacionada a efeitos teratogênicos, e há
raros relatos de abortamento espontâneo. Mães que
adquirem chikungunya no período intraparto podem
transmitir o vírus a recém nascidos por via
transplacentária, transmissão perinatal. A taxa de
transmissão, neste período, pode chegar a
aproximadamente 50% desses, cerca de 90% podem
evoluir para formas graves. Não há evidências de que a
cesariana altere o risco de transmissão. O vírus não é
transmitido pelo aleitamento materno.
❖ Paciente pediátricos:
Em pediatria a sensação dolorosa pode ser
mais dificilmente explicada. Os episódios de dor,
sobretudo a dor crônica ou recorrente, têm impacto no
desempenho escolar e as relações de pares. A
avaliação inicial da dor na criança inclui uma história e
exame físico det alhados, diagnóstico das possíveis
causas e a aferição da intensidade da dor, para a qual
se utilizam ferramentas de medição apropriadas para
cada idade. Diversas ferramentas de medição da dor
têm sido desenvolvidas para avaliar a dor na criança,
apropriados à idade, cultura e condição da criança,
assim como naquelas incapazes de falar e com prejuízo
co gnitivo. Abaixo seguem as escalas de dor mais
utilizadas em pediatria, segundo faixa etária
(quadros 6 e 7, figuras 10 e 11).
O quadro 6 aponta uma escala com diferentes
movimentos faciais e dois padrões de avaliação:
ausente e presente. Quando presente algum tipo de
movimento, é marcado 1 ponto, quando não, não é
marcado ponto. A pontuação máxima são de 8 pontos
e é considerado dor quando a pontuação for superior a
3.
Há uma outra escala, a utilizada para
crianças de 2 meses a 7 anos. Nessa escala há 5
categorias e três níveis de pontuação (de 0 a 2).
Para a avaliação da dor, a criança é observada
durante 5 minutos e são atribuídos os pontos,
com um máximo de 10 pontos (dor intensa).
Por exemplo, uma criança com suspeita de
CHIKV apresenta nenhuma expressão facial (0
pontos), pernas inquietas (1 ponto),
contorcendo-se (1 ponto), choro contínuo (2
pontos), consegue ser distraída da dor por pais ou
familiares (1 ponto), somado ao final um total de
5 pontos a escala de dor de 0 a 10.
2) Conhecer as Políticas Públicas destinadas aos
trabalhadores afastados por doenças ( tipos de
auxílio).
Política Nacional de Segurança e saúde do
Trabalhador – PNSST
❖ Define as diretrizes, responsabilidades
institucionais e mecanismos de financiamento,
gestão, acompanhamento e controle social, que
deverão orientar os planos de trabalho e ações
intra e intersetoriais;
❖ A PNSST, além de estar diretamente
relacionada com as políticas dos setores
Trabalho, Previdência Social, Meio Ambiente e
Saúde, apresenta interfaces com as políticas
econômicas, de Indústria e Comércio,
Agricultura, Ciência e Tecnologia, Educação e
Justiça, em uma perspectiva intersetorial e de
transversalidade;
❖ Para fins desta Política são considerados
trabalhadores todos os homens e mulheres que
exercem atividades para sustento próprio e/ou
de seus dependentes, qualquer que seja sua
forma de inserção no mercado de trabalho, no
setor formal ou informal da economia. Estão
incluídos nesse grupo todos os indivíduos que
trabalharam ou trabalham como: empregados
assalariados; trabalhadores domésticos;
avulsos; rurais; autônomos; temporários;
servidores públicos; trabalhadores em
cooperativas eempregadores, particularmente
os proprietários de micro e pequenas unidades
de produção e serviços, entre outros. Também
são considerados trabalhadores aqueles que
exercem atividades não remuneradas,
participando de atividades econômicas na
unidade domiciliar; o aprendiz ou estagiário e
aqueles temporária ou definitivamente
afastados do mercado de trabalho por doença,
aposentadoria ou desemprego;
SEGURIDADE SOCIAL
Seguridade social - parte integrante da
ordem social, compreende um conjunto integrado de
ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da
sociedade, destinadas a assegurar os direitos
relativos à saúde, à previdência e à assistência social
(art. 194 da CF/88). Portanto, conclui-se que a
seguridade social é um sistema de proteção social
composto de três subsistemas: previdência,
assistência social e saúde.
Dentre os três subsistemas da Seguridade
Social, a Previdência Social é o único cuja proteção
está condicionada ao pagamento de contribuição
direta por parte do beneficiário. Isso não significa
que a assistência social e a saúde não sejam
financiadas por contribuições sociais. Muito pelo
contrário, diversas contribuições financiam o
sistema de seguridade social. Quer-se dizer apenas
que, ao contrário da Previdência Social (em que, a
priori ̧ apenas o contribuinte institui benefícios e
serviços previdenciários), o direito à saúde e à
assistência social independe de contribuição direta
do indivíduo que busca o atendimento.
A meta da Seguridade Social é garantir a
proteção universal. Do ponto de vista objetivo
(universalidade da cobertura), deve-se garantir
amparo ao indivíduo em face de toda e qualquer
situação de vida que provoque um estado de
necessidade (contingência social). Exemplo: a doença
incapacitante e a maternidade impossibilitam o
exercício de atividade remunerada durante
determinado período. Logo, devem ser protegidas
pela Seguridade Social. A universalidade do
atendimento, por sua vez, é a dimensão subjetiva da
universalidade já que se refere aos titulares do
direito à proteção.
É indispensável adequar os objetivos da
Seguridade Social às peculiaridades de cada um de
seus subsistemas. De um lado, é certo que o art. 194
da CF/88 prevê a universalidade do atendimento
como objetivo da Seguridade Social. De outro lado,
também é certo que o art. 201 da CF/88
expressamente dispõe sobre o caráter contributivo
da previdência social. Assim, diante da exigência de
contribuição do beneficiário, não se pode dizer que
todas as pessoas têm direito à previdência social. A
regra é que apenas o contribuinte pode gerar
proteção previdenciária. Sem embargo, deve-se
ponderar que o acesso à Previdência Social é
universal, no sentido de que todas as pessoas que
quiserem podem filiar-se ao sistema previdenciário.
Ou seja, qualquer pessoa que queira contribuir,
poderá fazê-lo, sem qualquer restrição de acesso
(princípio da universalidade de participação nos
planos previdenciários – art. 2o, I, da Lei n.
8.213/91). Saliente-se que a universalidade de
acesso à Previdência Social somente foi viabilizada
após a previsão normativa do segurado facultativo.
A partir de então, para se filiar ao sistema
previdenciário, o indivíduo não precisa estar
exercendo atividade remunerada, fato que era
necessário com base na legislação anterior.
Atualmente, qualquer pessoa física, com mais de
dezesseis anos18, se quiser, pode aderir ao Regime
Geral de Previdência Social
Beneficiários da previdência social
Conforme estabelecido no art. 1o da Lei de
Benefícios (Lei n. 8.213/91), a Previdência Social,
mediante contribuição, tem por fim assegurar aos
seus beneficiários meios indispensáveis de
manutenção, por motivo de incapacidade,
desemprego involuntário, idade avançada, tempo de
serviço, encargos familiares e prisão ou morte
daqueles de quem dependiam economicamente.
FGTS
O Fundo de Garantia do Tempo de Serviço
(FGTS) foi criado com o objetivo de proteger o
trabalhador demitido sem justa causa, mediante a
abertura de uma conta vinculada ao contrato de
trabalho. No início de cada mês, os empregadores
depositam em contas abertas na Caixa, em nome
dos empregados, o valor correspondente a 8% do
salário de cada funcionário. O FGTS é constituído
pelo total desses depósitos mensais e os valores
pertencem aos empregados que, em algumas
situações, podem dispor do total depositado em
seus nomes.
