4 LINFOMAS

Prévia do material em texto

@tentandosermedica Naiana Magalhães
LINFOMA
Introdução 
- O linfocito pré-T passa por um processo de seleção positiva e negativa no Timo, se tornando o 
Linfocito T maduro. Já o linfocito B, não passa por qualquer processo de maturação fora da 
medula óssea. Certo é que, independentemente de ser linfocito B ou T, o linfocito maduro irá se 
aninhar no tecido linfoide do corpo. 
- Há tecidos linfoides que aparecem intermitentemente, a depender de certos estímulos. O tecido 
linfoide associado à mucosa é um exemplo disso. Quando há mutação e modificação desse 
tecido linfoide transitório, é gerado um linfoma no local. Vírus HIV e vírus Epstein-Barr tem 
muita correlação com a geração de linfoma. H. pylori tem relação com a geração de linfoma 
associado à mucosa gástrica. 
- A linfa circula pelo sistema linfático, passando por diversos linfonodos em seu circuito, onde há 
processo seletivo para descarte ou não de determinados conteúdos. A linfa chega ao linfonodo 
apresentando a ele seu conteudo. 
• O foliculo linfático tem em seu interior um centro germinativo circundado por linfocitos B 
virgens (naive), que nunca entraram em contato com antígenos. 
• O linfocito B naive que reconhecer algum antígeno X, migra para o centro germinativo a 
fim de “crescer e se desenvolver” - lá o linfocito B naive se torna um centroblasto. 
• Apos o reconhecimento da substancia X por um linfocito, todos os outros linfocitos naive 
passam a conseguir reconhecer essa mesma substancia por meio de receptores de 
superficie. 
• O centroblasto se torna centrócito, célula que expressa imunoglobulina contra a 
substância X.
• O centrocito pode migrar para a zona marginal do foliculo, se tornando um Linfocito B de 
memoria ou acessar a corrente sanguinea, se tornando plasmocito, célula capaz de 
secretar imunoglobulinas contra a substancia X. 
- O linfocito T, também chamado de célula apresentadora de antigenos, realiza a atividade de 
regulação da reação autoimune, induzindo linfocitos B à apoptose, caso ele reaja contra 
antígenos proprios. 
- Durante uma inflamacao, os folículos linfáticos sofrem hipertrofia, culminando com 
linfonodomegalia, assim como nas neoplasias, em que há intensa proliferação celulares.
- Os linfomas de linfocito B são mais frequentes, pois o linfocito B sofre muito mais 
transformações. O linfoma B de grandes células é o mais comum, pois, para se tornar uma 
grande celula, a célula sofre intensa transformacao. 
@tentandosermedica Naiana Magalhães
Linfoma Hodgkin 
- É o tipo menos comum
- É mais comum em homens brancos, mas, nos jovens, acomete mais mulheres. 
- Linfonodomegalia central - linfonodopatia é restrita aos linfonodos mediastinais, cervicais, 
supraclaviculares. 
- Massa mediastinal pode estar presente.
- Febre de Pel Ebstein - não segue padrões 
- Dor após ingestão alcoólica 
- Laboratório mostra eosinofilia
- Síndrome nefrótica por lesão mínima, Aumento de VHS e LDH
- Célula de Reed-Sternberg 
LINFOMA
Clínica 
Adenomegalia é o sintoma mais precoce
Sintomas B são mais comuns em Linfoma Não Hodgkin (40%) do que em Linfoma Hodgkin 
(35%):
• Febre > 38 
• Sudorese noturna intensa
• Perda ponderal > 10% em 6 meses
Fadiga, Prurido e Quilotorax
Diagnóstico
Biópsia excisional é o ideal
Punção pode ser realizada, mas somente se houver imunofenotipagem imediata disponível
Linfonodo suspeito: 
• Maior que 2 cm ou maior que 1,5x1,5cm
• Adenomegalia supraclavicular ou escalênica
• Crescimento progressivo
• Endurecido e aderido a planos profundos, indolor 
Estadiamento
I. Uma cadeia ganglionar afetada (pode haver mais de um linfonodo)
II. Duas ou mais cadeias ganglionares afetadas
III. Linfonodomegalia acima e abaixo do diafragma
IV. Acometimento extranodal (baço, figado, medula)
Sem sintomas B, colocar A ao lado do numero 
Com sintomas B, colocar B ao lado do número - acarreta pior prognóstico
Massa mediastinal? 
Pensar em: 
Tireoide, 
Teratoma, 
Timoma 
 Terrível linfoma
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- O LH pode ser assim estadiado:
A - Linfoma Hodgking clássico - tem marcadores CD15 e CD30
1. ESCLEROSE NODULAR - mais comum em jovens
2. CELULARIDADE MISTA - mais comum em homens com HIV ou Epstein-Barr
3. PREDOMÍNIO RICO LINFOCITICO - melhor prognóstico, pois há menor 
quantidade de células neoplasicas
4. DEPLECAO LINFOCITARIA - mais comum em idosos, menor quantidade de 
linfocitos, mais células neoplásicas, pior prognostico
B - Linfoma Hodgking com predomínio linfocitário - tem marcador CD20
- O linfoma hodgkin é SEMPRE tratado! 
