DOENÇAS DA MAMA

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DOENÇAS DA MAMA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Lobo, lóbulo, ducto e tecido adiposo
- Disseminação linfática – 99% da drenagem linfática para axila
· Exame físico – palpar linfonodo – cadeia axilar e supraclavicular
- Artéria mamária interna – responde por 60% da irrigação da mama
Mastalgia
- Dor mamária
· Cíclica
· Fruto de estimulo hormonal – mais na fase lútea e é mais bilateral no quadrante superior lateral
· Alteração funcional benigna da mama – tríade: mastalgia cíclica, adensamento e cistos palpáveis.
· USG – cistos mamários (imagem anecoica, redondas, margens delimitadas com reforço acústico posterior.
· Conduta – não é câncer e não vira câncer (orientação), evitar medicação e melhorar sustentação da mama.
· Vitamina E para casos leves – efeito discretamente superior ao placebo
· Mastalgia grave – medicação de escolha é o Tamoxifeno (efeitos colaterais – antagonista na mama, no endométrio é agonista do receptor de estrogênio – espessamento e CA de endométrio)
· Acíclica – não varia com a fase do ciclo
· Sem relação com o ciclo, e unilateral
· Mastite, abscesso e esteatonecrose
- Mastite
· Mastite puerperal – Staphylococcus aureus (principal agente)
· Causa – pega incorreta e fissura mamária
· Diagnóstico – sinais flogísticos + febre
· Tratamento – melhorar sustentação da mama, manter amamentação e antibioticoterapia com Cefalexina (500mg 6/6h VO) – ATB compatível com amamentação
· Corrigir a pega mamária
- Abscesso mamário – complicação da mastite
· É permitido a amamentação
· Interrompo a amamentação se: drenar pus pela papila OU se eu precisei drenar e a incisão cirúrgica foi muito próxima ao mamilo.
· Tratamento – drenagem, esvaziamento da mama e ATB
Eczema
- Eczema areolar – é uma alteração benigna
· Descamação bilateral, pruriginosa.
· Às vezes por dermatite de contato do sutiã.
· Não destrói papila
· Melhora com corticoide tópico
- Doença de Paget – é um CA de pele
· Descamação unilateral, pouco prurido.
· Destrói a papila – deforma o complexo areolopapilar
· Não responde ao corticoide
· Biópsia com pedaço de pele
Derrame papilar
- Descarga láctea – bilateral
· Fruto de uma hiperprolactinemia
1. Avaliar beta-HCG (gravidez) e TSH (hipotiroidismo)
2. Avaliar causas farmacológicas (interferência da dopamina, inibidores de dopamina que é um inibidor da prolactina)
3. Avaliar prolactinoma – prolactina muito alta – RNM (investigação), carbegolina e bromocripitina (tratatamento)
- Descarga multicolor – verde/amarelo/marrom
· Alteração funcional benigna da mama – costuma ter a mastalgia cíclica associada
· Ectasia ductal
- Descarga sanguíneo ou serosanguineo
· Maior causa – papiloma intraductal
· Deve-se investigar para neoplasia – biópsia
· Mesmo se USG e MMG – BIRADS® 1
- Quando investigar para neoplasia – ressecar ducto (buscar locais de expressão ou de gatilho)
· Espontânea, uniductal, unilateral
· Descarga em “água de rocha”
· Descarga sanguinolenta
· Sexo masculino (?)
- Citologia negativa não exclui diagnóstico
Nódulo palpável 
- Exame clínico – palpação da mama
· Móvel, regular e fibroelástico (fibroadenoma é o benigno mais comum) – nódulo benigno
· Aderido, irregular e pétreo – nódulo suspeito maligno
- PAAF – punção aspirativa com agulha fina
· Identifica se o nódulo é sólido ou cístico
· Aspira líquido amarelo esverdeado sem lesão residual USG/Mamografia
· Exame de imagem (USG e Mamografia) e biópsia se,
· Mais de 2 recidivas, OU
· Sanguinolento, OU
· Massa residual, OU
· Nódulo sólido.
· Após USG – se benigno – conduta terapêutica por aspirar o nódulo, e avaliar se há recidiva ou não.
- Ultrassonografia
· Sugere malignidade,
· Nódulo misto, mal delimitado com sombra acústica
· Rastreamento em pacientes jovens com mamas densas (35 anos – liposubstituição – mamografia)
- Tríplice diagnóstico – exame clínico + PAAF + exames de imagem
Câncer de Mama
- Fatores de risco
· Idade acima de 40 anos
· História familiar em parente de 1º grau
· Alto risco – avaliar mutação BRCA 1 e 2
· Parentes de 1º grau abaixo dos 50 anos OU história muito forte e atípica na família de CA de mama.
· Nuliparidade – aleitamento como fator de proteção é divergente
· Menacme longo – tumor hormônio dependente
· Mutação no gene BRCA 1 e 2
· Hiperplasia atípicas – lesão de alto risco
· CA in situ – lesão de alto risco
· Ductal
· Lobular
· Sexo feminino – toda mulher precisa ser rastreada, porém é relativo o rastreio.
- Rastreio
· Pelo Ministério da Saúde,
· A mamografia é bienal de 50-69 anos
· Manual do MS de 2015 – contraindicou o autoexame, e exame clínico passou a ter benefício incerto (é inferior à MMG).
