Gerontologia: Cuidados com a Saúde do Idoso

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GERONTOLOGIA 
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SUMÁRIO 
1. NOSSA HISTÓRIA ........................................................................................................................ 2 
2. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 3 
3. A importância do geriatra para a qualidade de vida dos idosos ................................................... 4 
a. Saúde e Envelhecimento ..................................................................................................... 5 
2.1.1 Fragilidade: ................................................................................................................. 9 
4. avaliação multidimensional do idoso .........................................................................................14 
a. O Diagnóstico Geriátrico ....................................................................................................15 
b. O Plano de Cuidados ..........................................................................................................15 
5. Síndromes geriátricas ................................................................................................................17 
a. Incapacidade Cognitiva ......................................................................................................19 
6. SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL ....................................................................................................22 
a. Avaliação da Funcionalidade Familiar.................................................................................23 
b. Avaliação do Estresse do Cuidador .....................................................................................25 
7. ATENÇÃO DOMICICILIAR ÀS PESSOAS IDOSAS ...........................................................................27 
a. Gerenciamento do Cuidado da Pessoa Idosa ......................................................................29 
1. Referências ...............................................................................................................................31 
 
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1. NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à 
crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a 
nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para 
a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, 
e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do 
ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para 
que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, 
conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando 
sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. INTRODUÇÃO 
 
Em pleno século XXI é salutar refletir sobre a importância de preservação do É 
a especialidade médica que se integra na área da Gerontologia com o instrumental 
específico para atender aos objetivos da promoção da saúde, da prevenção e do 
tratamento das doenças, da reabilitação funcional e dos cuidados paliativos. 
Abrange desde a promoção de um envelhecer saudável até o tratamento e a 
reabilitação do idoso. O processo de envelhecimento impacta no comportamento 
orgânico, demandando abordagens diferenciadas, assim como crianças e jovens 
apresentam especificidades que são tratadas pelo pediatra. 
Geriatra é o médico que se especializou no cuidado de pessoas idosas. Ele se 
torna especialista após ter feito residência médica credenciada pela Comissão 
Nacional de Residência Médica e/ou ter sido aprovado no concurso para obtenção do 
Título de Especialista em Geriatria da SBGG/AMB. Consulte o site do Conselho 
Regional de Medicina do seu estado ou a lista nacional de associados titulados pela 
SBGG para inteirar-se sobre a titulação do seu médico. 
 
 
 SAIBA MAIS: 
Os concursos para a obtenção de Títulos de Especialistas em Geriatria e 
Gerontologia ocorrem durante os grandes eventos científicos da Sociedade 
Brasileira de Geriatria e Gerontologia – os Congressos Brasileiros de Geriatria 
e Gerontologia (realizados a cada dois anos) e os Congressos Regionais (que 
ocorrem também bianualmente, quando não há Congresso Brasileiro). 
O exame para o Título de Especialista em Geriatria (SBGG/AMB) é voltado 
apenas para médicos e elaborado de acordo com orientações da Associação 
Médica Brasileira. Já o concurso para a obtenção de Título de Especialista em 
Gerontologia (SBGG) é destinado a todos os profissionais de nível superior que 
desenvolvam atividades na área envelhecimento e a médicos que tenham o 
Título de Especialista em Geriatria. 
Fonte: https://sbgg.org.br/titulo-de-especialista/concursos/ 
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3. A IMPORTÂNCIA DO GERIATRA PARA A QUALIDADE DE VIDA DOS 
IDOSOS 
 
O mundo e as pessoas em que nele vivem envelhecem a cada segundo. Isto é 
fato e faz parte do processo natural. Como também é verdade afirmar que a população 
do planeta fica mais velha num bem ritmo acelerado. 
Para se ter uma ideia, a Organização das Nações Unidas (ONU) estima que 
até 2050, a população com mais de 65 anos na Europa irá aumentar de 23% para 
28%. Na América do Norte, o percentual correspondente subirá de 18% para 23%. 
Até 2050, Ásia, América Latina, Caribe e Oceania terão mais de 18% de sua 
população com mais de 65 anos. 
No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, os 
idosos passaram a representar, em 2016, 14,4% do total da população. Entre 2012 e 
2016, o número de cidadãos com mais de 60 anos cresceu 16%, contabilizando 
29.566 milhões de pessoas. 
Este processo de envelhecimento torna os idosos muito mais vulneráveis às 
doenças do que os indivíduos mais jovens. Isto ocorre porque nos idosos, acontece a 
redução da capacidade de adaptação a sobrecargas funcionais. 
Durante toda a vida, nossos corpos mantêm algumas reservas funcionais. E 
tais estoques nos permitem desempenhar as atividades diárias, recuperar de 
enfermidades e ter energia. 
Com a chegada à terceira idade, no entanto, alguns fenômenos biológicos 
começam a entrar em ação no nosso corpo e acabam diminuindo, de forma gradativa, 
todas essas reservas. 
Com o aumento da expectativa de vida, a importância do geriatra é cada vez 
maior. É o profissional mais qualificado para atender esse público. Ele é capaz de 
diferenciar as mudanças anatômicas, funcionais e psicológicas próprias do processo 
natural de envelhecimento e das alterações decorrentes de doenças nessa fase da 
vida. 
 Qual momento deve-se procurar um geriatra? 
Existem basicamente três situações: 
A primeira é preventiva, para se orientar como envelhecer de forma saudável. 
A segunda é para o acompanhamento do processo natural de envelhecimento, 
já em evolução. 
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A terceira é para o acompanhamento de doenças nessa fase da vida, evitando 
novas sequelas e reabilitando as já existentes. 
 Como o profissional atua 
A geriatria é uma especialidade da medicina relativamente recente. Seu 
surgimento se deu justamente devido à necessidade de um atendimento diferenciado 
e exclusivo para quem já está ficando mais velho. 
O geriatra, ao consultar o paciente, será capaz de distinguir as mudanças 
anatômicas, psicológicas e funcionais que já são comuns ao processo do 
envelhecimento — provenientes de possíveis doençase distúrbios que também 
podem vir a ocorrer nessa fase da vida. 
E, ao contrário de muitos profissionais consultados por pessoas na faixa etária 
a partir dos 60 anos, os geriatras não se restringem a analisar um órgão ou sistema 
do corpo. Essa especialidade se dedica a toda a saúde do indivíduo. 
Segundo os médicos, inclusive, um dos principais objetivos do 
acompanhamento com um geriatra é a individualização do processo de saúde do 
paciente. Assim, evita-se a necessidade do acompanhamento com vários 
profissionais. 
Isso não impede, no entanto, que o geriatra trabalhe lado a lado com 
cardiologistas e neurologistas, por exemplo. Eles costumam ser os profissionais 
médicos mais requisitados por essa faixa etária. 
 
