Abordagem inicial do paciente grave

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
Abordagem inicial do paciente grave 
MOV 
Todos os pacientes encaminhados para a sala de 
emergência devem ser realizados a monitorização 
multiparamétrica, oxigenoterapia suplementar e 
acesso venoso. 
A monitorização é realizada com PA, oximetria de 
pulso e cardioscopia. 
A monitorização invasiva da PA deve ser 
considerada nas seguintes situações: 
 Instabilidade hemodinâmica persistente 
ou recorrente. 
 Monitorização de doenças ou tratamentos 
com PA estabelecida (hipertensão 
intracraniana, dissecção de aorta). 
 Necessidade de coleta de sangue arterial 
frequente (pacientes intubados). 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
A primeira avaliação do paciente grave, sem 
sinais de traumatismo é avaliar o nível de 
consciência; 
Na avaliação inicial do paciente alerta e 
responsivo, deve ser realizado anamnese e exame 
físico. Já nos pacientes irresponsivos, deve-se 
checar pulso, e se presente, realizar a medida de 
glicemia capilar e correção de possível 
hipoglicemia. 
1. Determinar responsividade 
Se o paciente estiver de olhos fechados, deve-se 
tentar determinar se há ou não responsividade a 
estímulos. 
Uma abordagem é o toque vigoroso nos dois 
ombros do paciente, questionando: “Senhor, 
senhor, o que aconteceu? ”. 
Se o paciente estiver irresponsivo, rapidamente 
cheque o pulso e a respiração. Se o paciente não 
tiver pulso, inicie as manobras de Suporte Básico 
de Vida. 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 Resposta pupilar inexistente: nenhuma 
pupila reage à luz (retira 2 pontos). 
 Resposta pupilar parcial: apenas uma 
pupila reage à luz (retira 1 ponto). 
 Resposta pupilar total: ambas as pupilas 
reagem à luz (não retira pontos) 
 
 
 Resposta Motora: 
A função motora é avaliada por estímulos 
nocivos, e é importante distinguir respostas 
reflexas e o ato motor voluntário. 
Observa-se a resposta motora com: 
 Observação dos movimentos espontâneos 
do paciente; 
 Observação dos movimentos 
apresentados ao estimulo doloroso (leito 
ungueal, região supraorbitária e esterno). 
 Pesquisa de reflexos, atentando-se a 
simetria e sinais patológicos (sinal de 
babinsk). 
 Pesquisa de tônus muscular pela 
movimentação passiva, com atenção a 
hipertonia, hipotonia e paratonia. 
Padrões motores: 
 Hemiparesia dimidiada com 
comprometimento facial ipsilateral: sugere 
lesão acima da ponte contralateral. 
 Decorticação: sugere lesão ou disfunção 
supratentorial extensa. 
 Descerebração: sugere lesão ou disfunção 
de tronco cerebral. 
 Ausência de resposta motora: sugere lesão 
periférica, pontina ou bulbar. 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
INVESTIGAÇÃO DE ENCECFALOPATIA FOCAL E 
DIFUSA 
Pacientes com rebaixamento do nível de 
consciência e dados sugestivos de lesões focais 
(hemiplegia, disartria ou anisocoria) devem 
sempre ser submetidos a exame de imagem. 
A TC de crânio sem contraste deve ser realizada 
nos casos em que a etiologia do rebaixamento de 
consciência não for rapidamente investigada. 
A realização do liquor é indicada nos casos em 
que o diagnostico não é feito com o exame de 
imagem. 
 