➔ Quem tem direito:
Todo trabalhador brasileiro com contrato
de trabalho formal, regido pela Consolidação das
Leis do Trabalho (CLT), e, também, trabalhadores
domésticos, rurais, temporários, intermitentes,
avulsos, safreiros (operários rurais que trabalham
apenas no período de colheita) e atletas
profissionais têm direito ao FGTS. O diretor não
empregado pode ser incluído no regime do FGTS, a
critério do empregador.
BENEFÍCIOS
➔ Auxílio-acidente: O Auxílio-Acidente é um
benefício de natureza indenizatória pago ao
segurado do INSS quando, em decorrência
de acidente, apresentar sequela
permanente que reduza sua capacidade para
o trabalho. Essa situação é avaliada pela
perícia médica do INSS. Como se trata de
uma indenização, não impede o cidadão de
continuar trabalhando.
➔ Pensão especial da síndrome da
talidomida: Benefício para a pessoa que
possui alguma deficiência física por causa do
uso da talidomida (droga comercializada
antigamente com os nomes de Sedin,
Sedalis e Slip). Este benefício não dá
direito ao 13º salário e não deixa pensão por
morte.
➔ Salário maternidade: Benefício para a
pessoa que se afastar da sua atividade por
motivo de nascimento de filho(a), aborto
não criminoso, adoção ou guarda judicial
para fins de adoção.
➔ Aposentadoria por invalidez: A
aposentadoria por invalidez apresenta os
mesmos requisitos do auxílio-doença em
matéria de qualidade de segurado e de
carência (12 contribuições mensais), com as
mesmas exceções. A diferença
determinante entre os dois benefícios é o
fato gerador: a aposentadoria por invalidez
será concedida ao segurado que for
considerado incapaz e insusceptível de
reabilitação para o exercício de atividade
que lhe garanta a subsistência (= incapaz
total e permanentemente para qualquer
trabalho).
➔ Auxílio doença: é um benefício pago pelo
INSS às pessoas incapacitadas para o
trabalho ou atividade habitual por mais de
15 dias e que cumprem carência de 12
contribuições mensais. O segurado pode ser
dispensado quando a incapacidade para o
trabalho for decorrente de acidente de
qualquer natureza, doença profissional ou do
trabalho, além das doenças consideradas
graves. Nesse caso, também constitui
requisito a qualidade de segurado. Ou seja,
estar contribuindo para previdência ou não
ter deixado de contribuir há muito tempo.
➔ Programa Bolsa Família: garante benefícios
mensais para 14 milhões de famílias pobres e
extremamente pobres. De acordo com a Caixa
Econômica Federal, podem receber o Bolsa
Família apenas as unidades familiares que
possuam gestantes ou dependentes entre 0 e
17 anos;
➔ Programa Casa Verde e Amarela: aprovado
pela Câmara dos Deputados, esse projeto visa
atender 1,6 milhão de famílias de baixa renda
com o financiamento habitacional,
especificamente até 2024;
➔ Programa de Erradicação do Trabalho
Infantil – PETI: por meio desse projeto,
aproximadamente 820 mil crianças brasileiras
já foram retiradas de situações de trabalho
infantil;
➔ Isenção de Taxas em Concursos Públicos:
desde que cadastrados no CadÚnico, os
candidatos do Enem e de concursos públicos
garantem o benefício;
➔ Fomento – Programa de Fomento às
Atividades Produtivas Rurais: tem o objetivo
de aprimorar a qualidade nutricional de
alimentos, além de estabelecer mais iniciativas
agroecológicas;
➔ Carteira do Idoso: descontos de pelo menos
50% em passagens interestaduais para
cidadãos brasileiros com mais de 60 anos;
➔ Aposentadoria para pessoa de baixa renda:
para solicitar o benefício, é necessário ter 15
anos ou mais de contribuição ao INSS. Além
disso, os homens devem possuir mais de 65
anos, enquanto as mulheres precisamter mais
de 60 anos;
➔ Programa Brasil Carinhoso: direcionado para a
educação infantil, esse projeto concede
aproximadamente R$ 765,6 milhões para o
desenvolvimento da educação de base;
➔ Programa de Cisternas: investimentos a fim
de garantir acesso à água para o consumo
humano, através de reservatórios de água da
chuva;
➔ Telefone Popular: promove a universalização
do acesso ao serviço de telefonia fixa;
➔ Carta Social: executado pelos Correios, esse
programa social do governo visa universalizar o
acesso aos serviços postais;
➔ Pro Jovem Adolescente: esse programa social
do governo visa criar mecanismos para
melhorar a convivência familiar e social em
jovens de baixa renda;
➔ Tarifa Social de Energia Elétrica: desconto
em tarifas de energia elétrica para famílias
que tenham baixa renda;
➔ Bolsa Verde – Programa de Apoio à
Conservação Ambiental: no ano de 2016, o
Bolsa Verde conseguiu atender cerca de 76 mil
pessoas, mas vem sendo reduzido ao passar dos
anos;
➔ Passe Livre para pessoas com deficiência:
garante a gratuidade do transporte público
para brasileiros com deficiência e de baixa
renda;
➔ Crédito Instalação: destinado para os
beneficiários do Programa Nacional de
Reforma Agrária, esse programa do governo
fornece linhas de crédito que permitem a
instalação no assentamento e o
desenvolvimento de atividades produtivas nos
lotes;
➔ Programa Brasil Alfabetizado: visa apoiar
técnica e financeiramente os projetos de
alfabetização de jovens, adultos e idosos;
➔ Identidade Jovem (ID Jovem): acesso aos
benefícios de meia-entrada em eventos
artístico-culturais e esportivos, além de vagas
https://www.concursosnobrasil.com.br/artigos/bolsa-familia-como-regularizar-o-aplicativo-caixa-tem-bloqueado.html
https://www.concursosnobrasil.com.br/artigos/isencao-de-taxa-de-inscricao-em-concurso-quem-pode-solicitar.html
gratuitas ou com desconto no sistema de
transporte coletivo interestadual;
➔ Programa Nacional de Reforma Agrária
(PNRA): conjunto de medidas para promover a
melhor distribuição da terra, com modificações
no regime de posse e uso;
➔ Água para Todos: ações de implantação de
cisternas para famílias de baixa renda, desde
que sejam residentes na zona rural e não
tenham acesso à rede pública de
abastecimento;
➔ Bolsa Estiagem: esse benefício social do
governo tem o objetivo de auxiliar os
agricultores cujas plantações sejam atingidas
pela estiagem;
➔ Programa Nacional de Crédito Fundiário:
fornece condições para que os agricultores
sem acesso ou com pouca terra possam
comprar imóvel rural por meio de um
financiamento.
A Lei 8.213/91 define essas hipóteses:
★ I – sem limite de prazo, quem está em gozo
de benefício, exceto do auxílio-acidente;
★ II – até 12 (doze) meses após a cessação
das contribuições, o segurado que deixar de
exercer atividade remunerada abrangida
pela Previdência Social ou estiver suspenso
ou licenciado sem remuneração;
★ III – até 12 (doze) meses após cessar a
segregação, o segurado acometido de doença
de segregação compulsória;
★ IV – até 12 (doze) meses após o livramento,
o segurado retido ou recluso;
★ V – até 3 (três) meses após o licenciamento,
o segurado incorporado às Forças Armadas
para prestar serviço militar;
★ VI – até 6 (seis) meses após a cessação das
contribuições, o segurado facultativo.
