Abordagem inicial do paciente grave

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Abordagem inicial do paciente grave 
Introdução 
Os médicos devem desenvolver a capacidade de reconhecer o paciente com 
potencial de gravidade de forma precisa. A abordagem do paciente grave deve 
ser feita de maneira rápida e sistematizada. O objetivo inicial é chegar a um 
diagnóstico sindrômico e iniciar o tratamento efetivo o mais breve possível. O 
paciente grave no departamento de emergência (DE) apresenta alterações que 
podem envolver o nível de consciência, as vias aéreas, a respiração e a 
hemodinâmica. Assim, quando o paciente é encaminhado para a sala de 
emergência, essas alterações devem ser pesquisadas sistematicamente. 
Escalas de triagem 
Um dos objetivos no atendimento ao paciente grave é otimizar e adequar o 
tempo de espera pelo atendimento às necessidades e à gravidade da condição 
clínica, e reduzir o impacto negativo no prognóstico de uma demora no 
atendimento. Assim, há a necessidade de identificar os pacientes com maior risco 
de morte ou complicações graves e otimizar o seu fluxo. 
O Emergency Severity Index (ESI) e o Sistema de Classificação de Risco 
Manchester (MTS) são sistemas de triagem que auxiliam na criação de fluxos 
específicos para os pacientes. Outras estratégias derivadas da classificação de 
risco, como o Fast Track, também são potencialmente úteis, mas dependem da 
criação de equipes específicas e de um espaço predeterminado no DE para o seu 
funcionamento correto. 
A triagem pode ser realizada por meio da queixa principal do paciente ou de 
acordo com os seus sinais vitais. 
Escala ESI 
1° Nível ou emergente: O paciente necessita de atenção médica imediata; 
2° Nível ou urgente: é recomendável que o atendimento não demore mais que 10 
minutos para acontecer ou podem levar a complicações no quadro clínico do 
paciente; 
3° Nível: os sintomas podem ter ligação com doença aguda mas não há risco de 
deterioração rápida dos mesmos; 
4° Nível: São queixas de ordem crônicas, mas não apresenta risco à função dos 
órgãos vitais; 
5° Nível: Pacientes estáveis sem necessidades de recursos. 
MOV 
Todos os pacientes encaminhados à sala de emergência são elegíveis para 
monitorização multiparamétrica, oxigenoterapia suplementar e acesso venoso. 
Pressão arterial 
A monitorização da pressão arterial é uma medida dinâmica de avaliação da 
adaptação do indivíduo ao estresse da patologia emergencial, e serve como um 
preditor de eventos adversos em pacientes no DE. 
No entanto, a monitorização invasiva deve ser considerada nas seguintes 
situações: 
- Instabilidade hemodinâmica persistente ou recorrente. 
- Monitorização de doenças ou de tratamentos com metas de PA estabelecida 
(hipertensão intracraniana, síndrome neurovascular, dissecção de aorta, choque 
séptico etc.). 
- Necessidade de coleta de sangue arterial frequente (p. ex., em pacientes 
intubados). 
- Imprecisões esperadas do método oscilométrico não invasivo (p. ex., obesidade 
ou arritmias). 
Oximetria de pulso 
A oximetria de pulso mede a porcentagem de hemoglobina arterial que está no 
estado de oxi-hemoglobina. Ela reflete uma porcentagem que relaciona a 
quantidade de oxigênio que a hemoglobina está carregando com o máximo que 
se pode transportar; isso é comumente conhecido como a saturação de oxigênio 
(SatO2 ). 
A oximetria de pulso tem várias limitações clínicas importantes, entre elas: 
- Artefato de movimentação e perda de sinal. 
- Estados de baixa perfusão, com componente pulsátil baixo e erros de 
mensuração. 
- Incapacidade de distinção entre hemoglobina normal e condições como 
metemoglobina (MetHb) e carboxi-hemoglobina (COHb). 
Oxigenioterapia suplementar 
Oxigênio deve ser prescrito para alcançar uma SatO2 de 94 a 98% para a maioria 
dos pacientes com doença aguda ou SatO2 de 88 a 92% para pacientes com risco 
de insuficiência respiratória hipercápnica. 
Nível de consciência 
A primeira avaliação do paciente grave, sem sinais evidentes de traumatismo, é 
de responsividade ou do nível de consciência. 
Consciência é definida como ciência e percepção de si e de sua relação com o 
meio. 
As alterações de consciência são divididas em alterações de: 
- Conteúdo, como os estados confusionais, demências etc. 
- Nível: agitação, sonolência, coma etc. 
Na avaliação inicial de pacientes alertas e responsivos, deve-se realizar 
anamnese e exame físico. Já em pacientes irresponsivos, deve-se checar pulso e, 
se presente, realizar a medida de glicemia capilar e a correção de possível 
hipoglicemia como primeiras medidas obrigatórias. 
Pacientes em coma por definição são incapazes de relatar suas histórias, 
tornando necessária uma rápida coleta de informações com familiares, equipe 
pré-hospitalar ou testemunhas. 
Passo a passo do atendimento: 
- Determinar responsividade 
Se o paciente estiver de olhos fechados, deve-se tentar determinar se há ou não 
responsividade a estímulos. Uma abordagem para avaliar responsividade é o 
toque vigoroso nos dois ombros do paciente, questionando de forma clara: 
“Senhor, senhor, o que aconteceu?” 
Se o paciente estiver irresponsivo, rapidamente cheque pulso e respiração. Se o 
paciente não tiver pulso, inicie as manobras do Suporte Básico de Vida. 
- Utilizar instrumentos para determinar o nível de consciência 
O instrumento mais utilizado é a escala de coma de Glasgow. 
Recentemente foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na escala de coma de 
Glasgow, retirando pontos do escore final conforme resposta pupilar. 
Assim, teríamos: 
- Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz (retira 2 pontos). 
- Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz (retira 1 ponto). 
- Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não retira pontos). 
 
