S1P1.DM1

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Rafael Carvalho
S1P1-DIABETES
Morfofisiologia do Pâncreas Endócrino
· O pâncreas é formado por dois tipos principais de tecido: (1) os ácinos, que secretam o suco digestivo no duodeno; e (2) as ilhotas de Langerhans, que secretam insulina e glucagon diretamente no sangue. 
· O pâncreas humano tem entre 1 e 2 milhões de ilhotas de Langerhans. Cada ilhota se organiza em torno de pequenos capilares, nos quais suas células secretam seus hormônios. 
· As ilhotas contêm três tipos celulares principais, as células alfa, beta e delta, distinguidas entre si, devido às suas características morfológicas e de coloração.
· Células beta, que constituem aproximadamente 60% de todas as células das ilhotas, são encontradas sobretudo no centro de cada ilhota e secretam insulina e amilina, hormônio que é, com frequência, secretado em paralelo com a insulina, apesar de sua função ainda não estar bem esclarecida. 
· Células alfa, em torno de 25% do total, secretam glucagon.
· Células delta, cerca de 10% do total, secretam somatostatina. 
· Além disso, pelo menos outro tipo celular, a célula PP, está presente em pequena quantidade nas ilhotas e secreta hormônio de função incerta, chamado polipeptídeo pancreático.
· As inter-relações estreitas entre esses tipos celulares nas ilhotas de Langerhans possibilitam a comunicação intercelular e o controle direto da secreção de alguns dos hormônios por outros hormônios. 
· Por exemplo, a insulina inibe a secreção de glucagon, a amilina inibe a secreção de insulina, e a somatostatina inibe a secreção tanto de insulina como de glucagon.
Vascularização do Pâncreas
· A vascularização do pâncreas é originada de 3 artérias principais: A. Esplênica, Mesentérica Superior e Gastroduodenal.
· A artéria esplênica é originada a partir do tronco celíaco e forma 4 artérias pancreáticas: dorsal, magna, inferior e caudal.
· A artéria mesentérica superior origina 2 artérias pancreáticas duodenais: inferior anterior e inferior posterior.
· A artéria gastroduodenal que possui origem no tronco celíaco, sendo um ramo da artéria hepática comum, forma duas artérias pancreáticas duodenais: superior anterior e superior posterior.
Diabetes Mellitus tipo 1
ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA
· O diabetes melito (DM) abrange um grupo de distúrbios metabólicos que compartilham a característica comum da hiperglicemia. O DM é atualmente classificado com base no processo patogênico que leva à hiperglicemia. 
· O DM tipo 1 se caracteriza por deficiência de insulina e uma tendência ao desenvolvimento de cetose – ele é mais comumente causado por destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas. 
· O DM tipo 2 é um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados por graus variáveis de resistência à insulina, comprometimento da secreção de insulina e produção hepática excessiva de glicose – ele está fortemente associado com a obesidade. 
· Outros tipos específicos incluem o DM causado por defeitos genéticos (diabetes de início na maturidade do jovem [MODY] e outros distúrbios monogênicos raros), doenças do pâncreas exócrino (pancreatite crônica, fibrose cística, hemocromatose), endocrinopatias (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertireoidismo), fármacos (ácido nicotínico, glicocorticoides, tiazídicos, inibidores da protease) e gravidez (DM gestacional). 
· O fenótipo desses tipos monogênicos e secundários de DM em geral lembra o DM tipo 2; sua intensidade depende do grau de disfunção das células beta e da prevalência de resistência à insulina.
· A prevalência global de DM está aumentando rapidamente; a frequência, em especial do DM tipo 2, está aumentando paralelamente à epidemia de obesidade. 
· Nas últimas duas décadas, a prevalência mundial de DM aumentou mais de 10 vezes, de um número estimado em 30 milhões para > 400 milhões de casos. Nos Estados Unidos (EUA), a prevalência de DM é de 7 a 11% da população, aumentando com a idade. Uma porção significativa das pessoas com DM são subdiagnosticadas.
· O DM está associado a morbidade grave e mortalidade significativa; é consistentemente uma causa importante de morte no mundo todo.