a. Saúde e Envelhecimento 
 
O rápido envelhecimento da população brasileira, aliado ao aumento da 
longevidade dosidosos traz profundas consequências na estruturação das redes de 
atenção à saúde, com maior carga de doenças crônicas e incapacidades funcionais. 
Consequentemente, constata-se o surgimento de novas demandas e o uso mais 
intensivo dos serviços de saúde. Todavia, ainda que as doenças sejam mais 
frequentes nesta faixa etária, nem sempre estão associadas à dependência funcional. 
Assim, o envelhecimento do indivíduo não é sinônimo de incapacidades e 
dependência, mas sim, de maior vulnerabilidade. 
O conceito de saúde deve estar claro no idoso. Não se deve confundir presença 
de doençasou idade avançada com ausência de saúde. Define-se saúde como uma 
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medida da capacidadeindividual de realização de aspirações e da satisfação das 
necessidades, independentementeda idade ou da presença de doenças. 
Envelhecer sem nenhuma doença crônica é mais uma exceção do que a 
regra.A maioria dos idosos é portadora de doenças ou disfunções orgânicas que, na 
maioria das vezes, não estão associadas à limitação das atividades ou à restrição de 
sua participação social. Assim, mesmo com doenças, o idoso pode continuar 
desempenhando seus papéis sociais. Deste modo, esta é uma informação que não 
agrega possibilidades de mudanças e é por este motivo que introduzimos um novo 
indicador de saúde, a capacidade funcional. O foco da saúde está 
estritamenterelacionado à funcionalidade global do indivíduo, definida como a 
capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo. 
A pessoa é considerada saudável quando é capaz de realizar suas atividades 
sozinha, de forma plena, mesmo que seja muito idosa ou portadora de doenças. A 
capacidade funcional ainda não é um conceito claramente definido. Indivíduos com 
omesmo diagnóstico clínico podem ter a capacidade funcional absolutamente distinta 
um do outro, o que faz com que essa população seja extremamente heterogênea. 
Com efeito, a heterogeneidade entre os indivíduos idosos é marcante e progressiva 
ao longo do processo de envelhecimento. Assim, a fronteira entre os conceitos de 
saúde, doenças, dependência e incapacidades deve estar bem definida. 
Bem-estar e funcionalidade são complementares. Representam a presença de 
autonomia (capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, 
estabelecendo e seguindo as próprias convicções) e independência (capacidade de 
realizar algo com os próprios meios), permitindo que o indivíduo cuide de si e de sua 
vida. Cabe ressaltar que a independência e a autonomia estão intimamente 
relacionadas, mas são conceitos diferentes. 
Existem pessoas com dependência física, mas capazes de decidir as atividades 
de seu interesse. Por outro lado, há pessoas que têm condições físicas para realizar 
determinadas tarefas do cotidiano, mas não têm condições de decidir e escolher com 
segurança sobre como, quando e onde se envolver nestas atividades. A perda da 
independência nem sempre vem associada com a perda de autonomia: um idoso com 
perda da capacidade de deambular, pode perfeitamente gerenciarsua vida com 
autonomia e participação social. 
Segundo a Classificação Internancional da Funcionalidade - CIF (Organização 
Mundialda Saúde, 2003), declínio funcional é a perda da autonomia e/ou da 
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independência, poisrestringe a participação social do indivíduo. Por sua vez, a 
independência e autonomia estão intimamente relacionadas ao funcionamento 
integrado e harmonioso dos seguintes domínios funcionais. 
 Cognição: é a capacidade mental de compreender e resolver adequadamente 
os problemas do cotidiano; 
 Humor/Comportamento: é a motivação necessária para a realização das 
atividades e/ou participação social. Inclui também o comportamento do indivíduo, que 
é afetado pelasoutras funções mentais, como senso-percepção, pensamento e 
consciência; 
 Mobilidade: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação do 
meio. Porsua vez, a mobilidade depende de quatro subsistemas funcionais: a 
capacidade aeróbicae muscular (massa e função), o alcance/preensão/pinça 
(membros superiores) e a marcha/postura/transferência. A continência esfincteriana é 
também considerada um subdomínioda mobilidade, pois a sua ausência 
(incontinência esfincteriana) é capaz de interferir namobilidade e restringir a 
participação social do indivíduo. 
 Comunicação: é a capacidade de estabelecer um relacionamento produtivo 
com o meio,trocar informações, manifestar desejos, ideias e sentimentos. Depende 
de três subsistemasfuncionais: visão, audição e produção/motricidade orofacial. Esta 
última é representadapela voz, fala e mastigação/deglutição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 1: Domínios de Saúde do Idoso 
 
Fonte: http://www.rmmg.org/artigo. 
 
A perda da independência e/ou autonomia é causada pelas principais 
síndromesassociadas ao envelhecimento, conhecidas como as “Grandes Síndromes 
Geriátricas” ou “Gigantes da Geriatria”: a INCAPACIDADE COGNITIVA, 
INSTABILIDADE POSTURAL, INCONTINÊNCIA ESFINCTERIANA, IMOBILIDADE e 
a INCAPACIDADE COMUNICATIVA. 
A presença destas condições crônicas de saúde aumenta a complexidade do 
manejo clínico e o risco de IATROGENIA. Além disso, estão associadas a maior 
demanda de cuidados de longa duração, usualmente realizados pela família, que, na 
maioria das vezes, não se encontra preparada para esta nova função, quando se 
apresenta a INSUFICIÊNCIA FAMILIAR 
A presença de declínio funcional capaz de restringir a autonomia e a 
independênciado indivíduo não pode ser atribuída ao envelhecimento normal, mas 
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sim à presença de incapacidade funcional, resultante das Grandes Síndromes 
Geriátricas, de forma isolada ou associada (poli-incapacidades). 
Este declínio funcional não deve ser considerado “normal da idade”, pois 
representa o principal determinante de desfechos negativos, como o desenvolvimento 
de outras incapacidades e piora funcional, institucionalização, hospitalização e morte. 
Usualmente as causas são múltiplas e multifatoriais, frequentemente associadas à 
presença de doenças crônico-degenerativas, polifarmácia, sarcopenia e alto risco de 
iatrogenia. 
 
