Erros em Anestesia Veterinária

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Prefácio
Causa do erro: fatores técnicos
Análise de incidentes de segurança do paciente
Introdução
Causa do erro: fatores ambientais
Referências
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Referências
Referências
Conclusão
Conclusão
Conclusão
Referências
CAPÍTULO 1: Erros: Terminologia e Histórico
Causa do erro: fatores humanos
Casos
Agradecimentos
Causa do erro: fatores organizacionais e de supervisão
Conclusão
Folha de rosto
CAPÍTULO 2: Erros: Organizações, Indivíduos e Atos Inseguros
CAPÍTULO 3: Relatar e analisar incidentes de segurança do paciente A 
limitação de apenas contar erros Como podemos aprender mais 
com nossos erros?
Erro: terminologia
Causa do erro: outros fatores
Vinhetas de Near Miss
CAPÍTULO 5: Erros de medicação em anestesia veterinária
Referências
Causa do erro: fatores pessoais
CAPÍTULO 4: Equipamentos e Erros Técnicos em Anestesia Veterinária
Índice
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1
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Lista de mesas
Referências
Conclusão
Termos primários
Casos
CAPÍTULO 8: Prevenção de Erros em Anestesia Veterinária
APÊNDICE H: Listas de verificação de condição clínica crítica
APÊNDICE F: Verificação do Aparelho de Anestesia da FDA
Vinhetas de Near Miss
Casos
APÊNDICE A: Leituras sugeridas
Referências
APÊNDICE E: Uma Breve História das Listas de Verificação
Casos
CAPÍTULO 7: Erros de Comunicação e Trabalho em Equipe em Anestesia Veterinária
APÊNDICE C: Diretrizes de Monitoramento ACVAA
Índice
Conclusão
Estratégias específicas para prevenção de erros
CAPÍTULO 6: Erros de Raciocínio Clínico e Tomada de Decisão em Anestesia Veterinária
Referências
Termos secundários
Conclusões
Vinheta de Near Miss
APÊNDICE B: Terminologia
Referências
Conclusão
APÊNDICE D: Diretrizes da ACVAA para Anestesia em Cavalos
APÊNDICE G: Lista de verificação de segurança anestésica da Associação de Anestesistas Veterinários
Vinhetas de Near Miss
Estratégias gerais para prevenção de erros
Declaração de Posição (atualizada em 2009)
Contrato de licença de usuário final
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Tabela 4.2 Resultados da gasometria de amostras de sangue coletadas simultaneamente de três vasos 
sanguíneos no cavalo durante a recuperação e após injeção intracarótida acidental de detomidina como 
pré-medicação e cetamina mais diazepam para indução da anestesia para cirurgia laríngea. Embora o cavalo 
esteja hipóxico, é possível distinguir as duas amostras arteriais da amostra venosa com base em seus valores 
mais elevados de PaO2 .
Tabela 8.1 O seguinte pode servir como um guia para a implementação de uma prática baseada em 
evidências. Os domínios e as perguntas que devem ser feitas e respondidas ajudam a garantir que os 
processos favoráveis e contrários à implementação sejam identificados para que a mudança na prática possa 
ser implementada com sucesso.
Tabela 2.4 Erros cognitivos (viés) considerados os mais importantes na prática anestésica identificados por 
uma pesquisa com professores e a prevalência desses erros cognitivos realmente observados durante a 
anestesia clínica.
Tabela 2.3 Fatores cognitivos – vieses – que influenciam a tomada de decisão e podem levar a
Tabela 4.1 Distribuição das falhas de equipamentos de acordo com o tipo de equipamento envolvido.
Capítulo 08
erros.
Tabela 2.2 Um conjunto de temas e tipos de falhas de comunicação que ocorrem em várias fases do 
período perioperatório e são baseados em uma análise de falhas de comunicação na sala de cirurgia.
Capítulo 04
Tabela 2.1 O sistema de classificação de Diller et al. dos fatores envolvidos na geração de erros é baseado no 
Sistema de Classificação de Análise de Fatores Humanos e destina-se à aplicação na área da saúde. Inclui 
elementos do Modelo de Erros Genéricos do Reason.
Tabela 3.4 Um algoritmo descrevendo as ações a serem tomadas quando ocorre um incidente adverso.
Capítulo 02
Tabela 3.3 Características necessárias para um sistema de denúncia voluntária baseado na web eficaz, 
características que ajudam a garantir que os incidentes sejam relatados adequadamente.
Tabela 3.2 Os fatores predisponentes mais comuns para erros na anestesia em ordem de frequência relatada 
(contagem; % frequência arredondada para o número inteiro).
Tabela 3.1 Vinte e três categorias principais de informações derivadas de entrevistas com anestesiologistas 
que observaram ou participaram de incidentes evitáveis envolvendo erro humano ou mau funcionamento 
do equipamento.
Tabela 8.2 Um mnemônico para ajudar a mover a resolução de problemas para o nível analítico do pensamento.
Capítulo 03
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Este mnemônico foi desenvolvido pelo Dr. M. McMillan e é usado no University Queen's Veterinary 
School Hospital, da Universidade de Cambridge, sempre que há uma preocupação com a segurança de 
um paciente anestesiado.
Figura 3.1 Gráfico de Pareto modificado mostrando as categorias de incidentes registrados em um 
hospital veterinário universitário. De acordo com o princípio de Pareto, a categoria “Droga” merece 
investigação adicional, pois é responsável por 43% de todos os incidentes, e o próximo tipo de erro mais 
frequente é “Comunicação” em 20% de todos os incidentes. O princípio de Pareto sugere que essas duas 
categorias justificam uma análise mais profunda.
Figura 2.2 Duas vistas de um cateter de calibre 14 normalmente usado para cateterismo 
intravenoso de cavalos e bovinos. O buraco e o rasgo neste cateter foram notados depois que ele foi removido 
da veia jugular de um cavalo. Se houvesse mais atrito associado à pele no cateter, ele poderia muito bem ter 
arrancado o cubo e viajado pela veia jugular para se alojar nos pulmões do cavalo.
Capítulo 02
Capítulo 03
Figura 2.1 Este gráfico mostra o ambiente no qual um anestesista veterinário funciona ao lidar com um 
paciente anestesiado. As fronteiras mais externas e todas as internas são linhas quebradas que refletem o 
mundo real em que trabalhamos, um mundo no qual elementos dentro e fora de nosso ambiente de trabalho, 
muitas vezes além de nosso controle, podem influenciar nossa prática de anestesia. As setas entre os vários 
elementos são bidirecionais refletindo o fato de que essas interações são de mão dupla, uma influenciando 
a outra e vice-versa. Ele contém os fatores da Razão envolvidos na realização de atos inseguros, incluindo 
a organização, o indivíduo, a equipe, os ambientes físico e tecnológico, os medicamentos e seus sistemas 
de entrega.
Figura 2.4 Este gráfico descreve como atos inseguros podem levar a erros quando existem várias pré-condições 
no ambiente. As pré-condições consistem em domínios de fatores humanos como descrito por Diller et al.
Tabela 8.3 Um algoritmo de diagnóstico mnemônico e secundário que pode ser usado para destacar todas as 
causas mais comuns e prováveis de crises encontradas durante a anestesia. Destina-se a ajudar a mover a 
resolução de problemas para o nível analítico do pensamento. Desenvolvido pelo Dr. M. McMillan, é usado no 
Hospital Veterinário Escolar da Universidade de Cambridge.
Figura 3.2Um gráfico de Pareto modificado mostrando uma análise mais aprofundada da categoria “Droga”—
Figura 2.3 Este gráfico relaciona atos inseguros a ações não intencionais e intencionais e os tipos básicos 
de erro e falhas cognitivas subjacentes a eles. Vale ressaltar que violações não são erros, são ações 
intencionais que podem ou não causar danos.
Lista de Ilustrações
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Figura 4.3 O conector do tubo de traqueostomia à esquerda está livre de defeitos enquanto o 
conector do tubo de traqueostomia à direita está completamente ocluído por uma membrana 
plástica, conforme indicado.
Figura 3.4 Diagrama de espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa (também conhecido como diagrama 
de causa e efeito) é uma ferramenta para identificar os vários domínios e fatores contribuintes 
envolvidos em um incidente. A “cabeça” do diagrama é o erro, seja ele qual for. As nervuras são os 
domínios identificados por Reason e Diller e usados na Figura 2.1. Os fatores dentro de cada domínio 
que contribuíram para o erro são identificados por meio de processos de brainstorming e análise de 
causa raiz.
Figura 4.2 a) Saída de gás fresco com mangueira de gás fresco (FGH) que está conectada ao circuito 
circular. A mangueira foi cortada e as duas extremidades cortadas foram reconectadas com um conector 
5 em 1. A mangueira com a faixa amarela que está presa à extremidade inferior do conector 5 em 1, 
escorregou do conector e caiu no chão. Observe também como essa visão da máquina é confusa, um 
fator que dificultou a identificação rápida de problemas com a mangueira de gás fresco. b) Conector do 
circuito de banho ao qual a mangueira de gás fresco está conectada.
Figura 3.3 Gráfico de Pareto modificado mostrando os dados de “Dose errada” da Figura 3.2 e 
interação com falhas de comunicação. Este gráfico de Pareto mostra que a interação de dose errada 
com erro de transmissão de comunicação (informação mal interpretada ou mal transmitida, por exemplo, 
caligrafia ilegível) é responsável por 32% de todos os incidentes, e a combinação de dose errada mais 
erro de transmissão mais falha do receptor é responsável por 52% de todos os erros e certamente 
garante um exame mais aprofundado quanto à sua causa. Chave: WDo = dose errada; WDrg = 
medicamento errado; WPtnt = paciente errado; WRte = rota errada.
Figura 4.1 Corte transversal do cérebro do cavalo na necropsia mostrando lesão no lobo occipital 
esquerdo após injeção acidental na artéria carótida esquerda de detomidina como pré-medicação e 
cetamina mais diazepam para indução da anestesia. As setas pretas indicam os limites da lesão 
consistindo de descoloração e malácia de todo o hipocampo e descoloração dos aspectos mais 
profundos do córtex occipital esquerdo.
erros de medicamentos – classificando os dados por paciente errado, medicamento errado, dose 
errada, via errada e hora errada. O gráfico mostra graficamente que a categoria “dose errada” 
precisa de uma análise mais aprofundada, pois representa pouco mais de 60% dos incidentes.
Figura 4.4 Máquina de anestesia Dräger Large Animal Control Center. a) A mangueira de gás (1) que 
fornece gás para a válvula de alívio de pressão (2) fecha a válvula durante o
Capítulo 04
Figura 3.5 Uma Árvore de Decisão de Incidente é usada para determinar a responsabilidade 
do indivíduo ou indivíduos envolvidos em um incidente. É trabalhado separadamente para cada 
indivíduo envolvido e começa no Teste de Dano Deliberado. A Árvore é fácil de seguir com as 
respostas SIM/NÃO orientando a análise. Cada teste requer que quaisquer falhas de sistema 
identificadas sejam destacadas. Se um indivíduo “passar” em todos os testes, o erro é considerado 
uma falha do sistema e a atenção deve se concentrar no sistema.
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fase inspiratória da ventilação mecânica. Durante a fase expiratória, a mangueira de exaustão (3) remove 
o excesso de gás do interior do fole, que escapa pela válvula limitadora de pressão. A mangueira do 
ventilador (4) é conectada à porta do fole e a outra extremidade é conectada ao poste da bolsa do 
reservatório. b) Close da válvula de alívio de pressão na parte superior do fole do ventilador; mesma 
rotulagem que em a. c) Válvula de alívio com cúpula plástica removida revelando válvula de borracha de 
silicone.
Quando o sucesso de um processo depende de um único indivíduo, é potencialmente criada uma 
condição latente que pode levar a um erro como ocorreu neste caso.
Figura 4.5 Diafragma de borracha de silicone da válvula de alívio na parte superior do compartimento 
do fole da máquina de anestesia Dräger Large Animal Control Center. Durante a inspiração, quando 
a válvula foi fechada por gás (oxigênio) sob pressão, o rasgo permitiu que gás fresco sem anestésico 
entrasse no fole e diluísse o gás anestésico no fole, diminuindo assim a concentração de anestésico 
sendo entregue ao paciente.
Figura 6.2 Cavidade abdominal e torácica do urso polar na necropsia. A visão é da cavidade abdominal 
cranial em direção ao diafragma rompido e cavidade torácica aberta.
Capítulo 06
Um remanescente do diafragma está pendurado na parede torácica.
Capítulo 05
Figura 6.3 Radiografia em perfil da coluna vertebral de um cão pastor da raça Shetland, macho, 
de 4 kg, com 5 meses de idade. A fratura está na extremidade caudal de L5 com o fragmento distal e a 
coluna vertebral deslocados cranialmente e lateralmente à esquerda da linha média; o canal neural está 
totalmente comprometido por não estar alinhado.
Figura 6.1 Fraturas na perna de um urso polar. A radiografia à esquerda é do fêmur esquerdo 
mostrando uma fratura da extremidade distal do fêmur. A radiografia à direita mostra uma fratura da 
diáfise média da tíbia direita.
Figura 5.2 (a–c) Diagramas de caminhada dos sistemas que descrevem o processo em vigor para o 
manuseio de solução salina hipertônica (HS) e como circunstâncias imprevistas se alinharam para causar 
infusão inadvertida de solução salina hipertônica em um paciente. a) As etapas normais e esperadas do 
processo cíclico de pedido, aquisição, manuseio, armazenamento e administração de solução salina 
hipertônica no hospital. b) Os efeitos indiretos quando o único farmacêutico do hospital estava ausente. 
Uma série de etapas críticas no processo, incluindo a rotulagem e distribuição adequada de solução salina 
hipertônica, não ocorreu. c) A cascata de eventos subsequentes que levaram à administração acidental 
de solução salina hipertônica ao paciente deste caso.
Figura 5.1 Embalagem semelhante de vários fluidos usados para lavar linhas IV ou 
reconstituir antibióticos aumenta a probabilidade de que, em algum momento desconhecido, a solução 
errada seja administrada a um paciente, possivelmente com consequências fatais.
A solução salina hipertônica não havia sido processada e rotulada de acordo com o procedimento 
operacional padrão do hospital porque apessoa-chave no processo, o farmacêutico, estava ausente 
quando um novo suprimento de solução salina hipertônica foi entregue ao hospital.
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Figura 6.4 Radiografia em perfil mostrando redução e fixação da fratura vertebral em cão pastor da raça 
Shetland macho de 4 kg, com 5 meses de idade.
Figura 6.5 Esquema delineando a dinâmica do sistema genérico de modelagem de erros (GEMS) do 
Reason. Central para este modelo é que os seres humanos são fortemente tendenciosos para procurar e 
encontrar uma solução pré-empacotada para um problema no Nível Baseado em Regras. Somente depois 
de percorrer essa rota baseada em regras e não encontrar uma solução satisfatória, as pessoas recorrerão 
ao nível de solução de problemas baseado em conhecimento, muito mais trabalhoso, mesmo quando as 
circunstâncias exigirem essa abordagem no início.
Figura 6.7 Capnograma mostrando obstrução das vias aéreas devido à torção de um tubo endotraqueal.
Figura 6.6 Detectores esofágicos, como este bulbo e seringa, podem ser usados para 
determinar se um tubo endotraqueal foi inserido na traqueia ou no esôfago de um paciente de pequeno 
animal anestesiado.
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Erros em Anestesia Veterinária
Matthew McMillan, BVM&S, DipECVAA, MRCVS
Professor Emérito da Faculdade de Medicina Veterinária,
Anestesista Clínico, Departamento de Medicina Veterinária,
Universidade de Cambridge, Cambridge, Reino Unido
John W. Ludders, DVM, DipACVAA
Cornell University, Ithaca, NY, EUA
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Nomes: Ludders, John W., autor. | McMillan, Matthew, autor.
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Sujeitos: LCSH: Anestesia veterinária. | Erros médicos. | MESH: Erros Médicos–veterinário | Anestesia–veterinária | Erros médicos – prevenção e controle 
Classificação: LCC SF914 .L77 2017 | NLM SF 914 | DDC 636.089/796–dc23 Registro de LC disponível em https://lccn.loc.gov/2016022481 Um registro de 
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Título: Erros em anestesia veterinária / John W. Ludders, Matthew McMillan.
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Para anestesistas veterinários que erram e se perguntam por que
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Prefácio
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(Figura 1). Ninguém
O dispositivo flow-by nada mais é do que um adaptador de tubo endotraqueal (ETT) com um conector 
normalmente usado com um analisador de gases para amostragem e análise de gases das vias aéreas 
de um animal anestesiado e intubado. Usá-lo para insuflar oxigênio é uma aplicação exclusiva deste 
dispositivo, não usual e provavelmente não familiar para o novo funcionário dessa prática.
É uma noite movimentada de emergências. Um filhote, tendo comido as meias de seu dono, está 
sendo submetido a uma cirurgia abdominal exploratória por obstrução gastrointestinal. Um jovem gato 
está sendo tratado por obstrução do trato urinário, e um Lulu da Pomerânia com um olho prolapso acaba 
de ser internado, assim como um cão com múltiplas lacerações de uma briga de cães. Um pastor alemão 
com dilatação gástrica e vólvulo está sendo tratado em uma das duas baias da sala de atendimento de 
emergência. Esta noite também é a primeira noite de serviço de um novo funcionário; ela e dois outros 
membros da equipe estão ajudando com o cão pastor alemão.Após estabilizar inicialmente o cão, ele é 
anestesiado com fentanil e propofol e então intubado para facilitar a passagem de um tubo estomacal para 
descompressão do estômago. O novo funcionário, que não está familiarizado com os procedimentos 
operacionais padrão, instalações e equipamentos da prática de emergência, é instruído a conectar uma 
mangueira de insuflação de oxigênio ao tubo endotraqueal. O funcionário insere a mangueira no tubo 
endotraqueal em vez de conectá-la a um dispositivo de fluxo, um dispositivo pequeno e localizado fora da 
vista na outra baia de tratamento. Ao inserir a mangueira de insuflação no tubo endotraqueal, a via aérea 
do paciente fica parcialmente obstruída; o fluxo de oxigênio é fixado em 5 Lmin percebe o erro porque o 
resto da equipe está focado em inserir o tubo estomacal; em poucos minutos o cão tem uma parada 
cardíaca. Durante a RCP, que acaba sendo malsucedida, a equipe reconhece que o cão tem um 
pneumotórax e sua origem é rapidamente identificada.
Figura 1 a) Mangueira de insuflação inserida em tubo endotraqueal ocluindo-o quase completamente. b) 
Dispositivo Flow-by com conector onde a mangueira de insuflação de oxigênio deve ser conectada.
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Por que profissionais bem treinados e atenciosos cometem erros como esse? Como o veterinário 
responsável pela emergência deve responder a este acidente? Como um veterinário ou consultório 
pode antecipar um erro ou acidente como esse para que possa ser evitado ou impedido de ocorrer 
novamente? Ambos pensamos e exploramos os comos e os porquês dos erros que ocorrem durante a 
anestesia. Com base em nossas experiências e como professores de anestesia para estudantes e 
residentes de veterinária, é nossa opinião que as respostas estão na realidade de que podemos e devemos 
aprender com os erros; são oportunidades de aprendizado, não estigmas pessoais ou profissionais que 
destacam nossas falhas para que todos vejam. Como aqueles de nós envolvidos em medicina veterinária, 
especificamente aqueles de nós que fazem e ensinam anestesia veterinária, podem aprender com os erros 
é o objetivo deste texto.
John W. Ludders 
Matthew McMillan
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Agradecimentos
Quando nos deparamos com perguntas sobre vários conceitos em segurança do paciente, conceitos que 
estão evoluindo à medida que este livro estava sendo escrito, pedimos conselhos a pessoas que são 
especialistas em vários aspectos desse campo. Ficamos agradavelmente surpresos ao descobrir que esses 
indivíduos eram acessíveis e dispostos a doar seu tempo e compartilhar seus conhecimentos. A Dra. 
Marjorie Steigler, da Universidade da Carolina do Norte-Chapel Hill e Diretora do Consórcio de Segurança 
do Paciente de Anestesiologia e Aprendizagem Experiencial, forneceu referências e seus pensamentos 
sobre questões relacionadas a estratégias eficazes de treinamento para residentes. A Dra. Allisa Russ do 
Roudebush Veterans Administration Medical Center e do Regenstrief Institute, e que está envolvida no 
desenvolvimento de processos para reduzir erros de medicação, generosamente compartilhou seu 
conhecimento sobre análise de fatores humanos, o que é e o que não é.
Alguns colegas gastaram muito tempo revisando um primeiro rascunho. Olhando para trás para aquele 
rascunho nos faz apreciar ainda mais seus esforços. Dois indivíduos merecem menção especial.
John Wiley & Sons, nosso editor, também nos deu muito apoio desde que os abordamos. Ficamos 
surpresos e agradecidos que o conceito de escrever um livro sobre erros em anestesia veterinária, algo 
que temíamos que pudesse ter sido percebido como um assunto de nicho, foi aceito de maneira tão 
entusiástica.
Durante todo o processo de escrita, nossas famílias nos encorajaram e nos ajudaram em nossos esforços. 
Em particular, nossas esposas, Kathy (JWL) e Sam (MWM), toleraram uma enorme quantidade de 
inconveniências e interrupções nas rotinas da vida familiar. Sem seu apoio, encorajamento e sacrifícios 
este livro não teria sido possível. Estamos como sempre em dívida com eles.
Finalmente, como em qualquer livro, haverá erros e eles são apenas nossos erros, afinal somos apenas 
humanos.
Dr. Erik Hofmeister, da Universidade da Geórgia, apontou detalhes que percebemos não serem 
importantes para o assunto; seus comentários foram especialmente úteis na estruturação e redação do 
que é agora o Capítulo 2. O Dr. Daniel Pang, da Universidade de Calgary, fez comentários extensos ao 
longo do rascunho, comentários que nos encorajaram a fazer um trabalho melhor de usar a terminologia 
de forma consistente e desenvolver conceitos mais minuciosamente e vinculá-los de forma mais eficaz 
aos casos que incluímos.
Não podemos agradecer o suficiente àqueles que nos apoiaram e encorajaram na escrita deste livro. 
Vários colegas gentilmente leram vários rascunhos deste livro, e seus comentários nos ajudaram a 
esclarecer pensamentos iniciais sobre como o tópico de erros em anestesia veterinária deve ser 
abordado. O mais importante foi o incentivo para continuar com a escrita.
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Introdução
Ernest Mach, 1905
No calor do momento em que um paciente sob nossos cuidados sofre uma lesão com risco de vida ou morre, 
é natural procurar algo ou alguém para culpar; geralmente a pessoa que “cometeu o erro”. Esta é uma 
resposta normal. Posteriormente, podemos repreender e castigar o indivíduo que causou o acidente e, ao 
fazê-lo, presumir que identificamos a origem do problema e impedimos que ele ocorra novamente. Infelizmente, 
esse não é o caso porque essa abordagem não leva em conta duas realidades: (1) todos os humanos, sem 
exceção, cometem erros (Allnutt 1987); e (2) os erros são muitas vezes devidos a condições latentes dentro 
da organização, condições que prepararam o cenário para o erro ou acidente e que estavam presentes muito 
antes de a pessoa que errou ser contratada. Podemos reconhecer essas realidades e tomar medidas para 
aprender com os erros e acidentes, ou podemos negá-los, por qualquer motivo, seja medo de críticas ou 
litígios, e nos condenar a cometer erros iguais ou semelhantes repetidamente (Adams 2005; Allnutt 1987; 
Edmondson 2004; Leape 1994, 2002; Reason 2000, 2004; Woods 2005).
É uma abordagem que tende a tratar os erros como questões morais porque assume que coisas ruins 
acontecem a pessoas ruins – o que os psicólogos chamam de “hipótese do mundo justo” (Reason 2000).
Em geral, existem duas abordagens para estudar e resolver o problema da falibilidade humana e da 
ocorrência de erros: a abordagem da pessoa (também chamada de análise de causa próxima) e a 
abordagem de sistemas (Reason 2000). A abordagem da pessoa concentra-se nos indivíduos e em seus 
erros e os culpa pelo esquecimento, desatenção ou fraqueza moral. Essa abordagem vê erros decorrentes 
principalmente de processos mentais aberrantes, como esquecimento, desatenção, falta de motivação,descuido, negligência e imprudência (Reason 2000). Aqueles que seguem essa abordagem podem usar 
contramedidas, como campanhas de cartazes que apelam para o sentimento de medo das pessoas, 
desenvolver novos procedimentos ou adicionar aos já existentes, disciplinar o indivíduo que cometeu o erro, 
ameaçar com litígio ou nomear, culpar e envergonhar o indivíduo que cometeu o erro. errou (Motivo 2000).
Conhecimento e erro fluem das mesmas fontes mentais, somente o sucesso pode distinguir um do outro.
Existem muitos textos de anestesia veterinária sobre como anestesiar uma variedade de pacientes animais; 
esse não é o objetivo deste texto. No entanto, tem tudo a ver com os processos envolvidos na anestesia de 
pacientes animais, desde a avaliação pré-anestésica até a recuperação, e o faz buscando respostas sobre 
como e por que ocorrem erros durante a anestesia. Neste texto definimos um erro como uma falha na 
execução de uma ação planejada como pretendido (erro de execução), ou o uso de um plano incorreto ou 
inadequado (erro de planejamento), enquanto um incidente adverso é uma situação em que ocorreu um dano 
a um paciente ou a um profissional de saúde como resultado de alguma ação ou evento. Como os responsáveis 
pelo manejo anestésico de pacientes podem detectar e gerenciar erros e acidentes inesperados durante a 
anestesia? Como podemos aprender com os erros e acidentes?
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Este texto foi escrito com um viés para a abordagem de sistemas, um viés que surgiu de nossas 
experiências como anestesistas, como professores de anestesia para estudantes, residentes e técnicos 
de veterinária, e como indivíduos que acreditam nos princípios e práticas subjacentes à qualidade contínua 
melhoria. Esta última postura não é única e reflete um movimento em direção à abordagem sistêmica no 
mundo mais amplo da saúde (Chang et al. 2005).
Em contraste, a abordagem sistêmica reconhece a realidade fundamental de que os humanos sempre 
cometeram e sempre cometerão erros, uma realidade que não podemos mudar. Mas podemos mudar as 
condições em que as pessoas trabalham para construir defesas dentro do sistema, defesas destinadas a 
evitar erros ou mitigar seus efeitos (Diller et al. 2014; Reason 2000; Russ et al. 2013). Os proponentes da 
abordagem de sistemas lutam por um programa abrangente de gerenciamento de erros que considere a 
multiplicidade de fatores que levam a erros, incluindo fatores organizacionais, ambientais, tecnológicos e 
outros fatores do sistema.
Este texto é composto por oito capítulos. O primeiro capítulo está dividido em duas seções, sendo que a 
primeira discute brevemente a terminologia e o uso de termos no domínio da segurança do paciente.
Alguns, no entanto, têm dúvidas sobre essas duas abordagens como meio de prevenir erros na prática 
médica. Uma visão prevalente é que os médicos são pessoalmente responsáveis por garantir o cuidado 
seguro de seus pacientes e uma abordagem de análise de sistemas ou fatores humanos levará os médicos 
a se comportarem de forma irresponsável, ou seja, eles culparão os erros do sistema e não assumirão a 
responsabilidade pessoal por seus erros (Salto 2001). O Dr. Lucian Leape, defensor da abordagem 
sistêmica, aponta que esses pensamentos apenas perpetuam a cultura da culpa que permeia a saúde 
(Leape 2001). A essência da teoria dos sistemas é que os erros humanos são causados por falhas do 
sistema que podem ser prevenidas pelo redesenho dos ambientes de trabalho, de modo que seja difícil ou 
impossível cometer erros que prejudiquem os pacientes (Leape 2001). Leape afirma que essa abordagem 
não diminui a responsabilidade do clínico, mas a aprofunda e a amplia; quando ocorre um erro, o clínico tem 
uma responsabilidade – uma obrigação – para com os futuros pacientes de perguntar como o erro poderia 
ter sido evitado, questionando assim o sistema com todas as suas partes componentes. Leape continua 
dizendo que os temores sobre a medicina “irrepreensível” são infundados e estão relacionados à tendência 
universal de confundir o erro com a má conduta (Leape 2001). A má conduta, a intenção intencional de 
enganar ou causar danos, nunca deve ser tolerada na área da saúde. Vários estudos em muitos tipos 
diferentes de ambientes, incluindo assistência médica, mostraram que a maioria dos erros - 95% ou mais - 
são cometidos por pessoas bem treinadas, bem intencionadas e conscienciosas que estão tentando fazer 
seu trabalho bem, mas que são pegas em sistemas falhos que os preparam para cometer erros e que se 
tornam “segundas vítimas” (Leape 2001). As pessoas não vão trabalhar com a intenção de cometer erros ou 
causar danos.
Nenhuma parte deste livro foi escrita como uma crítica a outros. Longe disso. Muitos dos erros 
aqui descritos são nossos ou pelos quais nos sentimos totalmente responsáveis. Nosso desejo é 
entender como e por que cometemos erros na anestesia para descobrir como eles podem ser prevenidos 
ou reconhecidos e gerenciados mais rapidamente. Acreditamos que a abordagem sistêmica nos permite 
fazer exatamente isso. É também uma abordagem que pode ser usada para ajudar a ensinar os princípios 
do bom manejo anestésico para aqueles envolvidos em anestesia veterinária. Essa abordagem também tem 
uma aplicabilidade mais ampla ao mundo mais amplo da medicina veterinária.
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O leitor é fortemente encorajado a ler a breve seção sobre terminologia porque ela define os termos 
que usamos ao longo deste livro. Os termos, por si só, não explicam por que ou como os erros ocorrem; 
esse é o objetivo da segunda seção, que traz algumas respostas aos “porquês” e “comos” da gênese do 
erro. Esta discussão baseia-se em uma grande quantidade de literatura que representa os resultados de 
estudos sobre as causas e gestão de erros e acidentes; um corpo de literatura abrangendo os campos da 
psicologia, engenharia de sistemas humanos, medicina e as indústrias de aviação, nuclear e petroquímica. 
Esta seção não é uma revisão exaustiva da literatura, mas destina-se a familiarizar o leitor com conceitos 
de erro e terminologia que são a base para entender por que e como os erros acontecem.
O segundo capítulo apresenta os múltiplos fatores que causam erros, incluindo fatores organizacionais, 
de supervisão, ambientais, pessoais e individuais. No nível organizacional, a discussão se concentra 
nas características organizacionais que são as marcas das “organizações que aprendem” ou “organizações 
de alta confiabilidade”, organizações com uma cultura sintonizada com a prevenção de erros e disposição 
e capacidade de aprender com os erros. Como os indivíduos estão na vanguarda – na ponta – dos 
sistemas em que ocorrem erros, este capítulo discute os fatores cognitivos que podem levar à geração de 
erros.
Este capítulo enfoca especialmente os sistemas de relatórios voluntários e os principais recursos que 
tornamesses sistemas bem-sucedidos. Relatar um incidente é crítico, mas também o é o processo de 
análise, e este capítulo apresenta algumas estratégias e técnicas para analisar erros e acidentes. Ele faz 
isso usando uma abordagem de sistemas e apresenta conceitos e técnicas como análise de causa raiz e 
diagramas de Ishikawa (diagramas de espinha de peixe). Este capítulo também apresenta um processo de
A terminologia, especialmente as abreviaturas, pode ser uma fonte de erro. Na literatura médica, muitos 
termos são abreviados sob a suposição de que são tão comuns que seus significados são plenamente 
reconhecidos e compreendidos por todos os leitores. Por exemplo, ECG é a abreviação de 
eletrocardiograma, a menos, é claro, que você esteja acostumado com EKG, que deriva do termo alemão. 
Supõe-se que todo leitor saiba que “bpm” significa “batidas por minuto” para a frequência cardíaca. Mas 
espere um minuto! Essa abreviação poderia ser usada para respirações por minuto? Ou, e quanto ao 
monitoramento da pressão arterial? E aí está o problema. Vários estudos mostraram claramente que as 
abreviaturas, embora seu uso seja bem intencionado e destinado a reduzir a verborragia, podem ser 
confusos, e dessa confusão surgem mal-entendidos e erros (Brunetti 2007; Kilshaw et al. 2010; Parvaiz et 
al. 2008 ; Sinhá et al. 2011). Essa realidade nos levou a evitar ao máximo o uso de abreviações ao longo 
do livro. Nos poucos casos em que usamos abreviações, principalmente nos capítulos que descrevem 
casos e quase acidentes, escrevemos os termos na íntegra e incluímos entre parênteses as abreviações 
que serão usadas naquele caso específico ou na vinheta de quase acidente. Parece um detalhe tão 
pequeno no domínio da prevenção de erros, mas o diabo está nos detalhes.
O terceiro capítulo se concentra nas estratégias pelas quais podemos lidar proativamente com os 
erros. Para ser proativo, um indivíduo ou organização precisa conhecer o ambiente em que o trabalho é 
realizado e os erros ocorrem. Esse conhecimento só pode vir da coleta e análise de dados sobre incidentes 
de segurança do paciente. Para agir, deve haver sistemas de relatórios que forneçam informações que 
reflitam com precisão o funcionamento da organização, incluindo sua cultura, políticas e procedimentos e, 
é claro, as pessoas que trabalham dentro da organização.
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qual a responsabilidade por um erro pode ser determinada de modo a distinguir entre o profissional de saúde 
que intencionalmente causa dano (má conduta) em contraste com o indivíduo que é a vítima infeliz de um 
sistema defeituoso.
Alguns dos casos envolvem pacientes que muitos veterinários nunca verão na prática, como o urso polar 
(ver Caso 6.1). Tais casos incomuns superficialmente podem parecer de valor limitado para entender como 
os erros ocorrem. Embora o erro em si seja único (envolvendo uma espécie exótica ou combinações de 
drogas desconhecidas), os diversos fatores envolvidos na evolução do incidente têm grande probabilidade 
de ocorrer em qualquer lugar e com qualquer paciente, independentemente da espécie, dos anestésicos 
utilizados ou dos procedimentos realizados. Precisamos reconhecer a multiplicidade de fatores que 
predispõem a cometer erros em qualquer situação e também adotar os processos de solução de problemas 
que podem ser aplicados para gerenciá-los.
As vinhetas de near miss representam erros que ocorrem em anestesia veterinária, mas não causam 
danos ao paciente apenas porque os erros foram detectados e corrigidos precocemente. Esses tipos de erros 
também são chamados de “acertos inofensivos” ou “incidentes inofensivos”. Embora possamos aprender 
muito com os incidentes adversos, como os casos descritos nestes quatro capítulos, eles são raros e o 
conhecimento adquirido é muitas vezes à custa do bem-estar do paciente. Quase acidentes, por outro lado, 
ocorrem com frequência e servem como indicadores de problemas ou condições dentro do sistema que têm o 
potencial de causar danos ao paciente (Wu 2004).
O oitavo e último capítulo apresenta ideias e estratégias gerais e específicas para a criação de uma 
organização de segurança do paciente, na qual a segurança do paciente como norma cultural seja primordial e
Os capítulos 4 a 7 apresentam e discutem casos e quase-acidentes ocorridos em anestesia 
veterinária. Cada capítulo tem um tema de erro: o Capítulo 4 apresenta casos e vinhetas de near miss 
envolvendo erros técnicos e de equipamentos; Capítulo 5 erros de medicação; Erros de diagnóstico e tomada 
de decisão clínica do Capítulo 6 e erros de comunicação do Capítulo 7 . Depois de ler esses capítulos, alguns 
leitores podem se opor ao nosso esquema de classificação. De fato, criamos os capítulos e agrupamos os 
casos e quase-acidentes de acordo com nossa avaliação do ato final/causa imediata do erro, não em termos 
de suas causas raiz. Embora isso seja contrário à abordagem que defendemos ao longo do livro para lidar 
com erros, isso nos permitiu resolver duas questões com as quais tivemos de lidar ao desenvolver estes 
capítulos. Em primeiro lugar, nem todos os casos foram submetidos a uma análise minuciosa no momento 
em que ocorreram, tornando difícil estabelecer retrospectivamente com certeza as causas-raiz de vários erros 
e quase-acidentes. Em segundo lugar, os temas dos capítulos permitem-nos apresentar casos e quase-
acidentes que têm temas comuns, ainda que possam parecer diferentes devido ao contexto em que ocorreram.
Uma palavra de cautela para nossos leitores: ao ler esses casos, uma resposta natural é pensar: “O 
que o anestesista estava pensando?!?! É tão óbvio, por que o anestesista não viu o problema?” Na 
recontagem desses casos, muitas vezes são dadas pistas que não eram aparentes no momento do erro. De 
fato, esses casos são recontados com pleno uso do “escopo retrospectivo”, que, com seu viés de 
retrospectiva, influencia a forma como se percebe e julga os eventos descritos (ver “Correspondência de 
padrões e vieses” no Capítulo 2 e Tabela 2.3). Lembre-se, a visão não era tão clara para o anestesista 
envolvido no momento do erro como está nestas páginas.
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Chang, A., et ai. (2005) A taxonomia de eventos de segurança do paciente da JCAHO: Uma 
terminologia padronizada e esquema de classificação para quase acidentes e eventos adversos. International 
Journal for Quality in Health Care 17(2): 95–105.
Leape, LL (1994) Erro na medicina. Jornal da Associação Médica Americana 272(23): 1851–1857.
Este livro é uma introdução ao erro em anestesia veterinária, não é um texto definitivo sobre o assunto. Assim, 
esperamos que este livro contribua para mudar a percepção de que erros e enganos acontecem apenas com 
anestesistas ou veterinários ruins ou incompetentes, que ajude a movimentar a profissão veterinária e as diversas 
agências reguladoras que monitoram a profissão, a reconhecer e aceitarque erros acontecem apesar de nossas 
melhores intenções e esforços. Precisamos ir além da mentalidade de “nomear, culpar e envergonhar” e direcionar 
nossas energias para dar passos positivos para ajudar a nós mesmos e aos outros a aprender com nossos erros, 
passos fundamentais que podemos e devemos tomar se quisermos reduzir o erro e melhorar a segurança da 
anestesia veterinária. Nossa esperança é que este livro contribua para essa jornada.
Annals of the Royal College of Surgeons of England 92(3): 250–252.
Brunetti, L. (2007) Abreviaturas formalmente ligadas a erros de medicação. Referências de Saúde e 
Melhoria da Qualidade 14(11): 126–128.
Os apêndices contêm material suplementar que suporta vários conceitos discutidos no livro, como diretrizes e 
listas de verificação.
Kilshaw, MJ, et ai. (2010) O uso e abuso de abreviaturas na literatura ortopédica.