- Estágios 1 ou 2 - Doença localizada — Quimioterapia e radioterapia 
• Cura: ate 80%
- Estágios 3 ou 4 - Doença avancada — Quimioterapia com ou sem radioterapia
• Cura: ate 40%
- Recidiva — Quimioterapia com transplante de medula ossea
• Cura: ate 40% 

Célula de Reed-Sternberg é um clone neoplásico, que expressa CD15 e CD30, 
marcadores de granulócitos. Uma célula mutada muito alterada. No entanto, a presença 
desse tipo celular, biloculada, aparência de olhos de coruja, não é patognomonica de 
LH, pois pode aparecer também em LNH, mononucleose infecciosa, carcinomas e 
sarcomas. É importante para a analise da célula RS, a biopsia excisional, que permite a 
observação do pano de fundo com linfocitos reacionais. 
@tentandosermedica Naiana Magalhães
Linfoma Não - Hodgkin 
- É o tipo mais comum
- Media de 60 anos de idade
- A disseminação é hematogenica, gerando acometimento extranodal mais comum e também 
pior prognostico com menor chance de cura.
- A Classificação dos Linfomas Não - Hodgkin da OMS divide esse tipo de neoplasia em 
INDOLENTE, AGRESSIVO, ALTAMENTE AGRESSIVO. 
Mieloma múltiplo 
- Discrasia Plasmocitaria Maligna - clone de plasmócitos começam a secretar um tipo de 
imunoglobulina contra alguma substancia, provocando pico monoclonal de imunoglobulina. Os 
plasmocitos migram para a medula, por isso se chama mieloma. Clones de plasmocito 
secretam um, e apenas um, tipo de imunoglobuina. 
- Mais prevalente em homens de mais de 50 - 60 
anos, 
- Mais comum em negros
- O mieloma múltiplo é CARO!!
• C — calcemia > 11
• A — anemia Hb<10 
• R — rim (creatilnina > 2 ou clearance < 40)
• O — ossos com lesões líticas
INDOLENTE
Protótipo: Linfoma folicular 
É o segundo LNH mais comum
De curso insidioso, tem sobrevida de anos
Quando diagnosticado, não tem tratamento curativo por já estar se manifestando 
como doença avançada.
AGRESSIVO
É o LNH mais comum - Linfoma B de grandes células 
Curso é rapido, a sobrevida é medida em meses
O tratamento é curativo, em 55% dos casos
ALTAMENTE AGRESSIVO
O protótipo é de tumor infantil: Linfoblástico ou de Burkitt
Curso da doença é muito muito rápido
A sobrevida é em semanas
Pode cursar com obstrução de vias aéreas pela linfonodomegalia
O tratamento é curativo em 50 - 80% dos casos
Plasmócitos clones neoplasicos que 
migram para a medula secretam citocinas 
que inibem a hepcidina, impedindo correta 
eri tropoiese. Essas células também 
secretam citocinas que estimulam a 
atividade de osteoclastos, aumentando o 
remodelamento osseo. Ao mesmo tempo 
que estimula o osteoclasto, essas citocinas 
inibem o osteoblasto. A lesão óssea causa 
intensa disponibi l izacao de cálcio, 
aumentando a calcemia, o que, juntamente 
à imunoglobulina, provoca lesão renal, 
aumentando creatinina e reduzindo a taxa 
de filtração glomerular.
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- Clinica é marcada por:
• Lesões ósseas
- Dor é o sintoma mais comum
- Lesões líticas no esqueleto axial e 
osteopenia, poupando pedículo vertebral
• Lesões renais
- Podem ser ocasionadas por hipercalcemia, mas a principal causa parece ser o 
dano provocado pelas cadeias leves de imunoglobulinas (lembrar que os 
plasmocitos clones estão secretando intensamente globulinas). 
- O excesso de cadeias leves provocam proteinúria, chamada proteinuria de Bence 
Jones, quando o rim filtra cadeia leve de imunoglobulina, que aparece na urina. 
- Pode haver perda de outras substancias na urina, glicose, bicarbonato,proteina… 
na chamada Síndrome de Fanconi, quando há glicosuria sem hiperglicemia. 
- Plasmocitos começam a morrer por falta de adequado fornecimento metabólico 
na medula, o que cursa com síndrome de lise tumoral
- Se tem mieloma múltiplo, tem síndrome nefrótica
- Amiloidose pode acompanhar o mieloma ou pode ser causada por ele
• Imunossupressao 
- Redução na imunidade humoral, pois, afinal, há produção intensa de um tipo 
especifico de imunoglobulina, contra uma determinada substancia. Não há 
resposta especifica às eventuais infecções que possam acometer o paciente. 