 
 
2.1.1 Fragilidade: 
 
O conceito de fragilidade no idoso é extremamente amplo e controverso na 
literatura. Otermo fragilidade é comumente utilizado para representar o grau de 
vulnerabilidade do idosoa desfechos adversos tais como a própria dependência 
funcional, além de outros níveis de vulnerabilidade, como o risco de institucionalização 
ou morte. Todavia, o termo fragilidade apresenta várias definições operacionais, o que 
dificulta sua aplicação na prática. 
Em 2006, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Brasil, 2006) 
considerou “idoso frágil ou em situação de fragilidade aquele que: vive em ILPI; 
encontra-se acamado; esteve hospitalizado recentemente por qualquer razão; 
apresente doenças sabidamente causadoras de incapacidade funcional (acidente 
vascular encefálico, síndromes demenciais e outras doenças neurodegenerativas, 
 SAIBA MAIS: 
A população idosa brasileira é composta por 29.374 milhões depessoas e, 
em 2016, foi registrado um aumento na expectativa da população. Assista 
ao episódio da websérie #VivaMaisSUS e conheça histórias reais de idosos 
que tiveram atendimento pelo SUS e conheceram a importância de hábitos 
saudáveis para ter uma velhice feliz. 
Saiba mais em: saude.gov.br/vivamaissus 
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etilismo, neoplasia terminal, amputações de membros); encontra-se com pelo menos 
uma incapacidade funcional básica, ou viva situações de violência doméstica. 
O desafio atual é a operacionalização do conceito de fragilidade, de modo a 
facilitar seu reconhecimento e a implementação de intervenções capazes de 
maximizar a independência e autonomia do indivíduo e impedir desfechos adversos, 
tornando este termo útil àqueles que se detém sobre a prevenção da incapacidade 
funcional do idoso. 
 Assim, em termos de Saúde Pública, propõe-se o conceito de FRAGILIDADE 
MULTIDIMENSIONAL, definida como a redução da reserva homeostática e/ou da 
capacidade de adaptação às agressões biopsicossociais e, consequentemente, maior 
vulnerabilidade ao declínio funcional. Neste modelo multidimensional, as condições 
de saúde associadas a desfechos adversos podem ser agrupadas em dois 
componentes: clínico-funcional e sócio-familiar. 
Figura 1 - Conceitos 
 
Fonte: sites.google.com 
 
 
O conceito de saúde do idoso deve, portanto, utilizar informações sobre os 
aspectos clínico-funcionais e sócio-familiares, resgatando o conceito de saúde, 
definidacomo o máximo bem-estar biopsicossocial, e não, simplesmente, a ausência 
de doenças.Fragilidade MultidimensionalFragilidade Clínico – FuncionalFragilidade 
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Sócio – FamiliarComorbidadesFenótipo da Fragilidade(Fragilidade Física - 
Fraity)Dependência(Incapacidades). 
 
Figura 2 - Conceitos 
Fonte: sites.google.com 
 
As condições sociais, incluindo o nível socioeconômico, a presença de suporte 
social, o engajamento social e a sensação de autossuficiência exercem influência 
decisiva na saúde dos indivíduos e interferem na sua sobrevida, particularmente entre 
os idosos. O componente sócio-familiar resgata a importância de outros determinantes 
da saúde, como sexo, raça/cor, escolaridade, estado civil, arranjos familiares, viuvez 
recente, idoso cuidador, participação e apoio social, acesso a serviços e situação 
laboral. Todavia, estes marcadores são qualitativos e difíceis de serem mensurados, 
limitando sua utilização em escalas estruturadas. 
O componente clínico-funcional da fragilidade está melhor estruturado, mesmo 
que ainda não seja consensual. Integra os determinantes biológicos, físicos, 
cognitivos e psíquicos (saúde mental) responsáveis pelo declínio funcional em idosos. 
O envelhecimento aumenta o risco de problemas de saúde (senilidade) relacionados 
às doenças e causas externas (tais como traumas e acidentes) que, usualmente, 
apresentam-se na forma de comorbidades múltiplas (polipatologia, polifarmácia e 
internação recente) e representam a principal causa de incapacidades nos idosos. 
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 Poroutro lado, o envelhecimento normal (senescência), também pode estar 
associado ao declínio das reservas homeostáticas e maior vulnerabilidade às 
agressões, principalmente através da ativação imunológica, gerando um estado pró-
inflamatório crônico, que favorece o desenvolvimento da síndrome sarcopenia, 
traduzida como redução da capacidade aeróbica e muscular, considerada o principal 
elemento do fenótipo da fragilidade. 
Assim, tanto a senilidade quanto a senescência poderiam desencadear a 
dependênciafuncional. As incapacidades, por sua vez, comprometem mais ainda as 
reservashomeostáticas, gerando um ciclo vicioso auto-perpetuante, associado à 
progressão das incapacidades, hospitalização e óbito. 
O declínio funcional é, portanto, o principal alvo das intervenções 
geriátricogerontológicas. Neste modelo, temos o declínio funcional iminente e o 
estabelecido. Entende-se como declínio funcional iminente a presença de condições 
crônicas preditoras de dependência funcional, como a sarcopenia. 
Cabe ressaltar a diferença entre sarcopenia-processo e sarcopenia-síndrome. 
O processo de sarcopenia, compreendida como redução da massa muscular, é 
resultante das alterações neurendócrinas do envelhecimento, responsável por 
modificações da composição corporal, com diminuição da massa muscular, massa 
óssea, água corporal total e aumento da gordura. 
Por sua vez, a síndrome sarcopenia é caracterizada pela presença de 
alterações da massa e da função muscular (força e desempenho muscular), que está 
estritamente relacionada com o “fenótipo da fragilidade”. No modelo proposto, os 
critérios de operacionalização do diagnóstico de sarcopenia incluem a presença de 
três ou mais dos critérios do fenótipo da fragilidade e os critérios baseados na medida 
quantitativa da massa muscular, associada a medidas de função muscular, como a 
força de preensão palmar e a velocidade da marcha. A lentificação da marcha é um 
dos principais determinantes da sarcopenia/dinapenia, definida como velocidade de 
marcha menor ou igual a 0,8 m/s. Outro bom indicador de sarcopenia é o perímetro 
da panturrilha menor ou igual a 31 cm. 
 Outros preditores de sarcopenia são a perda significativa de peso não 
intencional ou baixo índice de massa corporal (IMC < 22 kg/m2).Mais recentemente, 
alguns autores têm valorizado a redução da reserva neuropsicológica como outro 
preditor de desfechos adversos no domínio cognitivo e descreveram a “fragilidade 
cognitiva”, definida como uma síndrome clínica heterogênea caracterizada pela 
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presença simultânea de fragilidade física (“fenótipo da fragilidade”) associada a 
declínio cognitivo do tipo comprometimento cognitivo leve. 
A presença de múltiplas condições de saúde simultâneas está associada a 
maior utilização do sistema de saúde e maior risco de iatrogenia, incapacidades, 
institucionalização e óbito. Portanto, está incluído como um dos componentes do 
declínio funcional iminente. Todavia, a definição de multimorbidade e a sua 
operacionalização não estão estabelecidas. Pode ser definida como uma combinação 
de condições de saúde, agudas e/ou crônicas, associadas a diversos fatores de risco 
biopsicossociais, polifarmácia, hábitos de vida, uso excessivo do sistema de saúde, 
dentre outros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SAIBA MAIS: 
Principais problemas que podem ser causados pela multimorbidade em 
pacientes idosos: 
 queda geral na qualidade de vida; 
 risco maior de hospitalização; 
 incidência de problemas de saúde mental (como depressão e 
ansiedade); 
 dificuldade de encontrar tratamento adequado para essas doenças; 
 maior risco de morte. 
Fonte: https://previva.com.br/multimorbidade-em-idosos/ 
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4. AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO 
 