Allnutt, MF (1987) Fatores humanos em acidentes. British Journal of Anesthesia 59(7): 856-864.
permeia a organização. O treinamento é um componente essencial de tal programa. Ao longo deste capítulo, 
apresentamos e discutimos, em detalhes variados, algumas estratégias e técnicas que podem ser incorporadas 
aos programas de treinamento para que os treinandos tenham uma visão proativa dos erros em vez de uma visão 
negativa (ou seja, todos cometemos erros, então vamos aprender com eles ), e estão mais bem preparados para 
identificar e neutralizar erros antes que causem danos ao paciente, ou para mitigar seus efeitos uma vez 
identificados.
Diller, T., et ai. (2014) O sistema de classificação de análise de fatores humanos (HFACS) aplicado aos cuidados 
de saúde. American Journal of Medical Quality 29(3): 181–190.
Adams, H. (2005) 'Onde há erro, podemos trazer a verdade.' Uma citação errada de Margaret Thatcher quando ela 
entrou no número 10, Downing Street, em 1979. Anestesia 60(3): 274–277.
Edmondson, AC (2004) Aprendendo com o fracasso nos cuidados de saúde: oportunidades frequentes, 
barreiras generalizadas. Qualidade e Segurança nos Cuidados de Saúde 13(Supl. 2): ii3–9.
Referências
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Wu, AW (2004) Existe a obrigação de divulgar quase-acidentes na assistência médica? In: 
Accountability – Segurança do Paciente e Reforma de Políticas (ed. VA Sharpe). Washington, 
DC: Georgetown University Press, pp. 135–142.
Parvaiz, MA, et ai. (2008) O uso de abreviaturas em prontuários médicos em um mundo multidisciplinar – 
um desastre iminente. Comunicação e Medicina 5(1): 25–33.
Woods, I. (2005) Cometendo erros: Admitindo-os e aprendendo com eles. Anestesia 60(3): 215–217.
Leape, LL (2002) Notificação de eventos adversos. New England Journal of Medicine 347(20): 1633-1638.
Sinha, S., et ai. (2011) Uso de abreviaturas por profissionais de saúde: Qual é o caminho a seguir? 
Postgraduate Medical Journal 87(1029): 450–452.
Leape, LL (2001) Prefácio: Prevenção de acidentes médicos: A “análise de sistemas” é a 
resposta? American Journal of Law & Medicine 27(2–3): 145–148.
Russ, AL, et ai. (2013) A ciência dos fatores humanos: separando o fato da ficção. BMJ Qualidade 
e Segurança 22(10): 802–808.
Reason, JT (2000) Erro humano: modelos e gestão. British Medical Journal 320 (7237): 
768-770.
Reason, JT (2004) Além do acidente organizacional: A necessidade de “sabedoria do erro” na linha de 
frente. Qualidade e Segurança nos Cuidados de Saúde 13(Supl. 2): ii28–ii33.
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CAPÍTULO 1
Erro: terminologia
Erros: Terminologia e Histórico
DL Hull em Ciência e seleção: Ensaios sobre evolução biológica e filosofia da ciência. Cambridge University Press, 
2001.
PJ Richardson e R. Boyd em Not by genes only: Como a cultura transformou a evolução humana. Imprensa da 
Universidade de Chicago, 2005.
Por que ler sobre taxonomia e terminologia? Eles parecem tão chatos e muito “torre de marfim”. Ao começar a 
escrever esta seção, eu (JWL) me lembrei de uma tarde quente de setembro, muitos anos atrás, quando eu 
era estudante do primeiro ano de veterinária na Washington State University. Foi no laboratório de anatomia 
que meu parceiro de laboratório e eu estávamos lendo o Guia de Miller para a Dissecção do Cão e pensando 
em como preferíamos estar do lado de fora aproveitando o lindo clima de outono. A certa altura, meu parceiro 
de laboratório, agora Dr. Ron Wohrle, olhou para cima e disse: “Acho que sou uma pessoa bastante inteligente, 
mas acabei de ler esta frase e só entendo três palavras: 'e' o' e 'de'”.
Cada profissão ou especialidade tem sua própria linguagem – terminologia – e o estudo dos erros não é 
exceção. De fato, palavras e termos transmitem conceitos importantes que, quando organizados em uma 
taxonomia acordada, possibilitam que os envolvidos em todos os aspectos da segurança do paciente se 
comuniquem efetivamente em todo o amplo espectro da medicina. No entanto, apesar da publicação do 
relatório do Institute of Medicine “To Err is Human” (Kohn et al. 2000) em 2000 e a subsequente publicação de 
muitos artigos e livros sobre erros e segurança do paciente, uma única taxonomia acordada com sua 
terminologia associada não atualmente existem. Isso é compreensível, pois há muitas maneiras diferentes de 
olhar para as origens dos erros, porque existem muitas configurações diferentes nas quais eles ocorrem, e 
diferentes classificações de erros atendem a necessidades diferentes (Reason 2005). Mas essa deficiência 
tornou difícil padronizar a terminologia e promover a comunicação entre os defensores da segurança do 
paciente (Chang et al. 2005; Runciman et al. 2009). Por exemplo, os termos “near miss”, “close call” e “evento 
adverso evitável” foram usados para descrever o mesmo conceito ou tipo de erro (Runciman et al.
Com efeito, todos os animais estão sob rigorosa pressão de seleção para serem tão estúpidos quanto 
puderem.
A regra que os seres humanos parecem seguir é engajar o cérebro apenas quando tudo mais falhar — e 
geralmente nem mesmo assim.
Aprender anatomia não era apenas sobre a anatomia do cão, gato, vaca e cavalo, era também aprender a 
linguagem da medicina veterinária.
2009). Runciman relatou que 17 definições foram encontradas para “erro” e 14 para “evento adverso”, 
enquanto outra revisão encontrou 24 definições para “erro” e uma variedade de opiniões sobre o que 
constitui um erro (Runciman et al. 2009).
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Quase acidente Um incidente que por qualquer motivo, inclusive por acaso ou intervenção 
oportuna, não atingiu o paciente.
Erro de omissão Um erro que ocorre como resultado de uma ação não realizada. Erros de 
omissão podem ou não levar a resultados adversos.
Ao longo deste livro, usamos termos que foram amplamente aceitos na medicina humana e divulgados 
globalmente pela Organização Mundial da Saúde (OMS 2009) e muitas publicações, algumas das quais são 
citadas aqui (Runciman et al. 2009; Sherman et al. 2009 ; Thomson et al. 2009). No entanto, modificamos 
os termos usados namedicina de base médica para uso em medicina veterinária e nos esforçamos para 
reduzir a redundância e a confusão em relação ao significado e uso de termos selecionados. Por exemplo, 
“incidente adverso”, “incidente prejudicial”, “acidente prejudicial” e “acidente” são termos que têm sido usados 
para descrever o mesmo conceito básico: uma situação em que ocorreu dano ao paciente como resultado de 
alguma ação ou evento ; ao longo deste livro, usamos um único termo – “incidente prejudicial” – para capturar 
esse conceito específico. O Quadro 1.1 contém termos selecionados usados com frequência ao longo deste 
texto, mas recomendamos fortemente que o leitor revise a lista de termos e suas definições no Apêndice B.
Condições latentes Condições não intencionais existentes em um sistema ou organização como 
resultado de design, atributos organizacionais, treinamento ou manutenção e que levam a erros. Essas 
condições geralmente permanecem inativas em um sistema por longos períodos de tempo antes que 
um incidente ocorra.
Erro Falha em realizar uma ação planejada como pretendido (erro de execução), ou uso de um plano 
incorreto ou inadequado (erro de planejamento).
Reação adversa Dano inesperado resultante de uma ação apropriada na qual o processo correto foi 
seguido dentro do contexto em que o incidente ocorreu.
Erro Ocorre quando um plano é inadequado para atingir o objetivo desejado, embora as ações 
possam ser apropriadas e executadas de acordo com o planejado; um erro pode ocorrer no estágio 
de planejamento de níveis de desempenho baseados em regras e baseados em conhecimento.
Incidente inofensivo Um incidente que atingiu um paciente, mas não resultou em dano discernível 
(golpe inofensivo).
Incidente adverso Um evento que causou dano a um paciente.
Negligência Deixar de usar tal cuidado como uma pessoa razoavelmente prudente e cuidadosa teria
Incidente prejudicial Incidente que atingiu um paciente e causou dano (golpe nocivo) de tal 
forma que houve necessidade de mais ou diferente medicação, maior permanência no hospital, mais 
exames ou procedimentos, invalidez ou morte.
Quadro 1.1 Termos e definições selecionados 
usados com frequência neste livro.
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A terminologia por si só, no entanto, não explica como os erros ocorrem. Para isso precisamos olhar para 
modelos e conceitos que explicam a geração de erros em anestesia.
Incidente de segurança do paciente Um incidente ou circunstância relacionada à saúde (situação 
ou fator) que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário a um paciente, mesmo que 
não haja efeito permanente sobre o paciente.
Erro: antecedentes O modelo 
frequentemente utilizado para descrever a atuação de um anestesista é o de um piloto de avião; ambos são 
indivíduos altamente treinados e qualificados que trabalham em ambientes complexos (Allnutt 1987). Este 
modelo tem tanto defensores (Allnutt 1987; Gaba et al. 2003; Helmreich 2000; Howard et al. 1992) quanto 
detratores (Auerbach et al. 2001; Klemola 2000; Norros & Klemola 1999). Em questão está o ambiente da sala 
de cirurgia, que em virtude do paciente, é mais complexo do que a cabine de um avião (Helmreich 2000). 
Além disso, no modelo de aviação, as listas de verificação do piloto são usadas para controlar todos os 
sistemas de voo e controle e são vistas como um suporte fundamental para a segurança da aeronave. Em 
contraste, as listas de verificação de segurança da anestesia, embora muito importantes, são incompletas, 
pois são orientadas principalmente para a máquina de anestesia e ventilador, mas não para monitores 
cardiovasculares, equipamentos de vias aéreas, cateteres e linhas intravenosas, bombas de infusão, 
medicamentos ou dispositivos de aquecimento (Auerbach et al. . 2001). Outro fator que limita a aplicabilidade 
do modelo de aviação à anestesia é que, como regra geral, o ensino não ocorre no cockpit, enquanto o ensino 
é predominante na sala de cirurgia (Thomas et al. 2004). Independentemente dos prós e contras do modelo de 
aviação, os conceitos importantes são que a sala de cirurgia é um ambiente de trabalho complexo, ainda mais 
pela presença do paciente. Assim, por definição, uma clínica veterinária, seja ela pequena ou grande, é um 
sistema complexo. Mas quais outros recursos são a marca registrada de sistemas complexos e como os erros 
ocorrem neles?
Risco A probabilidade de um incidente ocorrer.
Falha do sistema Uma falha, avaria ou disfunção dentro de uma organização ou suas 
práticas, métodos operacionais, processos ou infraestrutura.
Em termos gerais, ambientes ou sistemas complexos e dinâmicos têm as seguintes características (Gaba et al. 
1994; Woods 1988): Os incidentes se desenrolam no tempo e são impulsionados por eventos que ocorrem em 
tempos indeterminados.
Análise de causa raiz Um processo iterativo sistemático pelo qual os fatores que 
contribuem para um incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e 
repetidamente perguntando “por quê?” até que as causas subjacentes tenham sido elucidadas.
Danos associados aos cuidados de saúde veterinários Prejuízo da estrutura ou função do 
corpo devido a planos ou ações tomadas durante a prestação de cuidados de saúde, e não como 
resultado de uma doença ou lesão subjacente; inclui doença, lesão, sofrimento, incapacidade e 
morte.
usar em circunstâncias semelhantes.
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Na prática, isso significa que, quando ocorre um incidente, a capacidade de um indivíduo para 
resolver problemas enfrenta vários desafios, como pressões de tempo, sobreposição de tarefas, 
exigência de um desempenho sustentado, natureza mutável do problema e o fato de que o monitoramento 
pode ser contínuo ou semi-contínuo e pode mudar ao longo do tempo.
As interações de rotina são aquelas que são esperadas, ocorrem em sequência familiar e são visíveis 
(óbvias) mesmo que não planejadas. As interações complexas são de sequências desconhecidas, ou não 
são planejadas e de sequências inesperadas, e não são visíveis ou imediatamente compreensíveis. Dentro 
de interações complexas existem três tipos de complexidade (Gaba et al. 1987):
Além disso, os sistemas possuem duas características gerais que predispõem a erros: complexidade das 
interações e rigidez do acoplamento (Gaba et al. 1987). As interações podem ser de dois tipos.
3. Complexidade da incerteza: o processo físico é alcançado de forma simples, mas é mal 
compreendido, as relações causa-efeito não são claras, têm um alto grau de imprevisibilidade 
e os meios de descrever e monitorar o processo são limitados ou têm valor preditivo incerto (por exemplo, 
anestesia).
Quando há risco, os possíveis resultados das escolhas feitas podem ter grandes custos.
Sistemas complexos podem ter subsistemas complexos.
2. Complexidade da proliferação: o processo físico, embora simples, requer um grande número de 
componentes simples (fios, tubos, interruptores e válvulas)interligados de forma muito complexa (por 
exemplo, redes elétricas, plantas químicas).
Quando há alta incerteza em tais sistemas, os dados disponíveis podem ser ambíguos, 
incompletos, errôneos, ter baixa relação sinal-ruído ou ser imprecisos em relação à situação. Por 
exemplo, dispositivos de monitoramento, como monitores indiretos de pressão arterial, podem fornecer 
informações errôneas, principalmente durante crises hipo ou hipertensivas.
Allnutt descreve o anestesista como “um profissional altamente treinado que utiliza equipamentos altamente 
técnicos, é membro de uma equipe para a qual o tempo de trabalho e as condições de trabalho nem 
sempre são ideais e que utiliza um alto nível de habilidades cognitivas em um domínio complexo sobre que
1. Complexidade intrínseca: o processo físico só é alcançado por meio de um sistema de alta tecnologia que 
utiliza componentes de precisão atuando de forma estreitamente coordenada (por exemplo, vôo espacial e 
energia nuclear).
Usando o piloto de avião como modelo do anestesista dentro de um sistema complexo e dinâmico, MF
Sistemas complexos são compostos de partes altamente interconectadas, e a falha de uma única 
parte pode ter múltiplas consequências. Se considerarmos a sala de cirurgia, a perda de energia 
elétrica afetaria uma infinidade de indivíduos (cirurgião, anestesista, técnicos) e dispositivos 
(equipamentos de monitoramento, cauterização, iluminação cirúrgica). Nossos pacientes são a 
complexidade personificada. Por exemplo, uma crise hipotensiva coloca o coração, os rins e o cérebro 
de um paciente em risco de falência, o que pode levar à falência de outros sistemas orgânicos; associam 
hipotensão com hipóxia e a complexidade com que lidamos durante a anestesia torna-se rapidamente 
aparente.
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Acoplamento refere-se ao grau de interação ou ligação entre os componentes de um sistema (Gaba et al. 1987; Webster 
2005). Os componentes são fracamente acoplados quando há muita folga ou buffer entre eles, de modo que uma 
mudança em um componente afete lentamente ou minimamente outro componente. Um sistema fracamente acoplado 
é mais tolerante a erros e permite maior oportunidade para que um erro seja corrigido a tempo de evitar consequências 
graves (Webster 2005).
Reconhecendo que a anestesia aperta o acoplamento, os anestesistas usam técnicas para afrouxar o acoplamento 
entre os componentes, de modo a criar uma maior margem de segurança para o paciente. Continuando com o exemplo 
de anestesia e ventilação, a técnica simples de pré-oxigenar os pacientes antes da indução anestésica cria um 
reservatório de oxigênio no paciente para que, se a apneia
A anestesia envolve o uso de drogas que apresentam complicações, conhecidas e idiossincráticas (Keats 1979). Na 
tentativa de superar a complexidade da incerteza inerente à anestesia, pode-se usar monitoramento extensivo, 
mas isso, por sua vez, gera uma complexidade de proliferação substancial. Um grande número de monitores, 
que podem ou não ser específicos ou suficientemente sensíveis para detectar um problema precocemente, pode 
sobrecarregar o anestesista com dados que nem todos fornecem informações úteis. De fato, o ambiente no qual os 
anestesistas trabalham pode ser rico em dados, mas pobre em informações (Beck & Lin 2003). De fato, quando muitos 
monitores e dispositivos de liberação de medicamentos estão em uso simultaneamente, há uma alta probabilidade de 
que um único componente falhe, e a complexidade da interação entre equipamento, anestesista e paciente pode ser 
ocultada até ser desmascarada por uma falha (Gaba et. ai. 1987).
muito se sabe, mas sobre o qual ainda há muito a ser descoberto” (Allnutt 1987). Dentro deste modelo, erro humano 
é sinônimo de erro do piloto. Mas o piloto pode estar assumindo a culpa pelo indivíduo ou indivíduos que criaram as 
condições geradoras de erro: o gerente, o treinador, o projetista da aeronave ou o controlador de solo (Allnutt, 1987). 
Em outras palavras, é o indivíduo na ponta afiada de um processo que assume a culpa por erros e erros cometidos 
horas, dias ou meses antes por outras pessoas na ponta gerencial direta; o indivíduo na ponta afiada é apenas o 
caminho final comum para um erro, empurrado para lá por um sistema falho (ver Caso 5.1)
) de um paciente respirando um gás
Em contraste, componentes fortemente acoplados têm muito pouca folga ou buffer, e uma mudança em um componente 
afeta rápida ou diretamente outro (Gaba et al. 1987). Assim, sistemas fortemente acoplados resultam em mais incidentes 
adversos porque pequenos erros ou lapsos podem ser amplificados em seus efeitos antes que um erro possa ser 
corrigido (Webster 2005). Um paciente anestesiado é um sistema decididamente mais acoplado do que um indivíduo 
acordado, pois muitos subsistemas fisiológicos normalmente autorregulados foram suspensos, alterados ou assumidos 
pela tecnologia do anestésico (Webster 2005). Por exemplo, em níveis subanestésicos, a resposta ventilatória (em 
termos de ventilação minuto; mistura Lmin com baixo teor de oxigênio é significativamente deprimida e torna-se mais 
deprimida à medida que a profundidade anestésica aumenta (Hirshman et al. 1977). Os anestesistas sabem que durante 
a anestesia vários componentes fisiológicos , como oxigenação e ventilação, tornam-se mais fortemente acoplados.
(Allnut 1987). Aplicando a analogia do piloto a um anestesista, o erro humano na anestesia pode ser atribuído ao 
anestesista, mas pode ser igualmente atribuível ao treinador do anestesista, a pessoa que falhou em transmitir uma 
mensagem ao anestesista sobre questões relacionadas ao paciente ou ao sistema , ou a pessoa que projetou, comprou 
ou autorizou a compra de um equipamento inadequado (Allnutt 1987).
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mais comuns são:
Três categorias taxonômicas foram usadas para descrever erros ativos: contextuais, modais e psicológicos 
(Reason 2005; Runciman et al. 1993).
As “coisas ruins” do Reason (Reason 2004))—aqueles erros esperando para acontecer porque existem 
no ambiente ou sistema bem antes da ocorrência de um incidente.
O que, então, são erros em ambientes complexos? Existem várias definições, a
Erros são falhas de uma ação planejada para ser concluída como pretendido (ou seja, erro de execução), 
ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo (ou seja, erro de planejamento) (Leape 2002). Esta 
é a definição que usamos ao longo deste texto.
O modelo modal é uma abordagem mais generalizada para erros, que espera que erros de 
omissão, substituição, inserção e repetição ocorram em sistemas complexos (Runciman et al.
Esse modelo não pode ser aplicado em diferentes tipos de ambientes porque é específico ao domínio do 
anestesista, portanto, não pode ser um relato preditivo geral de erros; ele é adequado apenas para tarefas 
específicas em um ambiente de trabalho específico (Runciman et al. 1993).
Erros são todas as ocasiõesem que uma sequência planejada de atividades mentais ou físicas não 
atinge o resultado pretendido (Reason 1990).
Erros são desempenhos que se desviam do normal ou do ideal (Allnutt 1987).
Um modelo contextual descreve erros em termos de ações específicas realizadas em um ambiente 
específico (Runciman et al. 1993). Usando este modelo, os erros na anestesia seriam analisados com base 
na ocorrência de um erro durante a indução, intubação, manutenção ou recuperação.
1. Erros ativos, falhas ou condições - aqueles erros cometidos por operadores diretamente envolvidos 
na prestação de cuidados (por exemplo, administrar o medicamento errado a um paciente) e que criam 
fraquezas ou ausências em ou entre os mecanismos de proteção em um sistema (Garnerin et. al.
O modelo psicológico tenta descrever onde nos processos cognitivos de um indivíduo ocorreu o erro e 
por que ocorreu (Runciman et al. 1993). Essa abordagem é amplamente aplicável em todas as 
circunstâncias se reconhecermos, como deveríamos, que os erros são ações que falharam e as ações são 
o resultado de decisões tomadas (processos cognitivos). Assim, segue-se que precisamos olhar para os 
processos cognitivos como as fontes subjacentes de erros (Leape
1993). Essa taxonomia permite ter uma ideia da frequência com que um tipo específico de erro, como 
substituição, ocorre em uma variedade de sistemas, mas não explica como esse modo de erro se manifesta 
(Runciman et al. 1993).
Essas definições, embora amplas em escopo, não explicam como os erros ocorrem. Uma maneira de 
chegar ao “porquê” e “como” é dividir os erros em duas grandes categorias:
ocorre durante a indução, o paciente tem uma reserva de oxigênio suficiente para utilizar até o 
início da ventilação espontânea ou mecânica.
2. Falhas ou condições latentes (também conhecidas como causas-raiz, patógenos residentes ou James
2002; Razão 2004; Razão 2005). São aqueles erros que geralmente precedem imediatamente um 
incidente.
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1994; Stiegler et ai. 2012; Wheeler & Wheeler 2005). No entanto, como esta discussão mostrou, os erros 
ocorrem não apenas como resultado da cognição e ação humana, mas como resultado de múltiplos fatores 
existentes fora do indivíduo, incluindo técnicos, ambientais e organizacionais. Esses fatores são discutidos 
com mais detalhes no próximo capítulo.
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Erros ocorrem não apenas como resultado da cognição e ação humana, mas também como resultado de 
múltiplos fatores existentes fora do indivíduo, incluindo fatores técnicos, ambientais e organizacionais. O 
próximo capítulo analisa esses fatores com maior profundidade para descrever mais detalhadamente como e 
por que os erros ocorrem.
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Conclusão
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CAPÍTULO 2
Erros: organizações, indivíduos e atos inseguros
James Razão (1990b)
James Razão (2005)
Erros na ponta aguda são sintomáticos tanto da falibilidade humana quanto das falhas 
organizacionais subjacentes. A falibilidade veio para ficar. Os problemas organizacionais e 
locais, em contraste, são diagnosticáveis e gerenciáveis.
Ao observar as consequências de um incidente que causou a morte de um paciente, um colega 
comentou: “Não consigo nem imaginar esse erro acontecendo”. Infelizmente, o inimaginável geralmente 
ocorre quando as condições locais necessárias para a geração de erros existem dentro do ambiente de 
trabalho e são acionadas––ativadas––por ações tomadas na interface homem-sistema (Reason 1990b).
Em vez de serem os instigadores de um acidente, os operadores tendem a ser os herdeiros do 
defeito do sistema... sua parte geralmente é adicionar a guarnição final a uma bebida letal cujos 
ingredientes já foram cozidos por muito tempo.
Nós nos baseamos nesses modelos e os modificamos com o objetivo de caracterizar o 
ambiente no qual os anestesistas veterinários trabalham, um ambiente que inclui domínios de fatores 
técnicos, organizacionais e humanos e a multiplicidade de fatores nesses domínios envolvidos na 
geração de erros (Figura 2.1). . Na Figura 2.1 os domínios são delimitados por linhas tracejadas para 
refletir o mundo real em que os anestesistas trabalham; um mundo em que elementos dentro e fora do 
ambiente de trabalho podem influenciar nossa prática de anestesia e, no entanto, muitas vezes estão 
além de nosso controle. As setas entre os vários elementos são bidirecionais refletindo o fato de que 
essas interações são bidirecionais, uma influenciando a outra e vice-versa.
Na realidade, tudo o que nós humanos concebemos, usamos ou fazemos está sujeito a erros e falhas 
(Haerkens et al. 2015). Então, por onde começamos para entender como os erros ocorrem para que 
possamos evitá-los? Para responder a esta pergunta, baseamo-nos fortemente no modelo desenvolvido 
por James Reason (Reason 1990a, 1990b) e posteriormente adaptado por outros especificamente para 
abordar erros e incidentes adversos em medicina (Diller et al. 2014; Karsh et al. 2006; Leape 1994 ; 
Vincent et al. 1998, 2014). Esses modelos são baseados em abordagens de análise de sistemas e 
fatores humanos, que se concentram em vários fatores geradores de erros encontrados nos níveis 
organizacional, de supervisão, ambiental, pessoal e individual.
Este modelo ambiental serve como esboço para este capítulo.
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Figura 2.1 Este gráfico mostra o ambiente no qual um anestesista veterinário funciona ao lidar com um paciente 
anestesiado. As fronteiras mais externas e todas as internas são linhas quebradas que refletem o mundo real em 
que trabalhamos, um mundo no qual elementos dentro e fora de nosso ambiente de trabalho, muitas vezes além de 
nosso controle, podem influenciar nossa prática de anestesia. As setas entre os vários elementos são bidirecionais 
refletindo o fato de que essas interações são de mão dupla, uma influenciando a outra e vice-versa. Ele contém os 
fatores da Razão envolvidos na realização de atos inseguros, incluindo a organização, o indivíduo, a equipe, os 
ambientes físico e tecnológico, os medicamentos e seus sistemas de entrega.
Antes de discutir este tópico em profundidade, precisamos perguntar, é uma discussão de organizações relevantes 
para a medicina veterinária? Mais especificamente, são organizações privadas de consultórios veterinários?
Erros ocorrem como resultado de falhas técnicas ou de equipamentos, mas são pouco frequentes (Reason 2005). 
Isso não significa menosprezar ou ignorar esses tipos de falhas, especialmente quando prejudicam um paciente ou 
um profissional de saúde. Um problema com falhas técnicas ou de equipamentos é como identificar e corrigir 
rapidamente esses tipos de erros quando eles ocorrem, para que não causem mais danos ao paciente. O Capítulo 
4 apresenta alguns casos envolvendo falhas de equipamentos, como foram detectadas e as estratégias utilizadas 
para identificá-las rapidamente.
Causa do erro: fatores organizacionais e de supervisão
Causa do erro: fatores técnicos
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Provavelmente concordaríamos que as práticas multiveterinárias, como clínicas/hospitais de referência e hospitais 
universitários de ensino, são organizações, mas e as práticas com um ou dois veterinários? Uma organização é 
definida como:
Então, qual é o papel da organização? É verdade que as pessoas cometem erros ou, pelo menos, são o último 
caminho comum pelo qual os erros ocorrem. Mas as pessoas não vão trabalhar com a intenção de cometer erros 
ou causar danos. A geração de erros é muitas vezes devido a fatores relacionados à organização inerentes à 
organização e que influenciam o comportamento e a ação daqueles dentro dela (Battles & Shea 2001; Garnerin et 
al. 2002; Klemola 2000; Kruskal et al. 2008; Reason 2004; Wald & Shojania 2001). Vários termos têm sido usados 
para descrever esses fatores, incluindo condições latentes ou falhas latentes (também conhecidas como causas-
raiz ou “patógenos residentes”). Essas condições existem como resultado de lacunas defensivas, fraquezas ou 
ausências criadas involuntariamente em um sistema devido a decisões anteriores feitas pelos projetistas, 
construtores, reguladores, gerentes e supervisores da organização ou sistema. Exemplos de condições latentes 
incluem frascos de forma, tamanho e cor semelhantes contendo drogas inteiramente diferentes; ou rótulos 
semelhantes para dois medicamentos diferentes (por exemplo, ver Caso 5.1) (Garnerin et al. 2002; Reason 2004).
As condições latentes possuem duas propriedades importantes: seus efeitos são geralmente mais duradouros do 
que aqueles criados por falhas ativas (estas últimas são falhas que ocorrem devido a ações realizadas por 
indivíduos na interface homem-sistema); e eles existem dentro do sistema antes de um evento adverso. Essas 
duas propriedades significam que as condições latentes podem ser detectadas e reparadas antes que causem 
danos (Reason 2004). Como tal, as condições latentes são os alvos primários de qualquer sistema de gestão de 
segurança (Reason 2004).
O gerenciamento também tem um papel na geração de erros. Por exemplo, aqueles que estão na linha 
de frente dos cuidados de saúde podem ser os destinatáriosde uma variedade de falhas latentes atribuíveis à 
supervisão. Nestas situações pode haver falha de liderança exemplificada por treinamento inadequado, ou falta de
…um corpo de pessoas estruturadas e gerenciadas para atingir um objetivo específico; como tal, 
possui uma estrutura de gestão que determina as relações entre as diferentes atividades e membros da 
organização e atribui papéis, responsabilidades e autoridade para realizar diferentes tarefas. As organizações 
são sistemas abertos que afetam e são afetados por seu ambiente (grifo nosso).
Defendemos que esses elementos organizacionais existem em todas as práticas veterinárias, sejam elas grandes 
ou pequenas. Dito isto, é importante notar que cada clínica veterinária, seja uma clínica individual ou multipessoal, 
tem suas próprias formas únicas de realizar as tarefas do dia-a-dia inerentes ao seu funcionamento. Essas tarefas 
rotineiras, muitas vezes chamadas de “procedimentos operacionais padrão”, podem ser rotineiras para uma prática, 
mas não para outra. Esses aspectos da prática afetam direta ou indiretamente todos os aspectos do manejo do 
paciente, incluindo a anestesia. Um procedimento ou processo profundamente enraizado em uma prática pode 
nem existir em outra prática. O que pode levantar uma questão na mente de um visitante de uma clínica pode nem 
parecer digno de consideração por aqueles que trabalham na prática porque “é apenas a maneira como fazemos 
as coisas aqui”; é parte integrante da cultura da organização.
Modificado de: http:// www.businessdictionary.com/ definition/ organization.html (acessado em 8 de novembro de 2015)
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http://www.businessdictionary.com/definition/organization.html
As decisões corporativas sobre a alocação de tais recursos geralmente se concentram em dois objetivos: 
(1) qualidade do trabalho e (2) operações pontuais e econômicas. Em muitas situações, a qualidade é sacrificada 
para controle de custos ou eficiência, preparando o cenário para incidentes adversos (Diller et al. 2014). Este 
conceito talvez seja melhor delineado pelo princípio Efficiency-Thoroughness Trade-Off (ETTO) de Hollnagel 
(Hollnagel 2009). Em geral, esse princípio se refere à ideia de que durante suas atividades diárias indivíduos e 
organizações devem fazer “trade-offs” entre os recursos (tempo, esforço, pessoal, etc.) meticulosidade) e os 
recursos (novamente tempo, esforço, pessoal, etc.) que despendem na realização da atividade (sua eficiência). 
Indivíduos e organizações conscientes da segurança favorecem o rigor sobre a eficiência, enquanto aqueles 
que favorecem a produtividade favorecem a eficiência sobre o rigor. O princípio ETTO assume que é impossível 
maximizar tanto o rigor quanto a eficiência ao mesmo tempo e reconhece que uma atividade não terá sucesso 
sem algum grau de ambos. Hollnagel dá uma série de razões comumente usadas para justificar a tomada de 
decisões ETTO, incluindo “normalmente está tudo bem, não há necessidade de verificar porque será verificado 
mais tarde”, ou “sempre fazemos dessa maneira” ou “essa maneira é muito mais rápido.” Nossas experiências 
sugerem que esses processos organizacionais formais e informais, como ritmo operacional, pressões de tempo, 
horários e equilíbrio entre rigor e eficiência, também ocorrem na anestesia veterinária e dão uma noção da 
influência que o clima organizacional pode ter no indivíduo e na cultura do paciente. segurança.
Este estado de ser organizacional tem sido descrito como o da organização que aprende, ou a 
organização de alta confiabilidade (HRO) (Sutcliffe 2011). Essas organizações são hábeis em criar, adquirir e 
transferir conhecimento e modificar seu comportamento para refletir novos conhecimentos e insights obtidos 
com relatórios e análises de erros (Palazzolo & Stoutenburgh 1997; Sutcliffe 2011; Vogus & Hilligoss 2015). 
As HROs possuem os seguintes componentes essenciais (Palazzolo & Stoutenburgh 1997; Sutcliffe 2011):
Domínio pessoal – existe um processo e um estado de espírito contínuos que permitem aos 
indivíduos dentro da organização que aprende dominar uma disciplina.
Pensamento sistêmico – os indivíduos dentro da organização reconhecem que a complexidade dinâmica 
em sistemas complexos significa que os problemas são uma malha de ações inter-relacionadas .
A alta administração deve garantir que a cultura e o clima da organização se concentrem na segurança do 
paciente. Isso pode ser feito por meio de processos operacionais, incluindo processos formais, procedimentos 
e supervisão dentro da organização. Tudo isso implica que uma organização com uma cultura sintonizada com 
a prevenção de erros e a segurança do paciente esteja disposta e apta a aprender com os erros.
de orientação ou supervisão profissional, todos os quais incentivam abordagens não padronizadas para o 
atendimento ao paciente (Diller et al. 2014). Pode haver falta de planejamento operacional, falha na 
correção de problemas conhecidos ou ética de supervisão inadequada ou ausente, como fechar os olhos 
para violações dos procedimentos operacionais padrão. O gerenciamento de recursos, como alocação e 
manutenção de recursos organizacionais, incluindo recursos humanos, orçamentos monetários e projeto de 
equipamentos, pode criar condições latentes que preparam o cenário para a geração de erros.
Modelos mentais – os indivíduos reconhecem que têm imagens tendenciosas da realidade e que
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Tomando algumas liberdades aqui, o outro lado da organização que aprende pode ser o que Reason chama de sistema 
vulnerável (Reason et al. 2001). Um sistema ou organização vulnerável é aquele que apresenta a “síndrome do 
sistema vulnerável” (VSS) e seu conjunto de patologias que o tornam mais suscetível a erros e incidentes adversos. 
Reason descreve a síndrome como possuindo três características de interação e autoperpetuação: (1) culpar os erros 
dos indivíduos da linha de frente; (2) negar a existência de deficiências sistêmicas que provocam erros; e (3) a busca 
cega de indicadores produtivos e financeiros (Reason et al.
Mesmo as organizações mais resistentes podem sofrer um acidente grave. Da mesma forma, mesmo os sistemas 
mais vulneráveis podem evitar desastres, pelo menos por um tempo. O acaso não toma partido.
1. Uma preocupação com o fracasso tal que as pessoas assumem que cada dia será um dia ruim e
Uma organização que aprende também se distingue pela forma como age (inter-relacionamento atento) e pelo que faz 
(assistir atento), ambos levando a um desempenho consciente (Weick 2002).
decisões.
2001). No entanto, Razão também afirma:
De acordo com Weick, o atendimento cuidadoso é incorporado em cinco processos (Weick 2002):
Aprendizado em equipe – as equipes são a unidade de aprendizado fundamental da organização, pois é 
nas equipes que as visões da realidade são compartilhadas e as suposições são desafiadas e testadas.
5. Uma vontade de se organizar em torno da experiência, permitindo queaqueles com experiência façam
Construindo visões compartilhadas – uma visão compartilhada da visão da organização é desenvolvida para que 
promova um compromisso genuíno com a visão, não apenas com a conformidade.
4. Compromisso com a resiliência e a capacidade de lidar com perigos imprevistos depois de ocorridos, e faça isso 
prestando muita atenção à sua capacidade de investigar, aprender e agir sem conhecimento prévio do que serão 
chamados a agir.
Isso nos leva à resiliência nos sistemas de saúde. Resiliência é a capacidade intrínseca de um sistema de ajustar seu 
funcionamento em resposta a mudanças nas circunstâncias para que possa continuar funcionando com sucesso, mesmo 
após um incidente adverso, ou na presença de estresse contínuo ou
eles podem desafiar essas visões e desenvolver diferentes visões ou modelos de realidade.
3. Sensibilidade às operações para manter a consciência situacional.
É imprudente definir o sucesso com base em uma ocorrência casual. Na anestesia, o sucesso na segurança significa 
que um resultado é alcançado minimizando o risco de dano sem depender da perspicácia do anestesista, de um 
paciente robusto e de uma pitada de boa sorte; ou seja, não deve ser definido apenas como ter um paciente vivo e 
consciente ao final da anestesia.
o otimismo é o cúmulo da arrogância.
2. A relutância em simplificar as interpretações porque sabem que a arrogância é seu inimigo, e
Aflige os merecedores e preserva os indignos.
agir em conformidade.
Razão (2000).
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Leape afirma que os esforços de prevenção de erros devem se concentrar em erros associados ao 
sistema que ocorrem como resultado do projeto, e que a implementação do projeto deve ser considerada 
parte da prevenção de erros (Leape 2002). Essa abordagem requer métodos de redução de erros em cada 
estágio de desenvolvimento do sistema, incluindo projeto, construção, manutenção, alocação de recursos 
e treinamento e desenvolvimento de procedimentos operacionais. O processo de design deve levar em 
consideração a realidade de que erros ocorrerão e deve incluir planos para recuperação de erros. Os 
projetos devem corrigir automaticamente os erros quando eles ocorrerem, mas quando isso não for possível, 
o projeto deve detectar erros antes que eles causem danos. Isso significa que o sistema deve incluir tanto 
buffers (recursos de design que corrigem automaticamente erros humanos ou mecânicos) quanto 
redundância (duplicação de mecanismos e instrumentos críticos para que a falha de um componente não 
resulte em perda de função). As tarefas devem ser projetadas para minimizar erros, incluindo simplificar e 
padronizar tarefas, de modo a minimizar a carga sobre os aspectos mais fracos da cognição, que são 
memória de curto prazo, planejamento e resolução de problemas.
Outro processo, o de absorção, visa eliminar as causas-raiz (as “coisas ruins” da Razão), incluindo 
causas culturais, como bloqueios organizacionais, que dificultam a identificação precoce e a 
correção de falhas ativas (Garnerin et al. 2002, 2006). A absorção envolve a incorporação de buffers 
em um sistema para que os erros sejam identificados e absorvidos ou interceptados antes que 
causem danos ao paciente (Garnerin et al. 2006; Leape 1994). Usar tanto a prevenção quanto a 
absorção aumenta a eliminação de erros mais do que se apenas uma abordagem for usada (Garnerin et al. 
2002). Um exemplo de prevenção é uma política que torna amplamente conhecido dentro de uma 
organização que existe a possibilidade de um determinado tipo de erro ocorrer.