★ 1º O prazo do inciso II será prorrogado para
até 24 (vinte e quatro) meses se o segurado
já tiver pago mais de 120 (cento e vinte)
contribuições mensais sem interrupção que
acarrete a perda da qualidade de segurado.
★ 2º Os prazos do inciso II ou do § 1º serão
acrescidos de 12 (doze) meses para o
segurado desempregado, desde que
comprovada essa situação pelo registro no
órgão próprio do Ministério do Trabalho e
da Previdência Social.
➔ O auxílio doença conta para
aposentadoria?
Por certo, o tempo em que você recebe o
auxílio-doença conta para fins de aposentadoria.
Contudo, para isso, assim que terminado o benefício
previdenciário é preciso fazer contribuição à
previdência social.
➔ Como é feito o cálculo do auxílio doença?
O valor do benefício corresponde a média
de 100% de todos os seus salários a partir de julho
de 1994. Após, é aplicada alíquota de 91%. O limite
do valor será a média dos últimos doze salários de
contribuição.
➔ Quem faz o pagamento do auxílio doença?
Seu médico atestando que você deve se
afastar por 15 dias, o pagamento é realizado pelo
empregador. Se você ficar afastado por mais de 15
dias seguidos consecutivos ou dentro de em um
período de 60 dias, o afastamento a partir do 15º
dia será pago pelo INSS, devendo requerê-lo no site
do Meu INSS ou por meio do telefone 135. Mas, se
você for um micro empreendedor individual,
contribuinte individual, facultativo, avulso,
doméstico, por exemplo, a solicitação deve ser feita
imediatamente ao INSS. Posteriormente, é
necessário passar por perícia médica para atestar
que você realmente se encontra incapacitado para o
trabalho ou atividades habituais.
❖ Carência:
O período de carência do Auxílio-Doença é
de 12 contribuições mensais. Fica dispensado da
carência o segurado cuja incapacidade laboral
for decorrente de um acidente de qualquer
natureza ou doença profissional ou do trabalho.
Ficam também dispensados aqueles que forem
acometidos de moléstia expressamente
especificada em lista elaborada pelo Ministério
da Saúde, do Trabalho e da Previdência Social a
cada 03 anos.
❖ No Auxílio doença acidentário (aquele que o
empregado se acidenta na empresa e/ou
indo e vindo para o trabalho no mesmo
trajeto a empresa) pagará os primeiros 15
dias e continuará depositando seu FGTS e
caberá ao empregado o auxílio doença pago
pelo INSS enquanto estiver em benefício
❖ Em caso de doenças profissionais, acidentes
de trabalho e acidentes de qualquer
natureza ou causa, ou nos casos da lista
abaixo, a perícia médica pode avaliar e
aprovar a concessão do auxílio-doença sem
carência. É bom também deixar claro que
não é porque a doença está na lista que o
benefício já está garantido. E que também
há casos em que o problema não está listado,
mas o trabalhador ainda pode obter o
direito.
❖ A lei que dispõe sobre os benefícios da
Previdência Social garante o pagamento do
auxílio doença, sem carência, aos seguintes
casos:
1. tuberculose ativa,
2. hanseníase,
3. alienação mental,
4. esclerose múltipla,
5. hepatopatia grave,
6. neoplasia maligna,
7. cegueira,
8. paralisia irreversível e incapacitante,
9. cardiopatia grave,
10. doença de Parkinson,
11.espondiloartrose anquilosante,
12.nefropatia grave,
13. estado avançado da doença de Paget
(osteíte deformante),
14. síndrome da deficiência imunológica
adquirida
15. contaminação por radiação.
INCAPACIDADE LABORATIVA
Incapacidade laborativa é a impossibilidade
de desempenho das funções específicas de uma
atividade, função ou ocupação habitualmente
exercida pelo segurado, em consequência de
alterações morfopsicofisiológicas provocadas por
doença ou acidente. Deverá estar implicitamente
incluído no conceito de incapacidade, desde que
palpável e indiscutível no caso concreto, o risco para
si ou para terceiros, ou o agravamento da patologia
sob análise, que a permanência em atividade possa
acarretar. O conceito de incapacidade deve ser
analisado quanto ao grau, à duração e à profissão
desempenhada.
INVALIDEZ
Invalidez pode ser conceituada como a
incapacidade laborativa total, permanente ou com
prazo indefinido, omniprofissional/multiprofissional
e insuscetível de recuperação ou reabilitação
profissional, em consequência de doença ou
acidente. Para indicação de aposentadoria por
invalidez, o Perito Médico deverá considerar a
gravidade e irreversibilidade da doença/lesão, a
impossibilidade de se determinar um prazo de
recuperação, sua repercussão sobre a capacidade
laborativa, bem como a insuscetibilidade à
reabilitação profissional. As aposentadorias por
invalidez estão sujeitas às revisões previstas em lei
(art. 46 do Decreto n° 3.048, de 6 de maio de
1999). Na revisão bienal, o Perito Médicodeverá
verificar se as condições que geraram a invalidez
permanecem ou se houve recuperação da capacidade
laborativa parcial/total. Caso a conclusão seja pela
manutenção da invalidez, o Perito Médico deverá
considerar todos os critérios anteriormente citados
para avaliar necessidade de nova revisão em dois
anos. O INSS poderá, a qualquer tempo, convocar o
segurado para nova avaliação médico pericial,
inclusive nos casos de implantação/reativação do
benefício por incapacidade por decisão judicial.
PERÍCIA
Perícia - Elementos do laudo médico pericial no
benefício por incapacidade:
➔ Identificação: Sempre deverá ser solicitado
o documento original de identificação oficial
válido, com foto.
➔ Forma de filiação: Consultar nos Sistemas
disponíveis quanto à forma de filiação do
segurado (contribuinte individual,
trabalhador avulso, segurado especial,
empregado, empregado doméstico ou
facultativo) e seus vínculos empregatícios.
➔ Histórico previdenciário: Consultar no
Sistema a existência de benefícios
anteriores concedidos e indeferidos, com os
motivos e datas, bem como a ocorrência de
acidente de trabalho, Comunicações de
Acidente de Trabalho – CAT registradas,
processo de reabilitação profissional
anterior com motivo da conclusão e
quaisquer informações relevantes.
➔ Histórico ocupacional: Compete ao Perito
Médico o registro das informações
declaradas pelo segurado, referentes à
profissão ou ocupação do examinado,
devendo ser realizado de forma a
caracterizar adequadamente o tipo de
atividade por ele exercida. Deve-se
caracterizar inicialmente a função
profissional do requerente e seu histórico
laboral, evitando-se expressões vagas ou
genéricas, como ajudante, operário,
servente, bancário, comerciário. Salienta-se
a importância da caracterização da
atividade específica: tecelão, servente de
serviços gerais, caixa de banco, vendedor
balconista, etc. O Perito necessita
investigar cuidadosamente o tipo de
atividade, as condições em que é exercida,
se em pé, se sentado, por quanto tempo, com
qual grau de esforço físico e mental,
atenção continuada, a mímica profissional
(movimentos e gestos para realizar a
atividade, etc.). As condições do ambiente
em que o trabalho é exercido podem,
também, fornecer subsídios importantes à
avaliação. No caso do segurado estar
desempregado, essa situação também deverá
ser mencionada, bem como seu histórico
laboral anterior.
➔ Queixa principal: Diz respeito à causa
relatada do afastamento do trabalho, por
exemplo, doença ou acidente, que deve ser
descrita com as próprias palavras/termos
do requerente.