A avaliação multidimensional do idoso, também chamada avaliação geriátrica 
ampla (AGA)é considerada o padrão-ouro para o manejo da fragilidade do idoso. 
Diversas evidências têm demonstrado sua efetividade tanto em relação a 
custos para o sistema como em resultados de saúde para o paciente. Idealmente deve 
ser realizada por equipe geriátrico-gerontológica especializada e sua duração média 
varia de 60 a 90 minutos. Classicamente, é necessária a aplicação de diversos 
instrumentos ou escalas de avaliação funcional e de avaliações específicas realizadas 
pela equipe interdisciplinar (neuropsicologia, fisioterapia, terapia ocupacional, 
fonoaudiologia, farmácia, nutrição, serviço social e enfermagem). 
 Muitas vezes propedêutica complementar mais sofisticada (tais como 
densitometria óssea, tomografia computadorizada, ressonância magnética) também é 
necessária. 
A Avaliação Multidimensional do Idoso permite o reconhecimento das 
demandasbiopsicossociais do indivíduo, ou seja, o diagnóstico de suas condições de 
saúde agudas e/ou crônicas. Este diagnóstico clínico-funcional deve ser capaz de 
reconhecer asincapacidades, tanto no que se refere à independência e autonomia 
nas atividades de vida diária (funcionalidade global), quanto à presença de 
comprometimento dos sistemas funcionais principais, representados pela cognição, 
humor, mobilidade ecomunicação. 
As síndromes geriátricas, representadas pela incapacidade cognitiva, 
instabilidade postural, imobilidade, incontinência esfincteriana e incapacidade 
comunicativa devem ser reconhecidas. Além disso, deve conter o diagnóstico das 
deficiências ou disfunções dos sistemas fisiológicos principais, como as alterações da 
nutrição, sono, saúde bucal e dosórgãos/sistemas (doenças). Outros aspectos 
relevantes do diagnóstico são o lazer, o suporte familiar, suporte social e a segurança 
ambiental. Esta identificação dos problemas de saúde e do estrato clínico-funcional a 
que pertence são fundamentais para a definição das intervenções a serem propostas, 
bem como as prioridades e metas terapêuticas. 
Este conjunto de diagnósticos biopsicosocias e funcionais do indivíduo, 
associados às intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou 
reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a saúde do idoso recebe o nome de 
Plano de Cuidados Individualizado. 
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Diante destes fatos e da necessidade de atender às demandas do rápido 
envelhecimento populacional, o Estado do Paraná adotou uma estratégia que inclui a 
identificação dos idoso frágeis ou em risco de fragilização na Atenção Primária em 
Saúde e priorização destesindivíduos para a realização de Avaliação Multidimensional 
Hierarquizada, a ser iniciada na própria APS. 
 
a. O Diagnóstico Geriátrico 
 
O diagnóstico multidimensional contempla a definição de todas as 
demandasbiopsicossociais do indivíduo, o que nada mais é do que o diagnóstico das 
condições de saúde, agudas e/ou crônicas. 
Este diagnóstico clínico-funcional deve ser capaz de reconhecer as 
incapacidades, tanto no que ser refere à independência e autonomia nas atividades 
de vida diária (funcionalidade global), quanto à presença de comprometimento dos 
sistemas funcionais principais, representados pela cognição, humor, mobilidade e 
comunicação. 
As síndromes geriátricas representadas pela incapacidade cognitiva, 
instabilidade postural, imobilidade, incontinência esfincteriana e incapacidade 
comunicativa devem ser reconhecidas. Além disso, deve conter o diagnóstico das 
deficiências ou disfunções dos sistemas fisiológicos principais,como as alterações da 
nutrição, sono, saúde bucal e dos órgãos/sistemas (doenças).Outros aspectos 
relevantes do diagnóstico são o lazer, o suporte familiar, suporte social e a segurança 
ambiental. 
 