Um exemplo de absorção é a adoção de técnicas ou procedimentos específicos dentro da 
organização para prevenir especificamente a ocorrência do erro. Um exemplo da vida real serve para 
esclarecer esse ponto.
condições latentes. Ele gira em torno das habilidades dos médicos para fazer julgamentos 
apropriados sobre quando e como seguir as medidas de controle e como o sistema existente suporta 
esse processo de tomada de decisão. Resiliência é a maneira pela qual um sistema é capaz de responder 
a eventos inesperados e atender a novas demandas enquanto protege os desafios de segurança. Em vez 
de suprimir a variabilidade humana adicionando mais e mais medidas de controle, a resiliência abrange a 
variabilidade humana e a capacidade de fazer adaptações e ajustes momento a momento diante de eventos 
em mudança em um mundo incerto e dinâmico (Reason 2000). Existem muitas características de uma 
organização resiliente, incluindo sua cultura e subculturas, que moldam a capacidade da organização de 
enfrentar erros de forma significativa onde e quando eles ocorrem e aprender com eles (consulte 
“Desenvolvendo uma cultura de segurança” no Capítulo 8). A resiliência é um aspecto importante da 
prevenção de erros dentro de uma organização.
A prevenção é o processo de remoção de fatores (causas raiz) que contribuem para situações inseguras, 
mas não é o único meio para reduzir erros (Garnerin et al. 2002, 2006; Leape 1994).
No Equine/Farm Animal Hospital do Cornell University Hospital for Animals, qualquer paciente de grande 
porte submetido à anestesia por qualquer motivo é assepticamente cateterizado por via intravenosa com 
um cateter de calibre 14 e 5,25 polegadas. Esses cateteres são normalmente inseridos na veia jugular de 
um paciente e fixados no lugar suturando o cubo do cateter à pele; um cateter pode permanecer em um 
paciente por até 24 a 36 horas, dependendo dos cuidados pós-operatórios. O cateter que é o
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O problema reapareceu inesperadamente alguns anos depois quando, durante a anestesia de um cavalo, o 
anestesista notou que os fluidos IV administrados ao paciente estavam vazando do cateter sob a pele e criando 
uma massa subcutânea muito grande cheia de fluido. Os fluidos foram interrompidos e outro cateter foi inserido 
na veia jugular oposta para que a administração de fluidos pudesse continuar. O cateter defeituoso foi removido, 
inspecionado e encontrado um furo e rasgo na interface cateter-hub (Figura 2.2). Um teste determinou que uma 
agulha inserida através da tampa de injeção no cateter não era longa o suficiente para causar o furo e o rasgo, 
portanto, o problema foi atribuído a uma falha no próprio cateter. Para evitar danos a outros pacientes de grandes 
animais, este problema foi tratado usando uma abordagem dupla: primeiro, o problema com o cateter foi 
amplamente divulgado em todo o Hospital de Animais de Fazenda, especificamente em uma reunião mensal 
agendada regularmente que envolveu todos professores, funcionários da casa e técnicos. Uma técnica também 
foi apresentada para mostrar como impedir que um cateter flutue pela veia jugular se ele se soltar do hub durante 
sua remoção de um paciente. Este é um exemplo dos processos de prevenção e absorção que, quando utilizados 
em conjunto, aumentam a probabilidade de eliminação de perigos no ambientede trabalho.
Em meados da década de 1990, quando esses cateteres começaram a ser usados no hospital, descobriu-se que 
a separação parcial da haste do cateter do hub ocorria ocasionalmente ao remover um cateter de um paciente. 
Infelizmente, em um paciente ocorreu uma separação completa e o cateter percorreu a veia jugular e se alojou 
no pulmão do paciente. O fabricante foi contatado sobre esse problema e, para crédito da empresa, representantes 
da empresa visitaram o hospital para entender melhor como os cateteres eram usados e a natureza do problema. 
O fabricante fez algumas alterações no design e na montagem do cateter e, como resultado, esse problema 
desapareceu por vários anos.
Figura 2.2 Duas vistas de um cateter de calibre 14 normalmente usado para cateterismo intravenoso de cavalos 
e bovinos. O buraco e o rasgo neste cateter foram notados depois que ele foi removido da veia jugular de um 
cavalo. Se houvesse mais atrito associado à pele no cateter, ele poderia muito bem ter arrancado o cubo e 
viajado pela veia jugular para se alojar nos pulmões do cavalo.
o foco deste exemplo é realmente projetado para uso em pacientes humanos, não em pacientes veterinários.
Causa do erro: fatores ambientais
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Erros de decisão – ocorrem quando falta informação, conhecimento ou experiência.
Os fatores ambientais incluem o ambiente físico com sua iluminação, ruído, cheiros, desordem e layout da sala. 
Também inclui o ambiente tecnológico com seus equipamentos e design de controle, display ou características de 
interface.
Violações – desvio intencional de práticas aceitas, portanto, por definição, não são erros. Violações 
incluem violações de rotina, aquelas que são habituais por natureza e muitas vezes permitidas pela 
administração que tolera “quebrar as regras”; e violações excepcionais, ou comportamentos dolosos fora 
das normas e regulamentos que são tolerados pela administração, não engajados por outros, e não fazem 
parte do comportamento habitual do indivíduo.
Erros baseados em habilidades – ocorrem quando um profissional de saúde comete um erro enquanto está 
envolvido em uma tarefa muito familiar (ver Caso 5.1). Esse tipo de erro é particularmente suscetível a falhas 
de atenção ou memória, especialmente quando um cuidador é interrompido ou distraído.
Os fatores pessoais envolvem comunicação e fluxo de informações, como falhas de comunicação entre 
indivíduos ou quando as informações estão incompletas ou indisponíveis. Outros fatores de pessoal incluem falhas 
de coordenação que ocorrem quando os indivíduos trabalham de forma independente e não como membros da 
equipe; falhas de planejamento que ocorrem quando os provedores não antecipam as necessidades de um paciente 
ou criam planos de tratamento inadequados; e questões de adequação ao trabalho, que podem incluir muitas 
possibilidades, como doença, fadiga e automedicação com drogas lícitas ou ilícitas que prejudicam a função.
Erros de percepção – ocorrem quando a entrada em um dos cinco sentidos é degradada ou incompleta, 
como audição ou visão deficientes.
Tanto o Reason quanto o Diller usam o termo “atos inseguros” para descrever as ações daqueles na 
interface homem-sistema que causam erros. Como mencionado anteriormente, os atos inseguros de Reason 
são devidos aos tipos básicos de erros de lapsos, lapsos e enganos (Figura 2.3) (Reason 1990a). Diller, baseando-
se na estrutura de Reason e aplicando-a à saúde, afirma que atos inseguros, ou falhas ativas, são aquelas ações 
realizadas por indivíduos que causam erros e violações (Diller et al.
2014) (Figura 2.4 e Tabela 2.1). Na abordagem de Diller, os erros podem ser categorizados como:
Causa do erro: fatores pessoais
Causa do erro: fatores humanos
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Figura 2.3 Este gráfico relaciona atos inseguros a ações não intencionais e intencionais e 
os tipos básicos de erro e falhas cognitivas subjacentes a eles. Vale ressaltar que violações 
não são erros, são ações intencionais que podem ou não causar danos.
De: James Reason (1990) Erro Humano. Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press, p. 207. Com permissão 
do editor.
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Operações planejadas inadequadas
Gerenciamento de recursos - falhas de alocação de recursos organizacionais
Figura 2.4 Este gráfico descreve como atos inseguros podem levar a erros quando existem várias pré-
condições no ambiente. As pré-condições consistem em domínios de fatores humanos como descrito 
por Diller et al.
Supervisão
Influências organizacionais
Tabela 2.1 O sistema de classificação de Diller et al. dos fatores envolvidos na geração de erros é baseado no 
Sistema de Classificação de Análise de Fatores Humanos e destina-se à aplicação na área da saúde. Inclui 
elementos do Modelo de Erros Genéricos do Reason.
Liderança inadequada
Processos organizacionais - falha de processos formais, procedimentos e supervisão
Clima organizacional - fatores que influenciam negativamente o desempenho do trabalhador
De: Thomas Diller et al. (2014) O Sistema de Classificação por Análise de Fatores Humanos (HFACS) aplicado à assistência à saúde.
American Journal of Medical Quality 29(3): 181–90. Com permissão da editora.
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Falhas de coordenação
Condições para atos inseguros
Condição do operador
Falta de experiência
Aptidão para o dever – fadiga, doença, automedicação que reduz a capacidade
Violações de supervisão (ética de supervisão)
Atos inseguros
Erros
As ações tomadas, independentemente de serem intencionais ou não, são precedidas por processos cognitivos, 
portanto, devemos entender o papel dos processos cognitivos na causa do erro, se quisermos
Estado fisiológico adverso
Ambiente tecnológico
Limitações crônicas de desempenho
Com base em habilidades - o erro é cometido enquanto está envolvido em uma tarefa muito familiar
Fatores ambientais
Ambiente físico
Estado mental adverso
Erro de decisão – falta de informação, conhecimento ou experiência
Rotina—muitas vezes habilitada pelo gerenciamento
Fluxo de comunicação e informação
Treinamento inadequado
Erro de percepção - ocorre quando um dos cinco sentidos está degradado ou incompleto
Falta de conhecimento
Fatores pessoais - comportamento do provedor que contribui para um incidente adverso
Falha na correção de problemas conhecidos
Falha de planejamento
Violações - desvios intencionais da prática aceita
Falta de conhecimento técnico
Excepcional - comportamento fora da norma e não tolerado pela administração
De: Thomas Diller et al. (2014) O Sistema de Classificação por Análise de Fatores Humanos (HFACS) aplicado à assistência à saúde.
American Journal of Medical Quality 29(3): 181–90. Com permissão da editora.
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1. Modo de controle esquemático (também chamado de processamento cognitivo intuitivo ou Tipo 
I) - um modo de cognição automático e de resposta rápida em que a mente tem modelos mentais 
inconscientes compostos de conhecimento antigo- esquemas - que são ativados por muito pouco 
pensamento consciente, ou ativado por entradas sensoriais que a mente tende a interpretar de acordo 
com o caráter geral de experiências anteriores. Nesse modo, o pensamento (funcionamento mental) é 
automático, rápido e sem esforço (Leape 1994). Usamos o modo intuitivo para facilidade de uso e 
compreensão.
O modo intuitivo é caracterizado pelo uso de heurísticas, um processo de aprendizado, descoberta ou solução 
de problemas por métodos de tentativa e erro. É também um processo pelo qual usamos atalhos cognitivos – 
regras práticas – para reduzir o custo cognitivo da tomada de decisão (Croskerry et al. 2013a; Reason 2008; 
Stiegler & Tung 2014). Se pensarmos na solução de problemas, como fazer um diagnóstico, como sendo ligada 
por algum caminho cognitivo ao conhecimento armazenado, então a heurística está nesse caminho e é apenas 
outra maneira de aplicar o conhecimento armazenado a novos problemas; não é um processo defeituoso 
(propenso a erros) nem sem falhas (sem erros) (McLaughlin et al. 2014). De fato, tomadores de decisão 
experientes usam a heurística de forma a aumentar sua eficiência de tomada de decisão (Kovacs & Croskerry 
1999). As heurísticas economizam tempo e esforço na tomada de decisões diárias. De fato, ao realizar atividades 
diárias, passamos cerca de 95% do nosso tempo no modo intuitivo usando heurísticas (Croskerry et al. 2013a). 
Esta é uma abordagem aceitável quando o tempo e as circunstâncias permitem, mas potencialmente prejudicial 
em uma situação emergente (Croskerry et al. 2013a). Os cientistas cognitivos reconhecem que a mente humana 
prefere funcionar como um reconhecedor de padrões específico do contexto em vez de usar o modo analítico e 
calcular, analisar ou otimizar (Reason 1990a). Na verdade, nós, humanos, preferimos a correspondência de 
padrões ao invés de cálculo a tal ponto que somos fortemente inclinados a procurar uma solução pré-empacotada 
antes de recorrer a um nível de desempenho mais árduo baseado em conhecimento (Leape 1994). Assim, temos 
uma disposição predominante para usar heurísticas. Embora funcione bem na maioria das vezes, a heurística 
pode levar a erros na tomada de decisão, incluindo a tomada de decisão clínica, devido à influência de vieses 
(Croskerry et al. 2013a; Hall 2002).
prevenir erros ou minimizar seus efeitos. Reason (1990a) desenvolveu um modelo cognitivo para explicar em 
termos gerais como os erros ocorrem, e os Drs Lucian Leape (1994) e Thomas Diller (Diller et al. 2014) adaptaram 
esse modelo ao campo da medicina. De acordo com este modelo, que é baseado na cognição humana, a mente 
humana funciona em dois modos (Leape 1994; Stanovich 2011; Stiegler et al. 2012; Wheeler & Wheeler 2005):
2. Modo de controle da atenção (também chamado de processamento cognitivo analítico ou Tipo II) — 
um modo de cognição controlado, consciente e analítico que requer esforço difícil de sustentar e usa 
conhecimento armazenado; ele é acionado quando uma nova situação é encontrada ou o modo intuitivo 
falhou. Nesse modo de pensar, um esforço deliberado deve ser feito para determinar em quais informações 
prestar atenção e quais ignorar. Usamos o modo analítico para facilidade de uso e compreensão.
O modo analítico é usado para a resolução consciente de problemas que é necessária quando um problema é 
confrontado que não foi encontrado antes ou como resultado de falhas do modo intuitivo.
Requer mais esforço cognitivo e se baseia no conhecimento armazenado e na experiência passada para ajudar
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2. O desempenho de nível baseado em regras (RB) consiste em ações ou soluções regidas por
Conceber e executar uma sequência de ação envolve os processos cognitivos de planejamento, armazenamento 
(memória) e execução. Erros podem ocorrer em qualquer um desses três estágios, e os tipos de erros são 
caracterizados como lapsos, lapsos ou erros — os tipos básicos de erros do Reason.
instruções - esquemas - que são em grande parte inconscientes, caracterizadas como altamente rotineiras e 
ocorrem em circunstâncias familiares. O desempenho baseado em habilidades relaciona-se ao desempenho 
técnico e à execução adequada das tarefas (Kruskal et al. 2008).
Erros baseados em regras (erros) ocorrem quando uma boa regra é mal aplicada porque um indivíduo não consegue 
interpretar a situação corretamente, ou uma regra ruim que existe na memória é aplicada à situação (Reason 2005). 
Erros baseados em conhecimento (erros) são de natureza complexa porque é difícil identificar o que um indivíduo 
estava realmente pensando, quais eram os processos cognitivos, antes e no momento de um erro. O cenário usual é 
que uma situação nova é encontrada para a qual o indivíduo não possui soluções pré-programadas (sem esquemas) e 
surge um erro por falta de conhecimento ou porque o problema é mal interpretado. Erros têm sido descritos como 
falhas de cognição de nível superior, isto é, falha do modo analítico de cognição (Allnutt 1987). Os erros ocorrem como 
resultado da mesma fisiologia,
novas situações. Esse nível de desempenho requer processamento analítico consciente e conhecimento 
armazenado, e requer esforço.
Os erros, por outro lado, ocorrem quando um plano é inadequado para atingir o objetivo desejado, embora as ações 
possam ser executadas de acordo com o planejado; erros ocorrem no estágio de planejamento de níveis de 
desempenho baseados em regras e baseados em conhecimento (Helmreich 2000; Reason 1990b, 2005).
Dentro deste modelo cognitivo, três níveis de desempenho humano foram identificados e usados na análise de erros 
(Leape 1994; Reason 1990a): 1. O nível de desempenho baseado em habilidades (SB) é governado por padrões 
armazenados de pré-programados
3. O desempenho do nível baseado em conhecimento (KB) ocorre quando o pensamento sintético é usado para
tomada de decisão (Leape 1994).
Os lapsos envolvem falhas de memória que ocorrem quando a atenção de um indivíduo está distraída ou 
preocupada. Eles geralmente são aparentes apenas para a pessoa que os experimenta (Reason 1990a). Tanto os 
deslizes quanto os lapsos ocorrem no nível baseado em habilidades (Reason 1990a).
regras do tipo se...então. O desempenho baseado em regras requer pensamento consciente; relaciona-se à 
supervisão, treinamento e qualificação, comunicação e interpretação (Kruskal et al. 2008).
Deslizes são ações que não ocorrem conforme o planejado, mesmo que a ação pretendida possa ter sido 
correta, ou seja, a execução real da ação estava errada. Deslizamentos são geralmente observáveis (geralmente 
evidentes). Como um aparte, os deslizes têm sido descritos como falhas de processamento mental de baixo 
nível (Allnutt 1987). Essa terminologia – “processamento mental de baixo nível” – não é um reflexo da inteligência 
nem pretende ser depreciativa, mas reconhece que um indivíduo que comete um deslize é distraído por váriascausas 
possíveis, e sua atenção total é não na tarefa em mãos. Os deslizes distraídos aumentam a probabilidade de cometer 
erros de omissão, ou seja, deixar de tomar uma ação necessária (Reason 1990a).
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Normalmente, o operador possui as habilidades necessárias, mas falta uma verificação de atenção oportuna, 
de modo que os deslizes são falhas de automonitoramento. Essa frase – “falhas de automonitoramento” – 
implica que o indivíduo é o único responsável pelo deslize, mas frequentemente os deslizes ocorrem como 
resultado de fatores que distraem ou desviam a atenção do indivíduo da tarefa em mãos. Leape identificou uma 
série de fatores que desviam a atenção, ou distrações, a maioria dos quais são familiares a todos na medicina 
veterinária, não apenas na anestesia veterinária (Leape 1994):
Psicológico (pode ser interno ou externo ao indivíduo) – outra atividade (ocupação), estados emocionais 
como tédio, frustração, medo, ansiedade, raiva ou depressão.
Leape modificou um pouco o modelo de Reason, concentrando-se apenas em lapsos e erros e considera 
lapsos como lapsos (Quadro 2.1). Segundo Leape (1994), deslizes são atos não intencionais.
Fisiológico – fadiga, perda de sono, abuso de álcool ou drogas, doença.
Ambiental – ruído, calor, estímulos visuais, odores, movimento, desordem, disposição da sala.
fatores psicológicos (incluindo estresse) e ambientais que produzem deslizes (veja a Figura 2.3).
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Quadro 2.1 Os tipos de deslizamento descritos por 
Leape (1994) e modificados com exemplos de 
anestesia veterinária.
Comunicação: o que é e como falha
De acordo com o Institute of Medicine, até 98.000 pacientes morrem e outros 15 milhões são prejudicados 
anualmente em hospitais dos EUA devido a erros médicos (Kohn et al. 2000). A análise de causa raiz revelou 
que até 84% dos erros são devidos a falhas de comunicação (Nagpal et al. 2012; Welch et al. 2013), e que 
as falhas de comunicação por profissionais de saúde aumentam significativamente a morbidade e mortalidade 
do paciente (Nagpal et al. 2012).
Desvios de ativação associativa - nesse tipo de lapso há uma associação mental de ideias, 
como checar o celular quando um monitor soa um alarme.
Descrições — neste tipo de erro, a ação correta é executada no objeto errado. Por exemplo, um 
anestesista pode alcançar o botão de controle do medidor de fluxo de oxigênio em uma máquina 
de anestesia com a intenção de aumentar o fluxo de oxigênio, mas, em vez disso, agarra o botão 
de controle de fluxo de óxido nitroso e aumenta o fluxo de óxido nitroso.
Perda de papéis de ativação – um exemplo bem conhecido é quando uma pessoa entra em uma 
sala para fazer algo, mas não consegue se lembrar do que era, ou seja, há uma perda temporária 
de memória. Embora às vezes chamado de “momento sênior”, esse tipo de deslize pode ocorrer 
em qualquer pessoa, independentemente da idade (oh, que alívio!).
A comunicação é o processo pelo qual a informação é passada de um indivíduo para outro,
Diller expandiu os fatores de desvio de atenção para incluir fatores de pessoal, que incluem falhas de 
coordenação e falhas de planejamento e fluxo de comunicação e informação (Diller et al. 2014). As 
comunicações, especialmente as falhas na comunicação, precisam de mais discussão devido ao seu papel 
na causa do erro.
Capturar as cunhas—por exemplo, ao fornecer um suspiro manual a um paciente anestesiado, 
a sequência usual de ações é fechar parcial ou completamente a válvula pop-off (válvula limitadora 
de pressão ajustável - APL) no circuito respiratório circular da máquina de anestesia, apertar a 
bolsa reservatório até que a pressão das vias aéreas atinja algum limite pré-determinado, solte a 
bolsa reservatório, abra totalmente a válvula pop-off, verifique o paciente e continue com o manejo 
anestésico. Se o anestesista estiver distraído logo após suspirar o paciente, há uma grande 
probabilidade de que ele se esqueça de abrir a válvula pop-off, um problema conhecido em 
anestesia veterinária (Hofmeister et al. 2014).
Esse deslizamento torna-se aparente quando o anestesista observa a bolsa reservatório distendida, 
ou se desenvolve uma pressão alta nas vias aéreas e causa colapso cardiopulmonar no paciente.
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mas pode quebrar de três maneiras (Lingard et al. 2004): 1. Falha na fonte – 
informação nunca transmitida de tal forma que a informação está faltando ou
Uma falha de conteúdo ocorre quando a informação que está sendo comunicada é inadequada porque é incompleta, 
imprecisa ou excessivamente complicada, levando a uma sobrecarga ou confusão de informações (Quadro 2.3).
As falhas na comunicação podem ocorrer em termos de ocasião, conteúdo, público ou propósito. Uma falha 
ocasional é um problema com a situação ou contexto em que a comunicação ocorre (Quadro 2.2).
3. Falha do receptor - as informações são esquecidas, recebidas incorretamente ou interpretadas
incorretamente, por exemplo, a sobrecarga de informações sobrecarrega a memória de curto prazo do receptor e um 
detalhe importante do atendimento ao paciente é esquecido.
Problema: Embora sensato verificar a disponibilidade de sangue, esta comunicação ocorreu após o paciente estar 
anestesiado, estar na sala de cirurgia e a primeira incisão estar prestes a ser feita. Essa comunicação chega tarde 
demais para servir como medida de redundância imediata ou de segurança. O que acontece se o sangue não estiver 
disponível? Ou o procedimento é abortado ou continua com a esperança de que o paciente não sangre 
significativamente. De qualquer forma, a segurança do paciente foi comprometida.
2. Falha na transmissão – informação mal interpretada ou mal transmitida, pois um método ou estrutura ruim é usado 
para comunicação, por exemplo, caligrafia ilegível.
Cirurgião [antes de fazer a primeira incisão]: “Verificamos se há sangue na geladeira? Acabei de rever as 
imagens e isso pode sangrar muito.”
incompleto, por exemplo, não anotar no prontuário do paciente que ele tem histórico de agressão.
Caixa 2.2 Exemplo de falha de ocasião.
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Caixa 2.4 Exemplo de falha de audiência.
Caixa 2.3 Exemplo de falha de conteúdo.
ÿ1
Problema: À primeira vista, isso parece bom até considerarmos que o técnico/enfermeiro 
responsável pelo escopo não está incluído nesta comunicação. Embora a disponibilidade de um 
anestesiologista tenha sido confirmada, a disponibilidade de uma sala, endoscópio e técnico/
enfermeiro necessários para auxiliar não foi confirmada. Sem estar presente durante esta 
comunicação, o técnico/enfermeiro não será informado a tempo ou um evento de comunicação 
separado precisará ocorrer. Nenhum é o ideal.
Uma falha de audiência ocorre quando a composição do grupo envolvido na comunicação está 
incompleta, ou seja, falta uma pessoa ou pessoas vitais para a situação (Quadro 2.4).
Internista: “OK, vejo você às 15h, tenho uma consultade reavaliação às 13h”
Anestesista: “Tudo bem! Temos alguns horários disponíveis, 13:00 ou 15:00?
Problema: A comunicação estava incompleta, pois não incluía mais nenhuma instrução ou orientação 
ao novo funcionário (ver Prefácio).
e causa um pneumotórax.
Internista: “Precisamos realizar uma broncoscopia esta tarde.”
Uma falha de propósito ocorre quando o propósito da comunicação não é esclarecido ou não é alcançado 
(Quadro 2.5).
Um novo funcionário em uma clínica de emergência não está familiarizado com os 
procedimentos operacionais padrão, instalações e equipamentos da clínica e é instruído a conectar 
uma mangueira de insuflação de oxigênio ao tubo endotraqueal que foi inserido na traqueia de um 
pastor alemão. O funcionário insere a mangueira no ETT em vez de conectá-la a um dispositivo de 
fluxo; o fluxo de oxigênio é definido em 5 Lmin
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Caixa 2.5 Exemplos de falha de propósito.
Residente de cirurgia: “O Dr. X ia telefonar depois das rondas, para que possamos resolver.”
Problema: Neste caso, o objetivo da comunicação – saber se deve administrar antibióticos – não 
foi alcançado e nenhuma ação foi tomada para remediá-lo.
Anestesista: “Não. Vamos continuar; Não quero atrasar as coisas.”
A grande maioria ocorreu em comunicações entre dois indivíduos, mais comumente entre cirurgião e 
anestesista, e entre clínico e estagiário (Christian et al. 2006; Nagpal et al. 2012). Parece que as falhas de 
comunicação são a causa tanto de quase acidentes quanto de incidentes adversos, geralmente envolvendo aqueles 
que estão no topo da árvore de tomada de decisão.
Anestesista: “Não sei, não diz no formulário.”
Enfermeira: “Muitas vezes não fazem para esse tipo de procedimento, devo chamar o cirurgião?”
Anestesista: “O consentimento do proprietário foi obtido? Sendo um encaminhamento médico, obviamente foi 
admitido sem cirurgia em mente.”
As falhas de comunicação são reconhecidas como uma das principais causas de erro e ineficiência nas salas 
de cirurgia (Tabela 2.2). Um estudo observacional identificou 421 eventos de comunicação em 48 casos cirúrgicos 
humanos, quase um terço dos quais foram falhas de comunicação (Lingard et al. 2004). O estudo concluiu que as 
falhas de comunicação são “frequentes na sala de cirurgia, ocorrendo em aproximadamente 30% das trocas 
processualmente relevantes entre os membros da equipe e podem levar a ineficiência, tensão, atraso, violação de 
soluções alternativas de boas práticas reconhecidas, desperdício de recursos, inconveniência ao paciente e problemas 
processuais. erro” (Lingard et al. 2004). Outro estudo observacional de casos de cirurgia geral encontrou falhas de 
comunicação ou perda de informação em todos os casos (Christian et al. 2006). E em uma revisão de 444 casos de 
negligência cirúrgica, 60 envolveram falhas de comunicação que tiveram um papel significativo nos resultados 
adversos (Greenberg et al. 2007). Cada caso continha entre uma e seis falhas de comunicação separadas, divididas 
igualmente entre os períodos pré, intra e pós-operatório.
Enfermeira [realizando uma lista de verificação pré-indução]: “Os antibióticos devem ser administrados?”
Quão grande é o problema de comunicação na sala de cirurgia (SO)?
Problema: Nesta situação o consentimento do proprietário para a cirurgia não foi confirmado e só será 
confirmado após a anestesia do paciente.
EXEMPLO 1
EXEMPLO 2
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Instruções escritas ilegíveis
Falta de debriefing
Falhas de origem
Falta de comunicação entre as 
equipes de anestesia e cirúrgica
Informações não disponíveis/não registradas, portanto 
não apresentadas nas rodadas
Falhas de transmissão
Sem colaboração entre
Falhas do receptor
Tabela 2.2 Um conjunto de temas e tipos de falhas de comunicação que ocorrem em várias fases do período perioperatório e 
são baseados em uma análise de falhas de comunicação na sala de cirurgia.
Falhas do receptor
Informações não retransmitidas 
da pré-avaliação para OR
Notas/gráficos ausentes
Informações não repassadas às partes relevantes
Pós-operatórioAvaliação pré-operatória
Cuidados diários na enfermaria
Decisões de rodadas de liderança de pessoas não 
são claras
Sem procedimentos formais de transferência
Muita informação
Documentação inadequada
Falhas do receptor
Entrega incompletaInformações em vários locais
Nome incorreto/incompleto na 
programação
Falta de briefing
Instruções não seguidas
Disponibilidade de 
equipamentos/camas de UTI não verificada
Falhas de transmissão
Falhas de transmissão
Pré-processual
Notas não transferidas
Multitarefa ou distrações que ocorrem durante 
transferências, recebimento parcial de informações
Falhas de origemFalhas de origem
Falhas de origem
Partes relevantes nem todas presentes nas rodadas
Agenda alterada várias vezes
equipes Falhas do receptor
Consentimento/notas/relatórios 
ausentes
Opinião do especialista não 
verificada
Falhas de transmissão
Falta de comunicação entre as enfermarias 
e a sala de cirurgia
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A hierarquia também obstrui o fluxo de informações de funcionários juniores para funcionários seniores (Greenberg et al. 2007). 
Má liderança e ambiguidade sobre papéis e responsabilidades durante uma tarefa são fatores de trabalho em equipe que podem 
afetar a comunicação (Greenberg et al. 2007). Os fatores atribuíveis aos indivíduos incluem: esquecimento de informações que foram 
transmitidas adequadamente (lapsos de memória); diferentes níveis de experiência e competência do pessoal; e o pessoal júnior e 
assistente não se sente capacitado para desempenhar um papel ativo no cuidado ao paciente.
No contexto da anestesia, todo o período perioperatório é vulnerável a falhas de comunicação, com perda de 
informações ocorrendo em todas as etapas, desde a primeira consulta do paciente, até os cuidados na sala de recuperação e na 
enfermaria (Christian et al. 2006). Mas os pontos de tempo de particular preocupação são as transferências de pacientes de cuidador 
para cuidador e a transferência física de pacientes de um local para outro (consulte o Capítulo 8, “Comunicação estruturada: começo, 
meio e fim” para discussão adicional sobre o paciente. entregas).
As causas de falhas e erros de comunicação foram categorizadas em fatores de tarefa e tecnologia, fatores de equipe, 
fatores individuais, fatores ambientais e fatores organizacionais (Nagpal et al. 2012). Transferir informações usando uma forma 
inadequada de comunicação foi a principal tarefa e fator tecnológico. Por exemplo, as informações podem ser transferidas em 
formulários inadequados para a tarefa ou sem estrutura adequada, ou seja, há falta de protocolo ou padronização de como as 
informações devem ser transferidas. Outra tarefa e fator de tecnologia é a própria informação, como resultados laboratoriais ou laudos 
de imagem, sendo armazenada em local inadequado e indisponível para aqueles que necessitam da informação (por exemplo, um 
laudo está na caixa postal do médico e não no arquivodo paciente).
Transferências e transferências de pacientes
É claro que vários tipos de falhas de comunicação podem ocorrer em todos os estágios do atendimento ao paciente, mas uma 
situação específica no atendimento ao paciente oferece uma oportunidade maior de falha de comunicação do que a maioria, a de 
transferências de pacientes.
Listas de verificação não seguidas
As transferências podem ou não envolver transferências e vice-versa (Greenberg et al. 2007). Existem muitas consequências e custos 
da falha de comunicação durante as transferências, incluindo (Patterson & Woods 2001):
Os fatores ambientais incluem distrações e alta carga de trabalho, enquanto os fatores organizacionais incluem inadequações de 
pessoal (números inadequados, falta de treinamento, funções mal definidas ou rotatividade rápida) ou muitas etapas e tarefas no 
sistema (muitos formulários e aros administrativos para pular ).
A transferência ocorre quando há uma transferência completa do cuidado do paciente de uma pessoa para outra (por exemplo, do 
anestesista para o pessoal em recuperação ou UTI) com a primeira pessoa deixando fisicamente o paciente com a outra. Uma 
transferência física no cuidado é o movimento físico de um paciente de um local para outro (por exemplo, movendo-se do conjunto de 
imagens de TC para a sala de cirurgia).
De: Nagpal, K., et ai. (2012) Falhas na comunicação e transferência de informações ao longo do percurso do cuidado cirúrgico: estudo 
de entrevista. BMJ Qualidade e Segurança 21: 843-849. Com permissão da editora.
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Falhas de comunicação são distrações de fazer um trabalho bem. Como tal, eles podem causar estresse e aumentar 
a probabilidade de um cuidador errar em algum aspecto do atendimento ao paciente.
Reversão sob estresse – padrões de comportamento aprendidos recentemente são substituídos por outros mais 
antigos e familiares, mesmo que sejam inadequados nas circunstâncias encontradas.
3. Tornar os cuidadores despreparados para lidar com as consequências de eventos anteriores.
Concentração de atenção – sob o estresse de uma emergência, pode haver a tendência de se concentrar 
em uma informação em detrimento de outras informações que possam ser pertinentes ao problema em questão.
7. Criar uma mudança injustificada nas metas ou planos.
Há muitos hábitos de pensamento – vieses – que alteram os modos intuitivos e analíticos de
2. Impedindo o compartilhamento de dados ou eventos significativos.
Sob condições de estresse, certos processos cognitivos se desenvolvem que levam à geração de erros, como:
6. Cuidadores alterando atividades que já estão em andamento ou que a equipe concordou em fazer.
Como afirmado anteriormente, nós humanos preferimos a correspondência de padrões a tal ponto que Reason 
afirmou: “[h]umanos são combinadores de padrões furiosos” (Reason 2005), mas às vezes os padrões não combinam 
com a situação. Ao discutir como os fatores do self, contexto e tarefa estão envolvidos na realização de atos inseguros, 
Reason faz a analogia de que eles são “baldes de coisas ruins”, mas que “baldes cheios” não garantem que um ato 
inseguro ocorrerá, nem que os quase vazios garantirão a segurança porque nunca estão totalmente vazios; ao contrário, 
trata-se de probabilidades e não de certezas (Reason 2004).
1. Criando um modelo incorreto ou incompleto do estado do sistema.
As distrações podem causar estresse, e o estresse desempenha um papel na geração de erros. Um pouco de estresse 
nem sempre é ruim, é claro; a lei de Yerkes-Dodson, muitas vezes supergeneralizada, delineia uma relação em forma 
de U invertido entre excitação e aprendizado (Yerkes & Dodson 1908). O desempenho pode aumentar com o aumento 
da excitação (estresse fisiológico ou mental), mas apenas até um ponto após o qual pode diminuir rapidamente. É 
provável que o estado ideal de excitação para qualquer indivíduo varie tanto para o estresse físico quanto para o mental, 
e dependendo da tarefa/atividade que está sendo realizada. Como Leape apontou, um nível moderado de estresse 
produz o melhor desempenho, mas o desempenho ruim e os erros são mais prováveis de ocorrer nos extremos de 
tédio e pânico (Leape 1994).
5. As tarefas não podem ser executadas por falta de conhecimento necessário para realizar as tarefas.
4. Os cuidadores são incapazes de antecipar eventos futuros.
Correspondência de padrões e vieses
Distrações e estresse
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Viés agregado—A crença de um clínico de que dados agregados não se aplicam a seus pacientes 
porque são atípicos ou de alguma forma excepcionais; pode levar a erro de comissão em que os testes 
podem ser solicitados, cujas diretrizes indicam que não são necessários Ancoragem/fixação/“ visão de 
túnel”—Focar exclusivamente em uma única característica de um caso ou um evento com exclusão de 
considerar outros aspectos do caso. Inclui fixação de tarefas em que o médico soluciona um alarme às 
custas da consciência situacional e da atenção ao paciente Viés de apuração—Quando o pensamento de 
um médico é moldado por uma expectativa anterior; viés de gênero e estereótipos são exemplos Viés de 
disponibilidade—A disposição de julgar as coisas como mais prováveis ou freqüentes se elas vêm à mente 
prontamente; escolher um diagnóstico porque está na vanguarda da mente de um clínico devido a uma 
memória emocionalmente carregada de uma experiência ruim Ponto cego de viés – Uma sensação falha 
de invulnerabilidade ao preconceito Viés da Comissão – A tendência à ação em vez da inação, mesmo 
quando essas ações não são indicado ou fundado no desespero; decorre de um sentimento de obrigação 
de fazer o bem; é mais provável em médicos excessivamente confiantes Viés de confirmação – A 
tendência de buscar ou ver apenas informações que confirmam ou apoiam um diagnóstico, em vez de 
procurar informações que refutem o diagnóstico Momento do diagnóstico – Uma vez que o diagnóstico é 
feito, ele tende a ficar com o paciente o que pode ter começado como um possível diagnóstico torna-se 
definitivo e outras possibilidades não são consideradas
pensar e levar a erros (Tabela 2.3). Esses vieses e os modos intuitivos e analíticos de cognição são 
adequados para a análise de erros (Croskerry et al. 2013a, 2013b). Os erros cognitivos (viés) mais 
importantes em anestesia são: viés de confirmação, fechamento prematuro, viés de comissão, custos 
irrecuperáveis, ancoragem e viés de omissão (Tabela 2.4).
Viés de fixação - falha persistente em revisar um diagnóstico ou plano diante de evidências prontamente 
disponíveis que sugerem que uma revisão é necessária Conhecer o resultado pode influenciar a forma 
como a pessoa percebe e julga os eventos passados e, assim, impede uma avaliação realista do que 
realmente ocorreu .
Tabela 2.3 Fatores cognitivos – vieses – que influenciam a tomada de decisão e podem levar a erros.
Viés ou sanção de feedback – Quando um erro não tem consequênciasimediatas, de modo que um 
tempo considerável se passa antes que o erro seja descoberto e a ausência de feedback é processada 
subconscientemente como feedback positivo. Croskerry chama isso de armadilha da ignorância que pode 
ocorrer em sistemas com processos de feedback ruins que impedem que as informações cheguem ao 
tomador de decisão (Croskerry 2003).
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25,0
compreender seu significado e projetar o status desses elementos em um futuro próximo (Schulz
2
4
Viés de omissão
a responsabilidade do indivíduo - o anestesista - com a cultura de segurança e erro
Custos irrecuperáveis – quanto mais esforço e comprometimento investidos em um plano, mais difícil ele pode se tornar
53,8
O outro lado da atenção plena não é a falta de atenção. O cenário usual quando se “perde
ambiente e os funcionários são incentivados a falar e identificar condições e práticas que
76,9
40,6
3
et ai. 2013). O indivíduo mantém uma representação interna adequada do complexo e
Tabela 2.4 Erros cognitivos (viés) considerados os mais importantes na prática anestésica
9
61,5
prevenção em tal organização? Indivíduos em organizações complexas devem estar atentos,
psicologicamente para abandonar ou rever esse plano
61,528.1
3
7
mindfulness” é que algo dentro do ambiente capturou a atenção do indivíduo
Ancoragem 
do viés de disponibilidade 53.1
23,7
Viés de comissão 32,0
pode levar a um erro ou incidente adverso. De importância crucial, quando os funcionários falam, eles
a um paciente ou a si mesmo, prejudicando a reputação profissional se estiver errado
4
ambiente dinâmico e domínios onde as constantes de tempo são curtas e as condições podem mudar
conforme identificado por uma pesquisa de professores, e a prevalência desses erros cognitivos realmente
1Fechamento prematuro 46,9
significando que eles percebem os elementos ambientais dentro de um volume de tempo e espaço e
66,7Custos irrecuperáveis
8
e ele ou ela está distraído da tarefa em mãos.