CLASSIFICAÇÃO
· A classificação do DM proposta pela American Diabetes Association (ADA) se baseia na etiologia e pode ser dividida nas seguintes categorias gerais:
■DM1 (pode ser autoimune ou, mais raramente, idiopático; destruição das células beta pancreáticas, resultando em deficiência absoluta de insulina)
■DM2 (resultante de perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas células beta, frequentemente antecedida pela resistência à insulina)
■Diabetes melito gestacional (hiperglicemia diagnosticada durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24a semana)
■Tipos específicos de DM devido a outras causas, como síndromes monogênicas de diabetes (p. ex., diabetes melito neonatal [DMN] e diabetes da maturidade dos jovens [MODY]); doenças do pâncreas exócrino (p. ex., pancreatite, fibrose cística, carcinoma etc.); DM induzido por fármacos (p. ex., glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, estatinas etc.) ou produtos químicos.
DIFERENCIAÇÃO ENTRE TIPOS 1 E 2
· A distinção entre DM1 e DM2 é, em geral, relativamente simples e se baseia fundamentalmente em dados clínicos e epidemiológicos. 
· O DM1 geralmente surge na infância e adolescência, enquanto o DM2 predomina em adultos com excesso de peso e idade > 30 a 40 anos. 
· A classificação é importante para definir terapia; entretanto, muitos pacientes não são claramente definidos como DM1 ou DM2 no momento do diagnóstico. 
· Os sintomas clássicos de DM1 (poliúria, polidipsia, polifagia) estão presentes em praticamente 100% dos casos. 
· Em contraste, muitos pacientes com DM2 são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo diagnosticados ao acaso em exames de rotina. Entretanto, tanto DM1 quanto DM2 são doenças heterogêneas, nas quais a apresentação clínica e a progressão da doença podem variar consideravelmente. 
· Quando o DM1 tem início já na vida adulta, os sintomas não se apresentam de forma clássica, como visto nas crianças; ocasionalmente, pacientes com DM2 podem ter cetoacidose diabética (CAD) como manifestação inicial. 
· Nas últimas décadas, o crescente número de crianças e adolescentes com obesidade em vários países tem aumentado exponencialmente a prevalência de DM2 nessa população, bem como a quantidade de casos de DM1 associado a excesso de peso.
· Nos casos duvidosos, o diagnóstico se confirma pela dosagem de autoanticorpos contra antígenos da célula beta e do peptídeo C.
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA PARA O DIABETES MELITO.
•    Diabetes melito tipo 1 (destruição das células beta, em geral levando à deficiência absoluta de insulina)
∘    Autoimune (90 a 95%)
∘    Idiopático (5 a 10%)
•    Diabetes melito tipo 2 (pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta, associado à resistência insulínica)
•    Outros tipos específicos
∘    Defeitos genéticos da função da célula beta
■   MODY 1-14
■   Diabetes neonatal
■   DNA mitocondrial
■   Outros
∘    Defeitos genéticos na ação da insulina
■   Resistência insulínica tipo A
■   Leprechaunismo
■   Síndrome de Rabson-Mendehall
■   Diabetes lipoatrófico
■   Outros
∘    Doenças do pâncreas exócrino
∘    Pancreatite
∘    Traumatismo
∘    Neoplasia
∘    Fibrose cística
∘    Hemocromatose
∘    Pancreatopatia fibrocalculosa
∘    Diabetes pós-transplante
∘    Endocrinopatias
■   Acromegalia
■   Síndrome de Cushing
■   Glucagonoma
■   Feocromocitoma
■   Hipertireoidismo
■   Somatostatinoma
■   Aldosteronoma
∘    Induzido por medicamentos ou produtos químicos
■   Vacor
■   Pentamidina
■   Ácido nicotínico
■   Glicocorticoides
■   Hormônios tireoidianos
■   Diazóxido
■   Agonistas beta-adrenérgicos
■   Tiazídicos
■   Fenitoína
■   Interferon-α
■   Inibidores de protease
■   Inibidores do checkpoint imune
■   Antipsicóticos atípicos
■   L-asparaginase
■   Ciclosporina
■   Estatinas
∘    Infecções
■   Rubéola congênita
■   Citomegalovírus
■   Ourtras∘    Formas incomuns de diabetes autoimune
■   Síndrome da pessoa rígida
■   Anticorpos antirreceptores insulínicos
■   Outros
∘    Outras síndromes genéticas às vezes associadas ao diabetes
■   Síndrome de Down
■   Síndrome de Klinefelter
■   Síndrome de Turner
■   Síndrome de Wolfram
■   Ataxia de Friedreich
■   Coreia de Huntington
■   Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
■   Distrofia miotônica
■   Porfiria
■   Síndrome de Prader-Willi
■   Outras
•    Diabetes melito gestacional
· A ocorrência de agregação familiar do diabetes é mais comum no DM2 do que no DM1. No entanto, estudos recentes descrevem uma prevalência duas vezes maior de DM1 em famílias com tipo 2, sugerindo uma possível interação genética entre os dois tipos de diabetes.