b. O Plano de Cuidados 
 
O Plano de Cuidados é a estratégia utilizada para a organização do cuidado, 
onde sedefine claramente quais são os problemas de saúde do paciente (O QUÊ?), 
as intervenções mais apropriadas para a melhoria da sua saúde (COMO?), as 
justificativas para as mudanças (POR QUÊ?) e quais profissionais (QUEM?) 
eequipamentos de saúde (ONDE?) são necessários para a implementação das 
intervenções. 
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No idoso frágil, todas essas perguntas são complexas e multifatoriais e devem 
ser respondidas por uma equipe multidisciplinar, capaz de pensar de forma 
interdisciplinar. 
Todas as decisões clínicas devem considerar as melhores evidências 
científicas disponíveis e aplicáveis ao caso e, sobretudo, valorizar as preferências, 
necessidades, desejos e valores do idoso e de sua família, ou seja, a individualização 
do cuidado (MethodologCommitteeofthePatient-CenteredOutcomesResearch)Assim, 
o Plano de Cuidados contém todas as informações necessárias para o planejamento 
e implementação das ações necessárias para a manutenção ou recuperação da 
saúde do idoso. 
Infelizmente a literatura científica é pobre em evidências de eficácia de 
intervenções aplicadas a idosos muito idosos (≥ 80 anos) ou portadores de 
comorbidades e/ou poli-incapacidades. Os consensos disponíveis são, geralmente, 
direcionados a uma doença ou condição de saúde isolada. 
Todavia, devem ser utilizados como “ponto de partida” para as decisões 
clínicas, e não como meta. Daí a importância da priorização do cuidado, que consiste 
da decisão de quais intervenções devem ser aplicadas a curto, médio e longo prazo, 
tendo como parâmetro a melhoria da independênciae autonomia do paciente e de sua 
família. 
O foco da intervenção geriátrica é a melhoriada funcionalidade do indivíduo e 
não só da sobrevida. Outro aspecto relevante é aelaboração compartilhada das metas 
terapêuticas, com forte engajamento do paciente e de sua família nas decisões 
clínicas. 
O Plano de Cuidados deve incluir todas as intervenções capazes de melhorar 
a saúde do indivíduo. Desta forma, deverá atuar nas diversas fases da história natural 
do processo de fragilização, desde os fatores predisponentes ou fatores de risco até 
nas complicações e incapacidades resultantes do tratamento inadequado da doença. 
As intervenções clínicas podem prevenir,curar, controlar, reabilitar ou confortar, 
dependendo do paciente. 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO 
As intervenções propostas podem ser classificadas em ações 
preventivas/promocionais, curativas/paliativa ou reabilitadoras: 
 AÇÕES PREVENTIVAS E/OU PROMOCIONAIS: consiste na implementação 
decuidados antecipatórios, capazes de modificar a história natural das doenças e 
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evitar futuros declínios da saúde. A promoção da saúde ou produção de saúde é o 
conjunto de medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima, promover a 
qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus 
determinantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, 
ambiente, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais. As 
intervenções preventivas utilizam quatro tipos de abordagem: ACONSELHAMENTO 
ou mudança de estilo de vida, o RASTREAMENTO, a QUIMIOPREVENÇÃO (uso de 
drogas que, comprovadamente, reduzem o risco de doenças e/ou suas complicações) 
e a IMUNIZAÇÃO. O clínico, ao final de toda consulta, deverá prescrever as 
intervenções preventivas indicadas ou contraindicá-las, quando os malefícios 
superarem os benefícios ou quando a relação custo-benefício das intervenções não 
for apropriada, independente da motivação da consulta (Russel et al., 2011); 
 AÇÕES CURATIVAS E/OU PALIATIVAS: consistem nas ações direcionadas a 
problemasespecíficos identificados na consulta médica. A ênfase deve estar no 
diagnóstico corretodos problemas crônicos de saúde e na prescrição correta das 
intervenções farmacológicase não farmacológicas. Deve-se estar atento ao risco de 
iatrogenia medicamentosa,considerada a maior síndrome geriátrica, principalmente 
nos idosos frágeis usuários depolifarmácia. Por sua vez, as ações paliativas reservam-
se àquelas situações em que nãohá possibilidade de cura ou modificação da história 
natural da doença. Nestes casos, ocuidado paliativo tem como objetivo a melhora da 
qualidade de vida dos pacientes efamiliares diante de doenças que ameaçam 
continuamente a vida. O foco da intervenção não deve ser somente o alívio impecável 
da dor, mas do conjunto de todos os sintomasde natureza física, emocional, espiritual 
e social. 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. SÍNDROMES GERIÁTRICAS 
 
18 
 
 
A perda das funções resulta nas grandes síndromes geriátricas: incapacidade 
cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa. O 
desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode gerar 
intervenções capazes de piorar o estado de saúde da pessoa idosa - a iatrogenia, que 
representa todo o malefício causado pelos profissionais da área de saúde. A 
incontinência urinária também é reconhecida como uma das grandes síndromes 
geriátricas. Ela afeta a independência do indivíduo, comprometendo, indiretamente, a 
função mobilidade. O idoso com incontinênciaesfincteriana sofre limitação de sua 
participação social, em virtude da insegurança gerada pela perda do controle 
miccional. 
A família, por sua vez, é outro elemento fundamental para o bem-estar 
biopsicossocial e sua ausência é capaz de desencadear ou perpetuar a perda de 
autonomia e independência do idoso (insuficiência familiar). 
Os idosos são vítimas em número significativo de síndromes semelhantes, 
independentemente de doenças específicas, denominadas gigantes da geriatria. 
Descritas inicialmente por Isaacs3, as grandes síndromes geriátricas não incluíam a 
incapacidade comunicativa e a insuficiência familiar. A sua inclusão deve ser 
contemplada, pois são síndromes frequentes e que atuam diretamente na saúde do 
idoso. 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3 – Síndromes geriátricas 
 SAIBA MAIS: 
DICA DE VÍDEO: A apresentação pretende manter a informação 
sobre a necessidade do diferencial no atendimento à pessoa 
idosa 
Disponível em: https://youtu.be/XUZmLUOiqdU 
19 
 
 
 