➔ História da doença atual: Refere-se à
descrição dos primeiros sinais e sintomas,
duração e evolução do quadro clínico,
complicações. Os sintomas ou doenças
informados como sendo a causa do
afastamento do trabalho devem ser
minuciosamente caracterizados quanto à
localização, intensidade, frequência, fatores
de exacerbação ou atenuantes. Deve-se
registrar, ainda, tratamentos realizados,
internações hospitalares e dados relevantes
do relatório/atestado do médico assistente,
bem como informações de outros
profissionais, registrando o (s) nome (s) e
registro no CRM do (s) profissional (is)
emissor (es). Importante relatar se o
requerente veio acompanhado e quem
informa a história clínica. As informações
do atestado/relatório do médico assistente,
dos exames complementares com data, local
da realização, nome e registro no conselho
do profissional que o realizou, devem ser
sucintamente registradas, principalmente
no que se refere às alterações. Deve-se,
ainda, descrever os tipos de tratamento
(medicamentoso com nome e dosagem,
fisioterápico, cirúrgico, radioterápico e
outros), seus resultados, complicações e
efeitos colaterais.
➔ História patológica pregressa:
Doenças/acidentes anteriores ou
comorbidades que possam ter relação com a
incapacidade laborativa alegada.
➔ Exame físico: O exame deverá enfatizar
principalmente os elementos que guardam
relação direta com a (s) queixa (s) ou o (s)
motivo (s) do afastamento e a atividade
laborativa, descrevendo os sinais negativos
e positivos de forma clara e objetiva.
Sempre que possível, esses dados devem
ser qualificados e quantificados com
descrição das manobras e contramanobras.
➔ Considerações médico periciais: São as
considerações acerca da conclusão da
perícia médica, que deve ser bem
fundamentada, uma vez que se trata de
matéria médico legal com repercussão na
esfera administrativa do INSS, recursal e
judicial. O Perito deve caracterizar a
existência ou não da incapacidade
laborativa, correlacionando a doença com a
profissão e função que o segurado exerce e
avaliar se o segurado é elegível para
Reabilitação Profissional. As considerações
devem ser coerentes com os elementos
constantes do LMP
3) Identificar e discutir as aplicações, vantagens
e desvantagens dos estudos epidemiológicos.
Conceitos chave
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
De modo genérico, são estudos que
observam grupos com e sem o atributo estudado,
sem realizar intervenção ativa na interação
analisada. Eles possibilitam o entendimento de
efeitos colaterais e contraindicações de
tratamentos e medicamentos. Como se trata de um
estudo que acompanha a evolução dos grupos, nele já
existe o prévio conhecimento de quais pessoas têm
ou não os atributos estudados. A distribuição dos
indivíduos entre os grupos é determinada pela
presença ou ausência dos atributos nas relações
estudadas. Quando existe interesse em estudar
risco, o estudo mais apropriado é observacional,
classificado como estudo de caso-controle ou
coorte.
ESTUDO ANALÍTICO
Investigação que tem por objetivo examinar
associação de eventos. Por exemplo, entre
obesidade e arteriosclerose. Em geral, formula-se
uma hipótese que relaciona os dois eventos e
procura-se esclarecer se a associação é causal
(comparar com estudo descritivo).
ESTUDO DESCRITIVO
Investigação que tem o propósito de
informar a distribuição de frequências, sem a
preocupação de testar hipóteses. Por exemplo,
inquérito sobre a prevalência de parasitoses
intestinais em escolares, especificando as
frequências por sexo e faixa etária.
ESTUDOS INTERVENCIONAIS
É um importante campo de aplicação da
epidemiologia, na área das doenças infecciosas e
consiste na avaliação do impacto das intervenções
propostas para alterar o seu curso, sejam elas
medidas de prevenção primária (vacinas, por
exemplo), secundária (tratamento médico ou
cirúrgico) ou terciária (uma técnica de reabilitação
motora).
ESTUDO LONGITUDINAL
Investigação na qual cada indivíduo é
observado em mais de uma ocasião; as observações
referem-se a, pelo menos, dois momentos na vida
das pessoas.
ESTUDO DE COORTE
Estudos de coorte são estudos
observacionais e longitudinais (em que os indivíduos
são observados, no mínimo duas vezes ao longo do
tempo da coorte). Trata-se de pesquisa em que um
grupo de pessoas é identificado e a informação
pertinente sobre a exposição de interesse é
coletada, de modo que o grupo possa ser seguido, no
tempo, com o intuito de determinar quais de seus
membros desenvolvem a doença, em foco, e se esta
exposição prévia está relacionada à ocorrência desta
doença. No modelo mais simples de estudo de
coorte, formam-se, pelo menos, dois grupos, os
“expostos” e os “não-expostos”, de modo que os
resultados em um e em outro grupo sejam
comparados. A exposição, não é aplicada
aleatoriamente, pois ela pode ter ocorrido por
muitos motivos, entre os quais, o voluntariado, as
circunstâncias do momento e a decisão do
investigador permitindo comparações como as
seguintes: obeso × não-obeso ou operados × os que
recusam a cirurgia.
Para o estudo de coorte, são necessários esses
três itens:
➔ Quando você seleciona os indivíduos para o
estudo, eles não podem apresentar o
resultado que está sendo estudado.
Exemplo: se o objetivo de um estudo é
avaliar se determinado medicamento causa
dano renal por seu uso crônico, os indivíduos
selecionados não podem apresentar
histórico de doença renal.
➔ O tempo de acompanhamento doestudo
deve ser compatível com o tempo necessário
para que o fator de risco seja declarado.
Exemplo: se o objetivo de um estudo é
avaliar se a exposição à radiação é fator de
risco para desenvolvimento de determinado
tumor, o tempo de observação não pode ser
de apenas um ano, visto que se sabe que o
efeito cumulativo das radiações demora
anos para expressar seus efeitos.
➔ O acompanhamento de todos os integrantes
do estudo deve ser contínuo. Exemplo: Se o
objetivo de um estudo é acompanhar por
três anos se determinado atributo
expressará uma doença, todos os
integrantes que deixam o estudo, seja pelo
desfecho estudado (p. ex.: morte) ou
qualquer outro motivo, são dados que não
podem ser negligenciados, devendo ser
contabilizados de maneira que não
prejudique a importância dos resultados
apresentados.
TIPOS
Os estudos de coorte se dividem em dois tipos:
prospectivos e retrospectivos:
Prospectivos
Trata-se do tipo mais comum de estudo de
coorte. É uma pesquisa que determina, como em
todo estudo de coorte, primeiro a causa e depois o
efeito. Tem início no tempo presente e concluído no
tempo futuro (avaliação se inicia no ingresso do
estudo). Dependendo do tema e dos objetivos, o
seguimento das pessoas pode durar dias, semanas,
meses, anos ou décadas. Nas afecções de curto
período de incubação, como muitas doenças
infecciosas, os resultados de um estudo de coorte
são conhecidos rapidamente. Nas afecções que
apresentam longo período de latência, caso do
câncer e das condições degenerativas de natureza
cardiovascular ou osteoarticular, o tempo de
acompanhamento costuma ser extenso. O
seguimento das pessoas pode ser feito ativamente,
através de pessoal recrutado pelo próprio projeto,
ou de maneira passiva, com o auxílio de registros
rotineiros já existentes: as estatísticas vitais e os
arquivos hospitalares representam possibilidades
para detectar desfechos clínicos.