84,4
7
em segundos e minutos (Schulz et al. 2013). Dito isto, uma nota de advertência é necessária aqui.
observada durante a anestesia clínica.
2
5
Viés de confirmação 40,6
7,8
9
1
6
Excesso de confiança 32,0
são tratados de forma justa (veja “Desenvolvendo uma cultura de segurança” no Capítulo 8) (Woodward 2005). O que é
Fechamento prematuro - Aceitar um diagnóstico antes que ele tenha sido totalmente verificado
66,7
8
6
Erro cognitivo Seleção do corpo docente (%) Ordem Frequência observada (%) Ordem
Uma boa cultura de segurança é aquela em que a organização promove a conscientização ativa do trabalho
79,5
Efeito de enquadramento
5
Responsabilidade individual dentro de uma organização
Adaptado de: Croskerry, P. (2003) Academic Medicine 78(8): 775–780; Stiegler, MP, et ai. (2012) Jornal Britânico de
Journal of Anesthesia 108(2): 229–235. Com permissão da editora.
Anestesia 108(2): 229–235; Stiegler, MP e Tung. A. (2013) Anestesiologia 120(1): 204–217.
Dados de: Stiegler, MP, et al. (2012) Erros cognitivos detectados em anestesiologia: revisão de literatura e estudo piloto. Britânico
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Reason (2004) também discute a responsabilidade individual e se refere a ela como “preparação mental”, um 
estado de espírito em que um indivíduo:
Infelizmente, as informações fornecidas pelos dispositivos de monitoramento podem ser enganosas devido a artefatos, 
estados fisiológicos transitórios (por exemplo, hipertensão transitória resultante de um estímulo cirúrgico supramáximo 
transitório, como tração em um ovário durante ovariohisterectomia), mal-entendidos sobre como um determinado monitor 
funciona ou preconceitos sobre o que esperar de um monitor. Além disso, os dispositivos de monitoramento mais comumente 
usados em anestesia veterinária são bons para monitorar eventos envolvendo o coração e os pulmões, mas não monitoram 
especificamente ou diretamente órgãos como o fígado ou os rins. Por exemplo, efeitos adversos da anestesia sobre a função 
renal não serão detectados por monitores normalmente usados para monitorar pacientes anestesiados. É somente após a 
recuperação do paciente, muitas vezes vários dias após a anestesia, que os problemas renais, se presentes, tornam-se 
aparentes. É claro que o monitoramento da pressão arterial pode fornecer pistas de que os rins estão em risco, especialmente 
se o paciente estiver hipotenso, mas isso pressupõe que um monitor de pressão arterial está sendo usado e as informações que 
ele fornece estão sendo aplicadas.
Um anestesista, é claro, deve estar atento ao administrar a anestesia para que condições perigosas sejam 
antecipadas ou reconhecidas quando ocorrerem para que possam ser prontamente corrigidas (Gaba et al. 1994; 
Kurusz & Wheeldon 1990). Uma vez que um problema é reconhecido, sua importância deve ser avaliada e priorizada, pois 
essas etapas determinam a rapidez com que o problema precisa ser resolvido e quanta verificação adicional é necessária. 
Durante a anestesia de um paciente com uma condição específica, como vólvulo de dilatação gástrica, ou submetido a um 
procedimento cirúrgico específico, como ovariohisterectomia, os anestesistas geralmente têm uma lista de problemas que 
esperam encontrar e um subconjunto de soluções genéricas e específicas. As soluções genéricas geralmente ganham 
tempo adicional do anestesista até que um diagnóstico específico seja feito e uma solução possa ser implementada. No 
entanto, erros adicionais podem ocorrer enquanto uma solução está sendo implementada, especialmente se o problema 
principal não for identificado corretamente. Esses erros podem continuar gerando novos problemas que também precisam 
de resolução. Uma vez que uma ação tenha sido tomada, o incidente deve ser reavaliado para determinar se o problema foi 
resolvido ou se é necessária mais ação para estabilizar o paciente. Tudo isso, claro, depende do ato de monitorar e usar as 
informações derivadas do monitor.
não permite que a cortesia profissional atrapalhe a verificação dos conhecimentos e experiências dos colegas, 
principalmente quando são estranhos;
reconhece que o caminho para incidentes adversos é pavimentado com falsas suposições.
está preparado para buscar uma assistência mais qualificada;
Os dispositivos de monitoramento também podem não ser sensíveis o suficiente para detectar um problema. Um estudo 
desenhado para analisar os fatores humanos e técnicos que contribuem para as complicações associadas à anestesia 
forneceu uma visão importante sobre quais variáveis monitoradas são fundamentais na detecção precoce de
aceita que erros podem e irão ocorrer; avalia as 
“coisas ruins” locais antes de iniciar uma tarefa; tem contingências prontas para 
lidar com problemas previstos;
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incidentes críticos. Utilizando as desconexões do circuito respiratório durante a ventilação mecânica como exemplo 
de incidente crítico, foram identificados os principais eventos que levaram à descoberta inicial da desconexão: mudançade pulso ou pressão arterial (26%), observação direta da desconexão (24%), paciente cor (16%), uma mudança no 
desempenho do ventilador (13%), sons respiratórios ausentes (13%), movimentos torácicos ausentes (11%), 
gasometria arterial pobre [sic] durante a amostragem de rotina (5%), alteração no eletrocardiograma (3%) e parada 
cardíaca (2%) (Newbower et al.
Esses atalhos podem levar a erros.
As listas de verificação podem ser de natureza geral, como aquelas usadas rotineiramente para verificar a 
integridade e a funcionalidade de máquinas de anestesia e ventiladores antes de seu uso; ou podem ser mais 
específicos para o manejo de um paciente submetido a um tipo específico de procedimento. Alguns acreditam que os 
procedimentos operacionais padrão (POPs) e as listas de verificação limitam as opções de um anestesista para 
desenvolver protocolos para pacientes individuais, mas isso perde o objetivo dessas ferramentas: elas são projetadas 
para “acelerar” a memória de modo que os elementos-chave essenciais para o bom manejo do paciente sejam não 
negligenciado (erro de omissão) durante o “fazer” da anestesia. Destinam-se a desencadear e auxiliar os modos 
analíticos de resolução de problemas, não distrair o anestesista deles.
Indivíduos em sistemas complexos devem considerar a padronização de procedimentos por meio de listas de 
verificação e diretrizes, pois podem evitar erros e acidentes (Heitmiller et al. 2007). As listas de verificação podem 
parecer simplistas, mas descobriram que diminuem significativamente a morbidade e a mortalidade em pacientes 
humanos (consulte “Listas de verificação como ferramentas de redução de erros” no Capítulo 8, para uma discussão 
mais completa das listas de verificação) (Haynes et al. 2009). Sustentamos que os mesmos benefícios revertem para 
a medicina veterinária, especificamente para a prática anestésica, mas não há estudos que comprovem essa afirmação.
Um cão feroz é seu pior inimigo em termos de receber os melhores cuidados; muitas vezes os atalhos devem ser 
tomados por razões de segurança tanto para quem trabalha com o animal quanto para o próprio animal.
No entanto, o anestesista consciente está ciente da riqueza de informações relacionadas ao paciente que os 
dispositivos de monitoramento fornecem, mas também está ciente de suas limitações e armadilhas.
Conforme mostrado na Figura 2.1, o ambiente em que trabalhamos não se limita ao centro cirúrgico, sala de exames 
ou sala de exames, mas é influenciado por fatores externos, muitos dos quais, embora fora de nosso controle, podem 
causar danos ao paciente ou para aqueles que trabalham com o paciente. Por exemplo, clientes difíceis podem nos 
distrair das tarefas em mãos, ou a indisponibilidade de medicamentos ou suprimentos usados na prática diária pode 
afetar adversamente uma prática. As restrições financeiras podem fazer com que os médicos cortem atalhos nos 
caminhos de diagnóstico e tratamento, que, embora bem-intencionados, podem levar a erros significativos no manejo 
do paciente.
1981). Note-se que o ECG, aparelho frequentemente utilizado e utilizado pelos veterinários para monitorar pacientes 
anestesiados, é um monitor insensível para detectar esse tipo de incidente (desconexão de vias aéreas), pois não é 
um monitor específico de vias aéreas. É de se perguntar se os resultados deste estudo, publicado em 1981, teriam sido 
diferentes se a oximetria de pulso tivesse sido utilizada.
Conclusão
Causa do erro: outros fatores
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Reconhecendo que todos os fatores – técnicos, organizacionais, humanos e outros fatores – devem ser considerados 
ao se esforçar para prevenir e gerenciar erros. Concentrar-se apenas em fatores humanos é contraproducente e 
não diminuirá a incidência de erros.
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Reconhecer que, em sistemas complexos e dinâmicos, as listas de verificação podem reduzir o risco de 
cometer erros ao estimular a memória para que os elementos-chave essenciais para o bom manejo do paciente 
não sejam negligenciados.
Croskerry, P. (2003) A importância dos erros cognitivos no diagnóstico e estratégias para minimizá-los. 
Medicina Acadêmica 78(8): 775-780.
ocorrer.
Melhorar a comunicação por meio da conscientização dos fatores que contribuem para falhas e 
falhas de comunicação e facilitando o acesso à informação, tanto informações relacionadas ao paciente quanto 
informações destacando erros e quase-acidentes quando eles
BMJ Quality & Safety 22(Supl. 2): ii65–ii72.
Croskerry, P., et ai. (2013b) Desvio cognitivo 2: Impedimentos e estratégias para a mudança.
Agora, voltamos nossa atenção para estratégias para relatar e analisar incidentes de segurança do paciente.
Battles, JB & Shea, CE (2001) Um sistema de análise de erros médicos para melhorar os currículos e programas 
de GME. Medicina Acadêmica 76(2): 125–133.
Os erros podem ser reduzidos através de várias estratégias, incluindo (Leape 1994):
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CAPÍTULO 3
Relatório e análise de incidentes de segurança do paciente
CA Vicente (2004)
Muriel Rukeyser, A Velocidade das Trevas (1968)
Estima-se que até 400.000 pacientes morrem prematuramente nos Estados Unidos como resultado de danos 
evitáveis associados a hospitais (James 2013), e estima-se que erros evitáveis ocorram em até 7,2% dos 
pacientes hospitalizados (Baker et al. al. 2004; Hogan et al. 2012; Kennerly et al. 2014). Parece ingenuamente 
improvável, beirando a arrogância, pensar que existe uma taxa de erro menor na medicina veterinária. O 
problema é que simplesmente não sabemos. Na medicina humana, estamos cientes da ponta do iceberg em 
termos do impacto dos erros nos pacientes, enquanto na medicina veterinária estamos navegando 
aparentemente ignorando o fato de que os icebergs existem.
O Universo é feito de histórias, não de átomos.
A análise de incidentes, devidamente compreendida,não é uma busca retrospectiva das causas-raiz, 
mas uma tentativa de olhar para o futuro. Em certo sentido, as causas particulares do incidente em 
questão não importam como são agora no passado. No entanto, as fragilidades do sistema reveladas 
ainda estão presentes e podem levar ao próximo incidente.
Para agir, você precisa saber — Na medicina, tanto humana quanto veterinária, existe uma cultura 
de infalibilidade, na qual os erros são inaceitáveis e cometidos apenas por médicos ruins. Afinal, é difícil 
aceitar um erro quando uma vida foi perdida ou um paciente prejudicado. Um efeito dessa mentalidade 
cultural é que o erro é subnotificado e continua sendo um problema sub-reconhecido e oculto. De fato, a 
discussão sobre o erro é evitada ativamente, geralmente considerada tabu e impensável, apesar do fato de 
que os erros ocorrem regularmente e continuarão a ocorrer.
Portanto, é seguro dizer que estamos muito atrás da medicina humana e da anestesia quando se trata 
de reconhecer e gerenciar erros. Ainda temos que ir mais longe antes de poder rotular a anestesia 
veterinária como segura, antes de podermos afirmar com confiança que o risco da anestesia causar danos 
evitáveis e desnecessários aos nossos pacientes é insignificante. Nosso primeiro passo é reconhecer e aceitar 
que erros ocorrem na medicina veterinária e que todas as nossas práticas podem se tornar mais seguras. A 
próxima tarefa é estabelecer a extensão e a natureza do problema, descobrindo quais erros ocorrem, com que 
frequência e sua verdadeira causalidade. Isso significa que devemos fazer um esforço para começar a relatar, 
analisar, compartilhar e discutir os erros que encontramos. À primeira vista, podemos considerar os erros 
como eventos mundanos, pequenos e sem consequências para nossos pacientes. Mas quando condições ou 
eventos propensos a erros se alinham, os erros que ocorrem podem ter um impacto adverso significativo na 
segurança do paciente. Por isso, devemos encarar cada erro como uma oportunidade de aprendizado em 
nossos esforços para promover a segurança do paciente. Relatar e analisar até mesmo erros básicos pode 
causar “Eureka!” momentos que aceleram o aprendizado, a compreensão e a autoconsciência, e fornecem 
informações valiosas sobre os sistemas e processos com os quais estamos
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envolvidos diariamente (Tripp 1993). Esses insights podem ser catalisadores significativos no 
processo de mudança (Cope & Watts 2000).
Obviamente, esse foi um resultado relativamente bem-sucedido baseado em soluções simples e eficientes, 
mas talvez essa abordagem tenha simplificado demais os erros. A análise superficial de incidentes muitas 
vezes revela apenas uma única fonte de erro humano, o que, por sua vez, muitas vezes leva a culpar 
apenas o indivíduo falível, ao mesmo tempo em que falha em reconhecer que todos somos falíveis; essa 
abordagem também ignora o papel do sistema no erro. Isso deixa muitas informações potencialmente vitais 
sobre a causalidade do erro ocultas e não analisadas. Por exemplo, supondo que as válvulas pop-off foram 
deixadas fechadas apenas devido a falhas humanas (seja falta de concentração, esquecimento, distrações, 
etc.) sistema.
Então, e se perguntarmos: por que essa falha humana ocorreu? Quais foram as condições que permitiram 
que esses erros ocorressem? Essa abordagem poderia identificar outros fatores contribuintes potenciais? 
A resposta é definitivamente sim.
Destacar apenas a ocorrência e a frequência de erros, como usar um log de erros simples, pode ser útil em 
algumas circunstâncias e pode apresentar oportunidades para intervenções óbvias e simples. Mas pode 
haver deficiências. Por exemplo, em um grande hospital universitário, os funcionários da sala de cirurgia 
relatavam voluntariamente erros em um log simples quando os erros ocorriam (Hofmeister et al. 2014). Após 
um período de 11 meses e meio, o registro foi analisado e 20 incidências de válvula pop-off que foi deixada 
acidentalmente fechada durante a instalação da sala de cirurgia, 16 incidências de intubação esofágica 
temporariamente não reconhecida, cinco incidências de administração acidental de medicamento intra-
arterial e 20 outros erros de medicação foram registrados.
Você poderia perguntar, isso importa neste caso? Nenhum dano ocorreu a nenhum paciente e barreiras 
aparentemente eficazes contra os erros estão agora em vigor. Talvez importe, mas não saberemos a 
menos que analisemos completamente os erros e suas causas subjacentes. Talvez os técnicos
Como resultado dos achados iniciais, verificações específicas (“Técnico verificado OR” e “Técnico 
Confirmado Intubação”) foram incorporadas ao processo anestésico. Além disso, foi instituída uma cor 
diferente para as bandagens que cobrem os cateteres arteriais e foi criado um procedimento operacional 
padrão (POP) que exigia que o nome do paciente, o nome do medicamento e a via de administração 
fossem lidos em voz alta antes de administrar qualquer medicamento a um paciente anestesiado.
Esta é a primeira vez que tais dados são coletados e relatados na literatura de anestesia veterinária; é 
provável que essa frequência de eventos de erro seja espelhada em hospitais veterinários de ensino em 
todo o mundo.
Gratificantemente, essas intervenções levaram a uma redução de 75% na incidência de válvulas pop-
off sendo deixadas fechadas, uma redução de 75% na intubação esofágica não reconhecida, uma redução 
de 60% na injeção intra-arterial acidental e uma redução de 50% no erro de medicação . Caso encerrado! 
Ou é? Poderia ser aprendido mais sobre esses erros? Certamente uma redução a zero deve ser o que 
buscamos?
A limitação em apenas contar erros
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Um relatório de erro requer uma análise completa para descobrir os fatores que prejudicam o 
desempenho eficaz da tarefa, para encontrar fatores latentes - causas raiz subjacentes - que criaram o 
ambiente no qual o erro pode ocorrer, fatores que podem ter sido responsáveis por prejudicar o 
desempenho nível do indivíduo. A análise apropriada ajuda a descobrir não apenas o que ocorreu, mas 
também por que ocorreu. Apenas contabilizar o número de erros específicos, por exemplo, usando um 
log de erros e, em seguida, responder a eles é insuficiente; em vez disso, precisamos analisar os erros e 
as circunstâncias que os cercam. Para fazer isso, precisamos parar de pensar em um erro como um 
evento único, mas como um “incidente”. Ver um erro como um incidente afasta-se da ideia de que é um 
evento único, ocorrendo espontaneamente e avança para a visão de que é a manifestação de uma série 
de eventos e condições latentes que evoluíram ao longo do tempo sob um conjunto de circunstâncias em 
um ambiente específico. Ver um erro como um incidente — uma cadeia de eventos — significa que temos 
que criar uma descrição muito mais complexa dos erros; o mais natural desses relatos é a“narrativa do 
erro”.
responsável pela instalação dos sistemas respiratórios na sala cirúrgica sentiu-se apressado devido 
à falta de pessoal ou ao excesso de tarefas e responsabilidades. Houve falha no treinamento? Houve 
um problema maior em que toda a máquina anestésica na sala de cirurgia não estava sendo totalmente 
verificada (não apenas as válvulas pop-off)? A análise superficial pode ter funcionado bem para evitar 
os erros específicos que foram identificados, mas os fatores latentes subjacentes que causaram os 
erros em primeiro lugar ainda persistem e, sob diferentes circunstâncias, causarão erros de natureza 
diferente. Por exemplo, se as máquinas anestésicas não forem cuidadosamente verificadas, um dia um 
cilindro de oxigênio auxiliar vazio pode passar despercebido e deixar um paciente sem oxigênio se o 
suprimento de oxigênio falhar. Alternativamente, uma análise mais aprofundada pode ter identificado por 
que os estudantes de veterinária tiveram dificuldade em intubar corretamente os pacientes, uma descoberta 
que poderia ter levado a uma solução que abordasse mais completamente o problema de intubações 
malsucedidas, como o treinamento em simulador.
A importância da narrativa Uma narrativa 
é um relato de eventos (um incidente ou história) ao longo do tempo; envolve relacionar as pessoas com 
os lugares, objetos e ações envolvidas em um incidente, mas também relata seus raciocínios, sentimentos, 
crenças e teorias no momento do incidente, embora muitas vezes retrospectivamente. Um bom relato 
narrativo deve fornecer o contexto para o incidente descrito (basicamente quem, o quê, onde, quando e 
como), permitindo assim ao leitor ou ouvinte formular hipóteses sobre as razões pelas quais o incidente 
aconteceu. Como tal narrativa é mais do que uma lista factual de eventos físicos; ele descreve tanto a(s) 
causa(s) quanto o(s) efeito(s) e também fornece uma visão geral psicológica dos envolvidos. Desenvolver 
uma narrativa é uma forma natural de comunicação humana, com a qual aprendemos bem, talvez mais 
do que com outros modos de aprendizagem, como a comunicação científica lógica ou o raciocínio dedutivo 
(Betsch et al. 2011; Dahlstrom 2014; Winterbottom et al. 2008). Mas por que? Certamente podemos 
aprender tudo o que precisamos saber de uma lista dos fatos do incidente que ocorreu? Bem não! Como 
já discutido, não se trata apenas do
Como podemos aprender mais com nossos erros?
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Embora não seja um método de notificação e análise de incidentes, as rodadas de morbidade e mortalidade podem ser 
um ponto de partida útil para identificar e combater erros dentro de um hospital ou clínica. Essas rodadas são grupos 
focais reunidos após um incidente de morbidade ou mortalidade do paciente e geralmente são usados como parte do 
processo de auditoria e governança clínica de uma prática.
eventos, mas também sobre os fatores humanos envolvidos em um incidente, aqueles fatores que afetaram o 
desempenho cognitivo e físico dos envolvidos, a totalidade do contexto em que o incidente ocorreu. Isso é muito mais 
complexo e requer mais reflexão e processamento.
Infelizmente, as rodadas de morbidade e mortalidade geralmente são realizadas apenas quando um paciente 
sofre danos graves ou quando há uma queixa interna ou externa sobre o manejo de um paciente. Nessas 
situações, a análise de caso pode se tornar um processo superficial e um fórum para críticas, um exercício de apontar o 
dedo com respostas simplistas que muitas vezes se concentram apenas na pessoa no “ponto final”. Infelizmente, uma vez 
que a culpa é atribuída e uma simples ação corretiva é tomada, a análise é interrompida e o sistema continua normalmente.
Existem vários métodos pelos quais um relato narrativo pode ser feito. As mais comuns são discussões abertas na 
forma de grupos focais (como rodadas de morbidade e mortalidade – M&Ms), técnicas de entrevista (incluindo 
técnicas de incidentes críticos – CITs) e relatórios voluntários.
O objetivo é promover o diálogo sobre o que deu certo e o que não deu, e o que poderia ser feito de forma diferente 
em um caso específico ou conjunto de casos envolvendo erros ou resultados adversos.
A narrativa tem demonstrado ser uma ferramenta eficaz para a compreensão e aprendizagem, pois permite um 
processamento cognitivo mais complexo. Essa profundidade de processamento cognitivo foi atribuída a duas propriedades 
(Gerrig, 1993): (1) transporte do leitor ou ouvinte para outro tempo e lugar de uma maneira tão convincente que parece 
real; (2) o leitor ou ouvinte realiza a narrativa em sua mente, vive a experiência por meio de inferências e experiências por 
meio da empatia. Isso foi demonstrado experimentalmente usando ressonância magnética funcional (fMRI) para mapear 
a atividade cerebral de contadores de histórias e ouvintes (Stephens et al. 2010). Durante a narrativa narrativa, a atividade 
cerebral do ouvinte é acoplada espacial e temporalmente, embora com um pequeno atraso, com a narrativa do falante. 
Esse fenômeno – “acoplamento neural falante-ouvinte” – pode ser um método fundamental que o cérebro utiliza para 
transmitir informações, dar significado às informações e trazer compreensão do mundo (Wells, 1986). No campo da 
segurança do paciente, um relatório narrativo rico é considerado o único método capaz de fornecer um relato 
suficientemente completo de um incidente para permitir que as condições e processos complexos que contribuíram para 
o evento sejam devidamente comunicados e analisados (Cook et al. 1998) .
Como tal, eles são um meio para promover a transparência em relação ao clima de segurança de uma organização 
e para aumentar a conscientização de todos sobre a segurança do paciente por meio de discussões abertas sobre 
gerenciamento de pacientes e questões de segurança. Eles podem ser convocados após incidentes específicos ou 
podem ocorrer de forma programada.
Então, por que uma narrativa ajuda?
Grupos focais: rodadas de morbidade e mortalidade (M&Ms)
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A descrição do caso deve ser seguida por uma discussão reflexiva, aberta à contribuição do plenário. 
Isso permite uma interpretação multifacetada dos eventos que cercam o caso. Algum método para 
permitir a entrada de todos que desejam ser ouvidos é necessário, pois muitas vezes são os membros mais 
seniores e vocais da equipe que fazem suas opiniões serem ouvidas, com os membros mais jovens sendo 
deixados como observadores não participantes. Para que essas sessões sejam bem-sucedidas, é necessária 
uma liderança adequada e uma abordagem neutra, sem confrontos e sem julgamentos. O papel de liderança 
idealmente deve ser desempenhado por alguém respeitado por todas as partes envolvidas no caso, que seja 
geralmente considerado justo, calmo e imparcial durante o conflito. O moderador da discussão deve estar 
disposto a intervir e redirecionar as discussões quando elas divagarem,se tornarem acusatórias ou agressivas.
As técnicas de entrevista privada são uma abordagem alternativa às rodadas de morbidade e mortalidade. 
Em geral, um membro sênior da equipe discute informalmente o incidente com cada membro individual da 
equipe envolvida no caso. Essa abordagem evita que os indivíduos sintam a pressão de ter uma audiência 
de colegas ouvindo seus sucessos e fracassos e incentiva uma avaliação mais honesta e menos defensiva 
do incidente. No entanto, entrevistas privadas reduzem a experiência de aprendizado para o restante da 
equipe. Às vezes, os indivíduos se sentem mais ameaçados e intimidados quando separados da equipe e, 
como resultado, sentem-se menos capacitados para falar livremente, pois não têm mais o apoio de seus 
pares.
No entanto, quando bem executadas, as discussões geralmente destacam falhas nos sistemas, bem como 
informações sobre como o gerenciamento geral de casos pode ser melhorado. Os casos são melhor 
apresentados seguindo a linha do tempo que eles percorreram no hospital. Deve-se garantir que todos os 
membros da equipe envolvidos com o caso sejam capazes de descrever seu envolvimento, dando sua 
interpretação dos eventos que cercam o caso. Um erro ou incidente adverso deve ser considerado um 
evento emocional para as pessoas envolvidas e tratado de acordo. Sentimentos intensos como raiva, 
arrependimento, frustração, impotência, constrangimento e culpa podem ser desencadeados nos envolvidos. 
Essas emoções podem ser externalizadas de várias maneiras, levando a uma discussão emocionalmente 
carregada (Cope & Watts 2000). Por essas razões, todas as consultas e diálogos devem ser realizados com 
respeito e empatia, atentos às sensibilidades dos envolvidos.
Quando bem gerenciadas, as rodadas de morbidade e mortalidade são reconhecidas como uma 
plataforma importante para explorar, divulgar e abordar em tempo hábil os problemas do sistema que 
contribuem para erros e incidentes adversos. No entanto, muitos participantes podem não querer compartilhar 
seus pensamentos em um fórum tão aberto. Em tais situações, entrevistas privadas podem ser mais apropriadas.
Outro problema é que as entrevistas podem ser tendenciosas pelo ponto de vista do entrevistador, um 
viés que pode direcionar a entrevista para um caminho específico. Para que esse método funcione com 
sucesso, esse tipo de análise é melhor realizado como parte de uma entrevista mais estruturada, como a 
técnica de incidentes críticos.
Técnica de incidentes críticos (CIT)
Técnicas de entrevista
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A técnica do incidente crítico é um método de pesquisa qualitativa com origem na análise do trabalho realizada 
por psicólogos industriais e organizacionais. Ele se propõe a resolver problemas práticos usando amplos 
princípios psicológicos. A técnica é baseada em relatos em primeira mão do incidente, incluindo a forma e o 
ambiente em que a tarefa foi executada. A informação é tradicionalmente recolhida em entrevistas presenciais. 
Durante uma entrevista, os entrevistados são simplesmente solicitados a recordar eventos específicos de sua 
própria perspectiva, usando seus próprios termos e linguagem. Perguntas como: “O que aconteceu durante o 
evento, incluindo o que levou a ele e o que se seguiu?”, “O que eles fizeram?” e “Diga-me o que você estava 
pensando na hora” são normalmente usadas para iniciar o entrevista. Como tal, a técnica de incidente crítico não 
é restringida por questionamento direto ou preconceitos de quais fatores no incidente foram importantes para o 
entrevistado. Como resultado, o entrevistado é livre para dar uma gama completa de respostas sem preconceitos 
introduzidos pelo entrevistador.
Após a guerra, alguns dos psicólogos envolvidos nesse programa fundaram o American Institute for Research 
(AIR) com o objetivo de estudar sistematicamente o comportamento humano (Flanagan 1954). Foi através do 
Instituto que Flanagan desenvolveu formalmente o CIT. Foi usado inicialmente na aviação para determinar 
requisitos críticos para o trabalho de oficiais da Força Aérea dos Estados Unidos e pilotos de companhias aéreas 
comerciais. Posteriormente, a técnica de incidente crítico foi expandida para estabelecer requisitos críticos para 
pessoal de pesquisa naval, controladores de tráfego aéreo, trabalhadores da General Motors Corporation e até 
mesmo odontologia (Flanagan 1954). Esta última, embora não geralmente reconhecida como tal na época, foi 
provavelmente a primeira aplicação dessa técnica em uma disciplina médica.
Técnica de incidentes críticos em anestesia
A primeira sugestão documentada para aplicar a técnica do incidente crítico à prática da anestesia foi 
feita em 1971 por Blum em uma carta à revista Anesthesiology (Blum 1971).
Blum sugeriu a necessidade de aplicar fatores humanos e princípios ergonômicos ao projetar equipamentos 
anestésicos porque a percepção e a reação humana podem influenciar a eficácia do “sistema homem-máquina”.
Introduzida em 1954 por John C. Flanagan (1954), a técnica de incidentes críticos na verdade teve suas raízes 
na aviação durante a Segunda Guerra Mundial, quando os procedimentos de seleção de pilotos foram 
investigados, procurando especificamente por que os candidatos a pilotos não conseguiam aprender a voar. Os 
resultados revelaram que muitas vezes as análises de candidatos a pilotos eram baseadas em clichês e 
estereótipos como “pobre julgamento” ou “falta de habilidade inerente” e “temperamento inadequado” (Flanagan 
1954), mas outros comportamentos específicos foram consistentemente relatados e se tornaram o base para a 
pesquisa contínua sobre a seleção de candidatos-piloto. Essa pesquisa levou a melhores métodos de coleta de 
dados e tornou-se “a primeira tentativa sistemática em larga escala de reunir incidentes específicos de 
comportamento eficaz ou ineficaz em relação a uma atividade designada” (Flanagan, 1954).
Quando Flanagan introduziu esta técnica, ele afirmou que “era muito eficaz na obtenção de informações de 
indivíduos sobre seus próprios erros, de subordinados sobre erros de seus superiores, de supervisores em 
relação a seus subordinados e também de participantes em relação a coparticipantes. ” (Flanagan 1954).
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Principais categorias de informações
3. Data do incidente
2. O paciente estava sob os cuidados de um anestesista.
6. Condição do paciente antes do incidente
2. Localização do incidente
1. Envolveu um erro de um membro da equipe ou um equipamento com defeito.
19. Indivíduo responsável pelo incidente
20. Envolvimento do entrevistado
14. Quem descobriu o incidente
4. Era claramente evitável.
15. Quem descobriu a causa do incidente
21. Experiência do entrevistado no momento da entrevista
3. Pode ser descrito em detalhes por alguém que esteve envolvido ou observou o
incidente.
13. Consequência secundária para o paciente
22. Incidentes relacionados
11. Fatores associados
Tabela 3.1 Vinte e três categorias principais de informaçõesderivadas de entrevistas com anestesiologistas 
que observaram ou participaram de incidentes evitáveis envolvendo erro humano ou mau funcionamento do 
equipamento.
16. Atraso na descoberta 
17. Atraso na correção 18. 
Descoberta da causa do atraso
23. Comentários secundários importantes
4. Hora do dia 5. 
Localização do hospital
Os entrevistadores foram autorizados a extrair detalhes do evento por meio do uso de perguntas generalizadas, 
instigantes, quando necessário, mas não foram autorizados a sugerir qualquer ocorrência em particular. As 
informações foram capturadas e organizadas em 23 categorias (Tabela 3.1) (Cooper et al. 1978).
Em 1978, Cooper relatou os resultados de uma técnica modificada de incidente crítico, o que ele chamou de análise 
de incidente crítico, para realizar uma análise retrospectiva de erro humano e falha de equipamento em anestesia 
(Cooper et al. 1978). As informações foram obtidas entrevistando os anestesiologistas e pedindo-lhes que descrevessem 
os incidentes evitáveis que eles observaram ou dos quais participaram que envolveram um erro humano ou mau 
funcionamento do equipamento. Os incidentes críticos foram definidos quando um evento atendeu aos quatro critérios 
a seguir:
1. Erro ou falha
8. Duração do procedimento 
cirúrgico 9. Procedimento cirúrgico 
10. Técnica anestésica
7. OU agendamento
12. Consequência imediata para o paciente
De Cooper, JB, et ai. (1978) Acidentes de anestesia evitáveis: um estudo de fatores humanos. Anestesiologia 49: 399-406. 
Com permissão da editora.
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2. Familiaridade inadequada com o 
equipamento/dispositivo (45; 9%) 2%)
10. Supervisor pouco presente (18; 4%)
7. Dependência excessiva de outros funcionários (24; 
5%)
9. Treinamento ou experiência incluindo outros 
fatores (22; 5%)
Os resultados deram uma visão fascinante de uma área da anestesia que até então permanecia inexplorada. 
Cooper descobriu que o erro humano estava envolvido em 82% dos incidentes evitáveis, enquanto a falha do 
equipamento estava envolvida em apenas 14% dos incidentes. Quarenta e quatro fatores predisponentes 
diferentes foram identificados (os mais comuns estão listados na Tabela 3.2), incluindo pressa, fadiga e 
distração, rotulagem inadequada dos medicamentos, supervisão inadequada e comunicação deficiente.
3. Má comunicação com equipe, laboratório, etc. 
(27; 6%)
22. Caso de emergência (6; 1%)
11. Ambiente ou colegas – outros fatores 27. 
Procedimento lento (3; 1%) (18; 4%)
Tabela 3.2 Os fatores predisponentes mais comuns para erros na anestesia em ordem de frequência relatada 
(contagem; % frequência arredondada para o número inteiro).
18. A situação impedia as precauções normais (10; 
2%)
23. Caso exigente ou difícil (6; 1%)
28. Outros (3; 1%)
15. Distração (13; 3%)
6. Fadiga (24; 5%)
8. Falha em realizar uma verificação normal (22;
1. Experiência total inadequada (77; 16%)
4. Pressa (26; 5%)
13. Mental ou físico, incluindo outros fatores (16; 3%)
Este estudo é reconhecido como inovador na medicina e fundamental para impulsionar o movimento de 
segurança do paciente em anestesia (Cullen et al. 2000), e o fez muito antes da
16. Rotulagem deficiente de controles, medicamentos, etc. (12;
20. Actividade docente em curso (9; 2%)
25. Natureza da atividade - outros fatores (5; 1%)
17. Supervisão - outros fatores (12; 2%)
21. Apreensão (8; 2%)
Categorias de informações
19. Familiaridade inadequada com a técnica 
anestésica (10; 2%)
24. Tédio (5; 1%)
26. Preparação insuficiente (3; 1%)
12. Campo visual restrito (17; 4%)
5. Desatenção/descuido (26; 5%)
5%)
14. Familiaridade inadequada com procedimento 
cirúrgico (14; 3%)
De Cooper, JB, et ai. (1978) Acidentes de anestesia evitáveis: um estudo de fatores humanos. Anestesiologia 49: 399-406. 
Com permissão da editora.
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publicação do relatório “To Err is Human” do Institute of Medicine em 2000. De fato, os métodos e resultados 
relatados ainda são relevantes e se tornaram a base dos sistemas de notificação de incidentes em anestesia hoje.
Vários componentes vitais compõem um bom relatório voluntário (ver Tabela 3.3). Provavelmente, o fator mais 
importante é uma seção de texto livre em que o repórter descreve uma cadeia narrativa de eventos. Um sistema 
eficaz de notificação de erros incentiva o relator a fornecer uma narrativa abrangente e estruturada que facilita 
análises e investigações posteriores. Essa narrativa deve formar uma descrição detalhada do que ocorreu e como 
se desviou significativamente, positiva ou negativamente, do que é normal ou esperado (Edvardsson 1992).
Os sistemas de relatórios voluntários são o método mais comumente usado em medicina humana para análise de 
erros e incidentes de segurança do paciente. Quando analisadas e gerenciadas adequadamente, as notificações 
voluntárias são consideradas um método eficaz para induzir mudanças comportamentais nas equipes de saúde 
(Garrouste-Orgeas et al. 2012).
Sistemas de relatórios voluntários
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Aviso legal na frente
Links de todos os computadores 
do hospital
Caixa de texto narrativa única
Fluxo intuitivo de entrada de dados
Compartilhamento de dados agregados com partes 
interessadas externas
Tabela 3.3 Características necessárias para um sistema de denúncia voluntária baseado na web eficaz, características que 
ajudam a garantir que os incidentes sejam relatados adequadamente.
Coleta em banco de dados adequadamente estruturado
Publicação de relatórios de casos não identificados e
Elementos de dados e definições criados 
por processo de consenso
Fácil de encontrar e amplamente acessível
Esquema transparente que permite a classificação em 
vários sistemas de classificação
narrativas
Transparência sobre quem verá o relatório
Simplicidade
Entrada de dados da caixa de seleção
Acesso de um botão a partir de sistemas 
locais
Acessível de casa
Endereço de site comum para sistemas 
nacionais
Dados do paciente pré-preenchidos
Lógica reativa, para ocultar campos 
irrelevantes
Entrada de dados anônima
Uso visível de dados para melhorar a segurança do paciente
Confidencialidade garantida
Capacidade de pesquisa para localizar e revisar itens de 
texto livre
Guiado por menus
Sem elementos obrigatórios
O objetivo principal da narrativa é definir completamente o incidente para que possa ser analisado de forma completa e 
adequada. Os repórteres devem ser incentivados a refletir criticamente sobre o incidente, questionando as ações e o 
envolvimento de todos os indivíduos envolvidos, juntamente com as práticas, processos e procedimentos locais (Tripp 1993). 
Os repórteres devem ser solicitados a identificar requisitos críticos para o sucesso que não foram realizados e as razões por 
trás dessas omissões. Essas razões devem incluir as atitudes, comportamentos, conhecimentos ou habilidades dos 
indivíduos envolvidos; o ambiente de trabalho; quaisquer problemas com trabalho em equipe ou comunicação, bem como 
quaisquer ações e omissõesque ocorreram. Como consequência, as percepções e a conscientização do relator são um aspecto 
importante desta seção e a estrutura do relato não deve influenciar, liderar ou influenciar o relator. O relatório deve buscar coletar 
informações da mesma forma que a utilizada na técnica de incidentes críticos. Um relatório também deve ser usado para
Fácil de inserir informações do caso
Publicação de relatórios agregados e tendências
De: Dutton, RP (2014) Melhorando a segurança por meio de relatórios de incidentes. Current Anesthesiology Reports 4: 84–
89. Com permissão da editora.
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Circunstâncias atenuantes.
