SP3- ABRANGÊNCIA DAS AÇÕES DE SAÚDE (Chikungunya, SUS, Estudos Epidemiológicos)

Prévia do material em texto

ABRANGÊNCIA DAS AÇÕES DE SAÚDE 
CASO 3 
 
OBJETIVO 1: Discutir sobre a história natural da Chikungunya 
➢ Agente etiológico: Vírus chikungunya (CHIKV) possui 
genoma de RNA positivo de fita simples, pertencente 
ao gênero Alphavirus da família Togaviridae. 
 
➢ Vetores: O Ae. aegypti e Ae. albopictus são principais 
vetores envolvidos na transmissão do CHIKV. Enquanto 
o Ae. aegypti está distribuído em regiões tropicais e 
subtropicais, o Ae. albopictus também pode ser 
encontrado em latitudes temperadas. No Brasil, o Ae. 
aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, 
estando amplamente disperso em áreas urbanas. O Ae. 
albopictus foi identificado em um grande número de 
municípios, sendo encontrado no peridomicílio e em 
ambientes naturais ou modificados adjacentes. A 
ampla distribuição dessas espécies no Brasil torna o 
país suscetível à propagação do CHIKV no território 
nacional. 
➢ Ciclos: O Vírus chikungunya é originário da África, onde 
foi identificado originalmente na Tanzânia em casos 
humanos febris e em mosquitos Ae. aegypti. 
Posteriormente, foi descrito também o ciclo silvestre: 
primatas não humanos - mosquitos - primatas não 
humanos. A transmissão humana do CHIKV 
normalmente é sustentada pelo ciclo urbano. No 
entanto, o ciclo silvestre mantem o vírus em ambientes 
selvagens na África e Ásia. Nos ambientes silvestres 
podem ocorrer acidentalmente casos humanos 
esporádicos. Não é comum os arbovírus passarem de 
ciclos de transmissão silvestre para ciclos de 
transmissão urbana, o que presumivelmente ocorreu 
com o CHIKV. 
 
➢ Hospedeiros: Os principais hospedeiros dos arbovírus 
são humanos e primatas não humanos, além de outros 
vertebrados como roedores, pássaros e pequenos 
mamíferos. 
 
➢ Modo de transmissão: A transmissão se dá por meio 
da picada das fêmeas dos mosquitos Ae. aegypti e Ae. 
albopictus infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão 
vertical podem ocorrer no momento do parto de 
gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca infeção 
neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por via 
 
 
transfusional, todavia é rara se atendidos os protocolos 
recomendados 
 
➢ Período de incubação e transmissibilidade: O período 
de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano é 
em média de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias). 
O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 
dias. Os mosquitos adquirem o vírus a partir de um 
hospedeiro virêmico. Depois do período de incubação 
extrínseca, o mosquito é capaz de transmitir o vírus a 
um hospedeiro suscetível, como o ser humano. Em 
seguida o mosquito permanece infectante até o final 
da sua vida (6 a 8 semanas). O período de viremia no 
ser humano pode perdurar por até 10 dias e, 
geralmente, inicia-se dois dias antes da apresentação 
dos sintomas. 
 
➢ Suscetibilidade e imunidade: Todos os indivíduos não 
previamente expostos ao CHIKV (suscetíveis) têm risco 
de adquirir infecção e manifestar a doença, 
desenvolvendo imunidade duradoura e protetora 
contra novas infecções. 
 
Tratamento: O tratamento de um paciente acometido 
pelo vírus Chikungunya pode ser realizado por meio 
das terapias farmacológicas e não-farmacológicas, 
diferenciando-se em relação à fase da doença. O 
manejo clínico tem início a partir da aferição da dor do 
paciente, a qual pode ser feita através da Escala 
Analógica Visual (EVA) de Price, e do exame detalhado 
do médico, a fim de excluir possíveis equívocos por 
parte do paciente. 
Até o momento, não há 
tratamento antiviral específico 
para Febre de Chikungunya. 
 
Na fase aguda, o objetivo principal é o controle da dor 
musculoesquelética, para o qual são utilizados 
somente analgésicos comuns e/ou opioides. A fase 
subaguda é tratada com anti-inflamatórios não-
esteroidais (AINEs), somado ou não a 
anticonvulsivantes/antidepressivos, quando não 
responsivo aos analgésicos/opioides. Se há 
contraindicação ao uso desses fármacos, recomendase 
a utilização de prednisona/prednisolona. Para o 
tratamento do estágio crônico, o qual objetiva-se 
cuidar das dores musculoesqueléticas e neurogênicas, 
preconizase, a depender do contexto clínico, o uso de 
analgésicos, AINEs, doses baixas de corticosteroides, 
antimalárico isolado ou em associação com 
metotrexado ou sulfassalazina. 
As medidas não farmacológicas funcionam como 
ferramenta de reabilitação complementar utilizada em 
qualquer fase da infecção. Aplicação de compressas 
frias em todas as fases ajuda a diminuir as dores e a 
controlar a temperatura do paciente. A fisioterapia, 
utilização de órteses e estimulação de exercícios 
impedem atrofia muscular e a rigidez articular, 
portanto são escolhidos para promover um bem-estar 
e uma locomoção satisfatória, reduzindo a dor e o 
edema. 
 
Conforme Portaria nº 204 de 17 de 
fevereiro de 2016 – Os casos da Febre 
Chikungunya são de notificação 
semanal (até sete dias) e os óbitos 
fazem parte da lista dos agravos de 
notificação compulsória imediata (24 
horas). 
 
➢ Medidas de prevenção e controle: 
• Intensificar as ações de controle do Aedes aegypti, 
principalmente a eliminação de criadouros do vetor 
nos domicílios, pontos estratégicos (PE) e áreas 
comuns de bairros e cidades (p. ex. parques, escolas e 
prédios públicos); 
• Organizar campanhas de limpeza urbana para 
eliminação de depósitos em áreas específicas em que a 
coleta de lixo não é regular; 
• Implementar medidas de controle nos locais de 
reprodução do vetor, através da utilização dos 
métodos preconizados nas diretrizes nacionais: 
eliminação e tratamento de depósitos, envolvendo 
ativamente os moradores e a comunidade por 
intermédios de ações educativas; 
• Definir as áreas de alta vulnerabilidade de 
transmissão e priorizar locais onde há concentração de 
pessoas (por exemplo escolas, terminais, hospitais, 
centros de saúde); 
• Em áreas onde forem detectados casos autóctones 
ou importados da doença, sugere-se a realização de 
bloqueio de casos com equipamentos portáteis de 
Ultra Baixo Volume (UBV) para eliminação dos 
mosquitos adultos infectados com o intuito de 
bloquear a propagação da transmissão do CHIKV. 
Deve-se considerar também a utilização de 
equipamentos montados em veículos (UBV pesado) 
nas áreas com transmissão intensa. Ressalta-se que 
esta ação é excepcional e só é eficaz quando executada 
com pessoal adequadamente capacitado e treinado de 
acordo com as orientações técnicas do Ministério da 
Saúde. Além disso, a ação deve ser realizada em 
conjunto com as demais atividades de controle 
preconizadas. A nebulização com adulticidas é 
considerada a principal ação para interromper a 
transmissão intensa e permite que o serviço tenha 
tempo de consolidar as atividades de eliminação de 
criadouros. 
 
