1 Tireoide - Nodulos e Cancer de Tireoide

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E N D O C R I N O L O G I A
MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS, CÂNCER 
DE TIREOIDE E TIREOIDECTOMIA
MAIO/2022
P R O F . D I Ó G E N E S P A I V A
http://med.estrategia.com
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
PROF. DIÓGENES 
PAIVA
INTRODUÇÃO:
/estrategiamedt.me/estrategiamed
Estratégia MED @estrategiamed
@dr.diogenespaiva
Vamos complementando o estudo da tireoide em 
nosso Revalida Exclusive, brilhantemente já iniciado pela 
equipe top da endocrinologia do Estratégia MED. Eu, como 
cirurgião de cabeça e pescoço, venho trazer para você 
a parte “cirúrgica” da tireoide, incluindo o manejo dos 
nódulos e do câncer de tireoide. 
Entre todos os assuntos de cirurgia de cabeça e 
pescoço nas provas, esses temas da tireoide são os mais 
abordados em relação a essa especialidade no Revalida 
INEP e UFMT.
O manejo dos nódulos tireoidianos foi contemplado 
com 4 questões, câncer de tireoide com 1 e complicações 
de tireoidectomia com mais 1 nos últimos anos.
Assuntos menos prevalentes sobre esses temas, 
mas que são importantes para a Residência Médica e 
outros concursos, foram excluídos deste nosso curso, mas 
estão disponíveis na versão completa deste livro presente 
em nosso curso extensivo.
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3Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
SUMÁRIO
1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 4
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 4
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS 4
1.3 INDICAÇÕES DE PAAF 5
1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA 8
1.5 CONDUTAS 9
1.5.1 BETHESDA I 9
1.5.2 BETHESDA II 9
1.5.3 BETHESDA III 9
1.5.4 BETHESDA IV 10
1.5.5 BETHESDA V 11
1.5.6 BETHESDA VI 11
1.5.7 TRATAMENTO 11
2.0 CÂNCER DE TIREOIDE 13
2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO 14
2.2 CARCINOMA FOLICULAR 15
2.3 CARCINOMA MEDULAR 16
2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO 17
3.0 TIREOIDECTOMIA 18
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA 18
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA 19
3.3 COMPLICAÇÕES 20
4.0 LISTA DE QUESTÕES 23
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24
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Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
1.0 MANEJO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS
1.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E AVALIAÇÃO 
Preste atenção, pois o fluxograma que apresentarei a seguir é a principal peça para acertar todas as questões já 
abordadas sobre este tópico. 
USG de tireoide
Cintilografia+
Fonte: Shutterstock.
Conforme mostrado acima, temos como exames iniciais a solicitação da dosagem do TSH e a ultrassonografia 
da tireoide. 
Apenas quando o TSH se encontra suprimido é que temos indicação de realização de cintilografia.
Essa é a única indicação de realização de cintilografia na avaliação de nódulo tireoidiano!
Esse exame identificará se estamos diante de um nódulo “quente” (hipercaptante) ou “frio” (hipocaptante). 
1.2 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DOS NÓDULOS
Conforme já citado anteriormente, o ultrassom é 
o exame de escolha para avaliação inicial dos nódulos 
tireoidianos. 
Após a realização desse exame, podemos 
ter importantes informações que nos auxiliarão a 
diferenciar a natureza do nódulo, bem como guiar a 
indicação da PAAF.
A tabela a seguir descreve as principais 
características utilizadas para essa diferenciação e qual 
é a sua correlação mais provável.
CAPÍTULO
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Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
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Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos
Característica Benignidade Malignidade
Margem/contorno Regular/bem definido Irregular/mal definido
Ecogenicidade Iso ou hiperecogênico Hipoecogênico
Aspecto Misto ou cístico Sólido
Halo hipoecogênico Presente/completo Ausente/incompleto
Calcificação Grosseira ou ausente Microcalcificações
Vascularização 
(Doppler)
Periférica > central Central > periférica
Tamanho < 1,0 cm > 1,0 cm
Formato Mais largo do que alto Mais alto do que largo
1.3 INDICAÇÕES DE PAAF
A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é 
o método mais preciso e o procedimento de escolha 
para a avaliação da natureza dos nódulos tireoidianos, 
diferenciando com boa precisão os nódulos benignos 
dos malignos. 
Mesmo sabendo que a ultrassonografia e/ou a 
ultrassonografia com Doppler auxiliam na estratificação 
do risco de malignidade do nódulo tireoidiano, elas não 
substituem a punção aspirativa.
A indicação de punção foi um dos temas mais 
cobrados nas provas anteriores, entre os assuntos 
relacionados ao manejo dos nódulos tireoidianos.
Para essa indicação, utilizamos um sistema de 
classificação de nódulos tireoidianos chamado de 
TIRADS. 
A ideia era criar uma padronização, baseada em números ou graduações, para estratificação do risco de câncer 
de tireoide, semelhante ao que ocorre com a classificação radiológica BIRADS para o câncer de mama.