Os sistemas de notificação eletrônica on-line estão se tornando disponíveis e têm a vantagem de serem mais 
acessíveis aos indivíduos que desejam relatar um incidente. Notáveis sistemas de relatórios eletrônicos incluem o 
Anesthesia Incident Reporting System (AIRS) desenvolvido pelo Anesthesia Quality Institute (AQI), uma organização de 
segurança do paciente designada pelo governo federal. Tanto um formulário de relatório online quanto um aplicativo 
para smartphone estão disponíveis. Os relatórios enviados por meio do Anesthesia Incident Reporting System são 
carregados com segurança no servidor do Anesthesia Quality Institute, onde podem ser analisados (https://www.aqihq.org/
airs/airsIntro.aspx). A Tabela 3.3 lista as características necessárias para um sistema eficaz de relatórios voluntários 
baseado na web (Dutton 2014).
Tempo do incidente (data e hora).
Um ambiente não punitivo
Detalhes do paciente.
A característica mais difícil de criar é a de um ambiente não punitivo, que estimule a denúncia e a admissão de 
erros, garantindo que os envolvidos não sejam punidos em decorrência da denúncia. Alcançar isso em todos os níveis 
da medicina veterinária envolverá uma mudança cultural, uma mudança de paradigma de uma cultura de culpa para 
uma cultura justa (uma que não considera as pessoas culpadas por cometer erros honestos, mas que penaliza o 
comportamento negligente e a má conduta). Cada um de nós precisa admitir que cometemos erros e que as coisas dão 
errado, admissões feitas não apenas para nós mesmos, mas também para nossos colegas e juniores. Essa evolução 
só será bem sucedida se filtrar de cima para baixo, se os escalões mais altos de suas respectivas práticas, especialidades 
e organizações discutirem abertamente seus fracassos e erros ao lado de seus acertos. Quaisquer que sejam as outras 
mudanças implementadas, o sucesso na melhoria da segurança do paciente depende dessa liderança de cima. Mas um 
aspecto de relatar erros que provavelmente compensa quaisquer deficiências na liderança é garantir que todos os 
relatórios permaneçam
Local onde ocorreu o incidente.
As características mais importantes e bem reconhecidas de sistemas de relatórios bem-sucedidos são o 
fornecimento de um ambiente não punitivo, garantia de confidencialidade e envio de relatórios a um órgão 
independente que fornece análise especializada e feedback à pessoa que apresentou o relatório.
Resultado do paciente.
coletar outras informações básicas sobre o incidente que se prestam à estrutura analítica usada para analisar 
o incidente. O tipo de dados de fundo comumente coletados ao lado do relatório narrativo incluem:
Consultas mais específicas sobre as causas-raiz.
Quaisquer ações tomadas como resultado do incidente.
Informações sobre a pessoa que denuncia (por exemplo, sua profissão e função no sistema de saúde).
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https://www.aqihq.org/airs/airsIntro.aspx
confidencial.
Para que um relatório atinja todo o seu potencial como oportunidade de aprendizado e ferramenta de mudança, 
ele deve ser analisado adequadamente. Os relatórios devem ser analisados por indivíduos experientes que 
entendem os fatores humanos e as abordagens sistêmicas para a solução de problemas. Um bom conhecimento 
de trabalho dos ambientes clínicos específicos sob avaliação e as nuances das especialidades sob escrutínio é 
essencial. A mera coleta e agrupamento de dados terá pouco impacto, portanto, uma rede de analistas 
especializados será necessária para que qualquer sistema de relatórios de grande escala seja bem-sucedido.
Análise de especialistas
Um método é dar ao repórter a opção de receber uma análise especializada e opinião de
Reporte a um terceiro independente
Usar um terceiro independente e respeitado para coletar e analisar os dados relatados é um princípio útil e 
eficaz (Billings 1998). Essa abordagem da comunidade para coleta e análise de dados oferece ao relator a 
garantia de que os dados serão analisados fora de seu local de trabalho por uma pessoa que não seja um 
superior direto. O terceiro independente atua como um “firewall”, uma camada adicional de separação entre o 
relator e as possíveis consequências. Um benefício adicional de ter dados compilados por um terceiro 
independente é que os dados serão compartilhados e divulgados para um público mais amplo, maximizando 
assim o impacto de qualquer informação crítica.
Os relatórios serão incentivados se aqueles que os enviarem acreditarem que os dados estão sendo usados 
de forma eficaz. A única maneira de conseguir isso é fornecendo feedback apropriado ao repórter.
Se os profissionais de saúde relatarem voluntariamente incidentes e erros de segurança, eles devem saber 
que não haverá consequências pessoais ou profissionais por sua franqueza. Afinal, como Cooper perguntou, “por 
que devemos esperar que os médicos relatem seus próprios resultados adversos se a notificação pode 
comprometer sua carreira?” (Cooper 1996). A identidade do denunciante, organização ou clínica e paciente deve 
ser protegida por algum tipo de arranjo organizacional ou legal que garanta a confidencialidade. Alguns sistemas 
de denúncia vão além disso, sendo as denúncias anônimas por natureza. O anonimato dá um nível extra de 
segurança para diminuir ainda mais o medo de repercussões para aqueles que enviam as denúncias. No entanto, 
o anonimato também tem pelo menos duas desvantagens. Em primeiro lugar, o sistema pode se tornar um quadro 
de avisos para problemas e questões que os funcionários possam ter em relação ao seu trabalho. Esse ruído de 
fundo de descontentamento pode ocultar o sinal potencialmente vital de um relatório crítico de segurança. Esse 
tipo de interferência se torna particularmente problemático quando há pouca comunicação construtiva entre os 
trabalhadores da linha de frente e seus supervisores. Em segundo lugar, e provavelmente mais importante, é que 
o anonimato torna impossível para aqueles que analisam o relatório obter mais esclarecimentos de quem fez o 
relatório ou quando os dados podem não estar completos para alguns incidentes, limitando assim a análise 
adequada e completa. Embora a confidencialidade seja um aspecto fundamental de um sistema de relatórios bem-
sucedido, fornecer o anonimato como um elemento importante limita potencialmente a utilidade dosrelatórios.
Comentários
Confidencialidade
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Quem deve apresentar um relatório?
Limitações dos relatórios voluntários 
Existem várias limitações que devem ser consideradas antes que um sistema de relatórios voluntários 
possa ser implementado com sucesso. Por exemplo, relatórios de incidentes podem ser muito breves, 
fragmentados, confusos e tendenciosos pela visão pessoal dos eventos do repórter. Para superar essas 
deficiências, vários relatórios de diferentes pontos de vista são coletados e usados para analisar um 
incidente. Os relatórios voluntários também geralmente subestimam o número de erros e incidentes que 
ocorrem. Vários fatores podem explicar isso: o relatório pode ser demorado para o indivíduo que o envia; 
pode haver confusão sobre quais incidentes devem ser relatados; pode existir incerteza sobre o significado 
de certos eventos; e preocupação com as repercussões de relatar um incidente tanto em termos de litígio 
quanto de segurança no trabalho (Garouste Orgeas et al. 2012). Qualquer uma dessas incertezas na 
mente de potenciais repórteres pode levar a viés quanto ao tipo e número de incidentes relatados, ou seja, 
os dados podem não refletir o mundo real. Para superar essas deficiências, é vital que os denunciantes 
recebam informações e orientações sobre os tipos de incidentes que devem ser relatados e garantias 
quanto à confidencialidade das denúncias. No entanto, também é importante que os formulários de 
relatório, sejam eles impressos ou eletrônicos, sejam amplamente disponibilizados, fáceis de preencher e 
enviados rapidamente.
Há muitos lados para cada história e as narrativas podem ser contadas de várias perspectivas 
diferentes. Cada narrativa pode ser influenciada pelo método usado para relatar o incidente, bem como 
pelo indivíduo que faz o relato. Muitas vezes, em situações de equipe, um único relatório pode ser feito 
após um debriefing, onde todos os envolvidos tiveram a oportunidade de falar e fazer suas observações e 
pensamentos conhecidos. No entanto, essas situações podem ser dominadas por uma única pessoa ou 
um pequeno subgrupo de indivíduos que podem enviesar o relatório e deixar pontos de vista vitais 
inexplorados. Consequentemente, a imagem mais clara de qualquer incidente virá de vários relatórios 
gerados de diferentes pontos de vista; por esta razão, qualquer pessoa diretamente envolvida ou 
observando um erro deve ser encorajada a relatar suas observações.
cada caso que relatam. Esse feedback individual ajuda a reforçar as oportunidades de aprendizado para 
o indivíduo, essencialmente dando a ele um “retorno” por fazer seu relato. Além disso, esse feedback 
fornece um forte potencial de aprendizado. Como escreveu Gene Rochlin, da Universidade da Califórnia-
Berkley, “a aprendizagem humana ocorre por meio da ação. Tentativa e erro define limites, mas seu 
complemento, tentativa e sucesso... constrói julgamento e confiança. Não ter permissão para errar é não 
ter permissão para aprender” (Rochlin 2012). Um segundo método comumente empregado é o uso de um 
boletim informativo regular que descreve importantes descobertas, estatísticas e melhorias coletadas em 
um determinado período de tempo. Esses boletins também podem incluir relatórios, análises e editoriais 
individuais anônimos para destacar preocupações específicas de segurança. Uma terceira abordagem, a 
dos boletins de segurança, pode ser empregada para facilitar a disseminação rápida e imediata de 
importantes preocupações de segurança; estes podem ser na forma de alertas por e-mail ou avisos em 
sites. Finalmente, uma contribuição ativa para a literatura acadêmica na forma de artigos epidemiológicos 
e publicações científicas ajudará a consolidar a notificação de erros na consciência da profissão.
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Calendário dos relatórios: quando devem ser apresentados?
Que incidentes devem ser relatados?
Os quase acidentes, por outro lado, não precisam ser relatados imediatamente, mas sua ocorrência e as 
circunstâncias em que ocorreram devem ser documentadas e relatadas dentro de um período de tempo 
razoável. Uma abordagem possível para quase acidentes é postar sua ocorrência no final de um dia de 
trabalho e tabular e resumir todos esses incidentes no final da semana de trabalho. Um elemento essencial 
é que esses incidentes sejam comunicados publicamente logo após a ocorrência. Se passar muito tempo 
entre a ocorrência do incidente e o relato, os fatos e detalhes do incidente podem ficar confusos ou perdidos 
ou, pior ainda, o incidente nunca é relatado e a oportunidade de aprender sobre o ambiente de trabalho é 
perdida.
É nossa opinião que todos os incidentes devem ser relatados, independentemente de serem incidentes 
sem danos (quase acidentes) ou causarem danos ao paciente (incidentes adversos). Embora alguns 
incidentes possam parecer insignificantes porque parecem ser ocorrências mundanas, comuns ou não 
causam danos, eles podem ser críticos em termos de destacar problemas maiores dentro do sistema 
(Tripp 1993). Todos os incidentes que possam ter causado danos ao paciente, incluindo quase acidentes, 
acertos inofensivos ou incidentes prejudiciais, devem ser relatados se o cuidador quiser obter uma 
compreensão completa do sistema no qual trabalha e evitar erros. Por exemplo, esquecer de abrir a 
válvula pop-off no circuito respiratório de uma máquina de anestesia após suspirar manualmente um 
paciente pode não parecer digno de um relatório, principalmente se não prejudicar o paciente. Afinal, esses 
incidentes acontecem o tempo todo, certo? Mas se incidentes como esse não forem relatados, realmente 
não saberemos a prevalência desse ou de outros incidentes de segurança do paciente em nosso ambiente 
de trabalho, nem entendemos as circunstâncias que os possibilitam.
Quando os relatórios devem ser enviados? Quando um dano ocorreu a um paciente ou cuidador, a 
resposta, incluindo o relatório, deve ser feita imediatamente e deve seguir as diretrizes tanto para o cuidado 
do indivíduo prejudicado quanto para a coleta de informações, conforme descrito na Tabela 3.4. Por outro 
lado, quando são identificadas situações ou circunstâncias que possam causar danos ao paciente, elas 
também devem ser comunicadas imediatamente e amplamente divulgadas em todo o local de trabalho.
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Juntar informação
Proteger e gerenciar o paciente
Considere os fatores humanos 
e latentes
Implementar mudança
Facilite o processo de entrevista
Resposta inicial
Acompanhe e monitore a 
mudança
O incidente atende aos 
critérios para notificação?
Analise o evento para domínios e 
fatores pertinentes que devem ser 
considerados ao lidar com um incidente 
(consulte a Figura 3.4)
Documente o evento
Revise as políticas e diretrizes relevantes para o incidente
Proteja os registros
Relate o incidente
Determine a responsabilidade 
(veja a Figura 3.5)
Capturando relatórios
Identifique os fatores 
contribuintesConsiderar a possibilidade de que um risco substancial de dano possa 
persistir dentro da instituição e determinar como prevenir tal risco
Historicamente, os relatórios voluntários são descrições manuscritas de eventos que foram mantidos “em casa” 
para ajudar a orientar as práticas internas. Este é claramente onde o impacto pode ser maior, pois os relatórios 
terão maior relevância e valor. No entanto, embora alguns erros sejam confinados e definidos pelo ambiente e práticas 
locais, muitos outros serão genéricos, causados por fatores humanos universais. Isso significa que é necessário rastrear 
e analisar incidentes tanto local quanto globalmente para fornecer uma perspectiva completa e maximizar o potencial de 
aprendizado coletivo. A coleta de relatórios dessa forma leva à formação de conjuntos de “big data” e é muito facilitada 
pela tecnologia da internet e do smartphone. Essas tecnologias permitem acesso rápido a um sistema de relatórios e 
upload instantâneo de dados. Como resultado, pelo menos na medicina humana, há um movimento em direção à captura 
eletrônica, comparação e disseminação de relatórios de incidentes produzindo bancos de dados regionais ou nacionais 
de grande escala. Essa abordagem ainda precisa ser espelhada na medicina veterinária; no entanto, existem vários 
sistemas em uso em outras indústrias, incluindo anestesia humana, que merecem discussão.
Identifique as características pertinentes do incidente usando ferramentas 
como o diagrama de Ishikawa ou espinha de peixe, que ajudam a 
identificar os domínios gerais e os fatores contribuintes que devem ser 
considerados ao analisar um incidente adverso (consulte a Figura 3.4)
Faça uma análise de 
causa raiz
Tabela 3.4 Um algoritmo descrevendo as ações a serem tomadas quando ocorre um incidente adverso.
Reúna todos os envolvidos no incidente
Implemente ações corretivas
Adaptado de: Kruskal, JB, et al. (2008) Gerenciando um evento adverso agudo em um departamento de radiologia. Radiografia 
28: 1237-1250. Com permissão da editora.
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Relatórios de incidentes de segurança na aviação
Em um formulário do Sistema de Relatório de Segurança Aeronáutica, a pessoa que relata um 
incidente é simplesmente solicitada a descrever o evento ou situação enquanto “tendo em mente os 
tópicos mostrados abaixo, discuta aqueles que você considera relevantes e qualquer outra coisa que 
você considere importante”. Eles também são solicitados a “incluir o que você acredita que realmente 
causou o problema e o que pode ser feito para evitar uma recorrência ou corrigir a situação”. Os tópicos 
a serem considerados são “cadeia de eventos” (inclui como o problema surgiu, como foi descoberto, 
fatores contribuintes e ações corretivas) e “considerações de desempenho humano” (inclui percepções, 
julgamentos, decisões, ação ou inação, e qualquer fatores que afetam a qualidade do desempenho 
humano). Esse sistema de relato narrativo está de acordo com o usado na técnica de incidente crítico e 
tenta não levar a pessoa que faz o relato a atribuir o incidente a qualquer fator(es) específico(s) e, assim, 
inadvertidamente enviesar o relato. Outros detalhes pertinentes, como informações sobre o repórter (sua 
classificação e função, tempo de vôo, quaisquer certificados ou classificações), as condições salientes e 
elementos climáticos, luz e visibilidade, localização e seu potencial de colisão também são coletados em 
uma seção separada.
O objetivo do Aviation Safety Reporting System é coletar, analisar e responder a relatórios de segurança 
enviados voluntariamente por trabalhadores da aviação, incluindo pessoal em todos os níveis, desde 
pilotos a pessoal de terra e comissários de bordo, controladores de tráfego aéreo, mecânicos e 
gerenciamento. Todos os funcionários são ativamente incentivados a enviar relatórios de qualquer 
incidente que observem ou estejam envolvidos que acreditem comprometer a segurança da aviação. 
Além de voluntárias, as denúncias têm garantia de sigilo e não punitivas. A aceitação deste sistema de 
relatórios na aviação tem sido notável. No início, a média era de quase 400 relatórios por mês, mas cresceu 
rapidamente, de modo que agora lida com mais de um milhão de relatórios de incidentes de segurança da 
aviação por ano, quase 6.000 relatórios por mês (talvez uma estatística um pouco assustadora se você for 
um passageiro frequente!) .
O Aviation Safety Reporting System tem sido extremamente bem-sucedido na manutenção da segurança 
da aviação, uma conquista que é apoiada pelo fato de que, embora o número de passageiros voando 
comercialmente fosse, em 2007, quase quatro vezes o que era em 1975, a taxa de mortalidade havia 
diminuído em 96%, de um número médio anual absoluto de mortes de passageiros de 166 no
O Aviation Safety Reporting System (ASRS) é provavelmente o sistema de relatórios atual mais 
anunciado devido ao seu escopo e impacto, por isso merece discussão. Esse sistema de longa data 
é operado pela National Aeronautics and Space Administration (NASA), com financiamento da 
Federal Aviation Administration (FAA), e foi desenvolvido para identificar deficiências e discrepâncias 
no sistema aeroespacial dos EUA. O fator inicial para o seu desenvolvimento foi o incidente de alto 
perfil em 1 de dezembro de 1974, envolvendo o voo 514 da Trans World Airlines, que caiu em uma 
montanha enquanto descia em direção ao Aeroporto Dulles em Washington, DC, matando todos os 85 
passageiros e os sete tripulantes. . Infelizmente, 6 semanas antes, um voo da United Airlines escapou 
por pouco do mesmo destino, mas essa informação só foi divulgada dentro da organização da United 
Airlines. Este desastre tragicamente destacou a necessidade de um método de toda a indústria para 
coletar e disseminar informações de banco de dados sobre incidentes de segurança; posteriormente, em 
1976, o ASRS foi estabelecido.
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O sistema de notificação de incidentes mais antigo em anestesia é o Australian Incident Monitoring 
System (AIMS) coordenado pela Australian Patient Safety Foundation.
As informações recebidas por meio dos relatórios são divulgadas em todo o setor de aviação por meio de 
vários métodos. Situações extremamente perigosas são rapidamente identificadas por analistas que são 
capazes de gerar e emitir “Mensagens de Alerta” para transmitir informações de segurança ao escritório 
apropriado da Administração Federal de Aviação ou autoridade de aviação para que a avaliação e as ações 
corretivas possam ser tomadas. Informações de segurança urgentes sempre acionam um “Boletim de Alerta” 
imediato, que é emitido para todos os indivíduos que estão em posição de autoridade e são capazes de agir 
sobre as informações; informações menos urgentes são divulgadas por meio de avisos “Para sua informação”. 
Onde for necessária uma discussão aprofundada das informações de segurança, as teleconferências e outros 
fóruns são usados.Finalmente, o Aviation Safety Reporting System produz uma série de publicações e esteve 
envolvido em vários estudos de pesquisa sobre fatores humanos na aviação. O boletim mensal de segurança, 
CALLBACK (http://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback.html), tenta apresentar informações de segurança 
significativas de uma forma envolvente e informal de “lições aprendidas”. Esta newsletter tem quase 25.000 
assinantes de email e as várias edições publicadas em 2012 foram descarregadas mais de 300.000 vezes.
meados da década de 1970 para 39 na década de 2001 a 2010 (Savage 2013). O risco de um acidente fatal 
diminuiu em 90% de cerca de 0,8 por milhão de partidas em meados da década de 1970 para menos de 0,1 
hoje (Savage 2013). (Os passageiros frequentes podem dar um suspiro de alívio!)
Introduzido em 1996 e usando um único formulário padrão, este sistema de monitoramento fornece um meio 
para relatar qualquer incidente ou acidente (real ou potencial) na área da saúde. Usando um sistema baseado 
em computador, os incidentes são classificados usando dois sistemas de classificação exclusivos desenvolvidos 
pela Australian Patient Safety Foundation.
Sistema Australiano de Monitoramento de Incidentes (AIMS)
Mas o sucesso do Aviation Safety Reporting System não se deve apenas ao próprio sistema de relatórios, 
mas também à forma como a informação é processada e ao número de iniciativas geradas. Após a 
submissão, o relatório é atribuído e rapidamente analisado por dois analistas especialistas. O incidente descrito 
é categorizado e a velocidade com que será processado é determinada. A categorização inicial permite que 
vários relatórios sobre o mesmo evento sejam amalgamados em um único “registro” no banco de dados. Os 
registros que requerem processamento e análise adicionais são identificados e codificados usando uma 
taxonomia específica. Se necessário, os analistas podem entrar em contato com o relator para maiores 
esclarecimentos sobre as informações enviadas; embora confidenciais, as denúncias não são anônimas. Após 
análise, um comprovante de envio, na forma de recibo de confirmação, é enviado ao relator. Neste ponto, todos 
os dados de identificação são removidos para garantir a confidencialidade e as denúncias anônimas são 
adicionadas ao banco de dados online aberto e de livre acesso (ver http://asrs.arc.nasa.gov/search/database.html).
E quanto à notificação de incidentes em saúde e anestesia?
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http://asrs.arc.nasa.gov/publications/callback.html
http://asrs.arc.nasa.gov/search/database.html
No Reino Unido, antes de 2010, a National Patient Safety Agency (NPSA) desenvolveu o National Reporting and 
Learning System para coletar relatórios de incidentes de segurança de todas as áreas de atendimento do National 
Health Service (NHS). Devido a mudanças no Serviço Nacional de Saúde e revisões do sistema de notificação 
original, este sistema foi substituído em março de 2015
Outros sistemas de relatórios relevantes na área da saúde
Além de fornecer espaço para uma descrição narrativa dos eventos, os formulários reúnem informações muito 
detalhadas do relator sobre tipos genéricos de incidentes, fatores contribuintes, resultados, ações e consequências 
por meio da seleção de opções em campos predefinidos. Os formulários oferecem um formato de entrada de dados 
personalizável altamente sofisticado que orienta os usuários por meio de uma cascata de perguntas naturais e 
opções de resposta estruturadas e consistentes. Esse nível de relatórios altamente estruturados facilita muito a 
entrada de dados em larga escala em bancos de dados que estão imediatamente prontos para análise. Os dados 
produzidos por esses relatórios são projetados para serem analisados usando um modelo especificamente projetado, 
o Modelo de Referência Genérico (Runciman et al. 2006), que é baseado no modelo de falha de sistema complexo 
de Reason (Reason 1990). Uma crítica a esse sistema é que as perguntas estruturadas podem influenciar os 
relatórios e, assim, introduzir vieses.
Os Estados Unidos não têm um sistema nacional de relatórios governamentais, mas quase metade dos 50 
governos estaduais operam algum tipo de sistema de relatórios de incidentes. Além disso, há uma série de iniciativas 
privadas e não governamentais por meio das quais vários tipos de incidentes de segurança do paciente podem ser 
relatados. O mais significativo deles é o Sentinel Event Reporting System desenvolvido pela Joint Commission on 
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
O Sistema Australiano de Monitoramento de Incidentes surgiu de um estudo de monitoramento de 
incidentes em anestesia (AIMS-Anaesthesia) que começou em 1988 (Runciman et al. 1993a, 1993b).
Os relatórios de incidentes ocorridos nas organizações participantes são enviados a essa organização por meio de 
uma ferramenta de relatório on-line de maneira semelhante ao Sistema Australiano de Monitoramento de Incidentes.
Os anestesistas participantes foram convidados a relatar os incidentes de forma anônima e voluntária, usando um 
formulário específico. Em 1993, uma edição da revista Anesthesia and Intensive Care publicou 30 artigos relativos 
aos primeiros 2000 relatórios. Esses foram os primeiros trabalhos em larga escala a analisar retrospectivamente os 
erros em anestesia. Nos sete anos seguintes, o projeto AIMS Anesthesia coletou mais de 8.000 relatórios. Desde 
então, o sistema foi ampliado para um modelo de monitoramento de incidentes que pode ser utilizado de forma 
institucional para todas as especialidades.
Outros sistemas notáveis são o Institute for Safe Medication Practices (http://ismp.org/) e o Programa de Relatório 
de Erros de Medicação das Farmacopeias dos Estados Unidos (MedMARx; https://www.medmarx.com), dois 
programas de notificação de incidentes relacionados a medicamentos. Seus sucessos são atribuídos a três fatores 
que foram mencionados anteriormente (Leape 2002): (1) aqueles que apresentam relatórios estão imunes a ação 
disciplinar se eles relatarem prontamente; (2) os relatórios não são vistos como onerosos; e (3) feedback oportuno de 
informações úteis é fornecido a partir de análise de especialistas.
Desde 1996, o AIMS foi implementado em vários estados australianos e em unidades de saúde individuais. Mais 
de 200 organizações de saúde agora enviam voluntariamente relatórios ao Sistema Australiano de Monitoramento 
de Incidentes.
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http://ismp.org/
https://www.medmarx.com
Conforme discutido no início deste capítulo, relatar um erro é de pouca utilidade se não for analisado 
adequadamente. A má análise é prejudicial e leva a decisões precipitadas, correções superficiais 
(“colar gesso” sobre uma ferida superficial e não investigar as lesões abaixo) e muitas vezes cria 
camadas desnecessárias de burocracia. Na verdade, uma análise mal executada geralmente apenas 
transfere a culpa para cima ou para baixo na escala da equipe gerencial.
O ponto final de qualquer análisedeve ser a identificação de soluções para falhas do sistema que podem 
ser introduzidas para reduzir a probabilidade de ocorrência de erros no futuro.
pelo Serious Incident Framework para realizar investigações baseadas em sistemas que exploram o 
problema (o quê?), os fatores que contribuem para tais problemas (como?), e a(s) causa(s) raiz(es) ou 
questões fundamentais (por quê?) (NHS England Patient Safety Domínio 2015). O sistema endossa e usa a 
análise de causa raiz como base para investigações. O formulário eletrônico do sistema é composto por 
categorias com múltiplas perguntas com opções codificadas que definem onde, quando, como e o que 
ocorreu durante o incidente. Breves seções para narrativas são incorporadas em todo o formulário.
Existem muitas técnicas de investigação que podem ser usadas para esse fim, cada uma projetada para 
“encontrar” a causa subjacente de um erro. É importante reconhecer que raramente há um único fator 
causal ou mesmo algumas causas responsáveis por qualquer incidente. Na verdade, a análise muitas vezes 
pode ser uma simplificação grosseira, pois apenas um pequeno número de causas será identificado, embora 
haja uma rede complexa de eventos e fatores que se entrelaçam e se combinam para fornecer as 
circunstâncias específicas desse incidente. Dekker descreve a análise de incidentes como “construindo” e 
não “encontrando” fatores contribuintes porque “o que acabamos vendo como causal é uma função das 
perguntas que fazemos e das respostas que nos propusemos a encontrar” (Dekker 2011). Embora este seja 
um comentário frustrante, é um alerta, pois nos obriga a ter em mente que um único método analítico não 
pode levar a toda a verdade do que aconteceu em um incidente. No entanto, muitos métodos podem ser 
usados de forma eficaz para fornecer uma “janela” através da qual o sistema pode ser visualizado e avaliado.
O objetivo da análise é olhar além do erro em si para os fatores contribuintes que se juntaram para 
permitir que o erro ocorra. A análise deve ter como objetivo fornecer, como Tripp (1993) e Vincent (2004) a 
chamam, “uma janela para o sistema”. É improvável que toda a verdade seja iluminada, mas sim uma 
pequena parte, esperançosamente a parte com maior relevância e ressonância, será iluminada para que as 
falhas dentro do sistema possam ser identificadas e corrigidas. Em essência, a análise se propõe a obter 
dados específicos do contexto sobre um incidente e devolvê-los a uma avaliação baseada em conceito do 
sistema no qual o incidente ocorreu.
Muitos outros sistemas foram desenvolvidos em todo o mundo por governos nacionais e institutos privados 
(incluindo o Sistema de Relatório de Incidentes de Anestesia já mencionado neste capítulo). Cada sistema 
oferece uma variação dos temas descritos acima; no entanto, nenhum sistema único é capaz de definir 
completamente um incidente.
Análise de incidentes de segurança do paciente
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Quais incidentes e erros devem ser analisados?
Para demonstrar este método, podemos examinar incidentes de um hospital veterinário universitário (Dr Daniel Fletcher, Faculdade de 
Medicina Veterinária, Universidade de Cornell, comunicação pessoal). Neste estudo os incidentes foram notificados eletronicamente ao 
longo de 6 meses e posteriormente analisados. Houve 95 incidentes relatados e agrupados da seguinte forma (números entre 
parênteses):
Problemas do sistema—atrasos, tratamentos perdidos, problemas de entrada no computador, problemas de protocolo (9).
A Figura 3.1 apresenta os dados plotados em um gráfico de Pareto modificado. O eixo vertical esquerdo é a contagem de cada 
incidente e é indicado pela altura das barras; o eixo vertical direito é a porcentagem acumulada do número total de ocorrências e é 
indicado pela linha. As barras (itens) são apresentadas em ordem decrescente de frequência da esquerda para a direita. Esses gráficos 
destacam o princípio de Pareto, que afirma que 20% dos perigos causam 80% dos incidentes. O gráfico da Figura 3.1 indica que a 
categoria com os incidentes mais frequentes é “Droga” (ou seja, erro de medicação), pois representa 43% de todos os incidentes, e o 
próximo tipo de erro mais frequente é “Comunicação” com 20% de todos incidentes. O princípio de Pareto sugere que essas duas 
categorias justificam uma análise mais profunda, mas como podemos fazer essa análise?
Todos os incidentes que causam danos significativos ao paciente ou morte justificam claramente a análise. E os incidentes menores, 
aqueles que não prejudicaram o paciente? Alguns serão eventos únicos e alguns serão “infratores reincidentes”. Um método para ajudar 
a decidir quais incidentes requerem investigação e análise mais imediatas é o gráfico de Pareto modificado. Esse tipo de gráfico ajuda 
a identificar os incidentes que ocorrem com mais frequência e devem ser o foco da análise.
Equipamento – inacessibilidade, equipamento errado, falhas, problemas de abastecimento (2).
Descuidos – questões de julgamento, diagnósticos perdidos, má interpretação de dados, desvios do padrão de atendimento (10).
Laboratórios e testes—amostras ou documentação perdidas, amostras rotuladas incorretamente, resultados não 
relatados, atrasos, estudos impróprios (4).
Antes de considerarmos como analisar incidentes, vale a pena considerar quais incidentes precisam ser investigados mais 
detalhadamente. Claramente, em um mundo ideal, todos os erros seriam investigados; no entanto, a análise é um negócio demorado 
e analisar todos os erros não é praticável.
Comunicação – paciente mal identificado, confusão sobre pedidos ou fluxogramas, falha no compartilhamento de informações 
(20).
Iatrogênica – uma complicação de um procedimento ou tratamento que não seja uma droga (4).
Medicamento – paciente, medicamento, dose, via ou horário errados (41).
Funcionários—número insuficiente de funcionários, falta de acesso ao pessoal necessário, incidente durante o treinamento de 
um funcionário/médico (5).
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Se focarmos apenas na categoria “Medicamento”, podemos categorizar ainda mais os erros em: paciente 
errado, medicamento errado, dose errada, via errada ou hora errada. Categorizar os dados de “drogas” dessa 
maneira produz o gráfico de Pareto na Figura 3.2, que mostra claramente que a categoria “dose errada” é 
responsável por 67% de todos os incidentes relacionados a drogas.
Figura 3.1 Gráfico de Pareto modificado mostrando as categorias de incidentes registrados em um hospital 
veterinário universitário. De acordo com o princípio de Pareto, a categoria “Droga” merece investigação 
adicional, pois é responsável por 43% de todos os incidentes, e o próximo tipo de erro mais frequente é 
“Comunicação” em 20% de todos os incidentes. O princípio de Pareto sugere que essas duas categorias 
justificam uma análise mais profunda.
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Isso certamente ajuda a esclarecer esse problema, mas podemos decompô-lo ainda mais parachegar mais perto 
das causas desse problema? Se considerarmos que os erros de medicação são mais frequentemente devidos a 
falhas de comunicação, como discutido no Capítulo 2 em “Comunicação: o que é e como falha”, obtemos uma 
compreensão mais profunda de quais podem ser as causas desses incidentes de medicação. A Figura 3.3 apresenta 
dados que mostram a interação de dose errada com falha de transmissão de comunicação (informação mal 
compreendida ou mal transmitida, por exemplo, caligrafia ilegível). As falhas de transmissão em relação à dose de 
um medicamento foram responsáveis por 32% dos incidentes e as falhas do receptor em relação à dose foram 
responsáveis por 20%. Isso dá uma ideia melhor de quais fatores causais devem ser mais explorados. No entanto, 
devemos reconhecer uma realidade infeliz deste tipo de dados e sua análise. Em cada etapa do processo de análise, 
o número de incidentes disponíveis para análise diminuiu. O conjunto de dados inicial consistia em 95 incidentes, 
dos quais 42 foram categorizados como “Drogas”. Uma análise mais aprofundada dos dados de drogas por falha de 
comunicação rendeu um total de 34 incidentes. Essa diminuição nos números se deve à
Figura 3.2 Um gráfico de Pareto modificado mostrando uma análise mais aprofundada da categoria 
“Medicamentos” – erros de medicamentos – classificando os dados por paciente errado, medicamento errado, dose 
errada, via errada e hora errada. O gráfico mostra graficamente que a categoria “dose errada” precisa de uma análise 
mais aprofundada, pois representa pouco mais de 60% dos incidentes.
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Figura 3.3 Gráfico de Pareto modificado mostrando os dados de “Dose errada” da Figura 3.2 e interação 
com falhas de comunicação. Este gráfico de Pareto mostra que a interação de dose errada com erro de transmissão 
de comunicação (informação mal interpretada ou mal transmitida, por exemplo, caligrafia ilegível) é responsável por 
32% de todos os incidentes, e a combinação de dose errada mais erro de transmissão mais falha do receptor é 
responsável por 52% de todos os erros e certamente garante um exame mais aprofundado quanto à sua causa. 
Chave: WDo = dose errada; WDrg = medicamento errado; WPtnt = paciente errado; WRte = rota errada.
Os incidentes são melhor analisados dentro de estruturas analíticas específicas. Estruturas analíticas são métodos 
científicos realizados para descobrir verdades/realidades ou fatores existentes que promovem ou
fato de que alguns relatórios de incidentes estavam incompletos ou era difícil atribuir alguns incidentes a uma 
categoria específica. Seja qual for o motivo, a mensagem principal é que, para que os relatórios de incidentes 
sejam úteis, eles devem ser completos e ter números suficientes para uma análise significativa. No entanto, gráficos 
de Pareto modificados oferecem um método útil no qual os dados sobre acertos inofensivos e quase-acidentes 
podem ser classificados em ordem de prioridade de análise.
Estruturas analíticas
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O que influenciou suas decisões e ações?
Isso ajuda a destacar pontos fracos específicos dentro de um sistema que as descrições de diferentes 
incidentes podem não destacar imediatamente. Só assim se pode desenvolver uma solução ou soluções 
adequadas.
A primeira pergunta a ser respondida é: o que ocorreu e quando? Deve ser desenvolvida uma sequência de 
eventos que identifique todas as decisões tomadas e ações tomadas e como elas alteraram as condições em 
que o erro ocorreu. Atenção especial deve ser dada à forma como a situação difere do que deveria ter ocorrido 
ou do que se esperava que ocorresse e o que causou essa mudança. Lembre-se, ao avaliar a tomada de 
decisão, é muito fácil criticá-la injustamente usando o “retrospectoscópio” (viés de retrospectiva).
Logo após o nascimento da técnica de incidentes críticos, foi concebido o processo de análise de causa raiz 
(RCA). A análise de causa raiz foi desenvolvida inicialmente como uma ferramenta de solução de problemas 
para engenheiros da indústria. Assim como a técnica de incidentes críticos, o princípio é identificar os fatores 
subjacentes (ou causas raiz) que permitiram a ocorrência de um problema, permitindo a implementação de 
medidas corretivas. A invenção da análise de causa raiz é creditada a Sakichi Toyoda, um inventor e industrial 
japonês e fundador da Toyota Industries Corporation. Sua técnica original de brainstorming, usada pela primeira 
vez nos processos de fabricação da Toyota em 1958, era simplesmente “perguntar por que cinco vezes”. Essa 
abordagem pergunta repetidamente por que um problema ocorreu, e o faz sistematicamente usando a resposta 
da pergunta anterior.
Como a situação foi interpretada pelos envolvidos?
Fatores humanos e abordagem de sistemas A 
maioria das autoridades em erro e segurança do paciente reconhece a importância de usar uma abordagem de 
sistemas e fatores humanos para análise de erros. Como um aparte rápido, o termo “fatores humanos” pode ser 
enganoso, pois sugere que os indivíduos são o foco da análise de erros; embora as pessoas possam ser 
observadas ou estudadas, o objetivo é entender suas necessidades cognitivas e físicas e projetar sistemas e 
ferramentas para melhor apoiar suas tarefas de trabalho (Russ et al. 2013). Essa abordagem se concentra em 
todo o sistema no qual o erro ocorreu.
Análise de causa raiz (RCA)
Algum deles colidiu ou entrou em conflito?
prejudicar o desempenho eficaz de uma tarefa. Todas essas análises devem seguir o modelo básico de cinco 
etapas de: (1) definir o problema; (2) analisar as relações de causa e efeito; (3) identificar soluções; (4) 
implementar as melhores soluções; e (5) estudar os resultados.
É importante tanto destacar as diferenças entre o que ocorreu e o que deveria ter ocorrido, quanto definir 
possíveis ligações e semelhanças entre incidentes aparentemente díspares.
Quais eram os objetivos, focos de atenção e conhecimento das pessoas envolvidas na época?
A análise subsequente deve ter como objetivo responder às seguintes perguntas:
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Por quê? O anestesista não percebeu que o paciente estava leve.
Por quê? O anestesista estava de plantão na noite anterior e não teve a chance de se recuperar.
Por quê? A máquina anestésica não havia sido verificada antes da anestesia.
Neste ponto, existe uma solução simples, a de alterar a lista de configuração para garantir que todos os protocolos 
anestésicos incluam uma quantidade adicional de agente anestésico injetável.
Por quê? O anestesista estava cansado e tentava ensinar um aluno ao mesmo tempo.