Fonte: sites.google.com 
 
a. Incapacidade Cognitiva 
Designa o comprometimento das funções encefálicas superiores capaz de 
prejudicar a funcionalidade da pessoa. As alterações nas funções superiores que não 
apresentam prejuízo na funcionalidade do paciente não podem ser classificadas como 
incapacidade cognitiva. Essas alterações constituem o transtorno cognitivo leve. Para 
o estabelecimento do diagnóstico de incapacidade cognitiva. É fundamental a 
constatação do prejuízo na funcionalidade do indivíduo ou perda de AVDs. 
Figura 4 – Incapacidade Cognitiva 
 
Fonte: sites.google.com 
As principais etiologias da incapacidade cognitiva são: demência, depressão, 
delirium e doenças mentais, como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia. 
20 
 
 
É recomendado o uso de normas padronizadas para detectar as alterações na 
funcionalidade dos idosos pelo desempenho em suas atividades básicas ou 
instrumentais de vida diária, por intermédio das escalas de Katz4 e de Lawton-Brody5, 
respectivamente. O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por Folstein6, 
representa o principal teste de triagem das funções encefálicas superiores. Todos os 
testes de triagem cognitiva são influenciados pelo nível de escolaridade (instrução) 
dos pacientes. O indicador de escolaridade possibilita a correção dos escores dos 
testes. No MEEM utiliza-se como ponto de corte o escore 18 para indivíduos 
analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade superior a oito anos.7 A Figura 5 
mostra um fluxograma para a triagem de déficit cognitivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5 - Os quatros "Ds" da incapacidade cognitiva 
 FIQUE POR DENTRO: 
A Escala de Lawton foi utilizada para avaliação das atividades instrumentais 
de vida diária (AIVD). Seu escore varia de 7 a 21, de forma que maiores 
pontuações indicam melhor desempenho. 
O Índex de Independência nas Atividades de Vida Diária (AVD) ou Índice 
de Katz, desenvolvido por Sidney Katz, é um instrumento criado em 1963, 
para medir a avaliação funcional do idoso. O índice avalia a capacidade da 
pessoa de realizar tarefas como tomar banho ou se vestir 
21 
 
 
 
Fonte: sites.google.com 
 
Figura 5 - Fluxograma para triagem de déficit cognitivo 
 
Fonte: sites.google.com 
 
O diagnóstico etiológico nem sempre é fácil, já que as causas de incapacidade 
podem coexistir no mesmo paciente. O delirium (estado confusional agudo) também 
pode simular ou associar-se à demência ou depressão. A história pregressa constitui-
se em elemento dos mais importantes para a distinção entre a demência e as doenças 
psiquiátricas. 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. SUPORTE FAMILIAR E SOCIAL 
 
23 
 
 
a. Avaliação da Funcionalidade Familiar 
 
As famílias estão em constante processo de transformação e mudança. 
Váriasteorias buscam conceituá-las e explicá-las. Dentre estas teorias destaca-se a 
Teoria Sistêmica onde as famílias são compreendidas como sistemas baseados nas 
relações, com base em ganhos e perdas, distribuição do poder de cada um deseus 
membros, estabelecimento de papéis, desenvolvimento de códigos, simbologias e 
significados para atitudes e relações. Este sistema sofre modificações como o passar 
do tempo, influenciado pelos próprios conflitos e pelas transformações no mundo. 
Dessa grande interação surge o seu potencial transformador em busca de equilíbrio. 
Todos os membros familiares acabam desempenhando tarefas e assumindo 
papéis para que o Sistema Familiar funcione. Dentre tantas funções e papéis 
possíveis de serem desenvolvidos pelos diversos membros familiares, duas estão 
sempre presentes: o prover e o cuidar. O prover, originalmente é um papel gênero 
masculino, e está ligado ao sustento, ao poder de compra, às possibilidades e 
oportunidades daquela família na nossa sociedade capitalista. O cuidar, originalmente 
é um papel do gênero feminino, e está ligado ao desenvolvimento da afetividade, da 
alimentação, da atenção e vigilância constate. Estes são papéis em profunda 
transformação na nossa sociedade, e hoje, não são distinguíveis entre o homem e 
mulher. Estes e tantos outros papeis devem ser constantemente negociados para que 
a família funcione. 
Esse funcionamento nem sempre é harmônico, o que pode contribuir para o 
surgimento de doenças nos diferentes membros familiares, em especial nos idosos, 
quando aos poucos perdem funções previamente definidas. Os sistemas familiares 
podem ser compreendidos como funcionais ou disfuncionais. Nos Sistemas Familiares 
funcionais, o grupo familiar responde aos conflitos e situações críticas buscando 
estabilidade emocional gerenciando-os a partir de recursos próprios (conhecidos ou 
potenciais) e resolvendo o problema instalado de forma adequada. Os indivíduos são 
capazes de harmonizar suas próprias funções em relação aos outros de forma 
integrada, funcional e afetiva protegendo a integridade do sistema como um todo e a 
autonomia funcional de suas partes. Sistemas familiares funcionais ou maduros 
constituem para os profissionais, recursos estratégicos e terapêuticos, fundamentais 
e integrados na assistência ao idoso. 
24 
 