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COMPOSIÇÃO:
Nódulo cístico ou
quase completamente
cístico - 0 pontos /
Espongiforme - 0 pontos /
Mistos (50% cístico e 50%
sólido) - 1 ponto / Sólido ou
misto com a maior porção
sólida - 2 pontos
ECOGENICIDADE:
Anecoico - 0 pontos /
Hiperecoico ou 
isoecoico - 1 ponto /
Hipoecoico - 2 pontos /
Muito hipoecoico -
3 pontos
MARGENS:
Regulares - 0 pontos /
Bem definidas - 0 pontos/
Lobuladas ou irregulares -
2 pontos /
Extensão extratireoidiana -
3 pontos
FOCOS ECOGÊNICOS:
Nenhum ou artefatos
em cauda de cometa - 
0 pontos /
Macrocalcificações
- 1 ponto / Calcificações
periféricas - 2 pontos
Microcalcificações
(puntiformes) - 3 pontos
FORMATO:
Mais largo do que
alto - 0 pontos / Mais
alto do que largo -
3 pontos
0 pontos 2 pontos 3 pontos 4 e 6 pontos 7 pontos
TI-RADS I TI-RADS II TI-RADS III TI-RADS IV TI-RADS V
Benigno / 
Sem indicação de
punção
Não suspeito /
Sem indicação de
punção
Levemente suspeito /
PAAF se > 2,5 cm /
Seguimento
se > 1,5 cm
Moderadamente
 suspeito /
PAAF se > 1,5 cm /
Seguimento se 
> 1,0 cm
Altamente
 suspeito /
PAAF se > 1,0 cm /
Seguimento se 
> 0,5 cm
CLASSIFICAÇÃO
TI-RADS
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP – 2015) Uma mulher de 35 anos de idade é encaminhada ao Ambulatório de Endocrinologia após 
a sua médica da Unidade de Saúde da Família ter detectado, em exame clínico de rotina, a presença de um nódulo 
tireoidiano. Na primeira avaliação da especialista, a paciente revela estar assintomática e receosa, temendo que aquela 
alteração represente uma neoplasia maligna. A endocrinologista descreve o nódulo como superficial, de diâmetro 
inferior a 1 cm, indolor, localizado no lobo direito da tireoide, com ausência de linfonodos cervicais e supraclaviculares 
satélites. Em seguida, solicita dosagem de TSH, T4 e T3 livres e ultrassonografia de tireoide. Os resultados evidenciaram 
TSH, T4 e T3 livres normais e nódulo tireoidiano de 0,7 cm de diâmetro, com margens imprecisas e microcalcificações, 
sem linfonodos regionais. Qual deve ser o próximo procedimento a ser realizado no seguimento dessa paciente?
A) Punção aspirativa do nódulo tireoidiano por agulha fina.
B) Cintilografia da tireoide para avaliação do nódulo tireoidiano.
C) Excisão cirúrgica do nódulo tireoidiano e exame histopatológico.
D) Ultrassonografias sequenciais da tireoide para acompanhamento.
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tireoidectomia
COMENTÁRIO:
Veja! Uma boa questão que abordou o conhecimento do manejo inicial dos nódulos da tireoide. Vemos uma 
paciente que apresenta função tireoidiana normal e um nódulo de 0,7 cm na ultrassonografia. Só por isso já podemos 
excluir a alternativa B, que indica cintilografia,pois só indicamos esse exame em casos de TSH suprimido.
Nosso nódulo, apesar de pequeno, tem muitas características "feias" à ultrassonografia, com destaque para as 
margens imprecisas (ou irregulares) e as microcalcificações, sendo estas últimas a principal característica ultrassonográfica 
associada à malignidade. Apesar da ausência de outras características importantes para complementarmos a avaliação 
do nosso nódulo (como ecogenicidade, formato e vascularização), quando o examinador incluir microcalcificações no 
enunciado, você já pode pensar em PAAF e em um possível carcinoma papilífero.
Incorreta a alternativa C, pois, apesar da "carinha de câncer", pode ainda ser um nódulo benigno, não sendo 
indicada tireoidectomia antes da PAAF.
Gabarito: alternativa A.
(REVALIDA INEP – 2020) Uma mulher com 55 anos de idade, previamente hígida, é admitida em hospital após episódio 
de síncope. Apresenta bradicardia sinusal, discreta hipertensão arterial sistêmica e edema palpebral bilateral. Nota-se 
um aumento difuso da tireoide que a paciente não havia percebido até então. Não há rouquidão, disfagia nem alteração 
recente de peso. Ademais, não apresenta histórico familiar de câncer. Um estudo ultrassonográfico da tireoide mostra 
3 nódulos de bordas regulares, parcialmente císticos, com componente sólido isoecoico, sem calcificações, de 0,4 cm, 
0,6 cm e 0,8 cm. Não há linfadenopatia cervical. O exame revelou TSH = 17,2 mUI/mL (valor de referência = 0,3 a 5,0 
mUI/mL). Nesse caso, a abordagem adequada para a paciente é:
A) solicitar T3 total e T4 livre e cintilografia da tireoide antes de definir o tratamento.