MANEJO DO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO 
NÍVEL DE CONSCIENCIA 
A abordagem deve priorizar as vias aéreas, a 
respiração e a circulação (ABC). 
Se houver história ou suspeita de trauma, a coluna 
deve ser imobilizada. 
A intubação deve ser considerada nos pacientes 
inconscientes. 
Uma das primeiras medidas efetivas é checar a 
glicemia capilar. Quando não for possível aferir, 
pode-se realizar empiricamente um bolus 
endovenoso de 15g de glicose hipertônica 
(glicose 50% 3 ampolas IV). 
Em pacientes etilistas ou gravemente desnutridos, 
o bolus de glicose deve ser precedido por 
reposição de tiamina 10mmg IV para evitar 
encefalopatia de Wernicke. 
Se houver suspeita de hipertensão intracraniana, o 
paciente deve ser colocado com cabeceira 
elevada a 30º. 
A hipotensão deve ser tratada com ressuscitação 
volêmica com a consideração de uso de 
vasopressor. 
Se o rebaixamento for decorrente de intoxicação, 
pode ser utilizado antídotos específicos (Opióides-
naloxone/Benzodiazepínicos-Flumazenil). 
 
 
VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO 
Após checar responsividade e pulso, deve-se 
verificar se o paciente está respirando 
normalmente. Se não, a primeira medida é checar 
se há obstrução de vias aéreas: 
 Checar qualquer ruído anormal (estridor 
laríngeo, sibilos etc.). 
 Observar diretamente a cavidade oral à 
procura de possíveis causas de obstrução 
(sangue, vômitos, corpo estranho etc.). 
 Procurar por sinais externos de trauma 
(escoriações ou hematomas, edema ou 
enfisema subcutâneo). 
 Checar outros sinais de obstrução de vias 
aéreas (movimentos abdominais 
paradoxais, uso de musculatura acessória, 
hipoxemia ocorrem tardiamente e são 
sinais de extrema gravidade). 
 Excluir a obstrução por queda da língua, 
elevando o queixo e colocando o 
paciente em posição de hiperextensão 
cervical (desde que excluído trauma). 
Insuficiência respiratória não reversível com 
tratamento inicial ou hipoxemia persistente (SatO2 
< 90%), apesar de oferta de oxigênio suplementar 
em fluxo adequado, são indicações de intubação 
orotraqueal (IOT). 
 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 
Insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida 
pela incapacidade do organismo em realizar 
trocas gasosas de forma adequada, de 
instalação aguda, decorrente da disfunção em 
um ou mais dos componentes do sistema 
respiratório. 
É definida gasometricamente por PaO2 < 60 
mmHg (ou SpO2 < 90%) ou PaCO2 > 45 ou 50 
mmHg. 
Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg): 
– Há falência primária na oxigenação. 
– Desenvolvida em condições em que a 
ventilação se encontra preservada: a hipoxemia é 
decorrente de alteração na relação 
ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou 
espaço morto. 
Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 > 45 mmHg): 
– Hipercapnia é definida como PaCO2 > 45 mmHg. 
-- Aumento do espaço morto e redução da 
ventilação minuto são causas comuns de 
hipercapnia; 
 
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MANEJO DO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA 
RESPIRATÓRIA AGUDA 
Suplementação de oxigênio como medida de 
suporte se hipoxemia; 
Abordagem direcionada ao fator precipitante. 
Considerar ventilação não invasiva se: 
 Dispneia moderada a grave 
 FR 24-30 irpm 
 Sinais de aumento do trabalho respiratório. 
 Uso de musculatura acessória. 
 Hipoxemia grave PaO2/FiO2 <200mmHg 
Considerar utilização de ventilação invasiva em 
pacientes com alteração de nível de consciência 
ou falha na terapia com oxigênio suplementar ou 
VNI. 
CIRCULAÇÃO 
A avaliação inicial vai ser feita através dos 
parâmetros da monitorização. Além disso, no 
exame físico é importante observar sinais 
específicos: 
 Bradicardia importante (< 35 bpm). 
 Pulso filiforme. 
 Tempo de enchimento capilar > 4 s. 
 Pele: fria e úmida, com vasoconstrição e 
cianose. 
 Débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
 Estado mental alterado. 
A abordagem inicial do paciente em choque 
inclui encaminhamento à sala de emergência, 
monitorização cardíaca e oximetria de pulso, 
oxigênio suplementar (se necessário). Em 
pacientes com quadro de choque hemorrágico, 
o controle do sangramento é prioritário.