DIABETES MELITO TIPO 1
· Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil, o DM1 é responsável por 5 a 10% do diabetes e é causado por deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune ou, bem mais raramente, idiopática das células beta pancreáticas.
· Tipicamente, pacientes com DM1 têm índice de massa corporal (IMC) normal, mas a presença de sobrepeso ou obesidade não exclui o diagnóstico, devido à prevalência crescente dessas condições em todas as faixas etárias.
· Uma característica marcante dos diabéticos tipo 1 é a tendência à cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como tratamento. A CAD pode ser a manifestação inicial da doença em até um terço dos adultos e até dois terços das crianças. Quanto menor a idade, maior o risco.
EPIDEMIOLOGIA
· A doença predomina em crianças e adolescentes (pico entre 10 e 14 anos), mas pode surgir em qualquer idade, inclusive em octogenários. 
· Estima-se que o DM1 acometa 0,3% da população geral com idade igual ou inferior a 20 anos, e 0,5 a 1% se considerarmos todas as faixas etárias. 
· Convém citar que, nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de casos de DM1, em diversos países, sobretudo em crianças com idade < 5 anos.
· Anualmente, cerca de 86.000 crianças são diagnosticadas com DM1 em todo o mundo, com um aumento anual de 3,0% em sua incidência.
PATOGÊNESE
· O DM1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na maioria dos casos, de uma destruição autoimune indolente das células beta (DM tipo 1A [DM1A]).
· Acredita-se que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis. 
· 1-Polimorfismos no complexo antígeno leucocitário humano (HLA; human leucocyte antigen), localizado no cromossomo 6, são os principais responsáveis pela maior suscetibilidade genética para o DM1, 
· 2-seguidos de polimorfismos do gene da insulina e, 
· 3- polimorfismos no gene de uma fosfatase específica dos linfócitos (PTPN22; protein tyrosine phosphatase nonreceptor 22).
· Cerca de 90% dos pacientes com DM1 têm HLA-DR3, DQB1*0201 (HLA DR3-DQ2) ou HLA-DR4, DQB1*0302 (HLA DR4-DQ8). 
· Em contraste, a presença de alguns alelos DR4, tais como DRB1*0403 e DPB1*0402, reduz o risco de surgimento de DM1 mesmo na presença do alelo de alto risco DQB1*0302. O alelo HLA DQB1*0602 também fornece proteção contra o desenvolvimento de DM1.
· Somente 5% dos indivíduos com alelos de alto risco desenvolvem DM1, ressaltando a importância de outros fatores genéticos e não genéticos.
· Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre antígenos virais e antígenos dessas células. 
· A velocidade da destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos (principalmente em crianças) e lenta em outros (sobretudo entre adultos). 
· A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas.
· Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), antitirosinofosfatases IA-2 e IA-2b e antitransportador de zinco 8 (anti-Znt8). 
· Eles geralmente precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Podem persistir por até 10 anos ou mais após o mesmo, sobretudo o anti-GAD. 
· Em crianças com menos de 10 anos de idade, os IAA podem preceder os demais anticorpos. O anti-Znt8 eventualmente pode ser o único anticorpo positivo. 
· Em adultos que desenvolvem DM1, o anti-GAD tem maior sensibilidade. Vários estudos indicam que a medição de ICA em familiares de pessoas com DM1 pode identificar indivíduos em risco de desenvolver a doença. 