Incidente 1: O paciente recuperou a consciência durante a cirurgia Por quê? 
O vaporizador não foi enchido adequadamente.
Também é importante reconhecer que isso às vezes pode ser um exercício interminável, porque não importa o 
quão profundo você vá, sempre há pelo menos mais uma causa raiz que você pode procurar.Em algum momento, 
um julgamento deve ser feito de que a “causa raiz” é a última causa significativa e fundamental, para a qual existe uma 
solução ou soluções efetivas para o problema. Uma vez que a causa é removida ou corrigida, e o incidente não se 
repete, então um nível simples de ação foi alcançado onde intervenções ou mudanças no sistema podem ser feitas.
Por quê? O serviço de anestesia tinha poucos funcionários.
Incidente 3: O paciente recuperou a consciência durante a cirurgia
Por quê? O anestesista não teve tempo de verificar a máquina.
Por quê? O anestesista estava programado para fazer muitos casos.
Por quê? Estar de plantão e depois trabalhar em turno diurno é comportamento esperado na medicina 
veterinária.
Incidente 2: O paciente recuperou a consciência durante a cirurgia
Por quê? Anestésico injetável adicional não está na lista de equipamentos pré-anestésicos.
Por quê? O anestesista não tinha nenhum agente anestésico injetável pronto quando o paciente se movia.
Esse processo produz um conjunto linear de relações causais que podem ser usadas para criar soluções para o 
problema que está sendo analisado. É claro que isso é uma simplificação massiva, pois muitas vezes as causas do 
erro são multifatoriais e, portanto, têm muitas causas-raiz. Na verdade, o caminho da pergunta pode seguir muitos 
cursos diferentes, cada um dando um conjunto completamente diferente de respostas que podem ser igualmente 
válidas.
questão para formar a próxima questão até que a causa raiz do problema seja identificada. Geralmente, cerca de 
cinco “porquês” são necessários para se ter uma boa ideia sobre a causa subjacente. A seguir estão exemplos de 
como uma análise de causa raiz de um incidente anestésico pode ser conduzida.
Por quê? O anestesista estava distraído.
Isso ainda é uma simplificação excessiva do problema, pois cada uma das respostas para cada um dos porquês
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Árvore causal
Diagrama de Ishikawa ou diagrama de espinha de peixe
2014; Kruskal et ai. 2008; Wald & Shojania 2001). Isso tornou possível usar este método analítico em uma 
variedade de circunstâncias diferentes. Um dos tipos mais populares de ferramentas são os diagramas que 
ajudam a dividir o processo e sua análise em partes componentes.
Gráficos da realidade 
Os gráficos da realidade são um método proprietário (Gano 2008) que se destina a obter maior percepção da 
“realidade” de um evento ou processo, exigindo que para cada pergunta “por que” haja pelo menos uma ação e uma 
condição. Ações são causas que interagem com condições para causar um efeito. Condições são causas que 
existem no tempo antes de uma ação; ambas as ações e condições se unem para causar um efeito. Esse método 
exibe todas as causas conhecidas da perspectiva de todos os participantes envolvidos em um incidente e ajuda a 
identificar a interação e as relações entre as causas. É um método que reconhece que as pessoas podem ver 
exatamente o mesmo incidente e ainda ver causas muito diferentes (Gano 2002).
Para se ter uma boa ideia de todas as causas-raiz subjacentes, é necessária uma abordagem completa, que 
envolva um bom conhecimento prático do processo e do sistema envolvido, bem como do próprio incidente. Para 
lidar com essa complexidade, a análise de causa raiz evoluiu consideravelmente ao longo do tempo e vários métodos 
e ferramentas foram desenvolvidos para auxiliar a análise (Diller et al.
Mapa mental 
Este é um diagrama muito parecido com uma árvore causal e destina-se a organizar visualmente as informações, 
representando as relações entre um problema e suas causas-raiz. O incidente é colocado no centro e os principais 
fatores contribuintes ou ideias se ramificam para fora com outros fatores contribuintes ou ideias que se ramificam 
dos ramos principais. Sua estrutura é tal que não atribui níveis de importância aos fatores ou ideias que contribuem.
também pode ter várias causas. Portanto, a pessoa ou pessoas que fazem a análise devem retornar a cada resposta 
em cada nível e perguntar o porquê repetidamente até que as possíveis causas sejam identificadas.
A árvore causal é um diagrama com o incidente no topo da árvore. Todas as respostas possíveis sobre por que o 
incidente ocorreu estão escritas abaixo. Por que é então perguntado para cada uma dessas perguntas e todas as 
respostas possíveis são escritas. Isso é realizado até que cada ramo da árvore tenha atingido um nível acionável 
simples ou a última resposta significativa, e as causas potenciais em cada nível da árvore tenham sido exaustivamente 
identificado.
O diagrama de Ishikawa é uma das sete ferramentas de gestão da qualidade. Foi desenvolvido por Kaoru Ishikawa, 
que foi influenciado por uma série de palestras ministradas por W. Edwards Deming para engenheiros e cientistas 
japoneses em 1950, e que foi pioneiro em processos de gestão de qualidade nos estaleiros Kawasaki na década de 
1960. As outras seis ferramentas de gestão da qualidade são: folha de verificação, gráfico de controle, histograma, 
gráfico de Pareto, diagrama de dispersão e estratificação (fluxograma ou
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(Dekker 2011).
Percurso de 
sistemas Uma linha do tempo é criada para descrever a sequência passo a passo de diferentes elementos no 
processo de um sistema. Essa abordagem é frequentemente usada para identificar etapas desnecessárias, 
redundantes ou com falha em um processo. Para uma discussão de como esse processo pode ser usado em 
anestesia veterinária, consulte “Avaliando o processo de anestesia: caminhada de sistemas” no Capítulo 8.
Não existe um método padrão-ouro para relatar e analisar incidentes críticos em medicina ou
No diagrama de espinha de peixe, a “cabeça” do peixe representa o incidente, enquanto as ramificações da “espinha 
dorsal” são as “costelas” que representam os domínios dos fatores contribuintes (Figura 3.4). Os domínios são 
tradicionalmente agrupados como métodos, materiais, equipamentos, mão de obra e meio ambiente, mas outras 
categorias podem ser utilizadas dependendo da natureza da organização. O diagrama espinha de peixe na Figura 3.4 
usa os domínios envolvidos em incidentes de erro identificados por Reason e Diller e também usados na Figura 2.1. 
Os fatores implicados no incidente são então adicionados em seus domínios correspondentes. Esse tipo de diagrama 
é amplamente utilizado na análise de incidentes, mas deve-se ter em mente que pode não demonstrar todas as 
relações causais entre domínios de fatores contribuintes e causas raiz. Isso não se deve a uma deficiência dessa 
ferramenta, mas mais em função das “perguntas que fazemos e das respostas que nos propusemos a encontrar”
Figura 3.4 Diagrama de espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa (também conhecido como diagrama de causa e 
efeito) é uma ferramenta para identificar os vários domínios e fatores contribuintes envolvidos em um incidente. A 
“cabeça” do diagramaé o erro, seja ele qual for. As nervuras são os domínios identificados por Reason e Diller e usados 
na Figura 2.1. Os fatores dentro de cada domínio que contribuíram para o erro são identificados por meio de processos 
de brainstorming e análise de causa raiz.
Qual método pode ser melhor para anestesia veterinária?
gráfico de corrida).
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indústria e muito menos anestesia veterinária. Todos os métodos mencionados anteriormente podem 
ser integrados com sucesso em organizações veterinárias maiores com tempo e recursos, mas podem 
não ser ideais para práticas menores. Provavelmente, a chave não é qual método é usado (todos os 
métodos podem ser bem ou mal executados), mas aplicar adequadamente qualquer método usado, 
levando em consideração o sistema que está sendo analisado e os fatores humanos envolvidos. Os 
domínios e fatores identificados nas Figuras 2.1 e 3.4 podem servir como modelos para análise.
Como dito anteriormente, as pessoas não vão trabalhar com a intenção de cometer erros ou causar danos. 
Mas devemos reconhecer que é o(s) indivíduo(s) que lida(m) diretamente com o paciente que causa o 
erro. Novamente, intenção maliciosa e irregularidades nunca devem ser toleradas, mas que processo 
podemos usar que seja justo e justo para determinar a responsabilidade e identificar as etapas que devem 
ser tomadas em relação ao cuidador que errou? A Árvore de Decisão de Incidentes (Figura 3.5) identifica 
graficamente as etapas que devem ser tomadas para determinar se o cuidador pretendia causar danos 
deliberados, assumiu riscos desnecessários com o manejo do paciente ou estava de alguma forma 
incapacitado e, portanto, incapaz de realizar a tarefa adequadamente. A Árvore de Decisão orienta o 
processo analítico além das questões de intenção intencional de causar danos e prejuízos e, portanto,
Acreditamos que todos os incidentes devem ser relatados, mesmo que alguns não sejam particularmente 
dramáticos ou óbvios – aparentemente apenas relatos diretos de eventos muito comuns que ocorrem 
diariamente na anestesia. Por exemplo, depois de dar um suspiro a um paciente e, em seguida, não abrir a 
válvula pop-off no circuito respiratório é um incidente que tem o potencial de causar sérios danos a um 
paciente. Trazer o paciente errado para a área de indução anestésica por causa de confusão sobre o 
sobrenome do proprietário ou a raça do paciente é um incidente potencialmente grave, mesmo que o erro 
seja detectado antes que o paciente seja sedado ou anestesiado. A elaboração do medicamento errado para 
um paciente tem o potencial de causar danos e deve ser relatada. Mais uma vez, esses tipos de incidentes, 
que são muitos e que variam de acordo com a prática, devem ser divulgados para que uma prática 
desenvolva uma cultura de segurança do paciente; todos esses erros podem ser indicativos de deficiências 
em todo o sistema que são propensas à geração de erros (Tripp 1993). Os relatórios devem conter uma 
descrição detalhada do que ocorreu e como os eventos ou ações se desviaram significativamente, positiva 
ou negativamente, da prática normal ou esperada (Edvardsson 1992). A análise de relatórios de incidentes 
requer experiência clínica e uma sólida compreensão da tarefa, do contexto e dos muitos fatores que podem 
influenciar e contribuir para um incidente.
Quando incidentes adversos ocorrem, eles evocam uma variedade de emoções intensas, 
incluindo constrangimento, medo de repercussões, culpa e uma tendência de muitos de procurar e 
“culpar e envergonhar” a(s) pessoa(s) que cometeu o erro. Quando tais incidentes ocorrem e as emoções 
aumentam, como podemos resolver os muitos problemas que surgem e precisam ser resolvidos? Existe 
algum processo que possamos usar no calor do momento que assegure que questões e considerações 
importantes não sejam negligenciadas para que o incidente não se agrave devido à falha em tomar as 
medidas certas no momento certo? Essas diretrizes existem e têm sido usadas na medicina humana. A 
Tabela 3.4 descreve uma abordagem que acreditamos ser tão aplicável à medicina veterinária quanto à 
medicina humana (Kruskal et al. 2008).
Análise da(s) pessoa(s) na ponta afiada: responsabilidade
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Figura 3.5 Uma Árvore de Decisão de Incidente é usada para determinar a responsabilidade do 
indivíduo ou indivíduos envolvidos em um incidente. É trabalhado separadamente para cada indivíduo 
envolvido e começa no Teste de Dano Deliberado. A Árvore é fácil de seguir com as respostas SIM/
NÃO orientando a análise. Cada teste requer que quaisquer falhas de sistema identificadas sejam 
destacadas. Se um indivíduo “passar” em todos os testes, o erro é considerado uma falha do sistema 
e a atenção deve se concentrar no sistema.
ajuda a nos guiar para o curso de ação mais apropriado quando, no calor do momento, temos que 
tomar importantes decisões pessoais.
De: Meadows, S., Baker, K., & Butler, J. (2005) A Árvore de Decisão de Incidentes: Diretrizes para ação após incidentes de segurança 
do paciente. In: Henriksen, K., et ai. (eds) Avanços na Segurança do Paciente: Da Pesquisa à Implementação. Volume 4: Programas, 
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do Paciente. Chicago, IL: National Health Care Safety Council da National Patient Safety Foundation da 
AMA.Alguns incidentes podem não ser dramáticos ou óbvios; eles podem parecer nada mais do que relatos 
diretos de eventos muito comuns que ocorrem na prática diária da anestesia veterinária. Mas eles 
podem ser indicadores críticos de tendências, motivos e estruturas subjacentes dentro de uma prática 
veterinária, fatores que podem e levam a erros. Esses incidentes devem ser relatados, analisados e as 
informações aprendidas devem ser compartilhadas por toda a comunidade veterinária para que haja 
momentos acelerados de aprendizado e crescimento da autoconsciência, momentos seminais no processo 
de mudança (Cope & Watts 2000).
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Equipamentos e Erros Técnicos em Veterinária
CAPÍTULO 4
Anestesia
Carl Gustav Jung (1875-1961)
Webb et al. (1993).
O conhecimento não se baseia apenas na verdade, mas também no erro.
O equipamento pode ser ainda mais fundamental. Por exemplo, raramente pensamos em cateteres como 
equipamentos; com mais frequência, eles são considerados itens de suprimento, em parte porque são descartáveis.
Para os propósitos deste capítulo, consideramos basicamente o erro de equipamento como erros que giram em torno 
do uso, uso indevido ou mau funcionamento de um equipamento (qualquer coisa que não seja uma pessoa ou 
paciente).
Máquinas anestésicas e vaporizadores fornecem fluxos medidos de gases e vapores anestésicos, enquanto 
equipamentos de vias aéreas e sistemas respiratórios permitem que esses gases sejam transportados de e para o 
paciente. Os ventiladores suportam a respiração enquanto as bombas e as seringas administram fluidos intravenosos e 
medicamentos. O equipamento de monitoramento eletrônico fornece medições e leituras que fornecem informações 
sobre a função fisiológica do paciente.
É difícil definir a falha “verdadeira” do equipamento, pois quase todos os aspectos do projeto, fabricação, 
fornecimento, instalação, manutenção, teste e uso do equipamento envolvem humanos e, portanto, qualquer coisa 
que dê errado tem o potencial de ser devido a algum tipo de erro humano. .
O equipamento e nossas interaçõescom ele desempenham um papel central na prática anestésica moderna.
Assim, as funções dos equipamentos na anestesia são inúmeras, mas à medida que a tecnologia e as habilidades 
técnicas se tornaram cada vez mais integradas ao processo de anestesia, o potencial de uso indevido, mau 
funcionamento e falha de cada equipamento permanece. Mas com que frequência o equipamento realmente funciona 
mal ou falha? Antes de responder a essa pergunta, devemos primeiro tentar definir o que é falha de equipamento. Isso 
parece uma tarefa simples, mas como Webb afirmou:
Mesmo ignorando a falta de uma definição clara, a frequência com que o equipamento ou erro técnico ocorre na 
prática anestésica não é clara mesmo em anestesia humana; como muitos problemas relacionados a erros, é 
subnotificado. Em um estudo retrospectivo de 83.000 anestésicos realizados durante um período de 4 anos 
(1996-2000) em um hospital norueguês, a incidência de
No entanto, os cateteres usados para canulação intravascular são uma característica importante do manejo anestésico 
e, embora tenham grande potencial para o bem, também têm o potencial de causar danos (Hofmeister et al. 2014; 
Singleton et al. 2005). Consequentemente, o uso adequado de cateteres requer coordenação olho-mão, conhecimento 
de como o cateter é projetado e destinado a ser usado e conhecimento da anatomia do paciente. O conhecimento dos 
riscos associados aos cateteres intravasculares é obtido por meio de educação e treinamento, os mesmos elementos 
que possibilitam o uso de outros equipamentos anestésicos.
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Dispositivo de via aérea 14 11
Tabela 4.1 Distribuição das falhas de equipamentos de acordo com o tipo de equipamento envolvido.
Total 115
Outros 9
Outros estudos geralmente analisaram os relatórios de incidentes, mas não puderam fornecer uma estimativa da 
incidência devido à falta de um denominador. Cooper usou uma técnica de incidente crítico modificada (consulte “Técnica de 
incidente crítico (TIC)” no Capítulo 3) para coletar relatórios de erro humano e “falha” de equipamento de 139 anestesiologistas 
(anestesiologistas, residentes e enfermeiros anestesistas) (Cooper et al. 1984). Das 1.089 descrições de “incidentes evitáveis” 
que foram coletadas, apenas 11% representaram falha real do equipamento, enquanto outros 13% envolveram desconexão do 
paciente do sistema respiratório ou desconexão do sistema respiratório da máquina de anestesia. A Tabela 4.1 mostra a 
distribuição de falhas de equipamentos com base no tipo de equipamento utilizado. Curiosamente, Cooper descobriu que a falha 
do equipamento era menos provável de estar envolvida em um resultado adverso do paciente do que um erro humano. Isso o 
levou a concluir que “talvez as pessoas tenham mais dificuldade em detectar seus próprios erros do que falhas de seus 
equipamentos” (Cooper et al. 1984).
Dispositivo de monitoramento 22
Webb et al. (1993) analisaram e relataram falhas de equipamentos identificadas nos primeiros relatórios de incidentes de 
2000 submetidos ao Sistema de Monitoramento de Incidentes Australiano (AIMS) (ver Capítulo 3). Isso gerou 177 incidentes de 
falha de equipamento (pouco menos de 9% dos incidentes relatados).
Número de incidentes Porcentagem de todas as falhas de equipamentos 
(arredondado para números inteiros)
Circuito respiratório 26 23 
19 
15 
14 
12 
10 
8
Máquina de anestesia 16
Problemas associados à falha de válvulas unidirecionais (46 no total), equipamentos de monitoramento (42) e ventiladores (32) 
foram as falhas de equipamentos mais comumente relatadas. Destes 177 incidentes, 97 (55%) foram considerados 
potencialmente fatais, com 62 detectáveis por
Ventilador 17
problemas de “equipamento ou técnicos” relatados foi de 0,23% para anestésicos gerais e 0,05% para anestésicos locorregionais 
(com um total de 157 problemas relatados) (Fasting & Gisvold 2002). A maioria desses problemas foi considerada “trivial”, tendo 
pouco efeito sobre os pacientes ou seus cuidados, mas quase 30% (45/157) causaram algum dano aos pacientes, por exemplo, 
um período de hipoxemia, hipercapnia ou hipoperfusão. Nenhum dos problemas foi considerado como tendo causado danos 
duradouros. Cerca de um terço (49/157) dos problemas foram associados a máquinas anestésicas, e em cerca de um quarto 
(40/157) desses eventos “erro humano” foi considerado um fator causal, e quase metade desses eventos foram associados com 
anestesistas que não seguem adequadamente as verificações pré-anestésicas (Fasting & Gisvold 2002).
Laringoscópio
De: Cooper, JB, et al. (1984) Uma análise dos principais erros e falhas de equipamentos no manejo da anestesia: 
considerações para prevenção e detecção. Anestesiologia 60(1): 34–42. Reimpresso com permissão do editor.
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Mais recentemente Cassidy et al. (2011) relataram incidentes de equipamentos anestésicos relatados ao 
Sistema Nacional de Relatórios e Aprendizagem do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido entre os anos 
de 1996 e 2000. Dos 195.812 incidentes relatados das especialidades anestésicas e cirúrgicas, 1.029 
incidentes de falha do equipamento anestésico foram identificados. Destes cerca de 40% (410) estavam 
associados a equipamentos de monitorização, 18% (185) a ventiladores, 10% (99) a fugas e 5% (53) 
associados a bombas de fluido. A grande maioria dos incidentes (89%) não causou danos ao paciente, mas 
2,9% (30 incidentes) levaram a danos moderados ou graves. A maioria dos relatórios foi associada a falhas 
ou falhas de equipamentos, mas uma pequena proporção foi claramente ou provavelmente o resultado de 
erro do usuário. A falta de familiaridade com o equipamento, a falha em seguir listas de verificação e a falha 
em agir em relatos de equipamentos temperamentais foram fatores causais recorrentemente citados. Vale 
ressaltar que mais 215 relatórios de equipamentos de vias aéreas foram identificados, mas não analisados.
E em anestesia veterinária? Infelizmente, a imagem provavelmente será muito pior. Vários fatores 
provavelmente aumentarão a incidência de equipamentos e erros técnicos em anestesia veterinária, 
incluindo muito menos educação e treinamento em comparação com anestesia humana, diretrizes de 
procedimentos menos rigorosas (como verificações pré-anestésicas), falta de padronização para 
equipamentos de anestesia, como como máquinas de anestesia e falta de políticas de manutenção e 
assistência técnica de equipamentos. O único fator atenuante pode ser a complexidade reduzida do 
equipamento no setor veterinário e, potencialmente, uma menor dependência da tecnologia, especialmente 
na área de clínica geral.
Seguem alguns exemplos de erros de equipamentos em anestesia veterinária.
monitoramento anestésico padrão.
A avaliação mais recente de falha de equipamento nos Estados Unidos foi publicada pelo Projeto de 
Reclamação Fechada da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Mehta et ai. (2013) revisaram pouco 
mais de 6.000 relatóriosde sinistros fechados associados a cuidados de anestesia que foram arquivados 
entre 1970 e 2011 e, mais especificamente, aqueles relatórios associados a equipamentos de administração 
de gás anestésico. Este subconjunto de casos foi analisado mais detalhadamente e classificado como 
principalmente devido a: (1) falha de equipamento (falha inesperada apesar da manutenção de rotina e uso 
prévio sem intercorrências); (2) erro do provedor (falhas associadas à manutenção, preparação ou 
implantação de um dispositivo); ou (3) falha em seguir os procedimentos apropriados de check-out pré-
anestésico (falhas que teriam sido detectadas se os procedimentos fossem seguidos). Cento e quinze 
reclamações foram identificadas, sendo que 80% delas ocorreram entre 1990 e 2011, envolvendo 
vaporizadores, equipamentos de fornecimento de oxigênio suplementar e sistemas respiratórios. A falha 
real do equipamento ocorreu em apenas 5% dos casos, dos quais um terço foi considerado evitável se as 
verificações pré-anestésicas tivessem sido realizadas adequadamente (Mehta et al. 2013). Os problemas 
significativos restantes foram atribuídos ao erro do provedor, incluindo configuração inadequada de alarmes, 
sistemas de fornecimento de oxigênio improvisados e diagnóstico ou tratamento incorreto de eventos do circuito respiratório.
Caso 4.1
Casos
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Enquanto o cavalo estava em sua baia, o anestesista inseriu um cateter em sua veia jugular esquerda e 
o prendeu na posição. Trinta minutos depois, o cavalo foi conduzido até a área de indução anestésica 
onde sua boca foi enxaguada com água para eliminar os restos de comida em preparação para a 
intubação orotraqueal. O cavalo foi então injetado com detomidina (3 mg) através do cateter da veia jugular. 
Assim que o cateter foi lavado com solução salina heparinizada, o cavalo tropeçou, caiu de joelhos e 
rapidamente se levantou e balançou a cabeça.
maré
. O exame físico foi normal e todos os outros exames de sangue estavam dentro dos limites normais
para o laboratório clínico do hospital de referência.
Treze minutos depois, durante os quais o cavalo parecia normal para um cavalo sedado, foi injetado 
com diazepam (15 mg, por via intravenosa) seguido de 8 minutos depois por cetamina (1,2 g, por via 
intravenosa). A indução foi descrita como áspera, pois o cavalo caiu de repente e de forma atípica no 
chão. Ele foi intubado (usando um tubo endotraqueal de 30 mm de diâmetro interno) e, em seguida, 
içado pelas pernas sobre a mesa cirúrgica. O tubo endotraqueal foi conectado a uma máquina de 
anestesia para animais de grande porte e a ventilação mecânica foi iniciada (7 respirações min volume 7 
L) entregando halotano (3%) em oxigênio (7 Lmin considerou a possibilidade de que o cateter estivesse 
na artéria carótida e que todos drogas haviam sido inadvertidamente injetadas nele, como consequência 
não foram feitas injeções adicionais através desse cateter e outro cateter foi inserido na veia jugular direita 
através da qual todas as drogas e fluidos subsequentes foram administrados.
Cerca de 30 minutos após a interrupção da anestesia, o cavalo começou a respirar espontaneamente, 
mas a recuperação parecia lenta para o tipo de anestesia e cirurgia. Após 70 minutos na baia de 
recuperação o cavalo começou a apresentar sinais de atividade convulsiva com rigidez extensora. O cavalo foi
Um cavalo castrado de 6 anos, pesando 514 kg, foi levado a um centro de referência para cirurgia laríngea 
para corrigir problemas de vias aéreas que estavam causando mau desempenho. No dia da cirurgia os 
sinais vitais do cavalo foram: frequência cardíaca e respiratória 36 batimentos por minuto e 16 respirações 
por minuto, respectivamente; tempo de enchimento capilar inferior a 2 segundos; e mucosas úmidas e 
rosadas. A temperatura retal foi de 38°C, o hematócrito foi de 35% e a proteína total foi de 62 gL
). Neste momento o anestesista
Durante todo o curso da anestesia, a frequência cardíaca do cavalo variou entre 32 e 35 batimentos por 
minuto e a pressão arterial média variou entre 60 e 80 mmHg. Os resultados da gasometria arterial aos 
30 e 60 minutos após a indução foram aceitáveis para um cavalo anestesiado em decúbito lateral. 
Sessenta e sete minutos após a indução, foi iniciada infusão de dobutamina para tratamento da hipotensão 
arterial (pressão arterial média 65 mmHg). Após 95 minutos de anestesia, todos os dispositivos de 
monitoramento foram desconectados do cavalo e ele passou de decúbito lateral para decúbito dorsal para 
a última etapa do procedimento cirúrgico. Durante o reposicionamento, o cavalo recebeu cetamina para 
manter a anestesia (dois bolus de 200 mg). Trinta minutos após ser posicionado em decúbito dorsal o 
cavalo foi extubado por 10 minutos para facilitar a exploração cirúrgica da laringe. Durante esse período, 
a anestesia foi novamente aumentada com cetamina (um bolus de 400 mg) e a ventilação foi assistida de 
forma intermitente conforme o procedimento cirúrgico permitia. Ao final da cirurgia o cavalo foi transferido 
para uma baia de recuperação onde a ventilação com pressão positiva continuou com uma válvula de 
demanda Hudson até que o cavalo começasse a respirar espontaneamente.
,
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ÿ1
ÿ1
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reintubado e a ventilação com pressão positiva foi iniciada com a válvula de demanda Hudson.
Embora a gasometria arterial indicasse normocarbemia (PaCO2 44 mmHg), o cavalo estava hipoxêmico 
(PaO2 47 mmHg). O diazepam foi administrado para controlar a atividade convulsiva, mas seu efeito 
durou apenas 10 a 20 minutos. Decidiu-se induzir a anestesia com tiamilal (2 g) em glicerol guaifenesina 
(GG; solução a 5%) administrado para interromper a atividade convulsiva e, em seguida, manter a 
anestesia e controlar a atividade convulsiva com pentobarbital (3,8 g, por via intravenosa).
Na necropsia foi encontrada uma área de 2 × 2 cm de coloração amarela na superfície do córtex occipital 
esquerdo, bem como congestão vascular difusa do hemisfério cerebral esquerdo. Um corte transversal 
do cérebro revelou descoloração amarela bilateral e malácia de todo o hipocampo e descoloração 
amarela dos aspectos mais profundos do córtex occipital esquerdo na região suprida pela artéria cerebral 
caudal (Figura 4.1).
A furosemida foi administrada para reduzir o edema cerebral e o dimetilsulfóxido (DMSO) foi administrado 
por seus efeitos anti-inflamatórios e de eliminação de radicais de oxigênio. Apesar desses esforços, a 
condição do cavalo se deteriorou ao longo do tempo. Após 13 horas na baia de recuperação o cavalo foi 
eutanasiado a pedido do proprietário.
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Análise inicial do caso
Figura 4.1 Corte transversal do cérebro do cavalo na necropsia mostrando lesão no lobo occipital 
esquerdo após injeção acidental na artéria carótida esquerda de detomidina como pré-medicação 
e cetamina mais diazepam para indução da anestesia.As setas pretas indicam os limites da lesão 
consistindo de descoloração e malácia de todo o hipocampo e descoloração dos aspectos mais 
profundos do córtex occipital esquerdo.
Na análise inicial, este caso parecia ser principalmente um exemplo de erro baseado em habilidade 
em que o ato de cateterizar um cavalo está relacionado ao desempenho técnico e à execução 
adequada da tarefa. Tais erros sugerem treinamento e experiência inadequados na realização desse 
tipo de procedimento. No entanto, focar apenas no anestesista ignora outros fatores que podem ter 
contribuído para esse erro e justificam uma investigação mais profunda. De fato, a avaliação posterior 
deste caso revelou que o cavalo foi cateterizado em condições que teriam tornado este
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tarefa desafiadora para qualquer pessoa, independentemente de treinamento e experiência.
Para este tipo específico de cirurgia laríngea, os cirurgiões tinham uma ordem permanente de que 
todos os cateteres inseridos na veia jugular deveriam ser inseridos o mais distalmente possível no 
pescoço do cavalo para não interferir no local da cirurgia; este foi um desvio da prática padrão de 
cateterismo que estava em vigor neste hospital de equinos. A prática usual era raspar os pelos da 
junção dos terços superior e médio da veia jugular cervical, lavar a área até ficar limpa e, em 
seguida, inserir o cateter com a ponta voltada para o coração (Quadro 4.1).
A cabine estava mal iluminada, o que dificultava ao anestesista a visão da veia jugular e a cor do 
sangue saindo do cateter. O anestesista, ao tentar atender à solicitação do cirurgião de que os 
cateteres fossem inseridos na veia jugular o mais distante possível do sítio cirúrgico, o inseriu 
próximo à entrada torácica, local que impôs algumas restrições anatômicas ao cateterismo. A 
inserção do cateter com a ponta direcionada cranialmente também dificultou a distinção entre o 
fluxo sanguíneo venoso e o arterial. Esses dois últimos fatores representavam dois desafios para 
o anestesista: a mão que segurava o cateter era forçada pela ponta do ombro do cavalo a direcionar 
o cateter em um ângulo que tornava mais provável que ele fosse inserido pela veia jugular e na 
artéria carótida . Além disso, a inserção do cateter paralelamente e na direção do fluxo sanguíneo 
da artéria carótida aumentou a probabilidade de que o sangue arterial não pulsasse para fora do 
cateter, tornando-o mais parecido com o fluxo sanguíneo venoso e dando uma falsa sensação de 
ter inserido o cateter no veia jugular.
Investigação do caso
Este caso também é um exemplo de erro baseado em regras em que houve aplicação errônea 
de uma regra que era algo como: “ao anestesiar um cavalo para cirurgia de laringe, insira o 
cateter em um local da veia jugular que está longe de ser o local da cirurgia”. Mas não houve 
correspondência do pré-requisito condicional – se – com a porção de ação – então – da regra que 
é algo como: “se uma droga é injetada na veia jugular de um cavalo e o cavalo mostra 
imediatamente sinais do sistema nervoso central (SNC) , por exemplo, tropeçar ou desmaiar, deve 
-se suspeitar que a injeção foi na artéria carótida e não na veia jugular.” Esta última regra, se 
tivesse sido explicitada em primeiro lugar e devidamente seguida, teria forçado o operador a 
verificar a localização do cateter. Eventualmente, essa verificação aconteceu, mas somente depois 
que as drogas de indução foram injetadas através do cateter e causaram uma indução muito 
áspera e atípica. Tudo isso sugere que o anestesista foi o único responsável por esse erro, mas, 
como sempre, há outros fatores a serem considerados.
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Caixa 4.1 Considerações sobre as variações na prática 
de cateterismo.
Direcionar a ponta do cateter em direção à cabeça em vez do coração reduz o risco de que, se 
a tampa de injeção se soltar do cateter durante a indução, o ar entrará no cateter e criará uma 
embolia aérea fatal. A outra abordagem, a de direcionar a ponta do cateter em direção ao 
coração, geralmente torna rapidamente óbvio que a artéria carótida, e não a veia jugular, foi 
cateterizada; a inserção do cateter em direção à cabeça torna difícil distinguir o fluxo sanguíneo 
arterial carotídeo do fluxo sanguíneo venoso porque a natureza pulsátil do fluxo sanguíneo 
arterial da carótida é atenuada.
erros.
Qualquer número de efeitos adversos pode ocorrer após a injeção intracarótida de drogas, incluindo 
vasoconstrição, trombose, cristalização intravascular de compostos injetados, inflamação endotelial e 
citotoxicidade direta (Valentine et al. 2009). As injeções intracarotídeas de agonistas alfa-2, como 
xilazina ou detomidina, têm efeitos adversos quase imediatos no sistema nervoso central, possivelmente 
devido à vasoconstrição cerebral induzida por drogas. Quando os agonistas alfa-2 são injetados na 
artéria carótida, os cavalos geralmente apresentam sinais imediatos, como tropeçar e cair de joelhos, 
como o cavalo neste caso; cavalos podem cair em decúbito lateral e
Um dos prazeres em escrever este livro foi nossa colaboração entre os oceanos e os insights 
que obtivemos sobre as diferenças no manejo anestésico. O cateterismo jugular no cavalo é 
um exemplo. No Reino Unido, uma prática comum é inserir o cateter com a ponta direcionada a 
montante, em direção à cabeça. Nos Estados Unidos, a prática comum é direcionar a ponta para 
o coração. As justificativas foram apresentadas para ambas as abordagens.
Ambas as abordagens têm mérito. De fato, um de nós testemunhou a morte de um cavalo 
devido a uma embolia gasosa quando a tampa da injeção se soltou do eixo do cateter que 
estava direcionado para o coração. Também vimos cateteres inseridos na carótida quando a 
intenção era inseri-los na veia jugular, e não houve pulsação de sangue para indicar que era o 
caso. Infelizmente, incidentes adversos podem ocorrer como resultado desses cateteres
À primeira vista, esta ordem permanente parece bastante razoável. No entanto, apresentou riscos 
que vieram à tona quando um indivíduo que não possuía as habilidades e experiência necessárias 
realizou o cateterismo e o fez sob condições ambientais desafiadoras (luz fraca) e físicas (posição da 
mão e anatomia equina). O principal risco foi a cateterização não intencional da artéria carótida porque 
no terço caudal do pescoço do equino a artéria carótida está próxima à veia jugular e o músculo omo-
hióideo não separa os dois vasos neste nível como faz a partir da metade do pescoço . O músculo omo-
hióideo serve de certa forma como uma barreira anatômica e diminui - mas não elimina - a probabilidade 
de inserir um cateter na artéria carótida.
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+5,8
Se houver alguma dúvida de que o cateter está na veia jugular, ele pode ser removido e pressão 
aplicada no local da punção até que o sangramento pare, então tente novamente. Outra opção, uma 
vez que um cateter tenhasido inserido na veia jugular, é coletar uma amostra de sangue do cateter e 
analisá-la com um analisador de gases sanguíneos; a PO2 distinguirá entre sangue venoso e arterial. 
Como exemplo, durante a recuperação do cavalo deste caso, amostras de sangue foram coletadas 
simultaneamente em três locais: (1) o cateter na artéria carótida; (2) da artéria facial com agulha e 
seringa; e (3) do cateter na veia jugular; todas as amostras foram analisadas no laboratório de química 
clínica do consultório (Tabela 4.2). As amostras arteriais indicaram que o cavalo estava hipoxêmico, 
mas as amostras arteriais eram facilmente distinguíveis da amostra venosa.
32
Deve-se perguntar, por que o anestesista não reconheceu esse problema quando o cavalo caiu de 
joelhos após a injeção de detomidina para sedação? Não havia ninguém para aconselhar ou consultar 
o anestesista neste caso? Muito desse cenário sugere que o anestesista não
+5,8
Várias precauções podem ajudar uma pessoa a evitar a artéria carótida ao inserir um cateter na veia 
jugular de um cavalo. Os comentários a seguir são feitos com o entendimento de que o local foi 
devidamente preparado para o cateterismo. Como rotina no hospital deste caso, os cateteres são 
inseridos e direcionados caudalmente na veia jugular, ou seja, a ponta do cateter é direcionada para o 
coração. Quando a ponta do cateter é inserida pela primeira vez na veia, vários segundos devem 
decorrer para que o sangue venoso tenha tempo suficiente para subir e fluir para fora do cateter, 
indicando assim que a ponta do cateter está na veia. O sangue venoso goteja ou flui lentamente do hub 
do cateter; ele não deve pulsar do cateter ou fluir rapidamente.
)Embarcação
Artéria carótida 7,45 57 
Artéria facial 7,45 57 
Veia jugular 7,45 46
Tabela 4.2 Resultados da gasometria de amostras de sangue coletadas simultaneamente de três 
vasos sanguíneos no cavalo durante a recuperação e após injeção intracarótida acidental de 
detomidina como pré-medicação e cetamina mais diazepam para indução da anestesia para cirurgia 
laríngea. Embora o cavalo esteja hipóxico, é possível distinguir as duas amostras arteriais da amostra 
venosa com base em seus valores mais elevados de PaO2 .
+7,0
43
Os erros baseados em regras estão relacionados à supervisão, conhecimento, treinamento, experiência e comunicação.
pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) SBE (mEqL
permanecer deitado e sem resposta por vários minutos. A maioria dos cavalos parece se recuperar 
sem efeitos duradouros. No paciente deste caso, a injeção subsequente de cetamina na artéria carótida 
para indução da anestesia pode ter sido o fator adicional necessário para produzir lesão significativa 
no lobo occipital esquerdo do cérebro. A cetamina é hiperosmolar e ácida, mas também tem um efeito 
citotóxico direto que pode ser devido à própria droga ou ao conservante benzetônio (Valentine et al. 
2009).
43
ÿ1
SBE, excesso de base padrão.
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O fato de o cavalo tropeçar e cair de joelhos após a injeção de detomidina é um sinal clássico de uma 
injeção intracarótida. Como este era um procedimento eletivo, a anestesia e a cirurgia deveriam ter sido 
adiadas para dar tempo ao cavalo para se recuperar totalmente.
Este é um erro frequente, documentado várias vezes na literatura veterinária (Hofmeister et al. 2014; 
Manning & Brunson 1994; McMurphy et al. 1995). É tão comum que as máquinas de anestesia usadas 
para anestesia humana sejam projetadas para alertar os anestesistas quando a pressão das vias aéreas 
excede um máximo predefinido de 40 cmH2O. No entanto, os anestesistas veterinários enfrentam duas 
realidades em relação a esse tipo de erro: (1) as máquinas feitas para o mercado veterinário não precisam 
ter esse recurso de segurança e (2) embora muitos consultórios veterinários adquiram máquinas de 
anestesia usadas de hospitais humanos, essas as máquinas estão frequentemente desatualizadas em 
termos de recursos de segurança, como alarmes de alta pressão do circuito respiratório.
têm treinamento adequado em anestesia equina, então a supervisão ou pelo menos a disponibilidade 
de assistência e aconselhamento parece inadequada. No momento da injeção intracarotídea, um clínico 
eqüino mais experiente, a alguma distância da área de indução, observou o cavalo tropeçar e cair, mas não 
disse nada ao anestesista no momento, nem foram feitas perguntas sobre o que havia acontecido. O 
sistema, pelo seu silêncio, parece ter desempenhado um papel nesse erro.