 
Os Sistemas Familiares disfuncionais são aqueles nos quais não há um 
comprometimento com a dinâmica e a manutenção do sistema por parte de seus 
membros. Esses costumam priorizar seus interesses particulares em detrimento do 
grupo não assumindo seus papéis dentro do sistema. Com frequência são observados 
vínculos afetivos superficiais e instáveis e alto grau de agressividade e hostilidade 
entre seus membros, mesmo que não abertamente colocados. 
Raramente são capazes de resolver situações críticas como uma questão 
grupal, de forma adequada e, com frequência, identificam a “crise” como 
responsabilidade única do membro que a desencadeou. Nas situações conflitivas 
enfrentadas nesses sistemas com pessoas idosas, frequentemente é possível 
observar uma solução aparente onde, ou o idoso é separado do seu meio 
(institucionalizado ou isolado do grupo) que o considera gerador do problema ou os 
outros membros da família se afastam para não se envolverem com a questão, uma 
vez que acreditam que a mesma não diz respeito a eles. 
A função das Equipes Saúde da Família é auxiliar os membros familiares a 
renegociarem seus papéis e funções de maneira a constituírem um Sistema Familiar 
mais harmônico e funcional. Lembrando que como um sistema, ele sempre tenderá a 
um novo equilíbrio. As diversas realidades apresentadas para as famílias brasileiras, 
tais como o aumento da mortalidade masculina em faixas etárias cada vez mais 
jovens, a necessária inserção das mulheres no mercado de trabalho formal e informal, 
afetam o balanço entre necessidades e a disponibilidade de auxílio real existente entre 
os membros familiares, fazendo com que pessoas idosas assumam o cuidado das 
residências, das criançase dos adolescentes com bastante frequencia. 
O idoso algumas vezes pode assumir o papel de "bode expiatório", sendo 
culpabilizado por todas as crises familiares. Esta é uma situação bastante grave e 
deve ser trabalhada pela equipe Saúde da Família. 
As entrevistas com as famílias são fontes muito ricas em informações e 
propiciam uma maior interação entre os envolvidos. Há necessidade de uma 
instrumentalização sistematizada que auxilie os profissionais de saúde, em especial 
na Atenção Básica, a direcionarem seu olhar para além dos indivíduos, buscando 
compreender a funcionalidade familiar como um componente essencial do 
planejamento assistencial para o alcance do sucesso terapêutico. 
Observa-se a necessidade de serem estabelecidos esquemas assistenciais 
mais efetivos e dinâmicos, capazes de assistir as demandas crescentes dos idosos e 
25 
 
 
de suas famílias. Dessa forma permite que ambos encontrem uma solução terapêutica 
adequada, em que o equilíbrio familiar seja a meta, melhorando a assistência ao idoso 
e diminuindo os custos emocionais da própria família. 
 
b. Avaliação do Estresse do Cuidador 
 
Cuidador é a pessoa, da família ou não, que presta cuidados à pessoa idosaque 
apresenta dependência (em maior ou menos grau). Suas tarefas envolvem o 
acompanhamento nas atividades diárias, como auxílio na alimentação, higiene 
pessoal, medicação de rotina entre outros; auxiliando na recuperação e na qualidade 
de vida dessa pessoa. 
O ato de cuidar é voluntário e complexo, tomado por sentimentos diversos e 
contraditórios como raiva, culpa, medo, angústia, confusão, cansaço, estresse, 
tristeza, nervosismo, irritação e choro. Esses sentimentos podem ser simultâneos e 
devem ser compreendidos, fazendo parte da relação entre o cuidador e a pessoa 
cuidada. É importante avaliar a presença de estresse entre os cuidadores. 
Isso pode se um fator de risco da ocorrência de situações de violência contra os 
idosos ou de adoecimento do próprio cuidador. Um instrumento desenvolvido por Zarit 
tem-se mostrado apropriado para esse fim. 
Quando um cuidador está disponível, a carga sobre ele pode ser muito 
significativa. É importante que outras opções assistenciais sejam oferecidas às 
famílias com o objetivo de adequar as necessidades emanadas pelos idosos. Os 
grupos de cuidadores podem ser uma estratégia útil para esse fim. O Guia Prático do 
Cuidador, elaborado pelo Ministério da Saúde, oferece orientações práticas para ao 
cuidador. 
26 
 
 
 
Estudos afirmam que a institucionalização da pessoa idosa é decorrente da 
inexistência de serviços suficientes capazes de assistir às necessidades tanto dos 
idosos quanto de seus membros familiares. A maioria das famílias assiste aos idosos 
pelo maior período de tempo e tão bem quanto possível, porém, quando a 
institucionalização é necessária, os cuidadores alegam terem chegado ao fim de suas 
capacidades assistenciais. O planejamento programado para a manutenção da saúde 
dos cuidadores e das famílias dos idosos necessitados tem sido frequentemente 
negligenciado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FIQUE POR DENTRO: 
 
Guia Prático do Cuidador - Ministério da Saúde. 
Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf 
 
 
27 
 
 
7. ATENÇÃO DOMICICILIAR ÀS PESSOAS IDOSAS 
 
É um conjunto de ações realizadas por uma equipe interdisciplinar no domicílio do 
usuário/família, a partir do diagnóstico da realidade em que está inserido, de seus 
potenciais e limitações. Articulam promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e 
reabilitação, favorecendo assim, o desenvolvimento e adaptação de suas funções de 
maneira a restabelecer sua independência e a preservação de sua autonomia. A 
Atenção Domiciliar no setor público justifica-se pelo grau de humanização que essa 
atenção traz para o atendimento ao usuário/família, pela possibilidade de 
desospitalização, com liberação de leitos para doentes que realmente deles 
necessitam e também pela redução de complicações decorrentes de longas 
internações hospitalares com redução dos custos envolvidos em todo o processo de 
hospitalização. A Atenção Domiciliar integra ainda duas modalidades específicas, a 
internação domiciliar e a assistência domiciliar. 
 Internação Domiciliar 
A Internação Domiciliar no âmbito do SUS, Portaria GM N° 2529 de 20 de 
outubro de 2006, é o conjunto de atividades prestadas no domicílio às pessoas, 
clinicamente estáveis, que exijam intensidade de cuidados acima das modalidades 
ambulatoriais, mas que possam ser mantidos em casa, sendo atendidos por equipe 
específica. 
 Assistência Domiciliar 
Pode ser realizada por profissionais da Atenção Básica / Saúde da Família ou 
da atenção especializada. O Ministério da Saúde define que a Assistência Domiciliar 
na Atenção Básica/ Saúde da Família é uma modalidade da Atenção Domiciliar, 
inerente ao processo de trabalho das equipes desse nível de atenção. Destina-se a 
responder às necessidades de saúde de um determinado segmento da população 
com perdas funcionais e dependência para a realização das atividades da vida diária. 
 Organização da Assistência Domiciliar para Pessoa Idosa na Atenção Básica 
A Equipe Saúde da Família deve estar organizada para acolher, além da 
demanda espontânea e programada, as necessidades de saúde da pessoa idosa com 
perdas funcionais e dependência para a realização das atividades de vida diária, que 
necessitem de atendimento no domicílio. 
 Identificação da Necessidade de Assistência Domiciliar para Pessoa Idosa na 
Atenção Básica 
28 
 
 
A identificação de uma pessoa idosa que necessite de Assistência Domiciliar 
na Atenção Básica parte de sua situação clínica, juntamente ao grau de perda 
funcional e dependência para a realização das atividades de vida diárias, conforme 
descritas nos critérios de inclusão. Esses usuários podem ser identificados das 
seguintes formas: Ser egressos de internação hospitalar ou domiciliar. Por meio de 
visitas do agente comunitário de saúde. Por solicitação do próprio usuário, da família, 
de vizinhos, do hospital, entre outros. 
 
