Sistema Bethesda

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Sistema Bethesda
O “National Cancer Institute” dos Estados Unidos promoveu uma conferência multidisciplinar a fim de se discutir o “estado da arte” das punções aspirativas por agulha fina (PAAF) de tireóide. Até então, existiam várias classificações usadas por diferentes países e associações, mas nenhuma reconhecida internacionalmente.
Para cada categoria, definiu-se uma taxa/risco de malignidade (Rate of Malignancy – ROM) além de descrição dos critérios citopatológicos.
CATEGORIA I – AMOSTRA NÃO DIAGNÓSTICA: Incluem-se nesta categoria os esfregaços que não satisfaçam os critérios mínimos de representatividade do parênquima tireoidiano ou que apresentem artefatos pré-analíticos (i.e. dessecamento, sobreposição, etc.) que impeçam uma avaliação citopatológica. A identificação de amostras inadequadas ajuda a prevenir aumentos nas taxas de falso negativos.
São exemplos de cenários que se encaixam nessa categoria:
a) Menos de 6 grupos de células bem preservadas
b) Células foliculares mal fixadas, com artefatos, obscurecidas
c) Amostras constituídas exclusivamente por conteúdo cístico, com menos de 6 grupos de células foliculares.
CATEGORIA II – BENIGNO: Esfregaços adequados para análise, sem elementos morfológicos de malignidade e sem atípicas citopatológicas devem ser enquadrados nesta categoria. Uma vez que a maioria dos nódulos tireoidianos é benigna, esta será a classe mais frequente, caso sejam obtidas amostras satisfatórias. Esta categoria abrange um grupo de lesões benignas com características citológicas semelhantes. Entre essas lesões incluem-se:
1) Bócio nodular
2) Nódulos hiperplásicos/adenomatóides
3) Nódulos colóides
4) Nódulos em doença de Graves
5) Adenomas macrofoliculares
Entidades inflamatórias do parênquima tireoidiano como a doença de Graves e tireoidite de Hashimoto também são classificados nesta categoria.
CATEGORIA III – ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO/ LESÃO FOLICULAR
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS/FLUS): O termo indeterminado traduz uma incerteza se a lesão é maligna ou benigna e é resultado da limitação intrínseca do método citopatológico. Antes da publicação dessa nomenclatura, havia diferentes formas de se soltar um laudo indeterminado, sendo fonte frequente de confusão entre patologistas e clínicos. É importante separar os casos atípicos, a depender do risco de malignidade. A categoria III (AUS/FLUS) apresenta o menor risco de malignidade entre os casos atípicos. De uma maneira geral, essa categoria deverá ser usada em esfregaços que contenham células (foliculares, linfoides ou outras) com atípicas citológica e/ou arquitetural que não preenchem os critérios para serem classificadas como suspeito para neoplasia folicular (Categoria IV – FN/SFN), suspeito para malignidade (Categoria V) ou maligno (Categoria VI). A essa regra geral, o Sitema Bethesda reconhece 8 situações em que a Categoria III deverá ser usada:
1) Presença de uma população de microfolículos que não preenchem os critérios de Suspeito de neoplasia folicular (Categoria IV).
2) Predominância de células de Hürtle em um aspirado com baixa celularidade e escasso coloide.
3) A interpretação das atípicas citológicas encontra-se prejudicada por artefatos pré- analíticos.
4) Amostra composta quase exclusivamente por células de Hürtle, mas o contexto clínico sugere um nódulo benigno (tireoidite de Hashimoto e bócio multinodular).
5) Amostra com predominância de células foliculares de aspecto benigno, mas contendo áreas focais sugestivas de carcinoma papilar.
6) Amostra com predominância de células foliculares de aspecto benigno, mas contendo células de revestimento cístico que parecem atípicas devido a presença de fendas, nucléolos e núcleos aumentados.
7) População pequena de células foliculares atípicas encontradas em pacientes que fizeram uso de iodo radioativo ou outros fármacos e casos relacionados a alterações reparativas como degeneração cística e hemorragia.
8) Infiltrado linfoide atípico cujo grau de atípica é insuficiente para enquadrar na categoria V – suspeito de malignidade.
CATEGORIA IV – SUSPEITO DE NEOPLASIA FOLICULAR (FN/SFN): Nessa categoria
incluem-se esfregaços hipercelulares com células foliculares monomórficas dispostas em um padrão arquitetural alterado caracterizado por placas sinciciais, e formação de microfolículos. Casos com núcleos suspeitos de carcinoma papilar são excluídos dessa categoria, sendo melhor caracterizados como Categoria V. Quando utilizado de maneira correta, essa categoria apresenta uma chance de identificar lesões neoplásicas na ordem de 65-85% e um risco de malignidade de 15-30%. Portanto uma conduta cirúrgica limitada (lobectomia) seria a mais indicada.
Quando o quadro de suspeição de lesão folicular envolve células com diferenciação oxifílica (células de Hürtle), utiliza-se a mesma Categoria IV, adicionando informação sobre a natureza das células, por exemplo: Suspeito de neoplasia folicular, variante de células oxifílicas.
CATEGORIA V – SUSPEITO DE MALIGNIDADE: Uma amostra é considerada suspeita de malignidade quando algumas características de malignidade estão presentes, mas os achados não são suficientes para um diagnóstico conclusivo. O risco de malignidade para esta categoria é de 60-75%, sendo indicado, portanto uma terapia cirúrgica. Amostras suspeitas de neoplasia folicular estão excluídas dessa classe devendo ser classificadas como Categoria IV. São previstos para serem classificados nessa categoria os esfregaços suspeitos de serem carcinoma papilar, carcinoma medular ou linfoma mas aceita-se a sua aplicação para suspeição de qualquer outra malignidade.
ReferênciaS:
Nikiforov YE et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol. 2016 1;2(8):1023-9.
Ali S, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. 1 ed. New York, NY: Springer; 2010.