- Infecções são a principal causa de morte
• Anemia de doença cronica 
- empilhamento de hemácias - Fenomeno de Rouleaux 
• Fosfatase alcalina e cintilografia normais
- Citocinas estimulam osteoclastos e inibem osteoblastos. O aumento da fosfatase 
alcalina seria causado por osteoblastos, que estao, no MM, inativos, o que não 
ocasiona aumento da fosfatase alcalina.
- O radiotraçador utilizado na cintilografia óssea se liga aos osteoblastos, que não 
estarão alterado sua MM.
• Eletroforese de proteinas
- Numa eletroforese normal, a quantidade de albumina é maior do que as 
quantidades de globulinas. 
Metástase: lesões líticas de 
pedículo vertebral 
Mieloma: lesões líticas de 
esqueleto axial
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- No mieloma múltiplo, há produção de um único tipo de imunoglobulina, e, 
portanto, alteração nas quantidades de proteínas, que provoca uma inversão do 
padrao albumina/globulina, com um pico monooclonal de imunoglobulina, com o 
componente M >= 3g/dL. 
• Imunoeletroforese identifica a imunoglobulina produzida pelos plasmocitos neoplasicos
- O mais comum é o anticorpo quente - IgG - e tem melhor prognostico
- Pode haver mieloma com produção de IgA
- Pode haver mieloma com produção apenas de cadeias leves
- IgD é o de pior prognostico
- IgE é o menos frequente
- Para diagnosticar:
• Critério obrigatório + pelo menos 1 dos outros:
• Critério Obrigatório: mais de 10% de plasmocitos na medula óssea 
• Outros: 
• um dos sintomas CARO (calcemia, anemia, doença renal, ossos lesão litica); ou
• um dos biomarcadores: 
- plasmocitos na medula óssea > 60%; 
- relação das cadeias leves envolvidas / não envolvidas > 100; 
- mais de uma lesão focal na ressonancia (cada lesão lítica maior ou igual a 
5mm)
TIPOS DE MIELOMA
Mieloma múltiplo < 10% plasmocitos na MO + 1 do CARO ou 1 biomarcador
Mieloma 
osteoesclerotico
< 10% plasmocitos na MO 
+
Clinica de Síndrome POEMS
Polineuropatia simétrica
Organomegalia (hepatoesplenomegalia)
Endocrinopatia (hipogonadismo)
Mieloma
Skin (pele com hiperpigmentacao)
TIPOS DE MIELOMA
Existe mieloma múltiplo com pico monoclonal de anticorpo 
frio - IgM - em apenas 0,5% dos casos. Esse pico 
monoclonal é, provavelmente, uma outra doença - 
Macroglobulinemia de Waldenstrom (mais pra baixo)
@tentandosermedica Naiana Magalhães
- Estadiamento procura orientar o diagnostico e tratamento. Nesse sentido 
a dosagem da beta2-microglobulina tem sido utilizada para estadiar. 
- Tratamento é feito, inicialmente por quimioterapia e, apos, transplante 
autólogo de medula.
• Quimioterapia para eliminar os plasmocitos na periferia do corpo
• Transplante autólogo para trocar a medula infiltrada. O processo inicial de radioablacao 
destrói os plasmocitos na medula e dá espaço a uma nova por meio do transplante.
• Sempre resta um plasmocito , motivo pelo qual o mieloma múltiplo não tem cura!
Macroglobulinemia de Waldenstrom 
- O linfocito B passa a se comportar como plasmocito, ao invés de ficar com as imunoglobulinas 
aderidas, inicia secreção de imunoglobulinas, causando Pico monoclonal de anticorpo frio - 
IgM. 
- A medula fica, portanto, com linfocitos plasmocitoides - linfocitos B com proteinas CD19, CD20, 
CD 24
- Clinicamente apresenta:
• Adenomegalia, hepatoesplenomegalia, emagrecimento
• Síndrome de hiperviscosidade pelo excesso de macroglobulinas (IgM) - cefaleia, 
vertigem, confusão mental, alterações visuais, vasos em salsicha, Gengivorragia, 
epistaxe, hemorragia retiniana
- O tratamento 
• Plasmaferese para retirar o excesso de macromoleculas e diminuir a viscosidade
• O tratamento é anti-CD20, por meio do uso de Rituximab, que atuara contra esses 
linfocitos B secretantes. 
Mieloma indolente 
ou Smoldering < 10% < 60% plasmocitos na MO com Pico monoclonal > 3g/dL e SEM CLÍNICA
Mieloma não 
secretor ou 
oligossecretor
< 10% plasmocitos na MO SEM PICO monoclonal ou com pico monoclonal < 1 g/dL
Galoparia 
Monoclonal de 
Significado 
Indeterminado
< 10% plasmocitos na MO com componente monoclonal < 3 g/dL e SEM CLINICA
esse tipo tem prognostico de evolução para fazer pico e apresentar sintoma
TIPOS DE MIELOMATIPOS DE MIELOMA
a beta2-
microglobulina é o 
melhor marcador 
para sobrevida