Durante as discussões subsequentes deste caso, reconheceu-se que o anestesista frequentemente tinha 
problemas com o manejo anestésico dos cavalos, embora problemas anteriores não tivessem causado 
danos aos cavalos ou colegas. Também foi reconhecido que o anestesista não cometeu erros e enganos 
intencionalmente, e que eles pareciam ser devidos mais à falta de conhecimento, treinamento e experiência. 
Após discussões com o anestesista, foi desenvolvido um plano para que ele trabalhasse em estreita 
colaboração com um anestesista eqüino mais experiente até que um nível de competência acordado fosse 
alcançado. Embora sua capacidade de anestesiar cavalos tenha melhorado, ele nunca se sentiu confortável 
trabalhando com eles e acabou deixando a prática equina para trabalhar em outro lugar.
Vinheta 4.1 
Durante a anestesia de uma gata doméstica de pelo curto de 3,5 kg submetida a 
cirurgia de ovário-histerectomia, o anestesista suspira periodicamente a gata fechando a válvula de abertura 
(limitadora de pressão ajustável) no circuito respiratório, apertando a bolsa reservatório e, em seguida, 
abertura da válvula pop-off; o resto do tempo o gato continua a respirar espontaneamente. Enquanto suspira 
o gato, o anestesista é questionado pelo cirurgião sobre a condição do gato. Após uma breve conversa, o 
anestesista percebe que a bolsa reservatório está totalmente distendida e a pressão nas vias aéreas está 
alta. Felizmente o erro é rapidamente detectado e corrigido sem qualquer consequência adversa para o 
paciente.
Possivelmente, o fator predisponente mais comum para esse erro específico é alguma forma de 
distração; ou seja, algum evento, interno ou externo ao anestesista, ocorre no momento da manobra de 
ventilação e a atenção do anestesista é distraída/capturada e a válvula pop-off fechada é temporariamente 
esquecida. Este é um lapso e um problema de memória de curto prazo, portanto, é um
Vinhetas de Near Miss
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O barotrauma tem sido associado ao uso de circuitos sem reinalação (NRB), especialmente em gatos 
(Manning & Brunson 1994; McMurphy et al. 1995). Nos casos citados por Manning, os circuitos de não 
reinalação foram conectados a válvulas pop-off para que os gatos pudessem ser ventilados manualmente. 
Se o anestesista, após fornecer uma respiração ao paciente, esquecesse de abrir a válvula pop-off, o 
sistema e a bolsa reservatório se encheriam rapidamente de gás e atingiriampressões que causavam 
barotrauma. O corpo docente da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual do Kansas 
desenvolveu uma solução mecânica que evitava danos se um anestesista se esquecesse de abrir a 
válvula pop-off (McMurphy et al. 1995). Uma válvula de pressão expiratória final positiva com um limite de 
pressão superior de 15 cmH2O foi incorporada ao circuito para que, quando a pressão das vias aéreas 
excedesse esse limite, o excesso de gás e, portanto, a pressão, fosse expelido – “estourado” – e prevenido 
barotrauma. Reconhecendo que nós humanos erraremos, por exemplo, esquecendo de abrir a válvula 
“pop-off”, fica muito claro que a introdução de mecanismos de forçar como esse ajuda a evitar danos ao 
paciente.
Um anestesista liga um ventilador eletrônico para ventilar mecanicamente um paciente em 
hipoventilação ou apneico, mas o ventilador não inicia o ciclo. Após verificar rapidamente as configurações 
e conexões do ventilador, o anestesista descobre que o ventilador não está conectado a uma tomada 
elétrica.
erro baseado em habilidade. Então, dadas essas realidades, como se proteger contra esse erro? 
Uma possível estratégia de gestão é desenvolver e utilizar o estado de espírito conhecido como 
“mindfulness”, no qual o indivíduo tem uma rica consciência do ambiente de trabalho (Weick 2002). Como 
tal, tem conhecimento deste e de outros potenciais erros e dos fatores que predispõem à sua ocorrência; 
estar ciente—consciente—ajuda a prevenir a ocorrência de fatores disruptivos (veja “Responsabilidade 
individual dentro de uma organização” no Capítulo 2). Mas a atenção plena depende em parte da 
memória, um elo fraco na cognição humana. Uma abordagem mais prática seria fornecer aos anestesistas 
uma lista de verificação que abrange todos os itens que devem estar em vigor para anestesiar um 
paciente com segurança, como a lista de verificação desenvolvida pela Association of Veterinary 
Anesthetists (ver Apêndice G). Mas listas de verificação como essa abordam apenas a verificação da 
válvula APL no início de um caso, mas e durante o gerenciamento de casos? Novamente, voltamos à 
atenção plena, mas em alguns casos pode haver correções mecânicas ou estratégias forçadas que nos 
ajudam a evitar tais erros.
Este é um exemplo de lapso da Razão, que resulta em um erro de omissão. Uma estratégia para evitar 
esse tipo de erro é anexar à máquina de anestesia e ao ventilador um checklist de fácil leitura e 
acompanhamento, descrevendo como configurar a máquina e o ventilador e verificar seu funcionamento, 
preferencialmente antes de anestesiar o paciente; este processo de checkout não deve ser deixado na 
memória. Uma lista de verificação existente que teria detectado esse problema antes que o paciente fosse
Este é um caso em que a mente do anestesista estava preocupada com os detalhes da preparação do 
caso ou com questões externas ao caso. É possível que o anestesista tenha memorizado uma lista de 
verificação para configurar a máquina de anestesia e o ventilador antes de usá-los, mas na presença de 
distratores (internos ou externos), um ou mais “dos” foram esquecidos.
Vinheta 4.2
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Esta lista de verificação estava em vigor em 1993, mas devido a mudanças no design das máquinas 
de anestesia usadas na anestesia humana, esta lista de verificação universal foi substituída por listas de 
verificação específicas da máquina. No entanto, a Verificação de Equipamentos de Anestesia da FDA é 
apropriada para uso em anestesia veterinária.
Vinheta 4.3 Um 
anestesista inicia uma bomba de infusão para infundir dopamina em um paciente hipotenso. Após 30 
segundos, a bomba inicia o alarme e relata um erro de contrapressão. A inspeção da configuração intravenosa 
revela que um clipe na linha intravenosa projetado para evitar a infusão inadvertida de um medicamento é 
fechado, impedindo assim a infusão. Soltar a linha permitirá que a infusão prossiga. No entanto, um resultado 
provável é que, quando o clipe for removido, a alta pressão resultará em um bolus da droga (neste caso, uma 
mistura de inotrópico e vasopressor) sendo entregue ao paciente e causando efeitos cardiovasculares não 
intencionais, como hipertensão e potencialmente um reflexo bradicardia (Dr Daniel Pang, Universidade de 
Calgary, comunicação pessoal, 2015).
anexado à máquina de anestesia e ao ventilador, estão as Recomendações de Verificação de 
Equipamentos de Anestesia da Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos (consulte o Apêndice F).
Uma pergunta válida neste momento é, e daí? O anestesista esqueceu de ligar o ventilador, e daí? Nada 
demais; tudo o que ele ou ela precisa fazer é conectá-lo! Isso ignora um elemento importante de distratores 
na geração de erros. Se a necessidade de ventilar o paciente ocorresse no momento de um evento emergente, 
o anestesista se distrairia e teria que voltar sua atenção para um equipamento e não para o paciente; é uma 
distração desnecessária que potencialmente comprometeria a segurança do paciente.
Talvez em tais circunstâncias a linha intravenosa contendo a dopamina deva ser desconectada antes 
da abertura da pinça para que o bolus da droga não seja administrado ao paciente. A linha pode então ser 
reconectada e a infusão recomeçada. Este é, naturalmente, um processo que precisa ser aprendido. Conforme 
mencionado anteriormente (ver Capítulo 1), não existem listas de verificação pré-uso padronizadas para 
bombas de infusão. Um anestesista pode ter sua própria lista de verificação mental para tais dispositivos, mas 
é provável que ocorra um erro de omissão ao confiar na memória, especialmente na presença de distrações.
Um cateter arterial para monitorização direta da pressão arterial foi planejado para um cão Yorkshire Terrier 
submetido à anestesia para cirurgia abdominal. Duas tentativas foram feitas para inserir um cateter de calibre 
25 em suas artérias podais dorsais direita e esquerda; ambas as tentativas falharam. Um cateter causou um 
hematoma, então gaze e um elástico foram colocados sobre o local para estancar o sangramento e o cão foi 
então transferido para a sala de cirurgia; anestesia e cirurgia duraram 3 horas. No dia seguinte, o cão começou 
a mastigar o pé que apresentava o hematoma associado ao cateter; posteriormente, uma almofada digital foi 
descartada. O diagnóstico presuntivo foi de que o hematoma e a lesão da artéria mais o envoltório causaram 
isquemia digital que levou à necrose tecidual, hiperestesia e alodinia. O cão melhorou com o tempo e o 
tratamento.
Vinheta 4.4
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2. Um paciente não deve ser movido para uma sala de cirurgia ou área de diagnóstico com um curativo compressivo 
em uma extremidade, pois há uma grande probabilidade de que o curativo fique fora de vista e esquecido.
Uma estratégia para evitar esse tipo de erro é usar uma cor específica de envoltório elástico queé amplamente 
entendido para indicar que o curativo deve ser removido em breve. Alternativamente, um pedaço de fita com “remover 
curativo” pode ser colado na cabeça do paciente. Essa marcação direta do paciente também pode ser empregada 
para procedimentos cirúrgicos, como suturas em bolsa anais, de modo que é menos provável que sejam deixadas 
no pós-operatório.
As compressas na garganta são dispositivos simples usados para reduzir a chance de aspiração de fluidos ou 
detritos que podem se acumular na orofaringe durante procedimentos orais e nasais; são um dispositivo básico 
usado para a segurança do paciente. Mas, como este caso demonstra, qualquer uma de nossas intervenções tem 
riscos associados. No caso de procedimentos odontológicos ou orais, o risco de um paciente aspirar sangue, fluido 
da máquina odontológica ou detritos, como tártaro ou fragmentos de dentes, é grande e o uso de uma compressa 
na garganta é apropriado. No entanto, existe o risco de que, se deixado acidentalmente no local após a extubação, 
o pacote de garganta cause uma obstrução das vias aéreas potencialmente fatal. Então, quais estratégias de 
forçamento podem ser usadas em tais situações para reduzir a chance de que o pacote de garganta não seja 
esquecido? Uma estratégia é torná-lo mais visível amarrando um “corda” de atadura ao redor dos swabs de gaze 
com a ponta livre saindo da boca do animal. Mas mesmo esta técnica de deixas pode ser esquecida se o anestesista 
estiver distraído. Colar uma etiqueta no paciente, conforme descrito no caso anterior, é outra estratégia, mas a 
melhor é vincular o processo de remoção do tampão na garganta com a extubação. Uma estratégia é amarrar uma 
extremidade do “cordão” do curativo ao redor do pacote de gaze e a outra ao conector endotraqueal ou circuito 
respiratório para que
Vinheta 4.5 Um 
procedimento odontológico foi realizado em um velho cão terrier sob anestesia geral. Um pacote de garganta 
consistindo de dois swabs de gaze foi colocado na faringe do paciente para reduzir a chance de aspiração de fluido 
ou detritos durante o procedimento odontológico. A mesa foi inclinada em uma posição levemente de cabeça para 
baixo para facilitar a drenagem. A odontologia foi concluída sem intercorrências e o isoflurano foi desligado e o cão 
foi desconectado do sistema respiratório. Quando o cão começou a deglutir, o tubo endotraqueal foi removido com 
o balonete parcialmente inflado na tentativa de arrastar qualquer fluido nas vias aéreas. Depois de extubar o cão, 
ele parecia engasgar e engasgar. Lembrando-se do embrulho na garganta, o anestesista, arriscando dedos e mão, 
recolheu as gazes. O cão se recuperou sem mais incidentes.
Neste caso em particular, envolver o local da punção com bandagem elástica para estancar o sangramento foi um 
plano aceitável, mas teve consequências não intencionais e prejudiciais nesse cenário e para esse paciente.
Duas questões de aprendizado foram obtidas com este 
caso: 1. Qualquer curativo aplicado durante a anestesia em uma extremidade para parar o sangramento não deve 
ser deixado no local por mais de 5 minutos, um período de tempo suficiente na maioria dos pacientes para 
parar o sangramento de um vaso sanguíneo que foi preso com uma agulha ou cateter.
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A rápida inspeção do sistema respiratório e da máquina anestésica descobriu que uma extremidade da 
mangueira de gás fresco que havia sido previamente cortada e unida com um conector cinco em um havia caído 
do conector e estava no chão; oxigênio e anestésico inalante não estavam sendo fornecidos ao sistema de 
respiração circular.
Figura 4.2 a) Saída de gás fresco com mangueira de gás fresco (FGH) que está conectada ao circuito circular.
quando o paciente é extubado ou desconectado do sistema respiratório, a gaze também é removida. Sim, 
lembrar de remover uma compressa faríngea no final de um procedimento é o ideal, mas a memória de curto 
prazo e as distrações estão sempre presentes e podem frustrar o ideal.
Um estudante estava administrando a anestesia de um cão de 35 kg submetido a um procedimento odontológico. 
No meio do procedimento, o cão acordou subitamente da anestesia. Apesar da contenção física, do aumento 
da saída do vaporizador e da injeção de propofol, o animal permaneceu bem acordado.
Na prática deste caso, as máquinas de anestesia foram modificadas para que sistemas de não reinalação, 
especificamente circuitos Bain, pudessem ser acoplados à mangueira de gás fresco, tornando possível o 
uso das máquinas para anestesia de pacientes pequenos (Figura 4.2). Perto da extremidade da bolsa do 
circuito Bain há um conector cônico ao qual a linha de gás fresco de uma máquina de anestesia pode ser 
conectada. Nesta prática específica, para tornar essa conexão possível, a mangueira de gás fresco de cada 
máquina de anestesia que conecta a saída de gás fresco ao circuito respiratório circular da máquina foi cortada 
na metade. Um conector cinco em um foi usado para reconectar os dois segmentos de mangueira, um 
segmento da saída de gás fresco e outro do circuito respiratório circular. Quando um circuito Bain é usado para 
fornecer oxigênio e inalante a um paciente pequeno (<2 kg), a mangueira que sai da saída de gás fresco da 
máquina é desconectada do conector cinco em um e conectada ao conector de gás fresco do circuito Bain (ver 
Figura 4.2).
A mangueira foi cortada e as duas extremidades cortadas foram reconectadas com um conector 5 em 1. A 
mangueira com a faixa amarela que está presa à extremidade inferior do conector 5 em 1, escorregou do 
conector e caiu no chão. Observe também como essa visão da máquina é confusa, um fator que dificultou a 
identificação rápida de problemas com a mangueira de gás fresco. b) Conector do circuito de banho ao qual a 
mangueira de gás fresco está conectada.
Vinheta 4.6
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Este incidente e sua causa podem parecer exclusivos desta prática em particular, mas evidenciam uma realidade 
que existe na anestesia veterinária. Quando o equipamento não funciona como gostaríamos, nós o modificamos para 
atender às nossas necessidades, e muitas vezes o fazemos sem nenhuma previsão quanto às possíveis consequências 
adversas geradas pelas modificações. Nesse caso, as quebras intencionalmente criadas nas mangueiras de gás fresco 
das máquinas de anestesia criaram um perigo (uma condição latente), que não foi reconhecida até que esse erro 
ocorresse. A solução que foi implementada para corrigir esse risco foi inspecionar semanalmente todas as mangueiras 
de gás fresco e conectores cinco em um para garantir que permanecessem livres de defeitos que pudessem causar 
falhas, como aconteceu neste caso. Esse risco potencial também foi amplamente divulgado na seção de anestesia, 
para que todos que trabalhavam com essas máquinas estivessem cientes do risco. Claro que isso adiciona outratarefa 
que tem o potencial de ser esquecida. Incluir a inspeção desse aspecto da máquina de anestesia em uma lista de 
verificação pré-anestésica, que deve ser verbalmente “autorizada” antes da anestesia, pode ser uma solução 
potencialmente melhor. No entanto, no final das contas, deve-se lembrar que as máquinas de anestesia são construídas 
com a segurança em mente; modificações neles devem ser feitas com cautela e somente após a realização de uma 
avaliação dos riscos potenciais, uma avaliação que reconheça as limitações do desempenho humano.
Uma cabra pigmeu de 1 ano de idade, pesando 15 kg, com história de episódios intermitentes de dispneia grave, 
foi encaminhada ao Hospital de Grandes Animais do Cornell University Hospital for Animals para avaliação de uma 
massa perilaríngea (abscesso linfonodal) (Santos et. al. 2011).
Poder-se-ia argumentar que o aluno anestesista deveria estar mais atento a essa situação, mas culpar o aluno por 
esse erro deixa de reconhecer a natureza do sistema em que qualquer aluno está trabalhando e aprendendo. Em um 
hospital universitário, os estudantes de veterinária são os membros menos experientes e conhecedores da equipe 
médica. Além disso, o conector e a maneira como a máquina de anestesia, o paciente e o equipamento odontológico 
foram posicionados na sala de odontologia colocaram esse conector abaixo do nível de visão do anestesista. Também 
foi descoberto que a extremidade dessa mangueira de gás fresco em particular havia se dividido longitudinalmente, de 
modo que sua conexão com o conector cinco em um era tênue na melhor das hipóteses.
Um exame mais detalhado do primeiro tubo de traqueostomia revelou uma oclusão completa por um tubo de plástico
O paciente foi programado para exérese cirúrgica da massa sob anestesia geral. A cabra foi pré-medicada com 
midazolam e cetamina, ambos administrados IM, para facilitar o cateterismo intravenoso. Uma vez cateterizado e após 
completa pré-oxigenação, cetamina adicional foi administrada por via intravenosa para induzir a anestesia e permitir a 
intubação orotraqueal. A laringoscopia direta revelou uma grande massa localizada cranialmente à rima glótica que 
causava obstrução parcial da via aérea e impossibilitava a intubação orotraqueal. Uma traqueostomia de linha média 
ventral de emergência foi realizada e um tubo de traqueostomia de 4,0 mm de diâmetro interno (Crystal Trach Tube 4,0 
mm; Rüsch Manufacturing (UK) Ltd, Lurgan, Co Armagh, Irlanda) foi inserido na traqueia cervical média. O capnógrafo 
mostrou sinais de obstrução completa das vias aéreas (nenhuma forma de onda era visível) durante a respiração 
espontânea, e a cabra não pôde ser ventilada manualmente. O tubo de traqueostomia foi removido e substituído por 
um novo e uma forma de onda de dióxido de carbono apropriada tornou-se visível no capnógrafo.
Vinheta 4.7
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membrana ao nível da interface do tubo conector (Figura 4.3). Embora o tempo entre as trocas de tubos tenha 
sido de aproximadamente 30 segundos, a SpO2 do paciente diminuiu para 87%. Após a troca do tubo de 
traqueostomia, a oxigenação do paciente melhorou e a anestesia e a cirurgia foram concluídas sem maiores 
complicações.
Eventos respiratórios e de equipamentos constituem uma fonte significativa de reclamações de 
negligência (Mudumbai et al. 2010). Dentro da categoria geral de incidentes com equipamentos, o mau uso do 
equipamento tem três vezes mais probabilidade de ser a causa do que a falha do equipamento (Caplan et al. 
1997; Mudumbai et al. 2010). Neste caso, no entanto, o tubo de traqueostomia, projetado para uso em pacientes 
humanos, estava com defeito e foi a causa desse quase acidente. Consciência situacional (Gaba et al. 1995) 
significa que um anestesista, sempre que usar um equipamento, deve reconhecer que falhas do produto, embora 
raras, podem existir e deve tomar medidas para monitorar a resposta do paciente ao equipamento. Cabe ao 
anestesista verificar qualquer pedaço de
Figura 4.3 O conector do tubo de traqueostomia à esquerda está livre de defeitos enquanto o conector do 
tubo de traqueostomia à direita está completamente ocluído por uma membrana plástica, conforme indicado.
De: Santos, LC, et al. (2011) Oclusão do tubo de traqueostomia durante traqueostomia de emergência em uma cabra pigmeu. 
Anestesia e Analgesia Veterinária 38(6): 624–625. Reimpresso com permissão do editor.
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Na terminologia do erro, esta é uma violação intencional, realizada em busca do que foi percebido 
como um objetivo perfeitamente sensato. No entanto, em sistemas altamente defendidos, um cenário 
de acidente comum envolve a desativação de recursos de segurança projetados (Reason 1990). Neste 
exemplo em particular, pode-se argumentar que, enquanto os pinos permanecessem no garfo de 
oxigênio, mesmo tendo sido removidos do garfo de óxido nitroso, pelo menos não seria possível pendurar 
um cilindro inadequado, como óxido nitroso, no jugo de oxigênio protegido. Mas isso perde duas 
realidades fundamentais: (1) essa ação reflete uma mentalidade que está disposta a fazer violações 
intencionais para obter algum benefício percebido da máquina de anestesia, e só podemos imaginar que 
outras violações foram feitas na prática para alcançar outras extremidades; e (2) essa violação criou um 
erro esperando para acontecer. Não temos ideia de como ou quando um erro pode resultar dessa violação, 
mas uma condição latente de erro foi criada.
O tempo de preenchimento capilar e a cor eram normais, assim como a temperatura retal. Os 
resultados da gasometria estavam dentro dos limites normais. A pressão arterial estava acima do 
normal, mas não de forma alarmante, dado que o cavalo estava em um plano leve de anestesia. O 
cirurgião indicou que nesta fase do procedimento havia estimulação cirúrgica mínima. Uma vez que as 
preocupações relacionadas ao paciente foram descartadas, os anestesistas reconheceram que havia um 
problema com a máquina de anestesia, mas não foi possível trocá-la por outra máquina, pois não havia 
uma disponível.
equipamento antes e durante a sua utilização. Neste caso, o monitoramento do paciente com 
capnógrafo identificou rapidamente que o paciente não estava respirando pelo tubo e resultou em uma 
resposta rápida e adequada a essa complicação da via aérea.
Em uma clínica de pequenos animais, o proprietário veterinário acreditava que ter apenas um 
cilindro de oxigênio em sua máquina de anestesia limitava indevidamente o suprimento de oxigênio 
disponível na máquina. Para superar essa limitação percebida, ele removeu os pinos do Pin Index Safety 
System no garfo de óxido nitroso da máquina para que um cilindro de oxigênio adicional pudesse ser 
usado na máquina.
Vinheta 4.9 Um 
cavalo, saudável em todos os aspectos, foi submetido à anestesia geral inalatória para procedimento 
ortopédico. A indução e manutenção da anestesia com ventilaçãocontrolada ocorreu sem intercorrências 
até aproximadamente 1 hora antes do término da cirurgia. Naquela época, tornou-se difícil manter a 
anestesia, pois ao longo de 30 minutos o anestesista teve que aumentar a configuração do mostrador do 
vaporizador de isoflurano de 2% para 4% enquanto injetava bolus de cetamina (100-200 mg por bolus, 
IV) em intervalos de 15 minutos . Durante esse tempo, o fluxo de gás fresco também foi aumentado de 
5-1 (o volume estimado do circuito respiratório mais o ventilador foi de 25 L). Apesar dessas 
intervenções de 7 Lmin, o cavalo continuou em um plano leve durante todo o restante da anestesia.
A máquina de anestesia parecia estar funcionando como deveria e o indicador de enchimento do 
vaporizador indicava que havia volume suficiente de isoflurano líquido no vaporizador. A porta de drenagem
Vinheta 4.8
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A máquina de anestesia Dräger Large Animal Control Center usada neste caso consiste em um medidor 
de fluxo de gás fresco (oxigênio), um vaporizador, circuito respiratório e um ventilador eletrônico ciclado por 
tempo e controlado por volume (Figura 4.4). A fase inspiratória depende de uma força motriz de gás que enche 
o recipiente que contém o fole e comprime o fole para gerar uma respiração corrente que é fornecida ao 
paciente. Na placa metálica superior do compartimento do fole há duas aberturas, sendo a maior a saída para 
o volume de gás que é fornecido durante a inspiração do ventilador para o paciente através da mangueira do 
ventilador que é conectada ao borne da bolsa do reservatório do circuito respiratório. A segunda porta é muito 
menor e serve como sede para uma válvula de alívio de pressão que é conectada ao sistema de exaustão da 
máquina. Durante a inspiração, uma fração do gás de condução para a caixa do fole é desviada para esta 
válvula para fechá-la, de modo que todo o gás no fole seja entregue ao paciente e não parcialmente evacuado 
através da válvula de alívio de pressão e do sistema de exaustão. O gás dentro do fole consiste em oxigênio 
e anestésico inalante. O gás de condução para fora do fole é desprovido de gás anestésico.
o analisador de gás deu um pico de isoflurano inspirado
no circuito respiratório (que, se deixado aberto, pode ser uma fonte de ar ambiente que diluiria oxigênio e 
anestésico inalante no circuito) foi verificado e encontrado fechado. Um analisador de gás de fluxo lateral 
foi trazido para a sala de cirurgia e a linha de amostragem foi conectada a uma porta na peça Y do circuito 
respiratório. Embora o vaporizador tenha sido ajustado em 4% e a taxa de fluxo de gás fresco fosse de 7 Lmin 
valor de 1,4% e um valor de maré final de 1,2%. A configuração do mostrador do vaporizador foi aumentada 
para 5% (a configuração mais alta) e o fluxo de gás fresco aumentado para 8 Lmin. O efeito dessas 
intervenções não pôde ser avaliado, pois a cirurgia foi concluída em breve e o cavalo foi transferido para a baia de recuperação. A recuperação 
foi tranquila. A atenção voltou-se para a máquina de anestesia.
.
ÿ1
ÿ1
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Válvula de alívio com cúpula plástica removida revelando válvula de borracha de silicone.
Figura 4.4 Máquina de anestesia Dräger Large Animal Control Center. a) A mangueira de gás (1) que fornece 
gás para a válvula de alívio de pressão (2) fecha a válvula durante a fase inspiratória da ventilação mecânica. 
Durante a fase expiratória, a mangueira de exaustão (3) remove o excesso de gás do interior do fole, que escapa 
pela válvula limitadora de pressão. A mangueira do ventilador (4) é conectada à porta do fole e a outra extremidade 
é conectada ao poste da bolsa do reservatório. b)
Close da válvula de alívio de pressão na parte superior do fole do ventilador; mesma rotulagem que em a. c)
Uma solução de água e sabão foi generosamente aplicada em todas as conexões relacionadas ao circuito 
respiratório, incluindo as mangueiras respiratórias, peça em Y, cúpulas das válvulas vibratórias unidirecionais, 
mangueira do ventilador, principalmente onde se conectava ao borne da bolsa do reservatório e ao porta do 
ventilador. Nenhum vazamento foi detectado. O conjunto do fole foi desmontado e o fole foi preenchido com água 
para verificação de vazamentos; nenhum foi encontrado. A válvula de alívio de pressão foi então desmontada e, à 
primeira vista, nada parecia errado. Uma inspeção mais detalhada revelou que o diafragma de borracha de silicone 
parecia ter um defeito e, quando o diafragma foi levemente esticado, ficou óbvio que estava rasgado (Figura 4.5). 
Durante a fase inspiratória da ventilação, este rasgo no diafragma permitiu que o gás de condução fosse soprado 
para dentro do próprio fole do ventilador, diluindo assim o anestésico inalante. Este problema foi dado a conhecer 
à secção de anestesia durante as rondas, com atenção à forma de distinguir entre problemas relacionados com o 
paciente e problemas relacionados com a máquina.
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Este caso destaca a importância da manutenção e manutenção regulares das máquinas de anestesia. 
Claramente, não é viável para um anestesista desmontar e reconstruir uma máquina de anestesia antes 
de cada anestesia, pois pode haver um problema com uma válvula projetada para funcionar por muitos 
anos. No entanto, a manutenção regular deve ser realizada para garantir que todo o funcionamento 
interno da máquina esteja em boas condições de funcionamento e funcionando corretamente. Neste 
caso em particular, apesar da limpeza regular de todas as máquinas de anestesia, esse problema ainda 
ocorreu. Para a segurança dos pacientes anestesiados, sejam eles animais grandes ou pequenos, e 
da equipe que os atende, quando tais falhas ocorrem, é importante ter um método de backup (um 
plano) para manter os pacientes anestesiados enquanto fornece oxigênio e positivo intermitente 
-ventilação de pressão, como uma válvula com demanda.
Como já discutido, a incidência de falha de equipamento como causa primária de erros em 
anestesia é baixa. Mas falhas ocorrem. O que é mais óbvio é que muitas vezes o equipamento-
Figura 4.5 Diafragma de borracha de silicone da válvula de alívio na parte superior do compartimento 
do fole da máquina de anestesia Dräger Large Animal Control Center. Durante a inspiração, quando 
a válvula foi fechada por gás (oxigênio) sob pressão, o rasgo permitiu que gás fresco sem anestésico 
entrasse no fole e diluísse o gás anestésico no fole, diminuindo assim a concentração de anestésico 
sendo entregue ao paciente.
Conclusão
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Hofmeister, EH, et ai. (2014) Desenvolvimento, implementação e impacto de intervenções simples de segurança do 
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Jejum, S. & Gisvold, SE (2002) Problemas de equipamento durante a anestesia – são um problema de qualidade? British 
Journal of Anesthesia 89(6): 825–831.
os problemas associados ocorrem como resultado de erro humano, erros que podem ser minimizados ou evitados por 
educação e treinamento apropriados da equipe, verificações apropriadas associadas ao equipamento pré-uso e manutenção 
periódica do equipamento.
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CAPÍTULO 5
Erros de Medicação em Anestesia Veterinária
Karl E. Weick (2002)
…erros médicos sistêmicos são difíceis de parar porque sua gênese é difícil de detectar.
Erros de medicação estão entre os erros mais comumente encontrados na medicina humana, com relatos 
sugerindo que eles podem ocorrer em impressionantes 2-14% de todas as internações hospitalares (Cullen 
et al. 2000; Leape 1994; Schiff & Leape 2012). Eles podem ocorrer de várias formas e envolver qualquer 
parte do processo de prescrição, incluindo a escolha do medicamento em si, o cálculo da dose, a redação 
de pedidos e a administração do medicamento. De fato, preparar e administrar uma droga, como uma 
injeção intravenosa como parte de um anestésico, é uma tarefa surpreendentemente complexa que envolve 
cerca de 30 ou mais etapas (Woods 2005). Reconhecer essa complexidade facilita ver como, quando um 
anestesista está sob pressão ou distraído, pode ocorrer um erro significativo (Woods 2005).
O ambiente de um consultório particular difere do de um hospital universitário, mas, apesar das diferenças, 
as condições latentes para erros de medicação estão presentes em ambos. Com efeito, os resultados de 
um estudo envolvendo consultórios privados cujos pedidos foram apresentados à principal seguradora de 
indemnizações veterinárias do Reino Unido entre Janeiro de 2009 e Dezembro de 2013, indicaram
Em termos simples, os erros de medicação podem ser atribuídos às seguintes categorias: “paciente 
errado”, “medicamento errado”, “dose errada”, “via errada” e “hora errada”. No entanto, estes são apenas 
rótulos para um “erro técnico” cometido por um indivíduo. Destacando dessa maneira, apenas a ponta 
aguda do incidente ignora as muitas condições associadas ao sistema que preparam o cenário para o erro 
de medicação.
A literatura da medicina humana nos forneceu a maior parte do que sabemos sobre erros de medicação e 
suas causas. Mas e na medicina veterinária? Na verdade, nós realmente não sabemos a extensão do 
problema na medicina veterinária porque há tão poucos dados disponíveis para nós (Alcott & Wong 2010; 
Mellanby & Herrtage 2004). Relatos sobre erros de medicação foram publicados em vários periódicos, 
envolvendo uma variedade de espécies (Alcott & Wong 2010; Kaplan et al. 2011; Kennedy & Smith 2014; 
Love et al. 2011; McClanahan et al. 1998; Means 2002; Paul et al. 2008; Piperisova et al. 2009; Smith et al. 
1999; Wells et al. 2014). Esses artigos citam os erros, mas suas causas subjacentes geralmente não são 
identificadas e a incidência na maior população de pacientes é desconhecida. Em um dos únicos estudos 
publicados a incluir dados sobre a incidência de erros de medicação na prática veterinária, Hofmeister et al. 
descobriram que o erro de medicação foi relatado em 1,2% dos anestésicos antes de instituir estratégias 
específicas de redução de erro (Hofmeister et al. 2014). Nesse estudo, nenhum dos pacientes morreu e 
houve pouco ou nenhum dano óbvio para os pacientes, mas o potencial de dano era real. Dados não 
publicados coletados pelo Cornell University Veterinary Medical Teaching Hospital revelaram que 41 erros 
de medicação foram relatados em um período de 6 meses (veja “Quais incidentes e erros devem ser 
analisados?” no Capítulo 3). Ambos os exemplos envolvem hospitais de ensino com ambientes únicos, de 
modo que os erros podem parecer de pouca relevância para a prática privada geral.
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Em uma manhã de terça-feira, uma cadela jovem e saudável pesando 7 kg está agendada 
para uma ovariohisterectomia. Para facilitar o cateterismo intravenoso e a indução da anestesia, ela 
recebeu acepromazina, oximorfona e atropina, todos injetados por via intramuscular.
que os erros relacionados a medicamentos eram comuns; os tipos de erro mais comuns nesta categoria 
foram devido à escolha incorreta do medicamento e overdose (Oxtoby et al. 2015). Algumas das 
condições latentes que preparam o cenário para erros de medicação são destacadas nos seguintes 
casos e vinhetas de near miss.
Investigação do incidente
Trinta minutos depois, ela foi cateterizada por via intravenosa e, em seguida, a anestesia foi induzida com 
tiamilal. O cateter foilavado com solução salina heparinizada, a traqueia intubada e o tubo endotraqueal 
foi conectado a um sistema circular ao qual apenas oxigênio foi fornecido. Uma verificação do paciente 
neste momento não pôde detectar um pulso periférico nem os sons cardíacos puderam ser auscultados. 
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) foi iniciada prontamente, mas o cão não respondeu aos esforços 
de ressuscitação padrão. Uma avaliação do procedimento de anestesia não revelou nenhuma pista sobre 
a causa da morte nem uma necropsia mais tarde naquele dia.
Como preâmbulo do caso a seguir, reconhecemos que os processos descritos neste caso são de natureza 
ligeiramente histórica. No entanto, nós o apresentamos porque mostra como os fatores relacionados ao 
sistema podem e preparam o cenário para erros. É improvável que o erro exato descrito ocorra na prática 
veterinária hoje, mas mesmo agora nós, veterinários, fazemos modificações nos processos para torná-los 
mais eficientes ou econômicos – descrevemos vários deles ao longo deste livro – e, ao fazê-lo, 
involuntariamente estabelecer condições geradoras de erro. Este caso também demonstra como, se as 
ações tivessem sido direcionadas para a pessoa que aparentemente causou o erro como uma solução para 
o problema, a prevenção de erros futuros não teria sido alcançada; as condições latentes que permitiram 
que o erro ocorresse em primeiro lugar ainda estariam presentes e configurariam o sistema para falhar 
novamente no futuro.
No dia seguinte, no início da tarde, um cão de 13 kg agendado para um procedimento oftalmológico teve 
uma parada cardíaca vários minutos após a indução da anestesia. A ressuscitação cardiopulmonar foi 
ineficaz. As doses e os procedimentos dos medicamentos estavam de acordo com as diretrizes 
operacionais padrão da prática. Nas 2 horas seguintes, dois cães e um gato foram anestesiados sem 
intercorrências, mas outro cão, pesando 6 kg e programado para cirurgia exploratória abdominal, 
apresentou parada cardíaca após cateterismo intravenoso e antes da indução anestésica. Este cão também 
não pôde ser ressuscitado. O anestesista relatou que o cão foi adequadamente sedado após a pré-
medicação, que suas mucosas orais estavam rosadas e úmidas com tempo de enchimento capilar normal 
e que seu pulso estava dentro dos parâmetros normais de frequência e ritmo. Segundo o anestesista, a 
parada ocorreu após o cateter intravenoso ter sido inserido e lavado com solução salina heparinizada.
Caso 5.1
Casos
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A inspeção dos dois frascos de 250 mL de solução salina heparinizada sendo usados na área de indução 
revelou que, apesar de ambos os frascos estarem claramente rotulados como solução salina heparinizada, o rótulo 
de um frasco cobria outro rótulo. O rótulo original indicava que o frasco continha uma solução de cloreto de potássio 
(4 mmol mL de heparina no frasco.
Todas as segundas e sextas-feiras, no final da tarde, técnicos de todo o hospital reabasteciam as prateleiras com 
vários suprimentos que haviam sido encomendados no início da manhã, incluindo fluidos.
Todos os fluidos usados nesta prática, tanto no lado do hospital quanto no lado de animais pequenos e grandes, 
foram feitos internamente em um local central porque os proprietários acreditavam que o tamanho do hospital 
tornava essa prática econômica. Para aqueles com responsabilidades diretas de atendimento ao paciente, nunca 
ficava claro de semana para semana quem na unidade de produção central realmente produzia os fluidos ou 
preenchia os pedidos apresentados pelas várias seções do hospital. Volumes de fluidos de um litro ou menos foram 
dispensados em frascos de vidro com rolhas de borracha e distribuídos a partir do local central em caixas de papelão.
Em qualquer dia, o serviço de anestesia era responsável pela anestesia de 12 a 19 pacientes de pequenos 
animais, sendo 80% cães, 15% gatos e o restante aves, bichos de estimação e répteis. Nessa prática, a 
técnica anestésica e as drogas escolhidas para anestesia foram selecionadas com base no estado de saúde 
de cada paciente (estado físico) e no procedimento a ser realizado. Em geral, a anestesia consistiu na pré-
medicação dos pacientes antes do cateterismo intravenoso. Após os medicamentos de pré-medicação terem feito 
efeito, um cateter foi inserido em uma veia periférica, geralmente uma veia cefálica, o cateter foi tampado com 
uma tampa de injeção e o cateter lavado com solução salina heparinizada estéril geralmente administrada com uma 
seringa de 6 ou 12 mL.