B) prescrever levotiroxina e realizar acompanhamento clínico e ultrassonográfico dos nódulos.
C) prescrever levotiroxina e dosar antitireoide peroxidase para definir a abordagem dos nódulos.
D) solicitar T4 livre e punção aspirativa com agulha fina do maior nódulo antes de definir o tratamento.
COMENTÁRIO:
Nessa outra questão, temos uma paciente que apresenta função tireoidiana alterada, só que com TSH aumentado 
e não suprimido. Assim, também não há indicação de cintilografia.
Além disso, apesar de múltiplos nódulos, todos são pequenos e apresentam apenas características 
ultrassonográficas de benignidade (cístico, regular, isoecogênico, sem microcalcificações). 
8Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
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tireoidectomia
Aqui, todos são TI-RADS II, sem indicação de PAAF. Por isso, vamos tratar esse hipotireoidismo com levotiroxina 
e manter acompanhamento ultrassonográfico desses nódulos.
Incorreta a alternativa C. Até teríamos indicação de dosar antitireoperoxidase para avaliação da causa do 
hipotireoidismo, porém essa dosagem não faz diferença para a abordagem dos nódulos.
Incorreta a alternativa A, pois a única dosagem a ser realizada é a de TSH, inicialmente.
Gabarito: alternativa B.
1.4 CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA
Caso a punção tenha sido indicada, ela oferecerá 
o resultado da citologia do nódulo, sendo as demais 
condutas guiadas pelo resultado obtido nesse exame.
Os nódulos que têm indicação de PAAF 
apresentam, no laudo, a descrição de características das 
células do aspirado. 
Essas características são agrupadas de acordo 
com a probabilidade de malignidade, organizadas a 
partir da famosa classificação de Bethesda, apresentada 
na tabela a seguir:
Categorias de diagnóstico do sistema Bethesda para descrever a citopatologia da tireoide
Classificação de 
Bethesda
Categoria do diagnóstico Risco de câncer
I Não diagnóstico (insatisfatório) 5 a 10% 
II Benigno 0 a 3%
III
Atipia de significado indeterminado (AUS) ou lesão 
folicular de significado indeterminado (FLUS)
10 a 30%
IV
Neoplasia folicular (ou suspeita de neoplasia 
folicular)
25 a 40%
V Suspeito de malignidade 50 a 75%
VI Maligno 97 a 99%
A categoria I, ou não diagnóstica, refere-se aos resultados que não apresentaram células foliculares suficientes 
para realização de um diagnóstico preciso. 
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1.5 CONDUTAS
Apesar de menos cobrado, esse tema é fundamental, pois tudo o que fizemos até agora 
foi para chegar ao resultado dessa citologia.
Esse exame “decidirá o futuro do paciente”, se seguimento clínico, repetição da punção 
ou tratamento cirúrgico.
1.5.1 BETHESDA I
Essa categoria descreve uma punção 
citologicamente inadequada. 
A conduta deve ser a de repetir a PAAF em 
aproximadamente quatro a seis semanas, usando o 
USG para guiar a punção, caso esse exame de imagem 
não tenha sido utilizado para a primeira PAAF.
Caso ela se repita negativa, a conduta é a 
tireoidectomia.
1.5.2 BETHESDA II
Essa categoria descreve os nódulos benignos, resultado esperado por todos os cirurgiões e pacientes.
Esses casos, geralmente, são seguidos sem cirurgia. Existem detalhes sobre a frequência do seguimento que 
estão disponíveis no livro completo.
1.5.3 BETHESDA III
As classificações III e IV são descritas como 
indeterminadas, por apresentarem características 
citológicas que podem ser vistas em neoplasias malignas 
e benignas. 
São mais abordadas nas provas do que as 
categorias I e II. Fique atento e vamos prosseguindo em 
nossa caminhada rumo à aprovação.
O Bethesda III descreve a lesão folicular ou atipia 
folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS).
Conforme mostrado na tabela acima, a chance de 
malignidade desses nódulos varia de 10 a 30%.
A conduta inicial, a partir da obtenção desse 
resultado, é a repetição da PAAF, após um intervalo 
de 6 a 12 semanas, principalmente nos casos em que a 
ultrassonografia apresente características preditoras de 
malignidade.
Se a nova PAAF ainda mostrar o resultado 
Bethesda III, teremos indicação de tireoidectomia, 
seguindo os mesmos critérios do resultado Bethesda IV, 
que comentarei agora.
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tireoidectomia
1.5.4 BETHESDA IV
Essa categoria agrega o achado citológico de 
neoplasia folicular ou citologia suspeita de neoplasia 
folicular. 
Juntamente com o Bethesda III, essa classificação 
faz parte dos nódulos indeterminados. Contudo, 
apresenta risco maior de malignidade do que os 
classificados como Bethesda III, fazendo com que esses 
casos sempre apresentem indicação cirúrgica. 
A tireoidectomia pode ser parcial ou total e os 
critérios para essa decisão, tanto para os nódulos com 
citologias classificadas Bethesda III quanto Bethesda IV, 
estão no livro completo do curso extensivo.