➢ Medidas de Prevenção Pessoal: Pessoas infectadas 
com o CHIKV são o reservatório de infecção para outras 
pessoas, tanto em casa como na comunidade. 
Portanto, medidas de proteção pessoal, para minimizar 
a exposição dos pacientes aos mosquitos, tornam-se 
imperativas para evitar a propagação do vírus e, 
consequentemente, da doença. É importante informar 
a pessoa infectada e outros membros da família e da 
comunidade nos métodos de minimizar este risco, 
tanto por intermédio da redução da população do 
vetor como da possibilidade de contato entre o vetor e 
as pessoas. Para minimizar o contato vetor-paciente é 
recomendado: 
• A pessoa infectada repousar sob mosquiteiros 
impregnados ou não com inseticida; 
• O paciente e os demais membros da família devem 
usar mangas compridas para cobrir as extremidades; 
• Utilizar repelentes contra insetos aplicados à pele ou 
mesmo à roupa exposta, considerando que seu uso 
deve estar estritamente de acordo com as instruções 
contidas no rótulo do produto; 
• Usar telas protetoras nas portas e janelas. 
 
As medidas de prevenção pessoais são eficazes na 
prevençãoda transmissão do vírus para outras 
pessoas. 
 
➢ Educação em saúde, comunicação e mobilização 
social: As ações de comunicação e mobilização são de 
responsabilidade das três esferas de gestão, devendo 
ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de 
entidades da sociedade civil. Devem ser utilizados 
meios de comunicação de massa (por seu grande 
alcance e eficácia), além de se produzir e distribuir 
material que contemple as especificidades regionais. 
Recomenda-se a definição de um porta-voz para 
transmitir informações atualizadas e orientar a 
população sobre: 
• Eliminar criadouros dos mosquitos; 
• Informar sobre o ciclo do mosquito; 
• Informar os depósitos predominantes do vetor e as 
localidades com maior concentração de mosquito 
ou/casos da doença; 
• Informar sobre os sinais e sintomas; 
• Alertar sobre os perigos da automedicação, em 
especial o ácido acetilsalicílico (AAS) e seus derivados; 
• Orientar a população a procurar a unidade básica de 
saúde ao surgirem os primeiros sintomas. 
 
É uma doença infecciosa humana, transmitida por 
artrópode, provocada por um vírus pertencente à 
família Togaviridae, e ao gênero Alphavirus, chamado 
de vírus Chikungunya (CHIKV). Recebeu este nome em 
meados da década de 1950, quando isolado pela 
primeira vez no sul da Tanzânia. Chikungunya significa 
“aqueles que se curvam” na língua Makonde, explicada 
pela locomoção prejudicada secundária à artralgia 
intensa, manifestação clínica peculiar desta arbovirose. 
A primeira transmissão brasileira legítima foi 
documentada em 2014 nos estados da Bahia e Amapá, 
e, nos dias atuais, percebe-se que quase todo o Brasil 
(Norte e Centro-Oeste com destaque) possibilita a 
sobrevivência e circulação do vírus, mediadas pela 
presença de todos os componentes da tríade 
epidemiológica, sendo o Rio Grande do Sul o único 
estado em que não foi detectada transmissão. 
O agente etiológico da Febre de Chikungunya possui 
um genoma de RNA de fita simples de sentido positivo 
(ssRNA+) que funciona como RNA mensageiro, o que 
torna o processo infeccioso mais rápido e eficiente. 
É transmitido aos seres humanos durante o repasto 
sanguíneo das fêmeas de Aedes aegypti e Ae. 
albopictus (mais prevalentes mundialmente), além de 
outras espécies de participação restrita no continente 
africano como o Ae. africanus, Ae. furcifer, Ae. 
Neoafricanus, Ae. luteocephalus e Ae. Taylori. O Ae. 
albopictus, conhecido como tigre asiático, é presente 
em locais de pouca aglomeração urbana, porém 
disposto em todos os trópicos, subtropicos e regiões 
temperadas do planeta, com capacidade de oviposição 
em ambientes artificiais e naturais. 
O vírus também pode ser transmitido verticalmente 
através de microtransfusões placentárias no trabalho 
de parto ou a partir do contato sanguíneo durante a 
passagem do neonato pelo canal vaginal. 
Depois de inoculado no sangue pelo mosquito, o vírus 
passa por um período de incubação (intrínseco) que 
varia de 3 a 7 dias, e, depois do início do processo de 
infecção (viremia), pode persistir até o 10º dia. Tudo 
isto se inicia após o aumento de citocinas, intensa 
replicação do vírus nos macrófagos e fibroblastos da 
pele seguida da drenagem para os gânglios linfáticos, 
local de exagerada reprodução viral que antecede a 
liberação para os vasos sanguíneos, permitindo a 
infecção de tecidos como músculos e articulações. 
A clínica pode variar no que diz respeito às 
manifestações do vírus no organismo e ser ainda 
assintomática. De modo sintomático, a Febre de 
Chikungunya pode apresentar-se de maneira típica 
(estágio agudo, subagudo e crônico) ou atípica, quando 
há comprometimento grave de outros órgãos e 
sistemas 
 
 
Com duração geralmente de sete dias, a fase aguda, 
primeiro estágio da doença, possui geralmente o 
seguinte perfil: 
1. Aparecimento súbito de febre de curta duração que 
pode ser bifásica, contínua e intermitente; 
2. Poliartralgia geralmente simétrica, bilateral e 
edemaciada, com acometimento mais distal. 
3. Erupções cutâneas, pruriginosas ou não, do tipo 
macular ou maculo-papular que surge após o primeiro 
dia de febre e dura até o sexto dia da infecção, 
podendo ser manifestadas nas extremidades, tronco e 
face. Outros sinais cutâneos como lesões 
vesiculobolhosas, hiperpigmentação e dermatite 
esfoliativa também podem estar presentes. 
4. Mialgia, cefaleia, diarreia, calafrios, náuseas, 
vômitos, conjuntivite sem secreção, neurite e faringite 
são outros sinais e sintomas comumente presentes 
nesta fase. 
A segunda fase, chamada de “Subaguda”, é 
caracterizada pela persistência dos sintomas 
artralgicos, tenossinovite em mãos, punhos e 
tornozelos e ainda bursite, acompanhados de edema, 
e podem progredir continuamente ou de modo 
alternado, somado ainda a astenia e rigidez ao 
levantar-se após longo período em repouso. Pode 
ocorrer ainda, recorrência de febre e lesões cutâneas, 
e o aparecimento de sintomas depressivos, doença 
vascular periférica e fadigabilidade. 
A persistência por três meses dos sintomas subagudos 
determina a fase “crônica”, a qual atinge de 14,4 a 
87,2% da população de pacientes infectados. Neste 
estágio os sintomas musculoesquelético, articulares e 
neuropáticos presentes desde a fase aguda 
encontram-se conservados. De modo incomum, alguns 
sinais e sintomas presentes nas fases anteriores podem 
reaparecer, como cefaleia, fadiga, prurido e rash 
cutâneo. Alguns fatores de risco estão associados à 
cronificação, como intensidade das lesões articulares 
na fase aguda, sexo feminino, idade maior que 45 anos 
e presença de comorbidades. 
A forma atípica da Febre de Chikungunya pode ser 
evidenciada pela manifestação de pelo menos um dos 
sinais e sintomas presentes no Quadro 1. 
 