Retrospectivos (histórico)
Resgatam as informações passadas dos
pacientes (p. ex., a partir da avaliação de
prontuários), para tentar entender qual atributo em
comum conduziu tal desfecho (p. ex., doença) em
determinado grupo; a exposição e o efeito já
ocorreu quando a investigação é realizada.
Uma ilustração é das toxinfecções alimentares: É
um fato que já ocorreu, mas o caráter explosivo de
seu aparecimento e a sua evolução após curto
período de incubação, permitem identificar os
indivíduos envolvidos no episódio e organizar as
coortes de expostos e não-expostos com certa
facilidade. A comparação da incidência de
toxinfecção alimentar, nos expostos e nos não
expostos, a cada alimento servido no episódio,
informará qual deles é o principal suspeito de estar
envolvido na etiologia do surto.
Há, porém, muitas dificuldades em um estudo de
coorte histórico sobre doenças de longo período de
incubação. Para a sua realização, são necessários
arquivos mantidos em boas condições de utilização, o
que nem sempre é encontrado na prática, na qual o
investigador defronta-se com o problema da
questionável reprodutibilidade de muitos dados de
anamnese e na reduzida padronização das anotações
de arquivos. A maior vantagem da coorte histórica é
a de poder ser realizada em tempo reduzido, visto
não exigir o seguimento.
★ Em ambos os casos, determinam-se as taxas
de incidência — ou seja, quais os
componentes dos grupos, de expostos e
não-expostos, desenvolvem a doença.
DELINEAMENTO DE UM ESTUDO DE COORTE
A questão a ser esclarecida por um estudo
de coorte é a seguinte: Quais são os efeitos da
exposição? Por exemplo, quais são os malefícios para
a saúde advindos do hábito de fumar?
Em linhas gerais, o delineamento da investigação
pode ser esquematizado em etapas:
❖ Seleção dos participantes - Uma população,
ou amostra desta população, é selecionada
para estudo, em função de apresentar
características que possibilitem a
investigação exposição-doença.
❖ Verificação da exposição: Por observação
ou exame dos componentes da amostra ou
população, determina-se o nível de exposição
a que estão ou que estiveram submetidos.
No caso de uma pesquisa sobre os efeitos
do fumo, por exemplo, as pessoas que nela
participam respondem a um questionário de
cujos resultados poder-se-iam formar os
grupos de expostos (fumantes) e de
não-expostos (não-fumantes). Nesta mesma
ocasião, certifica-se que o indivíduo incluído
no estudo de coorte não seja doente, no
caso, não sofra de bronquite crônica ou
padeça de outras afecções relacionadas ao
hábito de fumar, eventualidade em que seria
excluído do estudo.
❖ Acompanhamento dos participantes e
verificação dos efeitos: A incidência dos
desfechos clínicos, em expostos e não
expostos, é determinada por
acompanhamento periódico ou por exame
final dos participantes, decorrido tempo
suficiente para que os efeitos possam se
manifestar. Os resultados podem ser
medidos em termos de um ou mais
desfechos clínicos: incidência da doença,
severidade do processo mórbido,
mortalidade, capacidade funcional,
qualidade de vida etc. No caso do fumo, é
determinada, por exemplo, a incidência de
bronquite crônica — ou de outras condições
como alterações cardiovasculares e
neoplasias do aparelho respiratório.
★ Exemplo: associação entre exercício físico e
coronariopatia. Os funcionários de uma
secretaria de saúde são convidados a
preencher um questionário sobre os seus
hábitos de vida, entre os quais inclui-se o
detalhamento das atividades físicas no
trabalho e nas horas de lazer. Dois grupos
são, então, formados: um, de 5 mil
sedentários, e outro composto pelos 2 mil
funcionários que se exercitam
regularmente. Decorridos dez anos,
observou-se que a atividade física estava
inversamente relacionada ao risco de
morrer por doença coronariana. O grupo que
mais se exercitou teve menor mortalidade:
40 óbitos por mil, comparado com 80 óbitos
por mil, nos sedentários.
Interpretação dos resultados de um estudo de
coorte
O risco relativo encontrado na investigação
sobre exercício físico e óbitos por coronariopatias
foi exatamente 2, informando que, para dois óbitos
no grupo sedentário, houve, no mesmo período, um
óbito no grupo em que as pessoas se exercitavam
regularmente. Um indivíduo sedentário tem,
portanto, o dobro (ou 100% mais) de chance de
morrer por doença coronariana que um
não-sedentário.
VANTAGENS
Vantagens dos estudos de coorte
1. É o principal método para estabelecer a
relação entre provável fator de risco e o
desfecho de interesse.
➔ Permite relacionar um atributo (exposição
ao fator), ao desenvolvimento de uma
doença (efeito), dentro de determinado
intervalo de tempo.
➔ Essas vantagens estão associadas à
modalidade de estudos de coorte
prospectivos, pois pretendem avaliar os
futuros desfechos associados à
determinada característica.
2. Permite compreender a história natural da
doença (objeto de estudo), bem como sua
incidência.
➔ Vantajosos para entender a evolução da
doença e conhecer melhor seu
desenvolvimento.
➔ Você conseguirá acompanhar os pacientes
(com determinada doença) desde momento
do diagnóstico até os diferentes estágios da
doença.
➔ Você poderá definir qual a média de avanço
ou remissão da doença e quais fatores
estariam associados aos diferentes
desfechos.
3. Não existem fatores éticos associados à
exposição dos integrantes aos atributos
estudados.
➔ Não existe exigências do ponto de vista
ético, pois não há interferência ativa na
situação do paciente, apenas há
acompanhamento de sua evolução.
4. A definição dos grupos de estudo é mais
prática.
➔ Os grupos de pacientes são definidos com e
sem o atributo do objeto de estudo, ao
contrário de estudos caso-controle, em que
existem maior número de critérios.
DESVANTAGENS
1. Período extenso de estudo e necessidade de
grande investimento.
➔ Anos de acompanhamento dos grupos para
obtenção de resultados representativos.
➔ Exige alto investimento para sua
manutenção.
2. Necessidade de acompanhamento periódico.
➔ Por exigir avaliação e acompanhamento
periódico da situação de saúde de todos os
integrantes do estudo,isso poderá
interferir no comportamento dos
participantes e conduzir a desistência da
participação do estudo.
3. Podem ser ineficientes, dependendo do
desfecho estudado.
➔ Para doenças raras, são considerados
ineficazes porque para existir resultados
relevantes é necessário grande número de
participantes, o que é inviável.
4. A variação no número de participantes ao
longo do estudo.
➔ É essencial que o número inicial de
participantes definido seja mantido, mas é
comum que existam perdas no número ao
longo do estudo, seja porque o desfecho
estudado é a morte ou porque a duração é
muito extensa.
Comparação: ensaio clínico randomizado × estudo
de coorte
A estrutura destes dois tipos de estudo é
muito semelhante. Ambos visam à comparação de
pelo menos dois grupos, tratados como “expostos” e
“não-expostos”. O que os diferencia é a forma como
os indivíduos participantes da investigação foram
“expostos” — ou seja, se a exposição foi feita ou
não de maneira aleatória.
ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
A investigação do tipo caso-controle parte
do “efeito” para chegar as “causas”. É, portanto,
uma pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás
para frente, só podendo ser realizada “após o fato
consumado”, ou seja, depois de o efeito já ter
ocorrido. Trata-se de uma pesquisa em que pessoas
escolhidas porque têm uma doença (os casos) e
pessoas comparáveis que não possuem esta doença
(os controles) são investigadas para saber se foram
expostas a fatores de risco, de modo a determinar
se tais fatores de risco são causas contribuintes da
doença.