Análise do incidente
Há várias perguntas que imediatamente vêm à mente neste caso. O técnico foi responsável pelo erro? A 
organização – a prática – foi de alguma forma responsável pelo erro? Como esse erro poderia ser evitado no 
futuro? No entanto, antes de responder a essas perguntas, são necessários detalhes contextuais.
mL 
adicionado, a data em que foi adicionado e por quem.
); a segunda etiqueta indicava o técnico que havia adicionado
Nesse ponto do processo de indução, o anestesista verificaria novamente a frequência e o ritmo cardíacos do 
paciente. Se a condição do paciente fosse a esperada, o anestesista ligava o vaporizador para iniciar a 
administração do anestésico inalante. O cateter intravenoso era frequentemente
Os técnicos que trabalhavam em setores que utilizavam solução salina heparinizada adicionaram heparina a 
frascos contendo 250 mL de solução fisiológica (NaCl 0,9%) para fazer uma solução salina contendo 4 unidades 
ÿ1 de heparina. Outro rótulo foi afixado no frasco indicando que a heparina havia sido
Antes da indução da anestesia, o coração de cada paciente foi verificado para verificar a frequência e o ritmo, e as 
membranas mucosas foram avaliadas quanto à cor e tempo de enchimento capilar. Dependendo do estado de 
saúde de cada paciente, a anestesia foi induzida com uma droga injetável administrada para atingir um plano de 
anestesia adequado para intubação orotraqueal. Após a intubação e fixação do tubo endotraqueal, este seria 
conectado a um circuito respiratório, e um fluxo de oxigênio seria iniciado.
ÿ1
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lavado novamente neste momento e, em seguida, fluidos foram iniciados para manter o volume intravascular durante 
a anestesia.
Os proprietários da clínica reconheceram os fatores atenuantes inerentes aos procedimentos operacionais padrão 
da clínica e reconheceram que qualquer pessoa encarregada da responsabilidade de preparar solução salina 
heparinizada dentro do ambiente dessa prática tinha a mesma probabilidade de cometer o mesmo erro. Ninguém 
poderia prever quando ou como tal erro ocorreria novamente, mas as armadilhas – as condições latentes – estavam 
todas no lugar esperando para gerar outro erro relacionado ao fluido.
Voltando à análise específica deste caso: os procedimentos operacionais da organização, especificamente 
os de produção e entrega de fluidos, criaram condições latentesque configuraram o técnico como o caminho final 
comum para esse erro. Para crédito do técnico, ele reconheceu plenamente seu papel no erro e assumiu a 
responsabilidade por ele; não houve equívoco ou tentativa de colocar a responsabilidade em outro lugar. De crucial 
importância, o técnico explicou como ocorreu o erro.
Não havia evidências de que o técnico pretendia causar danos e os fatos mostravam claramente que havia vários 
fatores que contribuíram para esse erro. Além disso, o técnico não tinha histórico prévio de violações e estava 
intensamente arrependido (ver “Análise da(s) pessoa(s) na ponta afiada: responsabilização” no Capítulo 3 e Figura 
3.5). Sim, o técnico foi responsável pela etapa final no caminho para esse erro, mas as circunstâncias atenuantes, 
especialmente a maneira como a prática fez, rotulou e distribuiu fluidos internamente (mais especificamente cloreto 
de potássio concentrado) e a falha no a unidade central de produção de fluidos para atender corretamente os pedidos 
de fluidos, apontou para uma falha do sistema.
Como consequência desse erro, foi realizada uma avaliação do sistema. Uma decisão imediata foi parar de 
fabricar e engarrafar a solução de cloreto de potássio e comprá-la comercialmente para que não houvesse 
chance de confundi-la com solução salina normal. Os frascos comerciais de cloreto de potássio foram então 
estocados em enfermarias ou áreas de serviço separadas
Esses fatos exigiram um olhar mais atento aos protocolos e procedimentos da prática em relação aos seus 
processos de produção e distribuição de fluidos.
A solução salina normal foi o único fluido que havia sido pedido na manhã de segunda-feira anterior a este 
incidente. O técnico pegou o pedido em sua caixa de papelão na unidade central de produção de fluidos e o levou 
para a sala de indução anestésica. Aqui, como rotina, todas as segundas e sextas-feiras à tarde, no mesmo local e 
aproximadamente na mesma hora do dia, os anestesistas adicionavam heparina a frascos de soro fisiológico para 
fazer soro heparinizado. Cloreto de potássio concentrado também foi mantido neste local, mas não havia sido 
encomendado naquela manhã e o técnico não esperava que estivesse na caixa. Naquela tarde de segunda-feira, os 
dois técnicos de anestesia estavam trabalhando juntos para fazer solução salina heparinizada, mas estavam 
conversando sobre um assunto não relacionado à tarefa em questão. Este cenário descreve um erro baseado em 
habilidade devido a um deslize, especificamente um deslize de captura em que a atenção do técnico estava focada 
em outro lugar e houve uma falha em uma verificação oportuna para garantir que era solução salina normal à qual a 
heparina estava sendo adicionada. Também foi assumido que a caixa de fluidos continha apenas soro fisiológico 
porque nenhum outro tipo de fluido havia sido solicitado naquela manhã. A adição de heparina à solução salina normal 
também foi uma tarefa realizada rotineiramente no mesmo local familiar duas vezes por semana.
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de todos os outros fluidos. Além disso, a embalagem distinta dos frascos também ajudou a evitar que 
fossem confundidos com outros fluidos em uso na prática. Por um curto período de tempo a prática 
continuou a produzir soro fisiológico e solução de Ringer com lactato, especialmente para uso em pacientes 
de grandes animais. No entanto, como resultado desta série de incidentes adversos, e por causa de outras 
reclamações sobre fluidos internos (que até então eram ignoradas, mas que estavam se tornando mais 
prevalentes), a prática buscou uma análise aprofundada da produção de fluidos próprio sistema. Isso 
descobriu que havia uma falta de controle de qualidade em várias etapas do processo de produção. Logo 
depois, a prática mudou para estocar apenas fluidos produzidos comercialmente.
Uma nota de advertência é necessária aqui. Mudar de fluidos produzidos internamente para aqueles 
produzidos comercialmente não garante práticas seguras ou segurança do paciente. As casas 
farmacêuticas, em um esforço para desenvolver a identidade da marca e a fidelidade do mercado, 
frequentemente usam a rotulagem de produtos como estratégia de marketing para atingir esses objetivos. 
Não é incomum um fabricante produzir duas classes muito diferentes de medicamentos e rotulá-los de 
forma semelhante. Como resultado, soluções como cloreto de potássio continuam a ser administradas a 
pacientes humanos quando se pretendia a injeção de outras drogas (Charpiat et al. 2016). A Figura 5.1 
demonstra graficamente como embalagens semelhantes de três tipos diferentes de fluidos usados para lavar 
linhas intravenosas ou reconstituir antibióticos podem aumentar a probabilidade de que, em algum momento 
desconhecido, a solução errada seja administrada a um paciente, possivelmente com consequências fatais 
(Lankshear et . al. 2005).
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Figura 5.1 Embalagem semelhante de vários fluidos usados para lavar linhas IV ou reconstituir 
antibióticos aumenta a probabilidade de que, em algum momento desconhecido, a solução errada seja 
administrada a um paciente, possivelmente com consequências fatais.
Como já mencionado, mas vale a pena repetir, se a prática tivesse abordado o erro como um 
problema apenas do técnico e o repreendido ou encerrado como a solução para o problema, quase 
certamente teria havido mais danos ou mortes de pacientes associados a fluidos em algum momento o 
futuro, em um momento que ninguém poderia prever. No entanto, ao adotar uma abordagem sistêmica 
para o problema, a prática acabou descobrindo as causas-raiz desse e de outros problemas relacionados 
a fluidos e resolveu efetivamente os problemas latentes que colocavam todos os pacientes em risco de danos.
Há também o lado humano nessa história. E o técnico? Em uma cultura de “nome e vergonha” essa 
pessoa teria sido estigmatizada e castigada; no mínimo, sua eficácia no desempenho de seu 
trabalho teria sido significativamente comprometida. E, no entanto, este técnico, por seu erro e total 
aceitação da responsabilidade por ele, tornou-se um valioso
De: Lankshear, AJ, et al. (2005) Qualidade e Segurança nos Cuidados de Saúde 14(3): 196–201. Com permissão da editora.
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Um aluno avaliou o paciente, fez um plano por escrito e depois preparou o anestésico. O anestesista 
assistente discutiu o plano com o aluno e também realizou um breve exame físico do cão agora decididamente 
irritado. A escolha e dosagem de drogas estranhas foram alteradas e o plano foi acordado e finalizado. O 
anestesista verificou o equipamento e a configuração do medicamento e notou que os fluidos não haviam sido 
preparados e passados por um conjunto de administração. O aluno foi apontado na direção do depósito de fluidos 
e equipamentos. Após discutir o paciente, o procedimento, as prováveis complicações e o plano com um técnico 
experiente, o anestesistadeixou a área para atender um caso de emergência recém-admitido.
Na sala de cirurgia, uma vez iniciada a cirurgia, a pressão arterial aumentou para 180/110 [130] mmHg. 
Inicialmente, assumiu-se que os bloqueios nervosos haviam falhado, então um bolus de fentanil foi administrado 
e a configuração do vaporizador foi aumentada. No entanto, isso fez pouca diferença. Outro anestesista sênior foi 
chamado para dar sua opinião, pois o anestesista inicial ainda estava na sala de emergência. Como a profundidade 
da anestesia e analgesia parecia adequada para a cirurgia, o segundo anestesista sugeriu que a hipertensão 
poderia estar associada à administração de corticosteróides ou potencialmente a um manguito muito pequeno (o
empregado. Sua educação por meio desse erro foi cara tanto monetariamente, quanto emocionalmente e em termos 
de vida dos animais de estimação das pessoas. Mas, com essa experiência, ele aprendeu que são os pequenos 
detalhes da anestesia que podem e matam os pacientes, uma percepção que foi passada para outros profissionais 
da prática.
Foi um dia agitado em um hospital universitário. No final do dia, um macho de 10 kg, 10 anos de idade, castrado, 
terrier cruzado foi encaminhado para remoção de um sarcoma de partes moles e reconstrução na região do jarrete. 
Ele tinha um histórico de doença de pele atópica grave e fazia uso e não uso de corticosteróides por muitos anos. 
No momento da apresentação, o cão estava recebendo 5 mg de prednisolona em dias alternados. O animal não era 
fácil de examinar, sendo um velho terrier que coçava, mal-humorado e mal-humorado. Nenhuma doença 
cardiovascular era evidente e uma radiografia de tórax feita pelo veterinário de referência para verificar a presença 
de metástases revelou uma silhueta cardíaca e padrão pulmonar normais. Os resultados da química sanguínea de 
rotina de um mês antes indicavam uma hepatopatia esteróide leve.
De acordo com o plano, o cão recebeu 50 ÿg de medetomidina e 6 mg de metadona por via 
intramuscular. Isso produziu uma boa sedação que permitiu a inserção de um cateter intravenoso sem estressar o 
cão, o aluno ou o técnico! Antes da indução, a dexametasona foi administrada por via intravenosa. Logo após, a 
anestesia foi induzida com propofol e, após intubação, mantida com isoflurano em oxigênio. Logo após a indução, 
os fluidos foram iniciados a 100 mLh ÿ1 por meio de uma bomba de fluido. Um bloqueio dos nervos isquiático e 
femoral guiado por estimulador de nervo periférico foi realizado para analgesia. Capnografia, oximetria de pulso, pressão arterial indireta por oscilometria e eletrocardiograma foram monitorados durante 
a anestesia. As pressões sanguíneas iniciais eram altas em cerca de 160/100 [120] mmHg (pressão arterial sistólica/
diastólica [média]) com uma frequência cardíaca de 60 batimentos por minuto; esta bradicardia foi atribuída à ação 
vasoconstritora e bradicardia reflexa associada à medetomidina.
Caso 5.2
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O cão teve uma recuperação lenta e, após 45 minutos, o primeiro anestesista foi chamado à sala de 
recuperação, pois o cão começou a desenvolver tremores generalizados. Durante a avaliação do anestesista 
o cão começou a convulsionar com rápida progressão para uma convulsão do tipo grande mal que respondeu 
ao diazepam (5 mg IV). Como o cão não tinha histórico de convulsões, uma amostra de sangue venoso foi 
coletada e a análise revelou acidose com hipernatremia grave (185 mmol L e hipercloremia. )
circunferência da perna do paciente estava entre dois tamanhos de manguito e o manguito menor foi 
escolhido por seu ajuste ser mais próximo do ideal). Como a pressão estava agora em 190/130 [145] 
mmHg, acepromazina (0,1 mg) foi administrada por via intravenosa. Isso reduziu a pressão arterial para os 
valores medidos na indução e o paciente foi tratado em estado levemente hipertenso pelas 3 horas restantes 
de anestesia. Após a extubação, o cão foi transferido para a sala de recuperação usando um processo de 
comunicação padronizado e folha de entrega. Os fluidos deveriam ser continuados no pós-operatório, mas 
pararam assim que o paciente começou a comer e beber.
Investigação do incidente Então isso 
foi apenas um acidente estranho, um caso de identidade trocada? As bolsas de um fluido parecem 
bastante semelhantes às bolsas de outros fluidos e, para o indivíduo inexperiente ou distraído, elas podem 
ser facilmente confundidas. Talvez os fluidos devessem ter sido verificados quando foram pendurados pela 
primeira vez pelo aluno e depois pelo anestesista e técnico assistente, que era a rotina normal neste hospital 
universitário. Além disso, talvez a loja de fluidos devesse ter sido abastecida com mais cuidado e atenção? 
Certamente, seria fácil adotar essa abordagem, e-mails poderiam ser enviados pedindo às pessoas que fossem 
mais vigilantes, mais cuidadosas, e o assistente que cuidava da loja de fluidos poderia ter sido repreendido. 
Talvez os problemas sejam mais profundos do que esses indivíduos da linha de frente. Vamos ignorar o fato 
de que os fabricantes produzem medicamentos e fluidos em embalagens quase idênticas e focar nos sistemas 
e processos envolvidos nos bastidores desse incidente.
Durante o tratamento do cão, todos os outros animais no hospital tiveram suas bolsas de fluidos verificadas, 
assim como todos os estoques de fluidos. Nenhum outro animal estava recebendo os fluidos errados, mas 
dois sacos de solução salina hipertônica foram encontrados misturados com os sacos de 500 mL de solução 
de Ringer com lactato no estoque de anestesia (foi de onde o aluno havia indicado que o saco tinha vindo 
quando questionado sobre o caso ). A palavra “quizzed” é usada deliberadamente aqui; o aluno não foi 
acusado de delito ou culpado pelo erro. Apesar das garantias, o estudante foi encontrado chorando no vestiário 
mais tarde naquele dia.
Felizmente, o cão se recuperou completamente e recebeu alta no dia seguinte.
Como parte de uma avaliação geral do paciente e dos medicamentos, o anestesista verificou a bolsa de fluido 
e descobriu que uma bolsa de cloreto de sódio 7,2% havia sido pendurada em vez de, como esperado, uma 
bolsa de solução de Ringer com lactato ou solução salina 0,9% “normal”. . A infusão foi interrompida. A 
quantidade de água livre necessária para reduzir o sódio do cão para 150 mmol L administrada nas próximas 4 
horas. Amostras de sangue venoso foram coletadas e analisadas para gases sanguíneos e eletrólitos a cada 
hora, rastreando o sódio até que estivesse dentro da faixa de referência.
ÿ1 foi calculado e
ÿ1
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Curiosamente, a equipe do hospital reconheceu o potencial para esse tipo de erro ocorrer. Como consequência, 
a solução salina hipertônica não foi mantida com outros fluidos. De fato, a farmácia do hospital pedia líquidos 
hipertônicos separadamente e mantinha o estoque na farmácia (e não noestoque de líquidos do hospital). 
Nas áreas clínicas do hospital, a solução salina hipertônica era mantida em estoques separados e estava 
disponível apenas na área de indução, pronto-socorro e UTI. Nesses locais, sempre foi mantido em um 
gabinete de procedimentos de emergência ou em um carrinho CRASH e foi claramente rotulado com adesivos 
luminosos. Era isso que deveria acontecer.
Um assistente do canil, a quem foi pedido que levasse vários sacos de fluido para a sala de indução, que 
estava com falta de fluidos, pegou os dois últimos sacos de solução de Ringer com lactato de sua caixa e, 
em seguida, abriu a caixa embaixo, que normalmente teria continha solução de Ringer com lactato ou, na 
pior das hipóteses, solução salina normal. O assistente do canil pegou três bolsas adicionais e as passou para 
um aluno da unidade de anestesia. O aluno sendo prestativo e familiarizado com a sala de indução, empilhou 
as bolsas de fluidos no gabinete de fluidos. E assim se desenrolou uma cadeia de eventos que levou à 
administração acidental de solução salina hipertônica a um cão anestesiado.
A Figura 5.2 descreve uma caminhada de sistemas para o processo de solicitação e reposição de solução 
salina hipertônica no hospital deste caso. Ele demonstra como a omissão de uma etapa, devido a circunstâncias 
imprevistas, mas potencialmente comuns, pode desencadear toda uma nova cascata de eventos não 
intencionais que levaram a esse erro. Em retrospectiva, é tão fácil ver como esse erro ocorreu. No entanto, no 
momento do incidente, as medidas preventivas que estavam em vigor para evitar este erro pareciam 
perfeitamente adequadas e funcionando como pretendido.
A investigação deste incidente revelou que durante a semana anterior o último saco de solução salina 
hipertônica havia sido retirado da farmácia para reabastecer o estoque na sala de emergência. Naquela época, 
o farmacêutico havia encomendado uma nova caixa de dez sacos ao atacadista local. Infelizmente, no dia da 
entrega, o farmacêutico, que normalmente aceitava e armazenava as bolsas de soro hipertônico, havia tirado 
um dia de licença para cuidar de uma criança doente. Como resultado, um técnico que estava ocupado lidando 
com os pacientes aceitou a entrega. As caixas de solução salina hipertônica, aparentemente idênticas aos 
fluidos isotônicos, foram então distribuídas por todo o hospital por um auxiliar de almoxarifado (que tinha 
acesso a um carrinho que podia movimentar grandes quantidades de estoque). Na ausência do farmacêutico, 
o assistente foi solicitado a reabastecer o estoque de fluidos do hospital, pois eles estavam esgotados porque 
havia sido uma semana movimentada. As caixas de fluido foram empilhadas ao lado dos outros fluidos para 
posterior triagem.
Análise do incidente
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Figura 5.2 (a–c) Diagramas de caminhada dos sistemas que descrevem o processo em vigor para o manuseio de 
solução salina hipertônica (HS) e como circunstâncias imprevistas se alinharam para causar infusão inadvertida de 
solução salina hipertônica em um paciente. a) As etapas normais e esperadas do processo cíclico de pedido, aquisição, 
manuseio, armazenamento e administração de solução salina hipertônica no hospital. b)
As principais condições latentes neste caso foram:
A principal barreira de proteção contra um erro potencial dependia de um único indivíduo para realizar 
muitas das principais tarefas (pedido especial, manuseio e armazenamento da solução salina hipertônica).
Os usuários do ponto de atendimento presumiram que as salvaguardas a montante em vigor para proteger 
contra o uso inadequado de solução salina hipertônica eram à prova de balas e não podiam ser violadas.
Muitas vezes não consideramos os fluidos como medicamentos e por isso não são tratados em
Os efeitos indiretos quando o único farmacêutico do hospital estava ausente. Uma série de etapas críticas no 
processo, incluindo a rotulagem e distribuição adequada de solução salina hipertônica, não ocorreu. c) A cascata de 
eventos subsequentes que levaram à administração acidental de solução salina hipertônica ao paciente deste caso. A 
solução salina hipertônica não havia sido processada e rotulada de acordo com o procedimento operacional padrão do 
hospital porque a pessoa-chave no processo, o farmacêutico, estava ausente quando um novo suprimento de solução 
salina hipertônica foi entregue ao hospital. Quando o sucesso de um processo depende de um único indivíduo, é 
potencialmente criada uma condição latente que pode levar a um erro como ocorreu neste caso.
A solução salina hipertônica é um medicamento “especialista” raramente usado que era superficialmente idêntico 
aos medicamentos comumente usados. Esses medicamentos podem ser facilmente confundidos.
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Um anestésico é planejado para um gato que terá uma úlcera de córnea profunda e descemetocele 
reparada. É um caso relativamente simples que exigirá que o gato receba um agente bloqueador 
neuromuscular para garantir um olho posicionado centralmente para facilitar o reparo. O anestesista assistente 
prepara integralmente o caso, verificando o equipamento e elaborando todas as drogas necessárias para a 
anestesia, inclusive o bloqueador neuromuscular vecurônio (preparado em seringa de 2,5mL para facilitar doses 
múltiplas, caso sejam necessárias). Todos os medicamentos são rotulados com rótulos codificados por cores, 
como rótulos brancos com texto em preto para lavagem, rótulos amarelos com texto em preto para agentes de 
indução e assim por diante. Tendo esgotado os rótulos dos bloqueadores neuromusculares (rótulos vermelhos 
com texto em preto), o anestesista usa um rótulo branco em branco e escreve “vecurônio” nele com um marcador 
permanente de tinta preta. Os medicamentos rotulados são colocados em uma bandeja na ordem em que podem 
ser necessários: seringa com 2,5 mL de solução salina heparinizada para lavagem do cateter intravenoso, seringa 
com 2,5 mL de tiopental para indução e seringa com 2,5 mL de vecurônio. O gato é levado à sala de indução 
tendo sido pré-medicado 30 minutos antes com acepromazina e meperidina. O anestesista coloca um cateter 
intravenoso e pega e pega a solução salina heparinizada na bandeja de medicamentos e lava o cateter com 1,5 
mL da solução. Ao alcançar o tiopental (apenas segundos
Múltiplos vieses cognitivos também estavam envolvidos quando a hipertensão foi diagnosticada inicialmente 
durante a anestesia. Estes incluíram o bloqueio e a aceitação da ideia de que a causa era devido à administração 
de esteróides a longo prazo ao paciente e, em seguida, focando no tamanho e na posição do manguito como a 
causa do problema. Outras causas potenciais não foram consideradas nem foram considerados possíveis vieses, 
como ancoragem, disponibilidade, autossatisfação e fechamento prematuro. Esses vieses e erros podem ter sido 
influenciados por:Médicos sendo apressados e afastados da anestesia pela chegada da emergência
casos.
da mesma forma que as drogas. Nesse hospital, os fluidos não passaram pelas mesmas verificações 
rigorosas que os medicamentos antes de sua administração.
Ter três membros diferentes da equipe envolvidos no atendimento do caso (dois anestesistas e um técnico), 
o que levou a uma série de transições adicionais não intencionais no atendimento.
Vinheta 5.1 Perto 
do final de uma anestesia curta, um anestesista pega atipamezol para antagonizar a medetomidina que 
foi administrada ao paciente. Por conveniência, os medicamentos são armazenados lado a lado em uma gaveta 
na área de indução. Ambos os medicamentos são formulações genéricas que consistem em soluções 
transparentes fornecidas em frascos multidose transparentes com texto azul em rótulos brancos. Em vez de 
pegar o atipamezol, o anestesista pega a medetomidina e inadvertidamente administra sedação alfa-2 adicional 
em vez de um agente de “reversão”.
Vinheta 5.2
Vinhetas de Near Miss
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As etiquetas servem para identificar os medicamentos para que não ocorram erros de medicação. Apesar 
dessa precaução ainda ocorrerem erros, uma realidade bem humorada pelo professor Nigel Caulkett da 
Universidade de Calgary, que gentilmente nos deu permissão para apresentar sua experiência com medicamentos, 
rótulos e quase-acidentes:
Descobri que se eu olhar para o frasco enquanto preparo o medicamento e coloco um rótulo na seringa o mais 
rápido possível, ele geralmente tende a se comportar e funciona como deveria.
após a lavagem do cateter) o anestesista percebe que o cateter foi lavado com vecurônio. A dose de indução 
calculada de tiopental é administrada rapidamente e o gato é intubado (ligeiramente mais facilmente que o normal) 
e ventilado. O caso prossegue sem mais incidentes.
Lembro-me claramente de um cavalo que não tomou cetamina; era um mini-cavalo e eu estava acordado por 
2 noites de plantão. Eu administrei uma dose completa de cetamina e o cavalo ficou mais calmo, mas ficou 
parado. Lembro-me de dizer ao residente de cirurgia e ao residente de anestesia que já tinha ouvido falar, 
mas nunca tinha visto. Fui pegar outra dose de cetamina e, ao pegar o frasco, decidi verificar a data de validade. 
Quando olhei para o frasco, a cetamina magicamente se transformou em um frasco de Demerol [meperidina]! 
Usei um novo frasco de cetamina e o procedimento correu muito bem. Algum tempo depois estávamos induzindo 
um cavalo e logo após a administração da xilazina descobrimos que a xilazina havia se transformado em 
cetamina! Isso foi muito mais dramático, mas felizmente tudo correu bem. Mais recentemente tive uma situação 
em que a cetamina se transformou em solução salina heparinizada. Isso foi bastante chato e consertado 
rapidamente com mais cetamina.
Vinheta 5.3 Um cão 
foi anestesiado para uma osteotomia de nivelamento do platô tibial (TPLO) e uma epidural foi planejada como 
parte do protocolo. Assim como no caso anterior, o procedimento padrão para indução anestésica envolvia a 
colocação de todos os medicamentos (em seringas etiquetadas) e suprimentos necessários em uma bandeja, que 
era então levada para a mesa de indução. No caso deste cenário, a cefazolina foi incluída na bandeja, pois deveria 
ser administrada no intraoperatório. Os rótulos da epidural e da cefazolina eram da mesma cor: letras pretas sobre 
fundo cinza. Após a administração de 5 mL da peridural, percebeu-se que a cefazolina estava sendo injetada e não 
a peridural. Foi feita tentativa de retirada da cefazolina do espaço peridural, mas sem sucesso. A função 
cardiovascular e pulmonar do cão permaneceu inalterada. Os donos foram chamados e informados sobre o erro e 
ofereceram duas opções: acordar o cão e avaliá-lo para qualquer déficit neurológico, ou continuar com anestesia e 
cirurgia conforme planejado; a decisão foi tomada para acordar o cão. O cão recuperou-se sem intercorrências e 
sem disfunção neurológica. [A permissão para citar este caso foi generosamente concedida pela Dra. Lisa Moses e 
pela Dra. Andrea Looney.]
Rotulagem e erros de medicação
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Quando nosso nível de ativação é muito baixo (muito poucas demandas, tédio, fadiga) ou muito alto (excessivas 
demandas, estresse e pressão), a função de busca de informações humanas torna-se mais grosseira e menos pistas 
são consideradas para a informação que está sendo processada. Hubler et ai.
Um estudo mostrou que, se um medicamento incorreto for elaborado, há 81% de chance de que ele realmente 
seja administrado a um paciente (Currie et al. 1993; Jensen et al. 2004). Se o medicamento incorreto estiver em 
uma seringa devidamente rotulada, há 93% de chance de ser administrado (Currie et al. 1993). Tem sido sugerido 
que este tipo de erro é um deslize, que ocorre quando o anestesista está no “piloto automático” e fatores de distração 
estão em jogo, como fadiga, pressa e desatenção (Currie et al. 1993). Com todos esses pensamentos sobre erros de 
medicação em mente, um fato parece ser uma estratégia preventiva recorrente: ler o rótulo antes de administrar um 
medicamento a um paciente (Currie et al. 1993; Jensen et al. 2004). No entanto, no calor do momento, isso é mais 
fácil dizer do que fazer!
A rotulagem defeituosa (aplicar uma etiqueta adesiva incorreta a uma seringa) é um fator que contribui para 
os erros de medicação. Uma variedade de cores de rótulos destina-se a ajudar os anestesistas a discernir um tipo 
de medicamento de outro, mas usar cores para o fundo ou o texto de um rótulo como método de identificação do 
medicamento é repleto de problemas. Não é incomum que dois medicamentos completamente diferentes tenham 
rótulos semelhantes. Acrescente outros fatores que podem afetar nossa capacidade de discriminar uma cor de outra, 
como problemas relacionados à iluminação, tons de cor, fadiga e assim por diante, e fica óbvio que a cor como meio 
de identificar medicamentos pode não ser tão infalível como gostaríamos. Outras técnicas precisam ser usadas, 
como aplicar um rótulo para um medicamento injetável tanto na tampa da agulha quanto na seringa; isso ajuda a 
forçar o cuidador a verificar a etiqueta (uma técnica de forçar) ao remover a tampa da agulha. No entanto, colar 
uma etiqueta na tampa da agulha e na seringa adiciona outra etapa ao processo, que pode ser facilmente esquecida 
quando um anestesista está pressionado pelo tempo, distraído ou cansado.
As casas farmacêuticas usam a rotulagem de produtos como estratégia de marketing para alcançar a identidade 
da marca e a fidelidade do consumidor. Como resultado, não é incomum que um fabricante produza duas classes 
de medicamentos muito diferentes e ainda as embale de forma idêntica, mesmo com rótulos semelhantes, uma 
situação que, sob as circunstâncias certas, pode confundir um anestesista e resultar naadministração de um 
medicamento errado. Por exemplo, em um determinado momento, no Queen's Veterinary School Hospital, da 
Universidade de Cambridge, geralmente há seis ou mais medicamentos comumente administrados durante o período 
perianestésico que são soluções transparentes, em frascos transparentes multiuso de 10 ml, com rótulos brancos e 
texto azul. Nessas condições, a única barreira ao erro é a vigilância, uma estratégia falível de prevenção de erros.
2014). Mesmo quando informações conflitantes – como um rótulo de medicamento incorreto – estiverem presentes, 
a visão que está de acordo com a expectativa atual – “Estou usando o medicamento correto” – será projetada na 
forma variante da realidade (Hubler et al. 2014) . Em outras palavras, é provável que vejamos o que queremos ver e 
não o que realmente é.
A semelhança de embalagens e rótulos de produtos apresenta problemas quando vários medicamentos são 
armazenados próximos uns dos outros, uma estratégia prática frequente destinada a ajudar na eficiência, pois os 
medicamentos geralmente são administrados juntos ou são necessários em circunstâncias urgentes. Ninguém quer 
correr para vários gabinetes separados reunindo drogas necessárias para um caso básico ou, ainda mais criticamente,
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A morfina foi injetada corretamente na seringa, mas ao diluir a droga não foi contabilizado o espaço morto de 0,1 
mL da seringa e da agulha. Consequentemente, um adicional de 0,1 mL (1 mg) de morfina foi colocado na seringa 
e administrado ao paciente, uma dose equivalente a uma overdose três vezes.
) para um volume total de 0,05 mL a ser
Vinheta 5.4 Um 
Chihuahua de 1,5 kg está sendo tratado após uma cirurgia para corrigir uma luxação da patela. Para analgesia 
é receber 0,5 mg de morfina (10 mgmL injetados lentamente por via intravenosa, pois o cão é difícil de injetar 
por via intramuscular. solução salina normal. O medicamento é administrado por um interno durante 10 
minutos de acordo com as instruções e tudo corre bem. O interno passa a administrar tratamentos a outros pacientes 
na enfermaria. Dez minutos depois, o interno percebe que o cão está inconsciente, está com frio com uma frequência 
respiratória lenta e bradicardia significativa (frequência cardíaca de 30 batimentos por minuto). O anestesista de 
plantão é chamado e overdose de opióides é diagnosticada como a causa provável. Naloxona é titulada para efeito e 
o cão se recupera. Uma investigação rápida do incidente revela a causa.
durante uma emergência. Mas a realidade da embalagem de medicamentos e a prática de armazenar 
diferentes medicamentos próximos uns dos outros criam as condições para um erro de medicação.
Este é um exemplo de erro de medicação em que foi calculada a dose correta, o modo de administração foi 
adequado, mas ocorreu um erro durante a etapa de preparo. Este tipo de erro é provavelmente mais comum do que 
pensamos. Sempre que combinamos e misturamos drogas na mesma seringa, o volume do espaço morto dentro da 
seringa e da agulha altera a quantidade da primeira droga extraída. Ao administrar volumes maiores, tais imprecisões 
são insignificantes e, para muitos medicamentos, sua faixa de dosagem e margem de segurança são tão amplas que 
representam pouco risco para o paciente. Mas, em algumas circunstâncias, essas pequenas discrepâncias de volume 
podem ser importantes.
Uma solução de fatores humanos para esse problema seria mudar a forma como os anestésicos são preparados 
para diminuir a chance de erros de medicação, como trocas de seringas. Uma estratégia é apenas elaborar 
medicamentos que serão necessários imediatamente ou em caso de emergência. Todos os outros medicamentos 
podem ser mantidos separadamente e ainda em seus frascos, geralmente em bandejas separadas. Por exemplo, 
na anestesia equina no Cambridge Equine Hospital, da Universidade de Cambridge, os pré-medicamentos são 
mantidos em uma bandeja, os medicamentos de indução em outra e a solução salina heparinizada em uma terceira. 
Exigir que um anestesista retire um medicamento de um frasco antes de administrá-lo, em vez de tê-lo prontamente 
disponível em uma seringa, fornece ancoragem e um ponto de pausa natural que é mais provável de capturar e 
forçar a atenção do anestesista para o rótulo. No entanto, isso pode causar um atraso, portanto, pode não ser ideal 
para medicamentos que provavelmente serão necessários em uma situação de emergência.
ÿ1
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Vários métodos podem ser empregados para reduzir o problema com o espaço morto da seringa e da agulha, incluindo:
Todas essas precauções sugeridas precisam ser aprendidas e usadas repetidamente para se tornarem hábitos, uma 
realidade que torna os erros de medicação alguns dos tipos de erro mais difíceis de reduzir.
Lembrando quando, como residente, eu (MWM) comecei a usar doses baixas de medetomidina mais um opióide para pré-
medicação de pacientes e pensei o quão eficaz 20 ÿg (dose total) de medetomidina era na sedação do gato médio de 4 kg. 
Isso foi até que um colega me perguntou: “Como é que funciona para você e não para mim?” Inicialmente, atribuí a eficácia 
às minhas habilidades superiores de sussurrar, mas logo ficou claro que eu estava preparando a medetomidina primeiro e 
ela o opióide primeiro. O espaço morto nas seringas e agulhas que eu estava usando adicionou cerca de 50 ÿg de 
medetomidina à mistura que elaborei!
Ao diluir medicamentos com soro fisiológico, primeiro extraia um pequeno volume de soro fisiológico para preencher 
o espaço morto da seringa antes de extrair o(s) medicamento(s) primário(s). Isso pode ser auxiliado escrevendo 
instruções claras que listem a ordem em que os medicamentos devem ser colocados na seringa.
Fazer isso invariavelmente revela fatores latentes significativos que podem ter sido perdidos, mas que preparam o cenário para 
esses erros. A complacência com o sistema e dizer “Sempre fizemos assim e nunca tivemos problemas, pois estamos vigilantes” 
não impede que coisas ruins aconteçam. Mesmo quando os sistemas são implementados para evitar erros, as condições às 
vezes se alinham, as defesas são violadas e os erros ocorrem.
Primeiro, prepare os medicamentos com faixas de dosagem ou margens de segurança maiores, seguidos pelos 
medicamentos com faixas de dosagem ou margens de segurança menores.
Esses exemplos de erros de medicação destacam algumas das condições latentes que tornam esses tipos de erros 
possíveis em anestesia veterinária. Esses poucos exemplos também mostram que os erros de medicação não se devem 
simplesmente ao indivíduo que administra o medicamento, ao medicamento em si ou à rotulagem. Existem obviamente múltiplas 
causas subjacentes a cada um desses erros, uma realidade que sugere fortemente que quando uma análise inicial de um erro 
de medicação parece identificar um indivíduo ou alguns fatores como a causa do erro, uma análise maisprofunda é necessária.
O uso de seringas de baixo espaço morto ao administrar pequenos volumes.
Charpiat, B., Magdinier, C., Leboucher, G., & Aubrun, F. (2016) Erros de medicação com
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Referências
Conclusões
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CAPÍTULO 6
Erros de Raciocínio Clínico e Tomada de Decisão em
Anestesia Veterinária
Pat Croskerry (2003)
Werner Heisenberg, Física e Filosofia (Penguin Classics, 2000)
O que observamos não é a natureza em si, mas a natureza exposta ao nosso método de questionamento.
A remoção do estigma do viés abre caminho para aceitar a natureza caprichosa da tomada de decisão 
e talvez seja uma forma de desculpar os médicos quando seus diagnósticos falham.
Raciocínio clínico e tomada de decisão são habilidades críticas em todas as áreas da medicina, incluindo 
anestesia. Eles permitem que os médicos façam um diagnóstico eficiente e eficaz e estabeleçam um plano de 
tratamento. Ao fazer isso, as informações devem ser coletadas de várias fontes, classificadas, assimiladas e 
então formadas como uma narrativa ou padrão coerente para que a informação faça sentido. Essas informações 
devem ser cruzadas com os conhecimentos relativos aos processos fisiológicos e fisiopatológicos para que um 
diagnóstico possa ser feito e os tratamentos escolhidos.
Os anestesistas enfrentam alguns estresses únicos no processo de tomada de decisões clínicas, especialmente 
quando lidam com complicações anestésicas. A natureza aguda e às vezes imediatamente fatal das complicações 
anestésicas impõe pressões reais e significativas de tempo sobre os anestesistas para identificar a causa de um 
problema e selecionar e instituir uma(s) intervenção(ões) apropriada(s). Mas a maneira pela qual os processos 
de pensamento de um anestesista se desenvolvem em resposta a informações clínicas, normalmente adquiridas 
por meio de seus sentidos e uma série de equipamentos de monitoramento, pode ser facilmente influenciada por 
uma variedade de fatores externos e internos (Croskerry 2013; Reason 2004) que tornam esses processos 
vulneráveis a erros.
Para algumas complicações encontradas durante a anestesia, o diagnóstico (causa) e o tratamento 
(intervenção) são claros; a complicação é direta e requer pouco mais do que correspondência de padrões, 
memória e ação. Por exemplo, a bradicardia após a administração de um opióide potente é um efeito colateral 
conhecido, facilmente tratado pela administração de um medicamento anticolinérgico, como atropina ou 
glicopirrolato. Essas habilidades derivam da educação, treinamento, experiência do anestesista e, até certo 
ponto, da quantidade de preparação e planejamento que foi incluído no protocolo anestésico. Os dois últimos 
fatores – preparação e planejamento – são importantes, pois muitas complicações podem ser previstas e 
estratégias específicas de monitoramento e intervenção podem ser estabelecidas antes mesmo de qualquer droga 
anestésica ter sido administrada. No entanto, onde há dúvida e incerteza sobre um diagnóstico, há necessidade 
de raciocínio clínico