 
➢ Gestantes: A infecção pelo CHIKV, no período 
gestacional, não está relacionada a efeitos 
teratogênicos, e há raros relatos de abortamento 
espontâneo. Mães que adquirem chikungunya no 
período intraparto podem transmitir o vírus a recém-
nascidos por via transplacentária, transmissão 
perinatal. A taxa de transmissão, neste período, pode 
chegar a aproximadamente 50% desses, cerca de 90% 
podem evoluir para formas graves. Não há evidências 
de que a cesariana altere o risco de transmissão. O 
vírus não é transmitido pelo aleitamento materno. 
 
➢ Paciente pediátricos: Em pediatria a sensação dolorosa 
pode ser mais dificilmente explicada. Os episódios de 
dor, sobretudo a dor crônica ou recorrente, têm 
impacto no desempenho escolar e as relações de 
pares. A avaliação inicial da dor na criança inclui uma 
história e exame físico detalhados, diagnóstico das 
possíveis causas e a aferição da intensidade da dor, 
para a qual se utilizam ferramentas de medição 
apropriadas para cada idade. Diversas ferramentas de 
medição da dor têm sido desenvolvidas para avaliar a 
dor na criança, apropriados à idade, cultura e condição 
da criança, assim como naquelas incapazes de falar e 
com prejuízo cognitivo. Abaixo seguem as escalas de 
dor mais utilizadas em pediatria, segundo faixa etária 
(quadros 6 e 7, figuras 10 e 11). 
 
O quadro 6 aponta uma escala com diferentes 
movimentos faciais e dois padrões de avaliação: 
ausente e presente. Quando presente algum tipo de 
movimento, é marcado 1 ponto, quando não, não é 
marcado ponto. A pontuação máxima são de 8 pontos 
e é considerado dor quando a pontuação for superior a 
3. 
 
 
 
Há uma outra escala, a utilizada para crianças de 2 
meses a 7 anos. Nessa escala há 5 categorias e três 
níveis de pontuação (de 0 a 2). Para a avaliação da dor, 
a criança é observada durante 5 minutos e são 
atribuídos os pontos, com um máximo de 10 pontos 
(dor intensa). 
Por exemplo, uma criança com suspeita de CHIKV 
apresenta nenhuma expressão facial (0 pontos), pernas 
inquietas (1 ponto), contorcendo-se (1 ponto), choro 
contínuo (2 pontos),consegue ser distraída da dor por 
pais ou familiares (1 ponto), somando ao final um total 
de 5 pontos a escala de dor de 0 a 10. 
 
 
 
OBJETIVO 2: Caracterizar os fatores críticos no adoecimento 
humano, destacando-se a vulnerabilidade e o risco de grupos 
sociais. 
➢ Dimensão individual da vulnerabilidade - As análises 
da dimensão individual da vulnerabilidade partem do 
princípio de que todos os indivíduos são suscetíveis à 
infecção e ao adoecimento por doenças do ambiente 
que ele está inserido. Tais análises tomam como ponto 
de partida aspectos próprios ao modo de vida das 
pessoas que podem contribuir para que se exponham 
ao agente patológico ou, ao contrário, proteger-se. Ou 
seja, diz respeito ao grau e à qualidade da informação 
de que as pessoas dispõem; à capacidade de elaborar 
essas informações e incorporá-las aos seus repertórios 
cotidianos de preocupações e, finalmente, ao interesse 
e às possibilidades efetivas de transformar essas 
preocupações em práticas de prevenção. 
➢ O conceito de grupo de risco tem como alvo um velho 
desafio da saúde pública: o contacto entre agente 
infeccioso e novos hospedeiros potenciais, propondo 
como solução a imposição de barreiras entre 
infectados e suscetíveis. Quando se passou a privilegiar 
o conceito de comportamento de risco, o alvo das 
ações deixou de ser o contato entre infectados e 
suscetível e passou a ser o isolamento do agente 
infeccioso mediante estratégias capazes de impedir 
sua movimentação no ambiente humano. Nesse 
sentido, a população não é mais dividida entre 
“indivíduos atingidos e/ou perigosos” e “indivíduos a 
proteger”, e sim entre o perigo e a população exposta 
em geral. Em vez da barreira entre os indivíduos, e na 
falta de uma tecnologia que atue diretamente sobre o 
agressor, paralisando-o, propõe-se uma série de 
mudanças nas práticas das pessoas, de modo que 
diminua as chances de elas “encontrarem” o vírus. 
 
➢ Os grupos de risco têm a função de selecionar quais 
pessoas precisam de atenção imediata com seu estado 
de saúde. Em geral, essas pessoas já possuem alguma 
doença que pode se agravar, mas isso não é regra. É 
possível haver um grupo no qual a intenção é prevenir 
doenças, como, por exemplo, mulheres acima de 39 
anos que não realizam a mamografia periodicamente. 
A identificação dos grupos de risco mostra quais 
doenças têm mais incidência entre seus usuários e 
quais estão sob controle. Essa prática ajuda a promover 
ações de medicina preventiva mais pontuais para 
evitar o crescimento dessas taxas. 
A definição de grupos de risco diminui ainda as chances 
de erros dos programas de medicina preventiva, 
fazendo com que sejam mais assertivos. Com a redução 
das falhas, os investimentos podem ser melhor 
direcionados e a gestão dos programas se torna mais 
precisa, trazendo mais resultados positivos e de forma 
mais rápida. 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO 3: Discutir a organização do sistema de referência e 
contra-referência no contexto do Sistema Único de Saúde 
➢ O sistema de referência e contra-referência constitui-
se na articulação entre as unidades, sendo que 
por referência compreende-se o trânsito do nível 
menor para o de maior complexidade. Inversamente, 
a contra-referência compreende o trânsito do nível de 
maior para o de menor complexidade. 
 
➢ O Sistema de referência e 
contrarreferência em saúde foi criado para melhorar a 
atenção global ao paciente. Através de uma troca de 
informações eficaz entre os diferentes níveis de 
assistência, permite-se a criação de um ambiente 
favorável à abordagem do paciente como um todo. 
 
➢ “Os conceitos de referência e contrarreferência em 
saúde, apesar de se constituírem como uma das bases 
da mudança almejada para o setor, ainda se encontram 
num estágio de pouco desenvolvimento, tanto em 
relação aos seus possíveis sentidos teóricos quanto no 
que refere à efetivação e divulgação de experiências, 
exitosas ou não” 
 
➢ O sistema de referência e contrarreferência funciona 
dentro da lógica da hierarquização, pois o trânsito pelo 
fluxo da rede segue diferentes níveis. O profissional da 
APS que deseja encaminhar um paciente para outros 
níveis de atenção conhece a hierarquia do sistema, e 
sabe que referenciar significa indicar o paciente para 
outro nível de cuidados. “Os profissionais de saúde só 
deverão encaminhar os casos que realmente estejam 
fora da possibilidade técnica e de recursos humanos de 
serem tratados no próprio município da residência dos 
pacientes. Os casos mal encaminhados e detectados 
pela Coordenação do Sistema de Referência e pelas 
auditorias serão procurados para esclarecimentos e 
posteriores providências” 
 
➢ Mas quais são as definições de referência e 
contrarreferência? Referência representa o maior grau 
de complexidade, para onde o usuário é encaminhado 
para um atendimento com níveis de especialização 
mais complexos, os hospitais e as clínicas 
especializadas. Já a contrarreferência diz respeito ao 
menor grau de complexidade, quando a necessidade 
do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais 
simples, ou seja, “o cidadão pode ser contra-
referenciado, isto é conduzido para um atendimento 
em nível mais primário”, devendo ser este a unidade 
de saúde mais próxima de seu domicílio. 
 