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP – 2020) Uma paciente com 20 anos de idade notou nodulação na região central do pescoço. Procurou 
atendimento médico ambulatorial, no qual foi solicitada dosagem de hormônio tireoidiano (com resultados normais) 
e ultrassonografia com punção aspirativa por agulha fina (PAAF) do nódulo. O resultado foi nódulo de 1 cm em lobo 
esquerdo da tireoide, hipoecoico, de margens irregulares, sem calcificação. A PAAF não conseguiu distinguir entre lesão 
maligna ou benigna (Bethesda IV). O resultado do perfil de expressão gênica (PEG) indicou suspeita para malignidade. 
A conduta médica adequada para esse caso é:
A) observar clinicamente e repetir ultrassonografia a cada 3 meses.
B) repetir ultrassonografia e realizar nova punção aspirativa com agulha fina.
C) indicar tireoidectomia total com esvaziamento cervical do lado esquerdo.
D) indicar cirurgia com retirada apenas do lobo esquerdo, sem linfadenectomia.
COMENTÁRIO:
Nessa paciente, tivemos justamente a classificação Bethesda IV, que, como a Bethesda III, fica "em cima do 
muro" na definição da natureza maligna ou benigna do nódulo.
Nesses casos, como a maior probabilidade ainda é de benignidade e para evitar uma cirurgia desnecessária, 
podemos utilizar o perfil de expressão gênica das células foliculares do achado. Nessa avaliação, vamos investigar se 
detectamos mutações associadas aoscarcinomas de tireoide. Como o resultado indicou suspeita de malignidade, aí 
não tem jeito, temos de ir para a cirurgia. Porém, por estarmos diante de um nódulo único, < 4,0 cm, sem história 
familiar de câncer de tireoide, sem exposição prévia à radiação e com ultrassom não apresentando microcalcificações, 
podemos fazer uma tireoidectomia parcial/lobectomia que servirá para diagnóstico e, possivelmente, para tratamento.
Incorreta a alternativa A, pois a probabilidade de malignidade é bem maior após o PEG.
Incorreta a alternativa B. Seria uma possibilidade apenas se estivéssemos diante de um resultado Bethesda III.
11Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
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tireoidectomia
Incorreta a alternativa C. Até poderíamos fazer uma tireoidectomia total, mas sem indicação de esvaziamento 
cervical à esquerda.
Gabarito: alternativa D.
1.5.5 BETHESDA V
Essa categoria inclui os nódulos denominados 
suspeitos para malignidade. 
Contudo, a malignidade ainda não está 
totalmente confirmada (embora seja muito provável), 
apresentando normalmente um risco de 50 a 75% na 
identificação de carcinoma no anátomo patológico.
Os pacientes com essa classificação, assim 
como nos casos de Bethesda IV, devem ser sempre 
submetidos à cirurgia. 
A extensão da cirurgia também pode ser 
influenciada por alguns fatores como: predisposições 
clínicas à câncer de tireoide, antecedentes pessoais de 
exposição a fatores de risco, história familiar de câncer 
de tireoide e características ultrassonográficas do 
nódulo.
1.5.6 BETHESDA VI
Esse grupo compreende os pacientes com diagnóstico citológico de malignidade. Apresentam uma probabilidade 
de 97 a 99% de malignidade, praticamente confirmando esse diagnóstico. Essa classificação pode incluir diversos 
subtipos de carcinomas, que estudaremos mais adiante.
1.5.7 TRATAMENTO
A base do tratamento para o câncer da tireoide é a cirurgia! Esses pacientes não podem ser tratados 
de forma não cirúrgica com radioiodoterapia (que poderá atuar complementando a cirurgia), radioterapia ou 
quimioterapia. 
Fonte: Shutterstock.
Conforme descrito anteriormente, a extensão da cirurgia também pode 
variar de acordo com as características do tumor e do paciente e está disposta no 
fluxograma a seguir, também baseado no último guideline da ATA (2015): 
12Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
Tireoidectomia 
total ou subtotal:
Tireoidectomia 
parcial (ou total):
Lobectomia 
(tireoidectomia
parcial):
Nódulos > 4,0 cm 
OU
Nódulos > 1,0 e 
< 4,0 cm E
Extensão
extratireoidiana
grosseira (T4) OU
Nódulos < 1,0 cm
(consideramos
microcarcinomas)
Nódulo único e
sem extensão
extratireoidiana
Metástases 
à distância
Sem história
familiar de câncer
de tireoide
Ausência de 
exposição prévia
à radiação
Sem metástases
linfonodais
clinicamente
detectáveis
Sem evidência 
clínica de metástases
linfonodais (cN0)
NEM DE extensão
extraordinária
TIPO DE CIRURGIA DOS CARCINOMAS 
DIFERENCIADOS DE TIREOIDE
A
TIREOIDECTOMIA
TOTAL pode ser
decidida pela equipe
para permitir a
complementação
 com a 
radioterapia, ou de
acordo com 
preferências do
paciente
Fonte: Shutterstock.