· Autoexame – aumenta ansiedade, mas não reduz morbimortalidade
· FEBRASGO e da Sociedade Brasileira de Mastologia, e CBR,
· Mamografia e exame clínico anualmente dos 40 aos 69 anos
- Mamografia – classificação do BI-RADS®
· BI-RADS 0 – MMG inconclusiva – solicita outro exame (USG ou RNM)
· Por exemplo, paciente c/ mama muito densa
· OU pode solicitar uma outra mamografia com maior compressão e magnificação
· BI-RADS 1 – nenhuma alteração
· Repetir de acordo com a idade e indicação (MS ou FEBRASGO),
· Binual a partir dos 50 – MS
· Anual a partir dos 40 – FEBRASGO/SBM/CBR
· BI-RADS 2 – alterações benignas
· Repetir de acordo com a idade e indicação
· BI-RADS 3 – provavelmente benigna (duvidoso)
· Repete o exame em 6 meses
· BI-RADS 4 – lesão suspeita
· Biópsia
· Achados,
· Espiculado
· Microcalcificações pleomórficas agrupadas – ductal in situ
· BI-RADS 5 – altamente suspeita
· Biópsia
- Se discordância entre o BI-RADS do USG e o BI-RADS da mamografia – considera o mais grave.
- Biópsia – histopatologia
· Biópsia ambulatorial
· Core biopsia (punção com agulha grossa) – mais barata, mais fácil de usar e complica menos.
· É mais usada
· Retirada vários fragmentos
· Pode ser guiada por USG
· Mamotomia – vantagem pela agulha maior, retirada de uma amostra maior
· Falso-negativo quando suspeita – opta-se pela biopsia cirúrgica
· Biópsia cirúrgica – é o padrão ouro
· Biópsia incisional – retira uma parte do tumor (fragmento), ideal para lesões maiores.
· Biópsia excisional – retira todo o tumor, ideal para lesões menores.
· Lesão cística completa, ou sólido-cística, opta-se pela excisional
· Se nódulo não palpável – ressecção guiada por exame de imagem com estereotaxia (fio metálico ou clipe – formas de marcar a lesão)
- Após a biópsia, podemos ter lesões benignas e malignas
· Lesões benignas
· Fibroadenoma – lesão sólida mais comum, típica da paciente jovem (20-30 anos)
· Opções – posso só acompanhar a paciente, especialmente se for pequeno (2-3 cm).
· Se o nódulo começar a crescer OU se o nódulo tiver mais de 3,5-4 cm (grande) OU aparecer após 35 anos retirar.
· Tumor filoides – parece um fibroadenoma no início, porém tem crescimento rápido.
· Ressecção com margem – evitar recidiva
· Esteatonecrose – paciente jovem com nódulo após um trauma, ocorre devido a necrose de gordura local.
· Alteração funcional benigna na mama – mastalgia cíclica e bilateral, descarga amarelo-esverdeada/acastanhada e nódulo.
· Lesões malignas
· Ductal infiltrante – é o tipo invasor mais comum
· Lobular infiltrante – tendência de bilateralidade e multicentricidade
· CA inflamatório – é localmente avançado independentemente do tamanho (T4D)
· Avermelhado em casca de laranja às vezes, na ressecção (biópsia) deve-se incluir pele.
Tratamento para lesões malignas da mama
- Cirurgia conservadora
· Avalia a relação tumor/mama – até 3,5cm (absoluto) E <20% (relativo) da mama
· Segmentectomia – segmento glandular
· Quadrantectomia – retirada do quadrante (retira mais pele)
· É obrigatório a RT pós-operatória
- Cirurgia radical – mastectomia
· Técnicas – muda de acordo com a conduta quanto aos peitorais (maior/menor)
· Mastectomia a Halsted – retira os dois peitorais – quase não se faz mais, usada para de forma higiênica 
· Mastectomia a Patey – retira o peitoral menor
· Mastectomia Madden – não retira os peitorais
- Sempre que for um tumor infiltrante, deve-se avaliar o linfonodo
· Esvaziamento completo – maiores complicações (mobilidade reduzidae linfedema)
· Dissecção axilar radical
· Linfonodo sentinela
· Injeta-se um contraste na área do tumor, um corante ou radioisótopo apenas, ou um corante e um radioisótopo.
· O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a drenar a área do tumor, após a cirurgia avalia se será preciso fazer o esvaziamento completo ou não.
· Se linfonodo sentinela negativo – não é preciso fazer dissecção axilar radical.
· Retira-se o sentinela e envia o linfonodo intraoperatório para patologia
· Se linfonodo sentinela positivo – completa dissecção axilar radical
· Se palpar linfonodo em cadeia axilar (característica maligna – duro, aderido, infiltrado e pouco móvel), não há necessidade de se fazer o teste de linfonodo sentinela.
- Quimioterapia adjuvante
· Indicação
· Tumores > 1cm
· Linfonodo positivo
· Expressão do HER2 – valor de prognóstico (pior)
· Receptor hormonal negativo – prognóstico ruim (CA de mama em mulher jovem)
- Quimioterapia neoadjuvante – antes da cirurgia
· Indicação
· Tumor localmente avançado – carcinoma inflamatório (serve para reduzir o tamanho do tumor)
- Radioterapia adjuvante
· Após cirurgia conservadora – reduzir o risco de recidiva
· Tumores acima de 4 cm
- Indicações de hormonioterapia
· A ideia é para usar em pacientes que tenha receptor estrogênico positivo
· Usar tamoxifeno OU inibidores da aromatase por 5 anos
- Terapia alvo dirigida – tem menos efeito adverso que a quimioterapia
· Trastuzumabe – indicada para pacientes que superexpressam HER2 (relação com pior prognóstico e agressividade).