 
- Resposta motora 
A função motora é avaliada por estímulos nocivos, e é importante distinguir entre 
as respostas reflexas e o ato motor voluntário. As respostas reflexas são de 
retirada, flexão ou extensão em resposta ao estímulo. 
Pode-se avaliar a resposta motora com: 
- Observação da movimentação espontânea do paciente. 
- Observação dos movimentos apresentados pelo paciente ao estímulo doloroso 
(leito ungueal, região supraorbitária e esterno). 
- Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, simetria e se existem sinais 
patológicos como o sinal de Babinski. 
- Pesquisa do tônus muscular pela movimentação passiva, com atenção a 
hipertonia, hipotonia e paratonia. 
 
 
Com isso, caracterizamos alguns padrões motores localizatórios em: 
- Hemiparesia dimidiada com comprometimento facial ipsilateral: sugere lesão 
acima da ponte contralateral. 
- Decorticação: sugere lesão ou disfunção supratentorial extensa. 
- Descerebração: sugere lesão ou disfunção de tronco cerebral. 
- Ausência de resposta motora: sugere lesão periférica, pontina ou bulbar 
- Avaliação de pupilas e de fundo de olho 
Alterações pupilares podem sugerir a etiologia da alteração do nível de 
consciência: 
- Pupilas puntiformes (< 2 mm): intoxicação por opioide ou lesão pontina. 
- Pupilas médio-fixas (4-6 mm) que não respondem à luz: lesão de mesencéfalo. 
- Pupilas midriáticas (> 8 mm): intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou 
acometimento do nervo oculomotor. 
- Pupila fixa unilateral: lesão do terceiro nervo craniano (oculomotor). 
- Padrão respiratório 
As seguintes anormalidades de padrão respiratório podem ser úteis: 
- Respiração de Cheyne-Stokes: pode ocorrer em muitas patologias, como 
insuficiência cardíaca, e não costuma ser útil no diagnóstico diferencial da 
etiologia do coma. 
- Respiração atáxica (respiração de Biot): padrão anormal de respiração 
caracterizada por grupos de inspirações seguidas de períodos regulares ou 
irregulares ou apneia e indica lesão em regiões inferiores, como o bulbo. 
- Hiperventilação neurogênica central: padrão anormal de respiração profunda e 
rápida de pelo menos 25 respirações por minuto eindica uma lesão na ponte ou 
no mesencéfalo. 
 