➢ Problema prioritário: ausência de contrarreferência 
pelos serviços especializados - É sabido que a 
contrarreferência é um instrumento fundamental para 
a melhor abordagem e condução dos casos na saúde 
da família. Através dela, um médico especialista, ou 
qualquer outro profissional envolvido com o caso do 
paciente, apresenta em forma de relatório o caso do 
paciente à equipe de saúde da família que o assiste. 
Assim, pode-se saber as principais hipóteses 
diagnósticas, condutas e tipo de abordagem de quem 
realiza a contrarreferência. Por isso, tal prática 
aperfeiçoa o cuidado e a promoção da saúde. A 
escassez de contrarreferências prejudica muito o 
trabalho na unidade básica de saúde. Os profissionais 
da unidade se veem de mãos atadas diante do 
problema de ordem muito específica do paciente. Por 
motivos de escolaridade, classe social, ou mesmo por 
falta de orientação do médico especialista, o paciente 
muitas vezes não sabe explicar as informações 
necessárias sobre seu tratamento, o que dificulta 
aperfeiçoar e dar seguimento na unidade básica de 
saúde. 
 
➢ O Sistema de Referência e Contra-Referência é um 
mecanismo administrativo, onde os serviços estão 
organizados de forma a possibilitar o acesso a todos os 
serviços existentes no SUS pelas pessoas que procuram 
as unidades básicas de saúde. Essas unidades são, 
portanto, a porta de entrada para os serviços de maior 
complexidade, caso haja necessidade do usuário. Essas 
unidades de maior complexidade são chamadas 
“Unidades de Referência”. O usuário atendido na 
unidade básica, quando necessário, é “referenciado” 
(encaminhado) para uma unidade de maior 
complexidade a fim de receber o atendimento que 
necessita. Quando finalizado o atendimento dessa 
necessidade especializada, o mesmo deve ser “contra-
referenciado”, ou seja, o profissional deve encaminhar 
o usuário para a unidade de origem para que a 
continuidade do atendimento seja feita. 
 
➢ O sistema de referência e contrarreferência em saúde 
foi criado para melhorar a atenção global ao paciente, 
através de trocas de informações eficazes entre os 
diferentes níveis de assistência à saúde, o que permite 
a criação de um ambiente favorável a abordagem do 
paciente como um todo. Um sistema de 
contrarreferência ineficiente ou inexistente prejudica o 
seguimento do indivíduo em suas diferentes 
patologias, impede a correlação entre patologias de 
diferentes áreas da medicina e da saúde, dificulta a 
avaliação longitudinal do paciente e prejudica também 
a adesão correta do indivíduo ao seu tratamento. Além 
de que aumenta os gastosna saúde, pois cria 
encaminhamentos desnecessários e repetição de 
tratamento. 
A regionalização da saúde teve sua primeira 
experiência retratada em 1920, o qual recomendava 
que certo número de centros primários atuassem sob 
supervisão e recebendo ajuda de centros secundários, 
que por sua vez, seriam coordenados por um hospital 
de ensino de maior complexidade. 
De acordo com LOBO (1986) deve-se regionalizar para 
assegurar cobertura, ou seja, definir os serviços 
responsáveis pelo atendimento da população. A 
cobertura desses serviços foi definida como uma oferta 
sistematizada de serviços básicos de saúde, que 
satisfaçam às necessidades da população, de forma 
contínua, em lugares acessíveis e que garanta o acesso 
da população aos diferentes níveis de atendimento do 
sistema de serviços de saúde. 
Existe de acordo essa mesma resolução, os níveis de 
complexidade, que são limites utilizados a fim de 
hierarquizar os estabelecimentos do sistema de 
prestação de saúde segundo as características das 
atividades prestadas, a profundidade de especialização 
das mesmas e a frequência em que ocorrem. O nível 
primário é caracterizado por atividades de promoção, 
proteção e recuperação da saúde no nível 
ambulatorial, agrupando atividades de saúde, 
saneamento e apoio diagnóstico (posto de saúde). Já o 
nível secundário é destinado a desenvolver atividades 
um pouco mais complexas, que são assistenciais nas 
quatro especialidades médicas básicas: clínica médica, 
gineco-obstetrícia, pediatria e clinica cirúrgica, além de 
especialidades estratégicas, nas modalidades de 
atenção ambulatorial, internação, urgência e 
reabilitação (hospitais locais e regionais). Por último, o 
nível terciário é o mais complexo dos níveis de 
atendimento, sendo as modalidades de atendimento 
ambulatorial, internação e urgência (hospitais 
especializados). 
O sistema de referência e contrarreferência 
caracteriza-se por uma tentativa de organizar os 
serviços de forma a possibilitar o acesso pelas pessoas 
que procuram os serviços de saúde. Esse sistema é 
feito da seguinte maneira: uma pessoa atendida na 
unidade básica, se necessário, é “referenciada”, ou 
seja, encaminhada, para uma unidade de nível de 
maior complexidade, para receber o atendimento 
necessário. Quando o atendimento for finalizado, o 
mesmo paciente deve ser “contrarreferenciado”, o que 
significa que o profissional deve encaminhar o usuário 
para a unidade de origem para que o atendimento seja 
continuado. A referência e a contrarreferência devem 
ser feitas em formulários próprios da instituição, 
preenchido pelo profissional de nível superior 
responsável. Em resumo, a referência compreende-se 
o transito do nível de menor para o de maior 
complexidade, enquanto que a contrarreferência 
compreende o de maior para o de menor 
complexidade. 
O objetivo principal desse sistema é otimizar o 
funcionamento do sistema de saúde, proporcionando 
ao usuário adequado atendimento a partir do 
conhecimento pregresso do seu estado de saúde e 
tratamentos passados, e com isso, um serviço de saúde 
informará ao outro a respeito dos procedimentos 
realizados e as possíveis condutas a serem seguidas. 
Entretanto, o funcionamento desse sistema é precário 
e não há garantia de continuidade da assistência, um 
motivo é que a referência é feita na guia de 
interconsulta e exigida das unidades básicas, mas não 
há contrarreferência de consultas e internações, 
apenas de exames diagnósticos (ou nem isso). O 
Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) 
encaminha os clientes de volta, sem a 
contrarreferência formal, e o relacionamento 
interpessoal entre profissionais também é um fator 
que leva a um colapso no sistema de saúde, pelo fato 
de que a relação de amizade é determinante para o 
sucesso e a agilidade no encaminhamento do cliente, 
sem obedecer as leis e fluxos normais, com a 
interferência na contrarreferência. 
Existe também outro problema, que é o fato de que 
algumas vezes o médico não anota o que o paciente 
disse, o que ele precisou tomar e nem nada 
relacionado ao atendimento, e quando esse paciente é 
transferido, as informações passam a depender do 
relato do cliente, que as transmite segundo 
entendimento e linguagem próprios, e assim, muitas 
informações sobre a consulta e tratamento anterior 
são perdidas. 
E nesse sentido, é importante buscar medidas que 
tornem esse sistema eficiente na rede. Uma ideia é a 
criação de um formulário modelo para o sistema de 
referência e contrarreferência para as equipes dos 
ESF’s, esses formulários iriam facilitar para o medico da 
atenção básica estruturar o caso clínico do paciente 
com mais qualidade, pois iria ser feito com cada campo 
em especifico. Nesse formulário também teria uma 
área de “check-list” em que o especialista deve 
preencher se aquele paciente continuará fazendo 
acompanhamento com o mesmo médico, se foi 
referenciado a outro especialista ou outro nível de 
atenção, ou se seu caso está encerrado. Ainda seria 
possível que o especialista destacasse sua conduta, 
sugestões e observações para o médico seguinte. 
Outras muitas ideias seriam necessárias para melhorar 
o sistema referenciado, já que sem ele há um colapso 
do sistema de saúde, pelo fato de que o nível 
secundário estaria sobrecarregado por causa que as 
pessoas não teriam conhecimento de que seu 
problema poderia ser tratado no nível primário, ou 
mesmo o contrário, e assim poderia ser evitado uma 
superlotação e atendimentos repetidos em um mesmo 
paciente, pelo fato de que o especialista anterior não 
contrarreferenciou de maneira adequada (ou até 
mesmo de maneira nenhuma) e levou a falha de 
comunicação entre os níveis de atenção 
 