Se o paciente, independentemente da 
classificação de Bethesda, teve uma indicação prévia 
para tireoidectomia parcial e, após o resultado do 
anátomo patológico, enquadrou-se como candidato 
à tireoidectomia total, deve ser procedida a 
complementação cirúrgica com a “totalização” 
Em pacientes que já apresentavam tireoides disfuncionantes, como os portadores de hipotireoidismo ou que 
apresentem tireoidite, a indicação é a realização da tireoidectomia total. 
13Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
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tireoidectomia
Caso o resultado se enquadre nas condições clínicas que indiquem tireoidectomia parcial, apresentadas no 
fluxograma anterior, o paciente já será considerado tratado.
2.0 CÂNCER DE TIREOIDE
a) Etiologia e epidemiologia
Em relação à etiologia dos carcinomas de tireoide, já iniciarei falando de um assunto muito importante para as 
provas de Residência e que pode ser lembrado na sua Revalidação: a prevalência de cada tipo histológico. 
Como Estrategista, você acertará de forma tranquila, desde que aprenda a distribuição apresentada no quadro 
a seguir:
 ◦ Carcinoma papilífero: 83%
 ◦ Carcinoma folicular: 12%
 ◦ Carcinoma medular: 1 a 2%
 ◦ Carcinoma anaplásico (ou indiferenciado): < 1%
 ◦ Linfoma de tireoide: < 1%
Podemos, ainda, classificar esses tumores pelo grau de diferenciação:
• Carcinomas bem diferenciados: papilífero e folicular
• Carcinoma moderadamente diferenciado: medular
• Carcinomas pouco diferenciados: anaplásico e linfoma
b) Sintomas e características gerais
Clinicamente, ao exame físico, os pacientes com carcinomas de tireoide podem apresentar um nódulo:
Fonte: Shutterstock.
 ◦ Irregular e duro à palpação
 ◦ Fixo
 ◦ Sem mobilidade à deglutição
 ◦ Associado à rouquidão (disfonia) e à 
linfonodomegalia
Porém, na prática clínica, a maioria dos pacientes é diagnosticada em estágios iniciais, apresentando-se 
assintomáticos.
CAPÍTULO
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tireoidectomia
2.1 CARCINOMA PAPILÍFERO
a) Epidemiologia
A característica epidemiológica mais cobrada em relação a esse subtipo é que ele 
representa o carcinoma mais comum da tireoide, correspondendo a aproximadamente 82% 
dos casos.
Além de ser o tipo mais comum, de maneira geral, também é o mais frequente na infância e o mais 
relacionado à exposição à radiação.
Esse tipo apresenta um prognóstico excelente, principalmente quando diagnosticado em mulheres abaixo dos 
45 anos. 
Entretanto, paradoxalmente, pode evoluir para o tipo de tumor maligno mais agressivo da tireoide e um dos 
mais agressivos de todo o corpo: o carcinoma anaplásico (ou indiferenciado).
b) Patologia
A celularidade característica dessa neoplasia 
apresenta: núcleos grandes (em relação ao citoplasma); 
nucléolos proeminentes; citoplasma com aspecto 
“de vidro fosco”; fendas, sulcos e orifícios nucleares, 
que levam à formação de inclusões citoplasmáticas 
intranucleares. 
Fonte: Shutterstock.
Fonte: Shutterstock.
Essa relação ocorre porque as microcalcificações 
são a representação ultrassonográfica de um achado 
anatomopatológico característico do carcinoma 
papilífero: os famosos corpos psamomatosos. 
Na extremidade dessas papilas, geralmente 
ocorrem calcificações de trombos intratumorais (e não 
extratumorais) OU infarto. 
15Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
Essas condições são as responsáveis pela formação dos corpos psamomatosos, permitindo a suspeita desse tipo 
de carcinoma durante a ultrassonografia quando são identificadas microcalcificações.
c) Tratamento
O tratamento para o carcinoma papilífero é a cirurgia, seguindo os mesmos critérios citados anteriormente no 
capítulo de manejo dos nódulos, tanto na decisão da extensão da cirurgia (tireoidectomia total ou parcial) como na de 
incluir ou não o esvaziamento cervical de forma conjunta.
A radioIODOterapia pode ser utilizada após a cirurgia, de forma adjuvante. Detalhes sobre as indicações serão 
descritos no próximo tópico.
d) Radioiodoterapia
A radioiodoterapia é um tipo de tratamento que pode ser utilizado de forma adjuvante (após a cirurgia) 
nos pacientes com carcinomas de tireoide, mas não é utilizado em todos os casos, sendo reservado para os casos 
classificados como de risco intermediário ou alto de persistência e/ou recidiva de doença.
Como ainda não foi abordado para Revalidação, os detalhes sobre esse tratamento estão em nosso livro 
completo do curso extensivo para R1.
2.2 CARCINOMA FOLICULAR
O carcinoma folicular da tireoide é outro tipo de tumor bem diferenciado,sendo o segundo tipo mais prevalente, 
apresentando características específicas, que já foram cobradas em provas anteriores.
Ele é o carcinoma mais comum em áreas com deficiência de iodo e tende a ocorrer em uma idade mais 
avançada do que o carcinoma papilífero.