- Avaliação de nervos cranianos e musculatura ocular extrínseca 
Alterações de pares cranianos podem ocorrer associadas às alterações do nível de 
consciência, e a avaliação da motricidade ocular extrínseca faz parte dessa 
avaliação. 
Nos pacientes em coma, o exame da motricidade ocular extrínseca deve ser 
realizado pela manobra dos olhos de boneca ou reflexo oculocefálico. Se os 
movimentos oculares estão preservados, a transição pontomesencefálica está 
provavelmente íntegra. Quando existe comprometimento dos movimentos 
oculares, a etiologia provável é lesão estrutural infratentorial, como lesões de 
tronco, sejam primárias ou secundárias. Se a alteração é do olhar horizontal, 
possivelmente a lesão é pontina. Se a alteração é do olhar conjugado vertical, é 
provável que a lesão seja mesencefálica. 
- Investigação etiológica e diferenciação de encefalopatia focal e difusa 
Pacientes com rebaixamento do nível de consciência e dados sugestivos de lesões 
focais (p. ex., hemiplegia, disartria ou anisocoria) devem sempre ser submetidos a 
exame de imagem intracraniano. Com exceção de casos de hipoglicemia, 
intoxicação, convulsão e uremia (stroke mimic), o achado de encefalopatia focal 
quase sempre se relaciona a causas estruturais. 
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste deve ser realizada 
em todos os casos em que a etiologia do rebaixamento do nível de consciência 
não é rapidamente identificada por anamnese e exame físico. Em caso de dúvida 
diagnóstica, a ressonância magnética (RM) de crânio pode ser realizada. 
Alguns exemplos de achados de imagem nesses pacientes incluem: 
- Hemorragia subaracnóidea: hemorragia nos espaços liquóricos (cisternas, 
convexidade). TC tem sensibilidade de 98% quando realizada em até 12 horas 
após o início dos sintomas. 
- Hematoma subdural: imagem em forma de foice ou crescente. 
- Hematoma extradural: imagem côncavo-convexa. 
- Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico: a primeira alteração observada é a 
perda de diferenciação entre substância cinzenta e branca. 
- Tumores cerebrais: lesão hipodensa, geralmente cercada por edema (devido à 
quebra da barreira hematoencefálica). 
- Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos. 
Está indicada a realização de punção liquórica (LCR) nos casos em que o 
diagnóstico não se esclarece com o exame de imagem ou inicialmente em 
pacientes com suspeita de infecção do sistema nervoso central (SNC). 
 
 
 
- Manejo do paciente com alteração do nível de consciência 
A abordagem deve priorizar as vias aéreas, a respiração e a circulação. 
Se houver história ou suspeita de trauma, a coluna vertebral deve ser imobilizada. 
A intubação deve ser considerada em pacientes que estão inconscientes a ponto 
de não se conseguir proteger a via aérea, mantê-la pérvia (por queda de língua, p. 
ex.) ou que têm respiração ineficaz e hipoxemia. 
Uma das primeiras medidas específicas em pacientes com alteração do nível de 
consciência é checar a glicemia capilar. Quando não for possível aferi-la 
rapidamente pode-se empiricamente realizar um bolus endovenoso de 15 g de 
glicose hipertônica (glicose 50% 3 ampolas IV agora). Em pacientes etilistas ou 
gravemente desnutridos, o bolus de glicose deve ser precedido por reposição de 
tiamina 100 mg IV para evitar encefalopatia de Wernicke (caracterizada por 
confusão mental, ataxia e alterações de motricidade ocular, choque e coma). 
Se houver suspeita de hipertensão intracraniana, o paciente deve ser colocado 
em decúbito dorsal horizontal (DDH) com cabeceira elevada a 30°. Enquanto a 
avaliação ABC é realizada, deve-se obter acesso intravenoso (IV), oximetria para 
monitorar a saturação de oxigênio e iniciar a oxigenoterapia se indicado. A 
hipotensão deve ser inicialmente tratada com ressuscitação volêmica, com a 
consideração de uso de suporte vasopressor ou inotrópico precoces. 
O tratamento específico depende da etiologia do rebaixamento do nível de 
consciência (RNC) subjacente. Nos casos em que houver suspeita clínica de 
toxicidade podem ser utilizados antídotos específicos: 
- Intoxicação por opioides: naloxone (0,4 e 2 mg IV). 
- Intoxicação por benzodiazepínicos: flumazenil (seu uso está contraindicado em 
pacientes com história de convulsões e o uso indiscriminado desse antídoto deve 
ser evitado). 
Vias aéreas e ventilação 
Ao se avaliar o paciente grave, após checar responsividade e pulso, deve-se 
verificar se o paciente está respirando normalmente. Se não, a primeira medida é 
checar se há obstrução de vias aéreas: 
- Checar qualquer ruído anormal (estridor laríngeo, sibilos etc.). 
- Observar diretamente a cavidade oral à procura de possíveis causas de 
obstrução (sangue, vômitos, corpo estranho etc.). 
- Procurar por sinais externos de trauma (escoriações ou hematomas, edema ou 
enfisema subcutâneo). 
- Checar outros sinais de obstrução de vias aéreas (movimentos abdominais 
paradoxais, uso de musculatura acessória, hipoxemia ocorrem tardiamente e são 
sinais de extrema gravidade). 
- Excluir a obstrução por queda da língua, elevando o queixo e colocando o 
paciente em posição de hiperextensão cervical (desde que excluído trauma) 
Devem ser procurados sinais de desconforto ou insuficiência respiratória: 
- Dispneia ou taquipneia (atentar que bradipneia ou respiração de Cheyne-Stokes 
são sinais tardios e representam maior gravidade). 
- Movimentos paradoxais podem indicar obstrução de vias aéreas ou instabilidade 
da caixa torácica. 
- Movimentos unilaterais podem indicar pneumotórax, derrame pleural ou 
atelectasia. 
- Sibilos sugerem broncoespasmo. 
- Hipoxemia (oximetria de pulso < 90%). Evidência de hemorragia pulmonar ou 
aspiração. 
- Percussão com hipertimpanismo ou macicez. Ausculta anormal (sibilos, 
estertores etc.). 
- Observar a tosse (se necessário, pedir para paciente tossir) e o aspecto da 
secreção. 
 