OBJETIVO 4: Analisar o contexto psicossocial do paciente com 
Chikungunya 
➢ Segundo o médico, o paciente tem sua rotina de 
trabalho e lazer prejudicada, por conta das intensas 
dores que as pessoas sentem quando a doença evolui 
para a fase subaguda e crônica. Esse quadro acarreta 
não só um impacto social na comunidade com também 
um impacto econômico. 
 
➢ O apoio psicológico é importante em todas as fases 
dessa doença, sobretudo como uma boa forma de 
aliviar o quadro de tristeza e sofrimento trazidos pelo 
estado de dor e edemas crônicos em consequência do 
longo período de adoecimento. 
 
➢ Muitos ficam deprimidos, aparecem com fibromialgia, 
perdem o emprego e têm dificuldades depois. É uma 
doença com uma carga psicossocial muito alta. 
 
➢ Importância de um acompanhamento psicológico pois 
um dos medicamentos que podem ser utilizados para 
o controle dos sintomas é a oxicodona que, após o uso 
prolongado, pode causar dependência 
 
➢ A CHIKV pode causar repercussões de longo prazo 
como a artralgia persistente, sendo intensamente 
incapacitante em proporção significativa de pacientes, 
afetando consideravelmente a qualidade de vida e 
gerando implicações na saúde pública e individual. Por 
conta desse efeito e outras sequelas debilitantes, os 
indivíduos portadores de CHIKV relatam redução 
subsequente em suas atividades diárias, bem como 
prejuízo em sua saúde mental, sendo frequentemente 
relatado sinais de humor deprimido entre os pacientes. 
 
 
OBJETIVO 5: Descrever o Planejamento e Gestão de Serviços de 
Saúde enfatizando a importância da intersetorialidade 
A intersetorialidade pode ser definida como a 
integração de diversos saberes e experiências de 
diferentes sujeitos e serviços sociais que contribuem 
nas decisões de processos administrativos para o 
enfrentamento de problemas complexos, com ações 
voltadas aos interesses coletivos que melhoram a 
eficiência da gestão política e dos serviços prestados. 
Logo, desenvolver estratégias e ações intersetoriais 
envolve atuar com diferentes sujeitos e serviços 
sociais, que, por meio de saberes, poderes e vantagens 
para resolver problemas complexos, constroemuma 
nova concepção de planejamento, execução e controle 
dos serviços prestados, que objetiva garantir 
tratamento equânime às pessoas. Trabalhar de modo 
intersetorial significa superar a fragmentação do 
conhecimento e da prática e buscar a unidade e a 
diversidade para melhor compreensão da realidade. 
➢ Em 1984, a OMS definiu a intersetorialidade em saúde 
como uma coordenação entre setores ou como uma 
intervenção coordenada de instituições em ações 
destinadas a abordar um problema vinculado à saúde 
ou ainda como a articulação entre saberes e 
experiências no planejamento, realização e avaliação 
de ações para alcançar efeitos sinérgicos em situações 
complexas. Atualmente, é considerada um 
componente central das políticas de saúde voltadas 
para a mudança do modelo assistencial. 
 
➢ A Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), 
aprovada por meio da Portaria MS/GM nº 687, de 30 
março de 2006, afirma que, para o desenvolvimento da 
promoção da saúde, é imprescindível intervir em 
problemas como “violência, desemprego, 
subemprego, falta de saneamento básico, habitação 
inadequada ou ausente, dificuldade de acesso à 
educação, fome, urbanização desordenada, má 
qualidade do ar e da água”. Essas questões estão em 
sintonia com o artigo 3º da Lei nº 8.080, de 19 de 
setembro de 1990, documento que institui o Sistema 
Único de Saúde (SUS). Dessa forma, imbuída do 
princípio de que a saúde depende da qualidade de vida, 
a PNPS afirma que as ações públicas em saúde devem 
ir além da ideia de cura e reabilitação. É preciso 
privilegiar medidas preventivas e de promoção da 
saúde, transformando os fatores da vida que colocam 
as coletividades em situação de iniquidade e 
vulnerabilidade. Para isso, é fundamental o 
desenvolvimento de ações intersetoriais para a 
geração de emprego e renda, fortalecimento da 
educação, preservação ambiental, planejamento de 
espaços urbanos e rurais, realização de iniciativas 
culturais e esportivas, dentre outras, o que ampliaria a 
capacidade das políticas públicas de incidirem sobre os 
determinantes sociais da saúde, tornando-as mais 
efetivas. 
➢ Intersetorialidade: Modo de gestão desenvolvido por 
meio de processo sistemático de articulação, 
planejamento e cooperação entre os distintos setores 
da sociedade e entre as diversas políticas públicas para 
intervir nos determinantes sociais. 
Notas: 
I) A intersetorialidade tem como princípios a 
corresponsabilidade, a cogestão e a 
coparticipação entre os diversos setores e 
políticas em prol de um projeto comum. 
II) Prática social construída para enfrentar os 
limites da cultura organizacional, marcada 
historicamente por ações isoladas e 
setorializadas onde os serviços, produtos e 
ações são ofertados separadamente. 
Constitui-se em estratégia, articulada 
entre saberes e práticas, que busca a 
convergência entre recursos humanos, 
financeiros, políticos e organizacionais. 
III) Implica no estabelecimento de relações de 
poder horizontais, exigindo processos de 
pactuação para enfrentamento de 
conflitos e problemas. 
 
➢ Portanto, a intersetorialidade emerge como 
determinante de uma nova maneira de trabalhar, de 
construir e gerir as políticas públicas que baseiam a 
promoção da saúde e melhora da qualidade de vida da 
população. – “Eu vejo a intersetorialidade como uma 
forma conjunta que a gente tem, nós e outros espaços, 
de identificar um problema e buscar articular uma 
solução em conjunto.” - basicamente é todos os setores 
se juntando para promover a saúde da população e 
uma boa qualidade de vida e, para isso, são feitas 
políticas públicas para mudança de cenário. 
 