 
 
A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é instrumento que pode auxiliar o ACS 
na identificação dos idosos que necessitam de assistência domiciliar. O ACS deve 
levar o caso identificado para a equipe de saúde,que o avaliará para inclusão ou não. 
Um dos momentos a ser aproveitado para a troca de informação é a reunião de 
equipe. Para mais informações sobre a Assistência Domiciliar na Atenção 
Básica/Saúde da Família consultar o capítulo 10 do Caderno de Atenção 
Básica/Saúde da Família – Controle dos Cânceres do Colo do Útero e da Mama, 
Ministério da Saúde, 2006. 
 Interface entre a equipe da Atenção Básica/Saúde da Família e a equipe de 
Internação Domiciliar 
Com base no princípio da territorialização, a Atenção Básica/Saúde da Família deve 
ser responsável pela atenção à saúde de todas as pessoas que estão na área de 
abrangência, inclusive aquelas que estão num determinado momento, sendo 
atendidas em outro nível de complexidade do sistema. Uma pessoa em Internação 
Domiciliar não deixará de ser acompanhado também pela equipe da Atenção 
Básica/Saúde da Família. 
 
 FIQUE POR DENTRO: 
 
De acordo com a legislação brasileira (Lei 10.741), é considerado idoso 
qualquer indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. Todos os 
direitos, oportunidades, facilidades e preservação da saúde dessas 
pessoas são assegurados pelo Estatuto do Idoso desde 2003. 
 
 
29 
 
 
a. Gerenciamento do Cuidado da Pessoa Idosa 
 
No Brasil, o Sistema Único de Saúde está assumindo o desafio de construir um 
sistema de saúde que desenvolva a capacidade de trabalhar em rede e em equipe 
interdisciplinar. Gerenciar o cuidado das pessoas idosas com doenças crônicas exige 
conhecimento técnico assistencial, administrativo e capacidade em técnicas de 
resolução de problemas.Mas, quem gerencia o cuidado da pessoa idosa na Atenção Básica? A equipe 
da Atenção Básica/Saúde da Família, que na reunião de equipe, elabora o Projeto 
Terapêutico Singular (PTS) para cada usuário que apresente alguma situação de 
maior gravidade ou risco, definindo atividades, metas e responsáveis. A gestão do 
PTS pode ficar a cargo de um dos profissionais da equipe, de preferência, ser aquele 
que desenvolveu o melhor vínculo com o usuário, que fará o papel de “maestro” das 
atividades referentes ao projeto. 
O cuidado à pessoa idosa compreende diversos atores: idoso, família, cuidador 
(se existente), comunidade e equipes de atenção à saúde, que atuam de forma inter-
relacionada no desempenho das atividades de atenção às demandas identificadas por 
meio de relações interpessoais. É preciso valorizar e criar, além dos espaços de 
discussão da própria equipe, outros espaços em que possam ser incluídos os outros 
atores envolvidos na rede social de cuidado do idoso. 
 Os vários serviços e os diferentes profissionais envolvidos no cuidado de uma 
pessoa devem estabelecer formas de comunicação para além das referências e 
contra-referências, trocando e produzindo os saberes necessários a cada Projeto 
Terapêutico Singular (PTS). 
O gerenciamento do cuidado da pessoa em processo de envelhecimento: 
a) Permitirá a identificação das demandas e dos serviços necessários para atendê-
las. 
b) Planejará conjuntamente com idosos, familiares e cuidadores, a utilização desses 
serviços. 
c) Coordenará a prestação dos serviços elencados como necessários. 
d) Estabelecerá uma comunicação eficiente entre todos os envolvidos permitindo, o 
desenvolvimento de um cuidado integrado. 
e) Coordenará a qualidade do cuidado prestado revisando a utilização dos recursos, 
o estabelecimento e a utilização de protocolos e analisando as respostas obtidas. 
30 
 
 
Embora inserido no contexto da saúde, os cuidados com a pessoa em processo 
de envelhecimento envolvem toda a rede de atenção ao idoso em especial os serviços 
sociais e de saúde. O desenvolvimento desse cuidado deverá guiar os idosos na 
complexa rede de serviços assistenciais permitindo, por meio de decisão conjunta e 
do trabalho de coordenação das equipes da atenção básica, decidir pelas opções mais 
apropriadas para cada caso. 
O controle das condições crônicas nos idosos pode, hoje, ser mais eficiente em 
virtude dos avanços científicos, mas, é a clínica ampliada14 que permitirá o 
seguimento regular da terapêutica por meio do acompanhamento do auto-
gerenciamento, da detecção e intervenção precoce em agravos e agudizações. 
 Isso só é possível por meio de uma assistência organizada e não somente de 
profissionais competentes individualmente. A adesão aos projetos terapêuticos 
depende da capacidade da equipe de saúde em produzir vínculos positivos e produzir 
propostas terapêuticas pactuadas. Idosos e seus familiares não devem ser tratados 
ou considerados como receptores passivos dos serviços de saúde. Eles precisam e 
devem ser agentes ativos na construção de um novo cuidado à própria saúde, 
participando do tratamento e sendo apoiados e valorizados nesse processo. 
A avaliação das atividades de vida diária (AVD) são frequentemente utilizadas 
como indicadores de incapacidade física refletindo, substancialmente, o nível de 
comprometimento dos idosos. 
O gerenciamento do cuidado pode postergar tais perdas e organizar os 
cuidados permitindo a participação ativa de todos os envolvidos tornando-o, menos 
impactante e mais adaptativo. 
 A tríade do cuidado da pessoa idosa é formada pelo idoso e familiares, pelo 
grupo de apoio da comunidade e pela equipe de atenção à saúde. Essa tripla parceria 
é peculiar ao tratamento das condições crônicas e essencial no gerenciamento do 
cuidado do idoso 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
 
 
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