Abordagem inicial do paciente grave

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Urgência e emergência Ana Catarina Dutra Rebelo - Medicina 
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Abordagem inicial do paciente grave 
Introdução e definições 
- Rápida e sistematizada. 
- Chegar a um diagnóstico sindrômico e iniciar o 
tratamento efetivo mais breve possível. 
- Paciente que chega na emergência pode apresentar 
alterações que podem envolver o nível de consciência, 
vias aéreas, respiração e a hemodinâmica. 
❖ Triagem 
- Otimizar e adequar o tempo de espera pelo 
atendimento às necessidades e à gravidade da condição 
clínica e reduzir o impacto negativo no prognóstico de 
uma demora no atendimento. 
- A triagem é uma atividade prioritária no departamento 
de emergência em situações de alta demanda. 
MOV 
1) Monitorização multiparamétrica 
2) Oxigenoterapia suplementar 
3) Acesso venoso 
 
❖ Pressão arterial 
- É um preditor de eventos adversos. 
- Métodos auscutatórios (manuais) e oscilométricos/ 
monitores (boa acurácia). 
- A monitorização invasiva deve ser considerada em 
algumas situações: 
Instabilidade hemodinâmica persistente ou recorrente; 
monitorização de doenças ou de tratamentos com 
metas de PA estabelecida; necessidade de coleta de 
sangue arterial frequente; imprecisões esperadas do 
método oscilométrico não invasivo. 
❖ Oximetria de pulso 
- Porcentagem de hemoglobina arterial. 
❖ Limitações: 
- Artefato de movimentação e perda de sinal 
- Estados de baixa perfusão, com componente pulsátil e 
erros de mensuração 
- Incapacidade de distinção entre hemoglobina normal 
e condições como metemoglobina e 
carboxihemoglobina. 
❖ Oxigenoterapia complementar 
- Oxigênio deve ser prescrito para alcançar uma SatO2 
de 94 a 98% para a maioria dos pacientes com doença 
aguda. 
- OU SatO2 de 88 a 92% para pacientes com risco de 
insuficiência respiratória hipercápnica. 
❖ Nível de consciência 
- É a primeira avaliação do paciente grave, sem sinais 
evidentes de traumatismo. 
- Consciência é definida como a ciência e percepção de 
si e de sua relação com o meio. 
• Alterações: 
- Conteúdo, como os estados confusionais, demências 
etc. 
- Nível: agitação, sonolência, coma etc. 
• Determinar responsividade 
- Se há responsividade ou não a estímulos 
- Se o paciente estiver irresponsivo, rapidamente checar 
o pulso e respiração. 
- Se não tiver pulso -> Manobras de suporte básico de 
vida. 
• Instrumentos para determinar nível de 
consciência: 
- Escala de coma de Glasgow 
 
• Resposta motora 
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- Observação da movimentação espontânea do 
paciente. 
- Observação dos movimentos apresentados pelo 
paciente ao estímulo doloroso -> leito ungueal, região 
supraorbitária e esterno. 
 
- Pesquisa de reflexos com atenção à sua presença, 
simetria e se existem sinais patológicos como o sinal de 
Babinski. 
- Pesquisa do tônus muscular pela movimentação 
passiva, com atenção a hipertonia, hipotonia e 
paratonia. 
 
Hemiparesia diminuída 
com comprometimento 
facial ipsilateral 
Sugere lesão acima da 
ponte contralateral 
Decorticação Sugere lesão ou disfunção 
supratentorial extensa 
Descerebração Sugere lesão ou disfunção 
de tronco cerebral 
Ausência de resposta 
motora 
Sugere lesão periférica, 
pontina ou bulbar 
 
❖ Avaliação de pupilas e fundo de olho 
❖ Padrão respiratório 
❖ Avaliação de nervos cranianos e musculatura 
ocular extrínseca 
 
 
 
❖ Investigação etiológica e diferenciação de 
encefalopatia focal e difusa 
Exames complementares em alteração do nível 
de consciência 
 