OBJETIVO 6: Entender os tipos de estudos epidemiológicos 
Os estudos epidemiológicos podem ser classificados 
em observacionais e experimentais. De uma maneira 
geral, os estudos epidemiológicos observacionais 
podem ser classificados em descritivos e analíticos. 
 
o Observacionais: 
1-Descritivos 
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a 
distribuição de doenças ou condições relacionadas à 
saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características 
dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, 
onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode 
fazer uso de dados secundários (dados pré-existentes 
de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) e 
primários (dados coletados para o desenvolvimento do 
estudo). 
A epidemiologia descritiva examina como a incidência 
(casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de 
uma doença ou condição relacionada à saúde. Varia de 
acordo com determinadas características, como sexo, 
idade, escolaridade e renda, entre outras. Quando a 
ocorrência da doença/condição relacionada à saúde 
difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o 
epidemiologista é capaz não apenas de identificar 
grupos de alto risco para fins de prevenção (por 
exemplo: na cidade de Bambuí, verificou-se que idosos 
com renda familiar inferior a três salários mínimos 
ingeriam menos frutas e legumes frescos e praticavam 
menos exercícios físicos do que aqueles com renda 
familiar mais alta), mas também gerar hipóteses 
etiológicas para investigações futuras. 
No Brasil, existem importantes bancos de dados 
secundários com abrangência nacional – como o 
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS), 
o Sistema de Informações sobre Autorizações de 
Internações Hospitalares (SIH-SUS) e a Pesquisa 
Nacional de Amostra Domiciliar – que podem ser 
usados em estudos epidemiológicos. 
2-Relato de caso 
Relatos são a descrição detalhada de casos clínicos, 
contendo características importantes sobre os sinais, 
sintomas e outras características do paciente e 
relatando os procedimentos terapêuticos utilizados, 
bem como o desenlace do caso. Possuem indicação 
clara em situações de doenças raras, para as quais 
tanto o diagnóstico como a terapêutica não estão 
claramente estabelecidos na literatura científica. 
Um bom relato de caso deve ter o objetivo de 
acrescentar benefícios às práticas atuais ou de traçar 
possíveis novas direções na pesquisa de determinado 
tema em que um único ou poucos indivíduos possam 
ser representativos. Propõe formas inovadoras na 
abordagem de uma doença ou tratamento, além da 
formulação de novas hipóteses que podem ser 
testadas em outros desenhos de estudo. Além disso, 
em determinadas situações, o relato é um estudo 
inicial para a elaboração de estudos maiores. São ainda 
importantes para detecção de epidemias. Como 
indicações claras de relato e série de casos teríamos: 
detecção de epidemias, descrição de características de 
novas doenças, formulação de hipóteses sobre 
possíveis causas para doenças, descrição de resultados 
de terapias propostas para doenças raras e de efeitos 
adversos raros em doenças comuns. Como principais 
desvantagens desses estudos temos: conclusões 
baseiam-se em poucos casos, não possuem 
amostragem representativa e metodologia capaz de 
validar associação causal, não há grupo controle para 
comparação, não quantifica a prevalência na 
população e a metodologia de diagnóstico não é 
padronizada. 
Uma situação em que classicamente o relato de caso 
tem uma grande importância é no estudo de doenças 
raras. Isso se deve ao fato de ser praticamente 
impossível a compilação de vários casos de pacientes 
em um único estudo. Terapêuticas são avaliadas 
quanto ao sucesso e ao fracasso num único indivíduo e 
esses “erros e acertos” são apreendidos para um 
próximo caso. Exemplo recente disso é o uso de uma 
terapia contra raiva, que foi inicialmente testada nos 
Estados Unidos, e que propiciou o primeiro caso de 
sobrevivência com a doença instalada e que depois foi 
utilizada em mais dois casos no mundo, sendo um no 
Brasil, noticiado amplamente pela imprensa. 
As conclusões que podem ser retiradas desses estudos 
são geralmente limitadas pelo pequeno número de 
indivíduos epela ausência de um grupo controle. 
Somente podem demonstrar eficácia de um 
tratamento sob raríssimas condições (melhora 
dramática e quando não há outra terapia disponível). 
Jamais podem ser utilizados para demonstração de 
segurança de uma intervenção devido à raridade de 
alguns efeitos adversos. O principal problema no uso 
de relatos de casos para a instituição de uma terapia 
nova é que geralmente são publicados aqueles casos 
que tiveram sucesso com a intervenção, o que constitui 
o viés de publicação. Uma pesquisa demonstrou que 
mais de 90% dos relatos de casos publicados em 
determinado período se referiam a sucessos. 
3-Série de casos 
Uma série de casos é uma forma de estudo do tipo 
observacional, muito comum na pesquisa médica, que 
acompanha pacientes com uma exposição conhecida a 
um dado tratamento similar ou analisa os prontuários 
médicos para avaliar a relação entre exposição e 
desfecho. Ela pode ser retrospectiva ou prospectiva e 
geralmente envolve um número menor de pacientes 
em relação a outros desenhos de estudos mais 
poderosos, como o caso-controle ou estudos 
randomizados controlados. Série de casos pode ser 
consecutivas ou não-consecutivas. 
 