A questão científica a ser esclarecida em
um estudo de caso-controle é a seguinte: Quais são
as causas da doença?
CARACTERÍSTICAS
❖ Têm caráter retrospectivo, de forma que o
estudo parte dos indivíduos que já tem a
doença estabelecida.
❖ A partir da definição da doença, ocorre a
comparação entre, pelo menos quatro
grupos: o grupo que possui a doença;
dividido entre aqueles com a doença que tem
ou não o atributo estudado; e o controle
(sem a doença), dividido em dois outros
grupos com e sem o atributo investigado.
Então, o objetivo do estudo de
caso-controle é avaliar se os atributos
estudados ocorrem em número maior ou
menor nos grupos que apresentam a doença
em relação aos grupos-controle. Dessa
forma, os resultados irão possibilitar a
identificação do risco relativo que
determinados fatores representam no
estabelecimento de uma doença.
Atributo = exposição
Podemos dividir os estudos em dois tipos: de
base populacional e aninhados:
BASES POPULACIONAL
A seleção dos integrantes dos dois grupos
principais é realizada de modo mais abrangente na
população. Ela pode ocorrer de diferentes formas,
como:
➔ rastreamento populacional dentro da área
investigada;
➔ levantamento de prontuários nas
instituições de saúde dentro da área
geográfica avaliada;
➔ selecionar os indivíduos dos grupos-controle
também dentro da mesma área geográfica.
ANINHADOS
A seleção ocorre dentro de uma coorte. A
partir da coleta de dados dentro do acervo de
informações colhidas ao longo do estudo de coorte é
possível selecionar os pacientes:
➔ A partir do processamento dos dados via
estudo de caso-controle;
➔ Estratificar os grupos a partir de
informações que não são utilizadas em
coortes.
Desse modo, além medida de incidência
fornecida pelos estudos de coorte, é possível ter
uma forte estimativa de risco relativo, índice
fornecido pelos casos controle.
DELINEAMENTO DE UM ESTUDO DE
CASO-CONTROLE
Seleção da população:
O critério de formação dos grupos é o
“efeito” (pacientes com o diagnóstico de câncer de
laringe, na ilustração), e remonta-se o passado das
pessoas, na busca de fatores de risco.
Escolha de casos e controles:
Especificam-se, previamente e com
objetividade, os critérios de inclusão e exclusão
para definir o que seja um caso da doença. Em
condições ideais, são incluídos na pesquisa todos os
casos novos da população selecionada, que
preencham os critérios especificados, ou uma
amostra aleatória destes casos. Portanto,
prefere-se a incidência à prevalência. O princípio
básico, nesta escolha, é o da máxima semelhança
entre casos e controles — salvo no que concerne à
doença, em foco, pois a característica principal dos
controles é a de não serem portadores da doença.
Os controles devem ter tido a mesma
probabilidade de ser expostos ao fator de risco em
investigação que os casos; por isto evita-se, por
exemplo, escolher casos em uma região e controles
em uma outra.
Verificação do nível de exposição de cada
participante
Caso a pessoa seja classificada como caso
ou controle, verifica-se o nível de exposição a que
esteve submetida. Por exemplo, determina-se, no
passado de casos de neoplasias e de seus controles,
se é ou foi fumante. A comparabilidade na obtenção
dos dados sobre a exposição, em casos e controles,
é essencial. Neste processo de coleta de
informações, deve-se evitar introduzir um viés de
aferição — isto é, um erro que seja mais
pronunciado em um dos grupos.
★ Exemplo: associação entre toxoplasmose e
debilidade mental Todas as 300 crianças em
uma comunidade em que é feito o
diagnóstico de debilidade mental, em um
determinado período, são incluídas na
investigação, à medida que o diagnóstico é
confirmado. Elas são submetidas a teste
sorológico para toxoplasmose, no intuito de
inferir se tiveram ou não infecção prévia
pelo Toxoplasma gondii. O mesmo exame de
toxoplasmose é realizado em igual número
de crianças sem debilidade mental, de
mesmo sexo e idade, que funcionam como
controle. Os resultados mostram que 15%
dos casos e 5% dos controles apresentam
sorologia reativa para toxoplasmose.
Interpretação dos resultados de um estudo de
caso-controle
O risco relativo encontrado na investigação
sobre toxoplasmose e debilidade mental de crianças
é aproximadamente 3. Observe-se que há maior
freqüência de toxoplasmose entre os casos (45 em
300) do que nos controles (15 em 300). Neste tipo
de investigação, o risco relativo, na verdade, é
estimado pelo cálculo do odds ratio, também
denominado “razão dos produtos cruzados”, a ser
explicado mais adiante. Os resultados da pesquisa
apontam para a existência de associação entre
toxoplasmose e debilidade mental.
VANTAGENS
❖ Avalia doenças raras. Estudos de
caso--controle são aplicados em doenças
raras porque não exigem grande quantidade
de participantes para apresentar resultados
válidos.
❖ Curta duração e baixo custo.
❖ Multicausalidade. O propósito de avaliar os
atributos associados à doença permite
identificar se há mais de um fator associado
à ela.
DESVANTAGENS
❖ Dificuldade na seleção dos grupos-controle.
Além de não apresentar a doença que é
objeto de estudo, os pacientes do
grupo-controle devem apresentar
características como:
➔ faixa etária;
➔ gênero;
➔ condições sociais;
➔ região geográfica o mais semelhante
possível das características encontradas
nos grupos que apresentam o caso
investigado.
❖ Não identifica a incidência de doenças. Não
permitem que a incidência seja calculada,
pois o estudo parte da comparação entre
indivíduos que já têm a doença e os que não a
têm.
❖ A cronologia exposição/doença não fica
clara.
ESTUDO TRANSVERSAL
Também designado como seccional, corte,
corte-transversal, vertical, pontual ou prevalência,
representa a forma mais simples de pesquisa
populacional, comparada às três outras modalidades
de investigação descritas nas seções precedentes.
Nesta modalidade de investigação, “causa” e
“efeito” são detectados simultaneamente. Ao
contrário dos métodos anteriores, é somente a
análise dos dados que permite identificar os grupos
de interesse, os “expostos”, os “não-expostos”, os
“doentes” e os “sadios”, de modo a investigar a
associação entre exposição e doença. O estudo
transversal é uma pesquisa em que a relação
exposição-doença é examinada, em uma dada
população, em um particular momento. Ele fornece
um retrato de como as variáveis estão relacionadas,
naquele momento.
A população para exame, em um estudo
transversal, não é reunida, nem na época daexposição ao risco, o que caracterizaria o estudo de
coorte, nem na época do diagnóstico da doença, o
que indicaria um estudo de caso-controle. Os
participantes de um estudo transversal são
reunidos em um momento definido pelo investigador
— em geral, refere-se à data da coleta dos dados.
Desta forma, é um bom método para
detectar freqüências, da doença e de fatores de
risco, assim como identificar os grupos, na
população, que estão mais afetados ou menos
afetados.
Em um estudo transversal, faz-se a seleção
de um único grupo de pessoas. O critério para a
reunião destas pessoas não é a doença nem a
exposição, como nos estudos de caso-controle e de
coorte, respectivamente, mas a época definida pelo
investigador para realizar a pesquisa. No início da
investigação, não se sabe quem é exposto ou doente,
e somente os resultados finais da coleta de dados
informam sobre estes dois aspectos. Os casos
detectados em um estudo transversal indicam
prevalência, com as limitações próprias a ela
imputadas.