Manejo do paciente 
Com alteração do nível de consciência 
A: Airways 
B: Breath 
C: Circulation 
- Se houver história de trauma -> imobilização de coluna 
vertebral. 
- Se o paciente não consegue proteger a via aérea por 
perda de consciência, mantê-la pérvia (por queda de 
língua por exemplo), respiração ineficaz e hipoxemia -> 
CONSIDERAR INTUBAÇÃO. 
- Checar glicemia capilar. 
- Se não conseguir checar glicemia: bolus EV de 15g de 
glicose hipertônica. 
- Em pacientes etilistas ou gravemente desnutridos -> 
bolus de glicose associado com Tiamina 100mg IV para 
evitar encefalopatia de Wernicke (confusão mental, 
ataxia, alterações de motricidade ocular, choque e 
coma). 
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- Se suspeita de HIC: deixar o paciente em decúbito 
dorsal horizontal com cabeceira elevada a 30 graus. 
- Realizar ABC -> realizar MOV. 
- Se hipotensão: primeiro tratar com ressuscitação 
volêmica, considerar uso de suporte vasopressor ou 
ianotrópicos precoces. 
 
❖ Vias aéreas e ventilação 
- Após checar responsividade e pulso, verificar se o 
paciente está respirando. 
Se não -> checar se há obstrução de vias aéreas. 
→ Indicações de IOT: 
- Insuficiência respiratória não reversível com 
tratamento inicial. 
- Hipoxemia persistente -> SatO2 < 90%, apesar da 
oferta de O2 suplementar em fluxo adequado. 
→ Procurar sinais de insuficiência ou desconforto 
respiratório: 
 
1) Dispneia/ taquipneia 
2) Movimentos paradoxais podem indicar 
obstrução de vias aéreas ou instabilidade da 
caixa torácica 
3) Movimentos unilaterais podem indicar 
pneumotórax, derrame pleural, atelectasia 
4) Sibilos sugerem broncoespasmo 
5) Hipoxemia 
6) Evidência de hemorragia pulmonar ou 
aspiração 
7) Percussão com hipertimpanismo ou maciez 
8) Ausculta normal 
9) Observar tosse 
Insuficiência respiratória aguda 
Incapacidade do organismo de realizar trocas gasosas 
de forma adequada, de instalação aguda, por disfunção 
de um ou mais componentes do sistema respiratório. 
• Gasometricamente 
- PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) 
- PaCO2 > 45 mmHg 
; 
• Classificação: 
 
1) Tipo I: hipoxêmica 
- Falência primária na oxigenação 
- Ventilação preservada, hipoxemia é devido à alteração 
na relação ventilação/ perfusão -> efeito Shunt ou 
espaço morto. 
- Não há hipercapnia. 
2) Tipo II: hipercápnica 
Manejo do paciente com IRA 
1) Suplementação de oxigênio como medida de 
suporte se hipoxemia 
2) Abordagem direcionada ao fator precipitante 
3) Considerar ventilação não invasiva se: 
- Dispneia moderada a grave 
- RF 24-30 irpm 
- Sinais de aumento do trabalho respiratório 
- Uso de musculatura acessória 
- Gasometria PaCO2 > 45 mmHg ou piora em relação ao 
basal em retentores crônicos 
- Hipoxemia grave (relação PaO2/ FiO2 < 200 mmHg) 
 
OBS: Considerar IOT em pacientes com alteração de 
nível de consciência ou falha na terapia com oxigênio 
suplementar ou VNI. 
❖ Circulação 
- Tempo de enchimento capilar 
- FC 
- PA 
- ECG 
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- Oximetria 
- Acesso venoso 
- Exames gerais 
- ECG de 12 derivações 
→ Sinais de gravidade 
Bradicardia importante < 35 bpm 
Pulso filiforme 
Tempo de enchimento capilar > 4s 
Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e cianose 
DU < 0,5 ml/kg/h 
Estado mental alterado 
 
→ A abordagem inicial do paciente em choque 
inclui encaminhamento para sala de 
emergência, monitorização cardíaca e 
oximetria de pulso, oxigênio suplementar (se 
necessário). 
→ Choque hemorrágico: tratar sangramento é 
prioridade.