Uma importante característica, que também o diferencia do papilífero (e já cobrada em prova), é a sua via de 
disseminação metastática preferencial. 
Sobre esse tumor, as duas características que eu quero que você guarde são:
Fonte: Shutterstock.
1. Sua disseminação é preferencialmente 
hematogênica (e não linfonodal, como o 
papilífero).
2. Ele não consegue ser diagnosticado pela 
PAAF (mostrando aqueles resultados 
Bethesda III e IV), por isso necessita de 
tireoidectomia para diagnóstico e/ou 
tratamento. 
Apenas a avaliação anatomopatológica consegue fazer essa diferenciação. Os carcinomas foliculares são não 
encapsulados, com infiltração da cápsula ou vascularização.
16Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
2.3 CARCINOMA MEDULAR
Fonte: Shutterstock.
Vamos agora estudar o único carcinoma 
classificado como moderadamente diferenciado da 
tireoide: o famoso carcinoma medular (CMT).
A primeira diferença importante entre ele e os 
demais carcinomas de tireoide é a sua origem celular. 
Ele é originado nas células C ou parafoliculares 
(as mais escuras na figura ao lado, na periferia dos 
folículos), diferentemente dos demais tipos que se 
originam das células foliculares. 
Essas células apresentam origem embriológica diferente das células foliculares, sendo derivadas de células 
migradas da crista neural, também se diferenciando em relação aos marcadores tumorais.
Ainda, diferentemente dos tumores bem diferenciados, que são produtores de tireoglobulina, 
o principal marcador relacionado a esse carcinoma é a calcitonina, sendo esse o conhecimento mais 
cobrado sobre esse carcinoma nas provas anteriores.
Essa neoplasia pode se apresentar clinicamente de duas formas:
1. Esporádica: a forma mais comum de apresentação clínica do carcinoma medular, ocorrendo em 75 a 
95% dos pacientes com essa patologia. 
2. Familiar: ocorre por meio de mutações no proto-oncogene RET. Esse gene se apresenta de maneira 
autossômica e dominante, com alta penetrância e, quando mutado, propicia o desenvolvimento do 
carcinoma medular, exigindo que a sua verificação deva ser realizada em todos os pacientes portadores 
desse carcinoma. 
No passado, essa classificação era considerada uma entidade separada, mas, hoje, está agrupada no grupo dos 
pacientes com as neoplasias endócrinas múltiplas. 
• Neoplasia endócrina múltipla tipo IIa (NEM2A): leva à associação de CMT com 
feocromocitoma e hiperplasia de paratireoide, gerando hiperparatireoidismo.
• Neoplasia endócrina múltipla tipo IIb (NEM2B): apresenta-se também com CMT associado 
ao feocromocitoma, mas sem o hiperparatireoidismo. Contudo, apresenta, de forma 
complementar: neuromas das mucosas, ganglioneuromatose intestinal e um “hábito 
marfanoide” (mas sem critérios para diagnóstico de síndrome de Marfan).
17Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
O tratamento do CMT é sempre cirúrgico, 
mas apresenta algumas diferenças em relação aos 
carcinomas bem diferenciados. 
Primeiro: não existe possibilidade de 
tireoidectomia parcial, sendo sempre tratado com 
tireoidectomia total. 
Segundo: a tireoidectomia obrigatoriamente 
virá acompanhada de um esvaziamento cervical. Fonte: Shutterstock.
2.4 CARCINOMA ANAPLÁSICO
Fechando os subtipos de carcinomas de tireoide, vamos com esse outro tipo pouco diferenciado, que é de uma 
agressividade gigante: o carcinoma anaplásico ou indiferenciado de tireoide. 
Felizmente, ele representa menos de 1% dos carcinomas dessa glândula.
Ele é a neoplasia mais agressiva da tireoide, a mais agressiva entre todas as 
glândulas e uma das mais agressivas de todo o corpo. 
Porém, paradoxalmente, pode ser originado a partir do carcinoma papilífero, 
que é o tumor maligno mais indolente da tireoide e um dos que apresenta melhor 
prognóstico em todo o corpo.
A prova disso é que, no carcinoma anaplásico, a sobrevida média é de 6 meses, mesmo nos pouquíssimos 
casos em que se consegue realizar a cirurgia.
Epidemiologicamente, acomete mais idosos, sendo essa uma importante informação para a elaboração da 
hipótese diagnóstica.
Clinicamente, ele apresenta-se como uma massa cervical indolor de crescimento rápido, que desencadeia 
disfonia e dispneia de forma precoce.
Fonte: Shutterstock.
Esses sintomas se justificam pelo acometimento 
do nervo laríngeo recorrente e pelo acometimento 
direto da traqueia. 
Disfagia também pode ocorrer, mas geralmente é 
posterior aos sintomas respiratórios. 
O tratamento varia bastante em relação aos 
outros tipos, pois, em razão de sua agressividade, o 
tratamento cirúrgico com ressecção parcial ou total 
não consegue resolver a maioria dos casos.
18Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
A realização da traqueostomia não apresenta risco de agravar o carcinoma anaplásico.
3.0 TIREOIDECTOMIA
Vamos fechar o estudo da tireoide com este tema também importante, 
embora menos prevalente que os anteriores: a tireoidectomia. 
Fonte: Shutterstock.
3.1 ANATOMIA CIRÚRGICA
Detalhes anatômicos são importantes, pois eles justificarão as possíveis complicações relacionadas a esse 
procedimento.
 ¾ Vascularização arterial:
- Artéria tireoidiana superior (ramo da carótida externa)
- Artéria tireoidiana inferior (ramo do tronco tireocervical – ramo do tronco 
braquiocefálico – ramo da artéria subclávia)
 ¾ Suprimento venoso:
- Veias tireoidianas superiores, médias e inferiores
 ¾ Drenagem linfática:
- Preferencialmente para os linfonodos pré-traqueais e paratraqueais (nível VI)
 ¾ Principais nervos envolvidos na tireoidectomia
- Ramo externo do nervo laríngeo superior e nervo laríngeo recorrente
Fonte: Shutterstock.
Outra importante relação anatômica da tireoide é com as glândulas 
paratireoides. 
Essas últimas estão presentes em número de quatro, sendo duas de cada 
lado, próximas aos "pedículos" superiores e inferiores. 
Além de terem importância como referências na identificação do nervo laríngeo recorrente, essas glândulas 
podem ser lesadas ou desvascularizadas durante a tireoidectomia, levando ao desenvolvimento de hipocalcemia por 
hipoparatireoidismo.
CAPÍTULO
19Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
Por fim, o tema mais cobrado sobre anatomia 
cirúrgica da tireoide é a sua relação com a inervação 
da laringe. 
Essa glândula apresenta uma íntima relação 
com os nervos laríngeos superiores e com os nervos 
laríngeos recorrentes.
Ambos são ramos do nervo vago (X par) e 
apresentarão diferentes funções em diferentes lugares 
da laringe.
3.2 INDICAÇÕES NÃO ONCOLÓGICAS DE TIREOIDECTOMIA
No capítulo de câncer de tireoide, vimos que a tireoidectomia (com ou sem esvaziamento cervical) é a base do 
tratamento dessas patologias.
Porém, esse procedimento também pode ser utilizado em algumas situações benignas. As indicações não 
oncológicas já foram solicitadas em provas anteriores.
Ela pode ser indicação absoluta nos casos benignos quando: gera sintomas compressivos como dispneia 
ou disfagia, em alguns casos de hipertireoidismo e nos bócios muito volumosos. 
20Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
A tireoidectomia pode ter indicação relativa em: bócios pequenos com alteração estética importante ou por 
desejo do paciente. 
3.3 COMPLICAÇÕES
Fonte: Shutterstock.
As principais complicações decorrentes da tireoidectomia, abordadas nas provas anteriores, são as lesões 
nervosas, vasculares e das paratireoides.a) Nervosas
O principal nervo lesado na tireoidectomia é o 
nervo laríngeo recorrente (apresentado pela pinça na 
figura ao lado), sendo também o mais lembrado em 
questões de prova.
Ele faz a inervação de quase toda a musculatura 
intrínseca da laringe ipsilateral e, nos casos em que houve 
lesão cirúrgica iatrogênica, o paciente pode apresentar 
disfonia e/ou dispneia nas lesões unilaterais, causadas 
por uma paresia ou paralisia da prega vocal ipsilateral. 
Em casos de lesões bilaterais, pode ocorrer uma paralisia mediana de ambas as pregas vocais, impedindo a 
passagem do ar para a traqueia e levando ao desenvolvimento de dispneia intensa, cornagem e estridor após a 
remoção do tubo, ao término da cirurgia. 
O outro nervo susceptível à lesão nas tireoidectomias, cobrado nas provas mais recentes, é o nervo laríngeo 
superior. 
Conforme já falado anteriormente, ele emite um ramo interno sensitivo e um ramo externo motor, que inerva 
o músculo cricotireóideo.
Nos pacientes em que ocorreu lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior, verifica-se uma 
dificuldade na emissão de sons agudos, podendo manifestar-se nos enunciados como "dificuldade ou falha 
na voz" ao cantar.
A lesão do ramo interno do nervo laríngeo superior não provoca alterações na fala, apresentando apenas 
alterações sensitivas na laringe.
21Prof. Diógenes Paiva | Endocrinologia | Maio 2022
Manejo dos nódulos tireoidianos, câncer de tireoide e 
tireoidectomia
b) Vasculares
Em razão do grande suprimento arterial e da 
drenagem venosa da tireoide, são realizadas muitas 
ligaduras vasculares durante a cirurgia para a remoção 
dessa glândula. Dessa forma, podemos ter complicações 
caso essas ligaduras não sejam realizadas de forma 
adequada.
Clinicamente, nas questões sobre hematoma 
pós-tireoidectomia, o paciente apresenta-se com 
Hematoma cervical
aumento do volume cervical, associado à cornagem e agitação. A depender do tempo de evolução, cianose central e 
rebaixamento do nível de consciência também foram descritos.