· Na predição do desenvolvimento da doença em jovens, o número de anticorpos positivos parece ser mais importante que os títulos dos anticorpos.
· Em um estudo com 585 crianças que tinham mais de dois autoanticorpos positivos, quase 70% desenvolveram DM1 em 10 anos e 84%, em 15 anos.
· Entre os fatores ambientais que poderiam participar no desenvolvimento do DM1, incluem-se infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), deficiência de vitamina D e exposição precoce ao leite bovino e ao trigo. Atualmente, apenas o papel da rubéola congênita e dos enterovírus está confirmado.
· Somente 10 a 15% das crianças diagnosticadas com DM1 têm história familiar em parentes de primeiro grau. O risco é maior quando o pai é afetado, em comparação à mãe. A concordância média entre gêmeos homozigóticos fica em torno de 59%, o que reforça a importância de fatores não genéticos no desenvolvimento da doença.
· O DM1 idiopático ou DM tipo 1B (DM1B) representa 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticado e inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são imunomediados. Essa forma de diabetes é fortemente herdada e não está associada ao HLA. 
· Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam com cetoacidose episódica e apresentam diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios. 
· A maioria dos pacientes descritos até o momento é de ascendência africana ou asiática. A patogênese de deficiência insulínica no DM1B não é conhecida, porém já foi relatado que mutações no gene da insulina podem, ocasionalmente, ser encontradas em crianças e jovens com DM1B.
ETIOLOGIA
· O DM1A pode ter herança monogênica ou, mais frequentemente, poligênica. A forma monogênica pode se apresentar isoladamente ou associada a duas raras condições: a síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 (SPA-1) e a síndrome IPEX (desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, ligadas ao X).
· A SPA-1, também conhecida como APECED, é rara (prevalência de 1:9.000 a 1:200.000 habitantes), tem transmissão autossômica recessiva e está associada a mutações no gene AIRE (regulador autoimune; autoimmune regulator), resultando em uma proteína AIRE defeituosa, a qual é essencial para a manutenção dos mecanismos de imunotolerância. 
· A proporção de mulheres para homens acometidos varia de 0,8 a 2,4. O diagnóstico da SPA-1 tem base na combinação de dois dos três critérios principais: candidíase mucocutânea crônica (CMC), hipoparatireoidismo (HPT) e insuficiência adrenal primária (IAP). Entre 89 casos da Finlândia, todos tinham CMC; 86%, HPT; 79%, IAP; e 23%, DM1.
· A síndrome IPEX é muito rara e resulta de mutações do gene FoxP3 que controla o desenvolvimento das células T regulatórias.
· Na ausência dessas células, que desligam as células T patogênicas, aproximadamente 80% das crianças com a síndrome desenvolvem DM1. 
· O diabetes pode se manifestar já ao nascimento, mas é mais comum que se manifeste no período neonatal. A maioria das crianças com a síndrome IPEX morre precocemente na infância. Essa síndrome pode ser revertida com o transplante de medula óssea.
· No diagnóstico diferencial do DM1, é preciso lembrar que 50% das crianças com DMN permanente têm uma mutação da molécula Kir6.2 do receptordas sulfonilureias.
· Trata-se de uma condição não autoimune e que se diferencia do diabetes associado à síndrome IPEX por não cursar com autoanticorpos contra a célula beta e por responder ao tratamento oral com sulfonilureias.
· A forma poligênica do DM1A tem fortes associações com genes ligados ao HLA. Nesse contexto, o DM1 é um dos principais componentes da SPA tipo 2 (SPA-2) e SPA tipo 3 (SPA-3).
DIABETES AUTOIMUNE LATENTE EM ADULTOS
· O diabetes autoimune latente em adultos (LADA) é uma forma de diabetes autoimune em que a velocidade da destruição das células beta pancreáticas é mais lenta do que a habitualmente observada no DM1. 
· Em geral, o diagnóstico de LADA ocorre entre 30 e 50 anos de idade, independentemente do uso de insulina, e apresenta características clínicas mais semelhantes aos indivíduos com DM2. 
· Trata-se, portanto, de uma forma híbrida de DM que compartilha características tanto do DM1 (p. ex., marcadores de autoimunidade) como do DM2 (p. ex., excesso de peso e resistência à insulina).
