Estudo de caso - N1 UAM - Biossegurança e Segurança do Paciente

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Universidade Anhembi Morumbi 
Aluno: Míriam Ribeiro R.A.: 2022309947 
Curso: Gestão da Saúde com Ênfase em Administração Hospitalar 
Disciplina: Biossegurança e Segurança do Paciente Data: 18/04/2022 
 
Atividade: Resolução de caso - N1 
 
Analisando o ocorrido, podemos identificar diversas falhas durante o procedimento, que vieram 
a causar o acidente de trabalho que a profissional sofreu, alguns deles logo no início do mesmo 
- a profissional não efetuou a devida lavagem e higienização das mãos, antes de iniciar o 
atendimento, também não vestiu as luvas cirúrgicas, antes de iniciar a coleta de sangue do 
paciente - temos as informações de que a mesma iniciou o procedimento confirmando os dados 
do paciente, desta forma podemos afirmar que a mesma possui conhecimento prévio sobre os 
passos a serem executados durante o atendimento - mas talvez por não manter o foco no que 
estava realizando, ou por excesso de confiança pelos anos de experiência na função, acabou por 
não se atentar à sequência de ações necessárias para a realização do referido procedimento - 
vale ressaltar que a mesma não estava utilizando a vestimenta adequada, nem mesmo os EPI’s 
necessários, como preconiza a Norma regulamentadora – NR32 e estava vestindo um calçado 
aberto - além de não verificar se o volume de resíduos infectantes estava de acordo, ou se seria 
necessário fazer a retirada do mesmo e encaminhamento à Sala de resíduos da Unidade, pois 
antes de realizar o procedimento, a profissional deveria verificar se o ambiente estava seguro, 
para a mesma e para o paciente para realização do atendimento. 
Após o acidente, deverão ser adotados os procedimentos adequados após acidente de trabalho 
com perfuração, com limpeza do local e demais ações, após o atendimento imediato, a CIPA 
deverá ser informada para a emissão de um CAT e em seguida adotar imediatamente as medidas 
recomendadas pelo PPRA, como se trata de um acidente com riscos biológicos, deverá ser 
solicitado ao paciente e a profissional, a coleta de material para que seja feita a testagem para 
vários patógenos, com o consentimento dos mesmos através de um termo, além de 
acompanhamento da profissional, para sua segurança, e dos demais procedimentos necessários, 
em casos de acidentes com afastamento. 
Partindo de uma análise dos fatos, notamos que vários procedimentos essenciais para a 
execução da coleta de sangue foram ignorados, seja por falta de atenção, ou por falta de 
treinamentos constantes da profissional, baseadas nas premissas do Programa Nacional de 
Segurança do Paciente, tornando-se necessário a criação (se ainda não houver na Unidade de 
Saúde) de um Núcleo de Segurança do Paciente, além da elaboração de um Plano de Segurança 
do Paciente, com diretrizes bem definidas e treinamentos constantes da equipe, gerando uma 
maior conscientização e comprometimento da mesma. 
A realização de treinamentos de equipe, somadas à implementação de protocolos de segurança, 
resultarão na melhoria dos serviços, pois os pacientes serão atendidos em uma Unidade 
preocupada com a segurança de todos.