Nos casos de suspeita de hematoma cervical após uma tireoidectomia, deve-se 
realizar a abertura da ferida operatória imediatamente à beira do leito, sem aguardar 
exame complementar de imagem, traqueostomia, intubação ou remoção ao centro 
cirúrgico.
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP ─ 2011) Paciente, com 55 anos de idade, procurou consultório médico referindo o aparecimento de 
nódulo na região cervical à direita. O exame físico constatou que o paciente apresentava nódulo tireoidiano à direita, 
de aproximadamente 6 cm. A ultrassonografia revelou nódulo isoecogênico, de 6 cm, no lobo inferior da tireoide. 
O estudo citológico, realizado em material colhido por punção aspirativa de agulha fina, foi sugestivo de carcinoma 
papilífero. O paciente foi então submetido a tireoidectomia, sem registro de intercorrências no ato operatório. No pós-
operatório imediato, o paciente passou a apresentar rouquidão e a laringoscopia realizada revelou paralisia de prega 
vocal à direita. 
Mediante o quadro clínico e considerando a anatomia cirúrgica, qual a causa prevalente de rouquidão nesses casos?
A) Lesão do ramo tireoidiano do gânglio simpático cervical durante o ato cirúrgico.
B) Lesão da alça cervical do nervo parassimpático cervical durante o ato cirúrgico.
C) Lesão do ramo inferior do nervo laríngeo superior durante o ato cirúrgico.
D) Lesão do nervo laríngeo superior durante o ato cirúrgico.
E) Lesão do nervo laríngeo recorrente durante o ato cirúrgico.
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tireoidectomia
COMENTÁRIO:
Nas informações descritas anteriormente, apresentei que o responsável pela mobilidade das pregas vocais, por 
apresentar mobilidade da musculatura intrínseca da laringe, é o nervo laríngeo recorrente. Esse nervo pode ser lesado 
durante uma tireoidectomia pela íntima relação que apresenta com a tireoide.
O ramo laríngeo superior também pode ser lesado na tireoidectomia, mas não leva à paralisia de prega vocal, e 
sim à paralisia do músculo cricotireóideo, provocando uma diminuição da potência vocal.
Por fim, gânglio simpático cervical e alça cervical parassimpática, além de não se relacionarem com a 
tireoidectomia, não levam à paralisia de prega vocal.
Gabarito: alternativa E.
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tireoidectomia
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Haugen, B.R.; Alexander, E.K.; Bible, K.C. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult 
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task 
Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020.
2. Tracy S. Wang, MD, MPH; Melanie L. Lyden, MD, MHPE; Julie Ann Sosa, MD, MA, FACS. Thyroidectomy. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
3. Douglas S. Ross, MD. Evaluation and management of thyroid nodules with indeterminate cytology. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
4. Manfred Blum, MD, FACP. Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
5. Douglas S. Ross, MD. Thyroid hormone suppressive therapy for thyroid nodules and benign goiter. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
6. R. Michael Tuttle, MD. Differentiated thyroid cancer: Overview of management. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
7. R. Michael Tuttle, MD. Papillary thyroid cancer: Clinical features and prognosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
8. R. Michael Tuttle, MD. Follicular thyroid cancer (including Hürthle cell cancer). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, 
MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
9. R. Michael Tuttle, MD; Eric J. Sherman, MD. Anaplastic thyroid cancer. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
10. R. Michael Tuttle, MD. Medullary thyroid cancer: Clinical manifestations, diagnosis, and staging. Post TW, ed. 
UpToDate. Waltham, MA: Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020).
11. R. Michael Tuttle, MD. Differentiated thyroid cancer: Radioiodine treatment. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
Uptodate Inc. https://www.uptodate.com (Acessed on May 02, 2020)
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Mais um importante livro finalizado, destes que foram os principais temas sobre cirurgia de cabeça e pescoço 
no Revalida.
Para consolidar o seu aprendizado, responda à lista de questões que preparei sobre esse tema, baseadas nas 
questões de provas para R1.
Até mais e fico à disposição (@dr.diogenespaiva_).
CAPÍTULO
	1.0 Manejo dos nódulos tireoidianos
	1.1 Apresentação clínica e avaliação 
	1.2 Características ultrassonográficas dos nódulos
	1.3Indicações de PAAF
	1.4 Classificação de Bethesda
	1.5 Condutas
	1.5.1 Bethesda I
	1.5.2 Bethesda II
	1.5.3 Bethesda III
	1.5.4 Bethesda IV
	1.5.5 Bethesda V
	1.5.6 Bethesda VI
	1.5.7 Tratamento
	2.0 Câncer de tireoide
	2.1 Carcinoma papilífero
	2.2 Carcinoma folicular
	2.3 Carcinoma medular
	2.4 Carcinoma anaplásico
	3.0 Tireoidectomia
	3.1 Anatomia cirúrgica
	3.2 Indicações não oncológicas de tireoidectomia
	3.3 Complicações
	4.0 Lista de questões
	5.0 Referências bibliográficas
	6.0 Considerações finais