o Analíticos 
Estudos analíticos são aqueles delineados para 
examinar a existência de associação entre uma 
exposição e uma doença ou condição relacionada à 
saúde. Os principais delineamentos de estudos 
analíticos são: a) ecológico; b) seccional (transversal); 
c) caso-controle (caso-referência); e d) coorte 
(prospectivo). Nos estudos ecológicos, tanto a 
exposição quanto a ocorrência da doença são 
determinadas para grupos de indivíduos. Nos demais 
delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência 
da doença ou evento de interesse são determinados 
para o indivíduo, permitindo inferências de associações 
nesse nível. As principais diferenças entre os estudos 
seccionais, caso-controle e de coorte residem na forma 
https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Caso-controle&action=edit&redlink=1
de seleção de participantes para o estudo e na 
capacidade de mensuração da exposição no passado. 
1-Transversal 
Nos estudos seccionais, a exposição e a condição de 
saúde do participante são determinadas 
simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação 
começa com um estudo para determinar a prevalência 
de uma doença ou condição relacionada à saúde de 
uma população especificada (por exemplo, habitantes 
idosos de uma cidade). As características dos 
indivíduos classificados como doentes são comparadas 
às daqueles classificados como não doentes. 
Um exemplo de estudo seccional foi desenvolvido na 
cidade de Bambuí, situada no interior de Minas Gerais, 
para determinar a prevalência e os fatores 
sociodemográficos associados à depressão. Um 
questionário foi aplicado para identificar os indivíduos 
com depressão em uma amostra representativa da 
população da cidade com 18+ anos de idade (1.041 
participantes). Os episódios depressivos atuais 
estavam associados ao sexo (maior prevalência no sexo 
feminino, em comparação ao sexo masculino), à idade 
(maior prevalência nos mais velhos, em comparação 
aos mais jovens) e à condição atual de trabalho (maior 
prevalência entre aqueles que não estavam 
trabalhando, em comparação aos que estavam). 
Saliente-se que as determinações do episódio 
depressivo atual e da ocupação foram feitas 
simultaneamente, ou seja, não foi possível saber se a 
ausência de trabalho foi anterior ou posterior ao 
surgimento do episódio depressivo. 
Esta é a característica fundamental de um estudo 
seccional: não é possível saber se a exposição antecede 
ou é consequência da doença/condição relacionada à 
saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para 
determinar associações do tipo causa-efeito, mas 
adequado para identificar pessoas e características 
passíveis de intervenção e gerar hipóteses de causas de 
doenças. 
Em relação ao estudo de Bambuí, os resultados 
mostraram que a depressão é um importante 
problema de saúde na comunidade, especialmente 
entre mulheres, pessoas mais velhas e aqueles que não 
estão trabalhando. O resultado do estudo também 
gerou uma hipótese sobre a influência da ausência de 
trabalho no desenvolvimento do episódio depressivo. 
2-Caso-Controle 
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte 
podem ser utilizados para investigar a etiologia de 
doenças ou de condições relacionadas à saúde entre 
idosos, determinantes da longevidade; e para avaliar 
ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte 
também podem ser utilizados para investigar a história 
natural das doenças. 
Nos estudos caso-controle, primeiramente, 
identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para 
efeito de comparação, indivíduos sem a doença 
(controles). Depois, determina-se (mediante entrevista 
ou consulta a prontuários, por exemplo) qual é a Odds 
da exposição entre casos (a/c) e controles (b/d). Se 
existir associação entre a exposição e a doença, espera-
se que a Odds da exposição entre casos seja maior que 
a observada entre controles, além da variação 
esperada devida ao acaso. 
Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de 
coorte (ver a seguir), partem do efeito (doença) para a 
investigação da causa (exposição). Nesse artifício, 
residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo 
epidemiológico. Entre as vantagens, podemos 
mencionar: 
a) tempo mais curto para o desenvolvimento do 
estudo, uma vez que a seleção de participantes é 
feita após o surgimento da doença; 
b) custo mais baixo da pesquisa; 
c) maior eficiência para o estudo de doenças raras; 
d) ausência de riscos para os participantes; 
e) possibilidade de investigação simultânea de 
diferentes hipóteses etiológicas. 
Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos 
a dois principais tipos devieses (erro sistemático no 
estudo): de seleção (casos e controles podem diferir 
sistematicamente, devido a um erro na seleção de 
participantes); e de memória (casos e controles podem 
diferir sistematicamente, na sua capacidade de 
lembrar a história da exposição). Essas limitações 
podem ser contornadas no delineamento e condução 
cuidadosos de um estudo caso-controle. 
Um estudo caso-controle para investigar a associação 
de quedas entre idosos e uso de medicamentos está 
sendo desenvolvido no Município do Rio de Janeiro. Os 
casos são pessoas com 60+ anos de idade, internadas 
em seis hospitais do município por fratura decorrente 
de queda. Os controles são pacientes dos mesmos 
hospitais internados por outras causas. Até o 
momento, os resultados sugerem um maior risco de 
quedas e fraturas entre aqueles que fazem uso de 
benzodia-zepínicos (Odds Ratio-OR=1,9; Intervalo de 
Confiança-IC em nível de 95%=1,0-3,8) e 
miorrelaxantes (OR=1,9; IC95%=1,0-4,0). 
3-Coorte 
Nos estudos de coorte, primeiramente, identifica-se a 
população de estudo e os participantes são 
classificados em expostos e não expostos a um 
determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos 
dos dois grupos são acompanhados para verificar a 
incidência da doença/condição relacionada à saúde 
entre expostos (a/a + d) e não expostos (c/c + d). Se a 
exposição estiver associada à doença, espera-se que a 
incidência entre expostos seja maior do que entre não 
expostos, além da variação esperada devida ao acaso. 
Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição 
antecede o desenvolvimento da doença, não sendo 
sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-
controle. 
Além disso, os que desenvolveram a doença e os que 
não desenvolveram não são selecionados, mas sim 
identificados dentro das coortes de expostos e não 
expostos, não existindo o viés de seleção de casos e 
controles. Os estudos de coorte permitem determinar 
a incidência da doença entre expostos e não expostos 
e conhecer a sua história natural. 
A principal limitação para o desenvolvimento de um 
estudode coorte, além do seu custo financeiro, é a 
perda de participantes ao longo do seguimento por 
conta de recusas para continuar participando do 
estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os 
custos e as dificuldades de execução podem 
comprometer o desenvolvimento de estudos de 
coorte, sobretudo quando é necessário um grande 
número de participantes ou longo tempo de 
seguimento para acumular um número de doentes ou 
de eventos que permita estabelecer associações entre 
exposição e doença. 
4-Ecológico 
Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência da 
doença/condição relacionada à saúde e a exposição de 
interesse entre agregados de indivíduos (populações 
de países, regiões ou municípios, por exemplo) para 
verificar a possível existência de associação entre elas. 
Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados 
da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo 
de estudo, não existem informações sobre a doença e 
exposição do indivíduo, mas do grupo populacional 
como um todo. Uma das suas vantagens é a 
possibilidade de examinar associações entre exposição 
e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é 
particularmente importante quando se considera que 
a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da 
soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, 
embora uma associação ecológica possa refletir, 
corretamente, uma associação causal entre a 
exposição e a doença/condição relacionada à saúde, a 
possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada 
como uma limitação para o uso de correlações 
ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é 
possível porque uma associação observada entre 
agregados não significa, obrigatoriamente, que a 
mesma associação ocorra em nível de indivíduos. 
 
o Experimentais 
Estudos experimentais ou de intervenção envolvem a 
tentativa de mudar os determinantes de uma doença, 
tais como uma exposição ou comportamento, ou 
cessar o progresso de uma doença através de 
tratamento. São similares a experimentos realizados 
em outras ciências. Entretanto, os estudos 
experimentais estão sujeitos a uma série de restrições 
uma vez que envolvem intervenções a saúde das 
pessoas. Os principais delineamentos experimentais 
são os seguintes: 
• ensaios clínicos randomizados, cujos 
participantes são os pacientes; 
• ensaios de campo em que os participantes são 
pessoas saudáveis; e 
• ensaios comunitários, onde os participantes 
são os próprios membros da comunidade. 
Em todos os estudos epidemiológicos é essencial ter 
uma clara definição do que venha a ser um caso da 
doença sob investigação, isto é, quais são os sinais, 
sintomas e outras características que permitem 
classificar a pessoa como doente. É também necessário 
definir o que vem a ser um indivíduo exposto, isto é, as 
características que identificam uma pessoa como 
sendo exposta para um determinado fator em estudo. 
A ausência de uma definição clara de doença ou 
exposição torna muito difícil interpretar os dados de 
um estudo epidemiológico. 
1-Ensaio clínico randomizado 
O estudo clínico randomizado (ECR) consiste 
basicamente em um tipo de estudo experimental, 
desenvolvido em seres humanos e que visa o 
conhecimento do efeito de intervenções em saúde. 
Pode ser considerado como uma das ferramentas mais 
poderosas para a obtenção de evidências para a prática 
clínica. Associada a esse poder, encontra-se a 
simplicidade em seu desenho, quando comparado a 
outros tipos de estudos. 
Bons ECRs são capazes de minimizar a influência de 
fatores de confusão sobre relações de causa-efeito, 
quando comparados aos demais desenhos, daí sua 
grande relevância como fonte de evidências. No caso 
específico do ECR, diferencia-se dos demais tipos de 
estudos clínicos experimentais pelo fato de que os 
participantes recebem uma dentre as intervenções 
propostas de forma aleatória. No contexto da 
classificação dos estudos científicos em saúde, pode-se 
dizer que os ECRs são, dentre os estudos primários, os 
de maior relevância para a clínica. As revisões 
sistemáticas, apesar de serem consideradas ainda mais 
relevantes, são estudos secundários, ou seja, 
dependem de estudos primários com qualidade para 
derivarem inferências. Daí a grande importância dos 
ECRs como fonte de evidências também para as 
revisões sistemáticas. A fim de determinar se um artigo 
científico se refere ao relato de um ECR, quatro 
características fundamentais devem estar presentes 
em um artigo científico. A primeira delas é a 
comparação entre intervenções aplicadas à saúde de 
seres humanos, ou seja, estudos sobre aspectos sem 
relação direta com a saúde ou desenvolvidos em 
animais são desconsiderados. Um segundo aspecto 
relevante é a natureza prospectiva; as intervenções são 
planejadas antes e a exposição é controlada pelos 
pesquisadores. Em terceiro lugar, duas ou mais 
intervenções são comparadas no estudo. Por 
intervenção, entendem-se, além de tratamentos para 
desordens físicas ou mentais, os regimes preventivos, 
programas de detecção ou testes diagnósticos (uma 
pode ser um grupo controle/sem tratamento). Além 
disso, uma ou mais das intervenções comparadas pode 
ser consistir em um grupo controle, sem nenhum 
procedimento ativo. Por fim, a aplicação das 
intervenções deve ser aleatória, tendo apenas a chance 
influenciando o processo. 
 