· Estima-se que responda por 3 a 12% dos casos de diabetes em adultos, sendo mais frequente na Europa.
· A Sociedade de Imunologia do Diabetes (IDS) define LADA pelo início de diabetes na idade adulta (> 30 anos), independência de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico e presença de pelo menos um autoanticorpo contra células beta positivo, independentemente da especificidade do título, número ou epítopo.
· No entanto, a definição exata de LADA ainda está em debate e não há diretrizes claras até o momento.
· Dessa maneira, o grupo definido como LADA é extremamente heterogêneo em suas características genéticas, fenotípicas e imunológicas, mostrando uma ampla variabilidade na taxa de destruição das células beta pancreáticas, resistência à insulina e autoimunidade, provavelmente devido a diferenças nos fatores genéticos e imunológicos.
· Como consequência, LADA continua sendo despercebido no contexto clínico, com alta taxa de erros de diagnóstico (5 a 10%), sendo muitas vezes diagnosticado como DM2.
· Estudos genéticos sugerem que LADA apresenta características genômicas tanto do DM1 quanto do DM2, apoiando o conceito de que o LADA pode ser considerado a mistura dos dois principais tipos de diabetes. Entretanto, ainda falta uma análise genética exclusiva do LADA, sendo necessários mais estudos para esclarecer sua fisiopatologia.
· O anti-GAD é marcador mais sensível no LADA, estando positivo em cerca de 90% dos casos ao diagnóstico. Os autoanticorpos anti-IAA, anti-IA-2 (IA-2A) e anti-Znt8A, que são frequentes em indivíduos com diagnóstico recente de DM1, são menos prevalentes em pacientes com LADA.
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
· O diagnóstico do DM é confirmado por meio de exames laboratoriais que determinam os níveis glicêmicos. 
· Tanto as determinações da glicemia quanto os exames de glicose e cetonas urinárias são úteis no controle do diabetes.
Exames de sangue
· Os exames de sangue úteis no diagnóstico e no controle do DM incluem o teste de glicemia em jejum, teste de glicemia aleatório (ou casual), teste de tolerância à glicose oral (TTGO), teste de glicemia capilar e níveis de hemoglobina glicada.
· Teste de glicose plasmática em jejum. 
· O teste de glicose plasmática em jejum (GPJ) consiste na determinação da glicose plasmática após um período mínimo de 8 h sem ingestão calórica.
· Um nível de GPJ inferior a 100 mg/dℓ (5,6 mmol/ℓ) é considerado normal. 
· Níveis entre 100 e 125 mg/dℓ (5,6 e 6,9 mmol/ℓ) são significativos, sendo definidos como glicemia anormal em jejum (GAJ). 
· O nível de GPJ diagnóstico do diabetes é de 126 mg/dℓ (7 mmol/ℓ) ou mais.
Glicose plasmática em jejum ≥ 126 mg/dℓ (7 mmol/ℓ). O jejum é definido como a ausência de ingestão calórica por no mínimo 8 h
OU
Glicose plasmática (GP) em 2 h ≥ 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ) durante o teste de tolerância à glicose oral (TTGO)
OU
Hemoglobina A1c ≥ 6,5% (48 mmol/ℓ), testada com o uso de um método laboratorial certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) dos EUA, e padronizado para o estudo clínico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Devem-se realizar testes repetidos para confirmar os resultados na ausência de hiperglicemia inequívoca
OU
Glicose plasmática aleatória ≥ 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ) em uma pessoa com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica.
· Teste de glicemia aleatório. O teste de glicose plasmática aleatório (ou casual) é realizado independentemente do horário da última refeição. 
· Uma concentração de glicose plasmática aleatória inequivocamente elevada (≥ 200 mg/dℓ [11,1 mmol/ℓ]), em uma pessoa com sinais clássicos de diabetes (como polidipsia, polifagia, poliúria e visão turva) ou em crise hiperglicêmica, é diagnóstica de DM.
· Teste de tolerância à glicose oral. O TTGO é um importante teste de triagem do diabetes, que determina a capacidade do corpo de remover a glicose do sangue. Em homens e mulheres, esse teste determina a resposta da glicose plasmática a 75 g de uma solução concentrada de glicose, em intervalos selecionados, normalmente depois de 1 e 2 h. 