Insuficiência respiratória aguda 
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é uma síndrome clínica definida pela 
incapacidade do organismo em realizar trocas gasosas de forma adequada, de 
instalação aguda, decorrente da disfunção em um ou mais dos componentes do 
sistema respiratório (parede torácica, pleura, diafragma, vias aéreas, alvéolos, 
circulação pulmonar, sistema nervoso central e periférico). 
É definida gasometricamente por PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 
45 ou 50 mmHg. 
 
Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg): 
– Há falência primária na oxigenação. 
 – Desenvolvida em condições em que a ventilação se encontra preservada: a 
hipoxemia é decorrente de alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) 
 – efeito shunt ou espaço morto – ou na difusão dos gases pela membrana 
alveolocapilar. 
 – Gasometria arterial: hipoxemia está presente, sem hipercapnia. A PaCO2 pode 
estar baixa na tentativa de se compensar a hipoxemia com hiperventilação. 
 Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg): 
– Hipercapnia é definida como PaCO2 > 45 mmHg. 
 – A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua produção (VCO2 ) e 
inversamente proporcional à ventilação alveolar (eliminação de CO2 ). A 
ventilação alveolar é dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço 
morto e volume corrente. Aumento do espaço morto e redução da ventilação 
minuto são causas comuns de hipercapnia; aumento da produção de CO2 
raramente resulta em hipercapnia importante devido aos mecanismos de 
compensação. 
 
Manejo do paciente com insuficiência respiratória aguda (IRpA) 
O manejo de pacientes com IRpA inclui: 
- Suplementação de oxigênio como medida de suporte se hipoxemia (Tabela 5). 
- Abordagem direcionada ao fator precipitante. 
- Considerar ventilação não invasiva (VNI) se: 
 – Dispneia moderada a grave. 
 – Frequência respiratória (FR) 24-30 irpm. 
 – Sinais de aumento do trabalho respiratório. 
 – Uso de musculatura acessória.– Gasometria: PaCO2 > 45 mmHg ou piora em relação ao basal em retentores 
crônicos. 
 – Hipoxemia grave (relação PaO2 /FiO2 < 200 mmHg). 
 
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; 
IRpA: insuficiência respiratória aguda; 
SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo. 
- Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com acidose 
respiratória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,3). 
- Edema pulmonar cardiogênico. IRpA hipoxêmica em pacientes 
imunossuprimidos. 
- Extubação de alto risco (idade > 65 anos; insuficiência cardíaca congestiva [ICC]; 
DPOC, APACHE II > 12). 
 
 
Circulação 
A avaliação inclui exame clínico dirigido e monitorização dos parâmetros mais 
importantes (tempo de enchimento capilar [TEC], frequência cardíaca [FC], 
pressão arterial [PA], eletrocardiograma [ECG], oximetria), acesso venoso, exames 
gerais e ECG de 12 derivações. 
No exame físico, alguns sinais específicos devem ser observados, pois podem 
indicar gravidade maior do caso: 
- Bradicardia importante (< 35 bpm). 
- Pulso filiforme. 
- Tempo de enchimento capilar > 4 s. 
- Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose. 
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
- Estado mental alterado. 
A abordagem inicial do paciente em choque inclui encaminhamento à sala de 
emergência, monitorização cardíaca e oximetria de pulso, oxigênio suplementar 
(se necessário). Em pacientes com quadro de choque hemorrágico, o controle do 
sangramento é prioritário.