O ensaio clínico randomizado é um tipo de estudo de 
intervenção em que se parte da causa em direção ao 
efeito (ver Figura 1). Os participantes são divididos, 
aleatoriamente, em dois grupos: o grupo da 
intervenção e o grupo dos controles. Essa alocação 
aleatória tem como principal finalidade tornar os dois 
grupos semelhantes entre si. 
 
Idealmente, os ensaios clínicos devem ser 
randomizados, controlados e duplo-cegos. 
• Randomizados: significa que os pacientes são 
alocados para um dos dois grupos de forma 
aleatória, como, por exemplo, lançando-se 
uma moeda. 
• Controlados: significa que além do grupo que 
vai receber o tratamento novo que se quer 
testar, um outro grupo (o grupo controle) 
receberá placebo ou o tratamento até então 
consagrado (se houver) para aquela doença. 
• Duplo-cegos: significa que nem o paciente, 
nem o profissional que irá avaliar a ocorrência 
do desfecho que se quer prevenir (complicação 
da doença) deverão ter conhecimento do 
grupo ao qual o paciente pertence 
(intervenção ou controle). 
É o estudo de melhor delineamento para investigar a 
relação causa-efeito. O fato de serem dois grupos 
semelhantes, cuja única diferença é a intervenção, e o 
uso de técnicas de avaliação duplo-cega e de placebos 
tornam esse tipo de estudo o menos sujeito a vieses e 
o mais semelhante a um estudo experimental de 
laboratório. O ensaio clínico randomizado é 
semelhante ao estudo de coorte, onde também se 
parte da causa para o efeito. O estudo de coorte, 
entretanto, não permite a alocação aleatória da 
exposição. 
➢ Vantagens e desvantagens dos ensaios clínicos 
randomizados: 
• Vantagens: Não devem ser influenciados por 
variáveis de confusão; Permitem estudar a 
história natural da doença; 
• Desvantagens: Podem ser muito caros; Podem 
não ser generalizáveis; Podem ser eticamente 
inaceitáveis; Muitos pacientes podem desistir 
do tratamento; 
O ensaio clínico randomizado é considerado o 
delineamento padrão-ouro, pois é o que menos sofre a 
influência de fatores de confusão e vieses. Algumas 
desvantagens, entretanto, devem ser lembradas. Além 
de ser um estudo de custo geralmente elevado e, sob 
o ponto de vista ético, muitas vezes inaceitável, 
apresenta, como uma das principais desvantagens, as 
perdas e recusas de acompanhamento. Para que isso 
não aconteça é preciso que o grupo de participantes 
seja cooperativo, o que muitas vezes é extremamente 
difícil. O estudo também exige muita cautela na 
seleção dos grupos, pois eles podem não ser 
representativosda população devido às exigências dos 
critérios de inclusão. 
2-Ensaio de campo 
Ensaios de campo, em contraste com os ensaios 
clínicos, envolvem pessoas que estão livres de doença, 
mas sob risco de desenvolvê-la. Os dados são coletados 
“no campo”, usualmente entre pessoas da população 
geral não institucionalizadas. Uma vez que os 
participantes estão livres da doença e o propósito é 
prevenir a ocorrência de doenças mesmo entre aquelas 
de baixa frequência, os ensaios de campo envolvem um 
grande número de pessoas, o que os torna caro e 
logisticamente complicados. Um dos maiores ensaios 
de campo já realizados foi para testar a vacina Salk para 
prevenção da poliomielite, que envolveu mais de um 
milhão de crianças. Os ensaios de campo podem ser 
utilizados para avaliar intervenções que objetivam 
reduzir a exposição sem necessariamente medir a 
ocorrência dos efeitos sobre a saúde. Por exemplo, 
diferentes métodos para proteção a exposição de 
pesticida têm sido testados dessa forma. Outro 
exemplo é a medida de chumbo sérico em crianças. 
Ensaios de campo mostraram que a exclusão do 
chumbo na composição das tintas utilizadas para pintar 
domicílios forneceu proteção às crianças. Esse tipo de 
estudo de intervenção pode ser realizado em pequena 
escala e com custos menores quer seja porque não 
envolvem acompanhamentos de longo período, quer 
seja porque não exigem a medida de doença como 
desfecho. 
3-Ensaio Comunitário 
Nesse tipo de experimento, os grupos de tratamento 
são comunidades ao invés de indivíduos. Esse 
delineamento é particularmente apropriado para 
doenças que tenham suas origens nas condições sociais 
e que possam ser facilmente influenciadas por 
intervenções dirigidas ao comportamento do grupo ou 
do indivíduo. As doenças cardiovasculares são um bom 
exemplo de uma condição apropriada para ensaios 
comunitários, muitas das quais estão, agora, sob 
investigação. 
➢ Limitações dos ensaios comunitários: Uma limitação 
desse tipo de delineamento é que somente um 
pequeno número de comunidades pode ser incluído e 
a alocação aleatória das comunidades não é muito 
prática. Assim, outros métodos são requeridos para 
assegurar que quaisquer diferenças encontradas ao 
final do estudo possam ser atribuídas à intervenção e 
não a diferenças inerentes às comunidades. Além 
disso, é difícil isolar as comunidades onde a 
intervenção está sendo conduzida devido a mudanças 
sociais em curso. A Figura 3.9 mostra um ensaio 
comunitário sobre tuberculose na zona rural da 
Etiópia. Nesse ensaio, 32 comunidades – com uma 
população combinada de 350 mil pessoas – foram 
randomicamente alocadas para fazer parte de um 
grupo de intervenção e de um grupo controle. Esse 
estudo mostrou que houve aumento na velocidade de 
identificação de casos de tuberculose em 
determinadas comunidades.