· Nas pessoas com tolerância normal à glicose, os níveis glicêmicos retornam ao normal em 2 a 3 h após a ingestão da carga de glicose, caso em que pode ser presumida a presença de insulina em quantidade suficiente para que a glicose saia do sangue e adentre as células corporais. 
· Na pessoa com diabetes, falta a capacidade de responder às elevações na glicemia com uma secreção adequada de insulina para facilitar o armazenamento. 
· Com isso, os níveis glicêmicos aumentam e se tornam superiores àqueles observados em pessoas com tolerância normal à glicose, permanecendo elevados por períodos mais longos. 
· Para fins diagnósticos, o valor da glicose plasmática em 2 h (GP 2 h) durante um TTGO é utilizado como indicador, com níveis ≥ 200 mg/dℓ (11,1 mmol/ℓ) atuando como critério de limiar para o diagnóstico de DM.
Monitoramento da glicose em sangue total capilar 
· Os avanços tecnológicos disponibilizaram um meio para o monitoramento dos níveis glicêmicos usando uma gota de sangue capilar. 
· Esse procedimento proporcionou aos profissionais de saúde um modo rápido e econômico de monitorar a glicemia, e forneceu aos portadores de diabetes uma maneira viável de manter os níveis glicêmicos próximos aos normais, por meio do automonitoramento da glicemia. 
· Esses métodos utilizam uma gota de sangue capilar, obtido com uma picada no dedo utilizando uma agulha ou pequena lanceta especial. A gota de sangue capilar é depositada sobre ou absorvida por uma fita reagente, e os níveis de glicose são determinados eletronicamente por um medidor de glicose. 
· A maior parte dos monitores aprovados para o uso domiciliar calibra as leituras glicêmicas aos valores plasmáticos, para facilitar a comparação com os valores laboratoriais. 
· É importante que os usuários do teste saibam como o medidor que estão utilizando é calibrado, de modo a poderem interpretar adequadamente os resultados, uma vez que os testes realizados com sangue total sem calibração para glicose plasmática provavelmente fornecem resultados de glicose no sangue total 10 a 15% mais baixos que os níveis de glicose plasmática.
· Sistemas de monitoramento contínuo estão sendo disponibilizados para o controle preciso da glicose. Os diversos sistemas contêm pequenos cateteres implantados no tecido subcutâneo, que fornecem amostras frequentes. 
· Os centros de endocrinologia utilizam cada vez mais essa tecnologia em pacientes selecionados, para alcançar o controle glicêmico ideal. A diversidade e a exatidão desses sistemas têm melhorado continuamente, porém o monitoramento da glicose com picada no dedo continua sendo o padrão de tratamento.
· Teste de hemoglobina glicada (hemoglobina A1c). A hemoglobina A1c é um teste que determina o quanto de um subtipo de hemoglobina foi glicado, o que implica a ligação de moléculas de glicose à molécula de hemoglobina. 
· Algumas vezes, esse processo também é denominado glicosilação, embora “glicado”seja o termo mais preciso, uma vez que o processo não requer atividade enzimática. 
· Quando as hemácias são liberadas pela medula óssea, a hemoglobina normalmente não contém glicose; entretanto, durante os 120 dias de vida da hemácia, a hemoglobina normalmente se torna glicada. 
· Como a entrada da glicose nas hemácias independe da insulina, a taxa de ligação da glicose à molécula de hemoglobina reflete os níveis glicêmicos. 
· A glicosilação é essencialmente irreversível; portanto, o nível de A1c presente no sangue fornece um índice dos níveis glicêmicos ao longo do tempo de vida aproximado de 120 dias das hemácias. 
· Na condição de hiperglicemia, os níveis de A1c estão aumentados. 
Exames de urina
· Os exames de urina para a glicose indicam que o limiar renal de reabsorção da glicose foi excedido, que é tipicamente acompanhado por hiperglicemia. 
· Os exames renais em relação à presença de cetonas indicam que o corpo está produzindo corpos cetônicos em excesso, geralmente em consequência do uso de substratos energéticos sem glicose como combustível.