★ Exemplo: associação entre migração e
doença mental
Em amostra aleatória de mil adultos de
meia-idade, de uma cidade, foi encontrado que 300
eram migrantes. Exames psiquiátricos mostraram
que a doença mental era mais freqüente em
migrantes (6%) do que em não-migrantes (3% ).
ESTUDO ECOLÓGICO
Trata-se de uma pesquisa realizada com
estatísticas: por exemplo, uma investigação
internacional sobre consumo de álcool e incidência
de câncer de estômago feita pela comparação de
informações existentes em anuários estatísticos
sobre estes temas. Ao contrário dos demais tipos
de delineamento vistos até agora no capítulo, a
unidade de análise não é constituída de indivíduos,
mas de grupos de indivíduos. Daí, a sua sinonímia:
estudo de grupos, de agregados, de conglomerados,
estatísticos ou comunitários. Foi já assinalado que
uma das características do estudo com estatísticas
é de que “não” se sabe se um particular indivíduo, da
população investigada, é exposto ou doente; apenas
as informações globais estão disponíveis — por
exemplo, a proporção de expostos e de doentes
naquela população.
ESTUDOS DE INDIVÍDUOS
Nesta primeira categoria, como o próprio
nome indica, têm-se dados sobre cada indivíduo
integrante da amostra.
★ Exemplo: estudo de indivíduos
Tomando-se, como ilustração, uma
investigação sobre a doença de Chagas, em
amostra aleatória de indivíduos de uma área
rural, procurar-se-ia saber, de cada um
deles, as suas características demográficas
(sexo, idade etc.) e, através de exames
clínicos e laboratoriais, se é ou não
infectado; uma vez infectado, se é ou não
doente, ao lado da identificação da
respectiva forma clínica da doença.
ESTUDO DE GRUPOS
Neste segundo tipo de investigação, a
unidade de observação já é um conjunto de
indivíduos. O termo “estudo ecológico” tem origem
na utilização de áreas geográficas como unidades de
análise e, por extensão, generalizou-se para outras
situações em que a unidade é formada por um grupo.
Atualmente, denomina-se “variável ecológica”,
aquela que descreve o que ocorre em grupos de
indivíduos: por exemplo, porcentagem de adultos
com vida sedentária. Os dados já estão agregados e
não se sabe se um determinado indivíduo tem esta
ou aquela característica.
★ Exemplo: estudo ecológico Uma pesquisa
internacional de correlação entre o consumo
de álcool e a incidência de câncer de
estômago, em diversos países, que utilize
informações de anuários estatísticos, é
exemplo de estudo ecológico. Em uma
investigação ecológica sobre doença de
Chagas, as informações necessárias seriam,
por exemplo, o nível da morbidade existente
em diversas regiões e a predominância da
forma clínica da enfermidade, de modo a
relacioná-los com a espécie de vetor ou cepa
do parasita prevalente na região.
ESTUDO DE CASO
O mesmo que “relato de caso”; investigação
aprofundada da doença, em um paciente; utiliza-se a
expressão “estudo de casos” quando estão incluídos
poucos pacientes — para alguns, menos de uma
dezena de casos.
SÉRIE DE CASOS
Os estudos de série de casos representam
opção para testar produtos ou procedimentos. Não
há grupo interno para a comparação de resultados,
pois todos os indivíduos participantes da pesquisa
são submetidos à mesma intervenção. Vacinas
raramente são investigadas desta maneira, mas a
metodologia é muito usada em avaliações
terapêuticas: neste caso, todos os doentes recebem
um determinado tratamento médico.
★ Exemplo: raios laser no tratamento da
leishmaniose Um total de 108 pacientes,
residentes na antiga União Soviética,
portadores de lesões cutâneas de
leishmaniose, dos quais 97 tinham recebido,
sem êxito, outros tratamentos, foi
selecionado para estudo.88 Raios laser de
CO2 foram aplicados nas lesões.
Verificou-se que a recuperação era indolor e
cinco vezes mais rápida do que com o uso de
outras técnicas. Após sete anos de
acompanhamento, 82 pacientes não haviam
tido recorrência de lesão.
ENSAIOS CLÍNICOS
Para que um ensaio clínico tenha resultados
confiáveis e posteriormente seja reproduzido,
primeiro é necessário observar vários fatores,
entre eles, relatos de casos, biologia de cada
indivíduo acometido, epidemiologia da doença,
observação clínica dos acometidos com os sintomas
presentes, imaginação para propor o novo
tratamento e raciocínio para ser possível colocar
em prática o que se espera com o estudo. Após a
observação geral desses fatores na população
acometida, poderão surgir ideias que serão
relacionadas à hipótese de introdução de novo
tratamento para a cura da doença. Esse tratamento
será o resultado baseado nas evidências de melhora
ou não dos pacientes com relação à exposição ao
novo tratamento.
ESTUDOS RANDOMIZADOS
Uma das primeiras experiências modernas
de avaliação na área de saúde, com a metodologia de
alocação aleatória de pacientes para formar grupos,
foi no tratamento da tuberculose com a
estreptomicina, publicado em 1948. Contudo, as
principais ilustrações do uso de ensaios deste tipo,
no campo das doenças infecciosas, são dos testes
profiláticos, em especial, das vacinas, a ênfase das
próximas seções.
Esse ensaio tem seus resultados a partir da
exposição da população a um tratamento, sendo
caracterizados pela seleção de grupos para inclusão
no ensaio. A randomização é a seleção de indivíduos
para formação dos grupos dentro de um ensaio
clínico. Esses grupos poderão receber diferentes
tratamentos, placebo ou até mesmo não receber
nenhuma intervenção.
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Quando se trata de avaliar uma medida de
prevenção primária, somente indivíduos sadios são
selecionados para compor a amostra a ser estudada.
A sistemática pode ser resumida da seguinte
maneira.
Delineamento de investigação randomizada para
testar vacinas:
Os indivíduos são escolhidos por terem
certas características definidas previamente — no
caso das vacinas, os sadios que sejam suscetíveis à
doença que a vacina pretende evitar. Um requisito
adicional a ser considerado é o risco de adquirir a
doença, no período do ensaio.
Por vezes, é conveniente selecionar
indivíduos em alto risco, de modo a diminuir o
tamanho da amostra e o tempo de duração da
avaliação. Outras vezes, prefere-se os de baixo
risco, ou mesmo os que não corram risco algum de
serem infectados — por exemplo, pelo HIV (vírus
da imunodeficiência adquirida), quando os
resultados são aferidos pela taxa de anticorpos
depois de aplicada a vacina. Definidos e aplicados os
critérios de inclusão e exclusão das pessoas, na
amostra de estudo, aquelas selecionadas que
concordam em participar da investigação são
alocadas, aleatoriamente, ao grupo experimental e
ao grupo-controle.
Os componentes do primeiro recebem a
vacina em avaliação, e os do segundo, um placebo ou
uma outra vacina supostamente menos eficaz, de
modo que sirva de termo de comparação — por
exemplo, uma vacina já existente no mercado. As
duas coortes de pessoas são então acompanhadas,
de maneira idêntica, em condições que permitam
garantir comparabilidade de exposição à infecção,
para os vacinados e para osnão-vacinados. Como é
habitual nos ensaios clínicos, adotam-se técnicas
que evitem distorções no processo de aferição das
informações, de modo a não introduzir diferenças
artificiais entre os grupos — o método duplo-cego é
recomendado, com esse propósito. Os efeitos, tais
como incidência de doenças, óbitos, reações
colaterais ou conversão sorológica, são anotados,
para cálculo das respectivas taxas de incidência.
Compara-se, por exemplo, a incidência de
casos nos que receberam e nos que não receberam a
vacina. O grupo que recebeu a vacina, se ela é de
fato eficaz, apresentará menor número de casos da
doença, evolução clínica menos severa ou conversão
sorológica em níveis significadamente mais
elevados, em comparação aos resultados do grupo
controle.
DESVANTAGENS
➔ Generalização dos efeitos na população
externa reduzida por causa das exclusões;
➔ Demorado;
➔ Amostras grandes;
➔ Custo elevados;
➔ Dificuldade com aderência das intervenções.
VANTAGENS
➔ Fatores de prognósticos balanceados entre
grupos devido a aleatoriedade;
➔ Coleta detalhada de informações;
➔ Dose pode ser pré-determinada;
➔ Cego diminui distorções.
ESTUDOS NÃO-RANDOMIZADOS
Existem diversas alternativas
metodológicas para testar intervenções a serem
utilizadas quando a aleatorização deve ser evitada,
por questões éticas ou operacionais. Regra geral,
nas pesquisas em que não é usada a aleatorização
dos participantes para formar grupos, torna-se,
comparativamente, mais difícil isolar o efeito da
intervenção, de outras influências, sociais e
ambientais, a que as pessoas estão igualmente
expostas e que confundem a interpretação. Três
tipos de delineamentos são: a série de casos, o
estudo de coorte e o de caso-controle.
ENSAIO DE CAMPO
É semelhante ao ensaio clínico, a diferença
consiste na amostra pois no ensaio clinico a análise
do efeito é baseada nos doentes, e no ensaio de
campo analisa-se o efeito em pacientes sadios. Sua
vantagem é que os dados são coletados na população
em geral, porém é mais caro e com maior duração.
ENSAIOS COMUNITÁRIOS
Envolve a intervenção em uma comunidade
ao invés de intervenções individuais. Avalia a
eficácia de promoções primárias em saúde que
buscam modificar fatores de risco. Como limitação
possui a dificuldade de limitar a comunidade.
Caracterizar a gestão em saúde: macro, meso e
micro.
Políticas, planejamento e gestão em saúde -
É a formulação, implementação, planejamento,
execução e avaliação de políticas, sistemas, serviços
e práticas de saúde. Busca a consolidação de um
corpo de conhecimentos construído na relação
teoria-prática, em todos os espaços nos quais se
efetiva a gestão em saúde.
➔ Concebe-se a gestão em três níveis: a
macro-gestão, a meso-gestão e a
microgestão.
O campo macro-político da gestão em saúde
refere-se às diretrizes mais gerais das políticas
sociais, da definição do papel do Estado e da
democratização da saúde.
MESO-GESTÃO
A meso-gestão refere-se à esfera
institucional e formas de organizar os sistemas de
saúde de modo a atender as demandas por serviços
e as necessidades de saúde. A tentativa de
superação dos modelos de atenção fragmentados e
centrados em práticas curativistas e individualistas
por outros integrados e voltados para práticas que
buscam a integralidade, orienta os estudos neste
campo.
MICRO-GESTÃO
A micro-gestão engloba a dimensão clínica
dos serviços e ações de saúde (organização de
serviços, estabelecimentos, programas e projetos
de saúde). Refere-se ainda à prática singular dos
profissionais de saúde em seus contatos com as
pessoas que recorrem ou que necessitam dos seus
serviços. Buscar a efetividade e a qualidade
associadas à eficiência é o objetivo que norteia os
estudos neste campo.
De modo geral, os estudos compreendem
desde as dimensões que envolvem as políticas de
saúde, o planejamento e organização dos serviços de
saúde, até a articulação das práticas de saúde
(individual e coletiva). A gestão é concebida como
um processo, ao mesmo tempo, político, técnico,
financeiro e administrativo, envolvendo relações
entre os setores público e privado, entre os níveis
central, regional e local, e entre os diferentes
níveis de complexidade do sistema de saúde. Na
verdade, nos estudos da gestão e das políticas
procura-se a conformação de uma totalidade, que
englobe os sujeitos, as suas representações e
inter-relações com os ambientes sanitários,
econômico, cultural e social.
DIMENSÃO SOCIO-POLÍTICA
❖ MACRO: tomar a decisão de alocar recursos
para a expansão e a qualificação dos serviços
e para apoiar a participação
❖ MESO: comandar os diferentes setores:
áreas técnicas, setor administrativo, setor
financeiro..
❖ MICRO: desencadear e acompanhar os
processos de trabalho referentes às ações
de expansão e melhoria dos serviços;
planejamento e programação, elaboração de
normas e rotinas técnicas, contratação de
empresas de fornecedores de materiais,
alocação e capacitação dos trabalhadores e
a dotação de recursos financeiros. E para
fortalecimento da participação,
contemplá-la nos seus processos de
trabalho.
DIMENSÃO INSTITUCIONAL
❖ MACRO: análise apurada dos interesses de
cada instituição.
❖ MESO: a organização deve adotar
procedimentos que fortaleçam as alianças,
colaborando com as instituições que têm
interesses comuns.
❖ MICRO: o gestor tem que fazer adaptações
nos processos de trabalho, visando a
atender às necessidades postas pelas
relações interinstitucionais.
DIMENSÃO TÉCNICO SANITÁRIA
❖ MACRO: formular políticas e programas de
saúde.
❖ MESO: planejamento e avaliação.
❖ MICRO: assegurar aos trabalhadores de
saúde os meios necessários à execução
de seu trabalho.
DIMENSÃO ADMINISTRATIVA
❖ MACRO: articular todos os interessados na
questão para discutir uma política de
pessoal, identificando o perfil da
mão-de-obra necessária, em quantidade e
qualidade, para alcançar os objetivos das
políticas de saúde; elaboração da política de
forma transparente;
❖ MESO: ampliar e qualificar o quadro de
pessoal, assim como implantar planos de
cargos, carreiras e vencimentos;
❖ MICRO: mecanismos de acompanhamento
do trabalho profissional.
Protocolos clínicos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas - são documentos que têm como
objetivo garantir o melhor cuidado de saúde no
SUS, incluindo recomendações de condutas,
medicamentos ou produtos para as diferentes fases
evolutivas de um agravo à saúde ou de uma
determinada condição. Normalizam o padrão de
atendimento à determinada patologia ou condição.
OBJETIVOS
❖ Fornecer elementos de apoio à decisão e ao
manejo clínico
❖ Orientar quanto à organização do processo
de trabalho
❖ Definir competências e responsabilidades
dos serviços, das equipes e dos profissionais
❖ Melhorar a qualidade do atendimento,
eficiência e efetividade clínica.
A nova legislação reforçou a utilização da
análise baseada em evidências científicas para a
elaboração dos PCDT, explicitando os critérios de
eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade
para a formulação das recomendações sobre
intervenções em saúde. As recomendações inclusas
nos PCDT são de observação obrigatória tanto por
gestores quanto profissionais e serviços de saúde
no âmbito do SUS. Dessa forma, esses documentos
também podem ser utilizados como auxílio
administrativo e como materiais informativos
destinados ao esclarecimento de programas,
serviços e direitos disponíveis no SUS, aos usuários
do sistema e ao Poder Judiciário.
➔ O Ministério da Saúde, assessorado pela
Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS – CONITEC, tem como
atribuições a incorporação, exclusão ou
alteração de novos medicamentos, produtos
e procedimentos, bem como a constituição
ou alteração de Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
A Secretaria-Executiva da CONITEC,
exercida pelo Departamento de Gestão e
Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS) da
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde,
recebe demandas por elaboração de PCDT do
Plenário da CONITEC ou áreas técnicas