Estudos epidemiológicos (ESTUDO ANALÍTICO ECOLÓGICO, ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO)

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Estudos epidemiológicos
 
 
 
 
 
 
→ ESTUDO OBSERVACIONAL ANALÍTICO 
1) ESTUDO ANALÍTICO ECOLÓGICO 
-> Estudos Ecológicos = Estudo de correlação 
- A unidade de análise é a população e não o 
indivíduo 
- A unidade de estudo é uma área geográfica; 
*Comparação: 
a. Espacial: a outras áreas 
Ex: 
 
 
 
 
 
 
b. Temporal: tempo (séries temporais) 
Ex: 
 
 
 
 
 
c. Misto: ambos 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
- Útil gerar novas hipóteses; 
- Resultados interessantes devem ser avaliados por 
meio de outros estudos com dados individuais; 
- Pode avaliar eficácia de intervenção; 
-> Exemplo 1: “Estudo envolvendo diversas 
cidades brasileiras em que se procurasse 
correlacionar dados sobre mortalidade infantil a 
nível de cada município com a renda per capita e 
índice de analfabetismo do local no sentido de 
encontrar evidências de que o nível sócio 
econômico é um dos determinantes de 
mortalidade infantil” 
MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO 
Dawson e cols. (1968) 
-> Derivação da hipótese 
“Sais de lítio teriam a propriedade de controlar 
estados maníaco-depressivos?” 
- Se sais de lítio têm a propriedade de controlar a 
mania, então as internações hospitalares por essa 
doença devem ser menos frequentes nas regiões 
onde a água de beber é rica em cátion lítio do que 
em regiões pobres no referido ion 
-> Pesquisa 
Analisou-se a água de beber (para verificar a 
concentração de cátion lítio) e obteve-se 
informações sobre a prevalência de doenças 
mentais de: 27 cidades 
-> Resultado da pesquisa 
 
 
 
 
 
 
O ESTUDO ECOLÓGICO É O DESENHO 
APROPRIADO EM DETERMINADAS 
SITUAÇÕES 
- Quando o nível da inferência de interesse está na 
população 
*Desigualdades socioeconômicas e saúde 
*Efeitos de uma intervenção de âmbito coletivo 
Ex 1: aumento do imposto na venda de cigarros 
Ex 2: venda de bebida alcoólica expressamente 
proibida para menores de 18 anos 
DELINEAMENTO 
- Baseiam-se em dados secundários 
- Fontes de dados sobre doença: 
*Registros de mortalidade 
*Registros de morbidade 
*Dados censitários sobre morbimortalidade e 
população 
- Fontes de dados sobre exposição e fatores de 
confusão: 
*Censos econômicos 
*Censos demográficos 
*Dados de produção e/ou consumo 
TIPOS DE DESENHOS E ANÁLISE 
- Método utilizado para formação dos grupos 
*Estudos ecológicos de múltiplos grupos (lugar) -> 
espacial 
*Estudos de tendências ou séries temporais 
(tempo) -> temporal 
*Estudos ecológicos mistos (tempo e lugar) -> 
misto 
VANTAGENS 
- Baixo custo e execução rápida, devido às fontes 
de dados secundários disponíveis; 
- Simplicidade Analítica; 
- Capacidade de gerar hipóteses; 
 
 
DESVANTAGENS 
- Baixo poder analítico; 
- Pouco desenvolvimento das técnicas de análise 
dos dados; 
- Depende da qualidade das informações 
disponíveis (fontes diversas) -> fontes podem varias 
em suas informações 
- Falácia ecológica é um viés 
-> Os estudos ecológicos são os mais frágeis por 
estarem sujeitos a uma série de vieses 
Obs: TCLE e CEP ausente 
→ ESTUDOS ANALÍTICOS EXPERIMENTAIS 
1) ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO 
- Sinônimos: 
*Estudo de Intervenção; 
*Clinical Triais = Estudo Clínico 
*Estudo Randomizado 
- Usado para fins terapêuticos ou preventivos 
- O investigador manipula o fator de exposição 
(não só observa). 
- Amostragem é aleatória simples (sorteio) 
- Os indivíduos são alocados de forma aleatória: 
*Grupo exposto: a um fator de proteção ou 
tratamento 
*Grupo controle: placebo ou tratamento 
convencional 
 
 
 
 
 
 
 
RANDOMIZAÇÃO 
- É a alocação aleatória dos indivíduos aos grupos 
de comparação, geralmente realizada através de 
uma tabela de números aleatórios – Sorteio 
- Garante a comparabilidade dos grupos – todos os 
indivíduos têm a mesma probabilidade de estar no 
grupo exposto ao fator profilático ou terapêutico 
em teste ou ao grupo controle. 
- Garante a seleção não enviesada dos participantes 
– não há auto-seleção nem interferência do 
investigador 
- Sucesso depende de: 
1 - Ocultamento: desta sequência até o momento 
da alocação - O sistema deve funcionar de forma 
que os participantes e a equipe de campo não 
saibam, com antecedência, a que tratamento a 
próxima pessoa será alocada. 
2 - Tamanho da amostra: caso o tamanho da 
amostra seja insuficiente, os grupos podem não 
ficar comparáveis, sendo necessário controlar 
fatores de confundimento 
- O ocultamento do processo de randomização é 
importante para evitar manipulações da alocação 
que podem comprometer a comparabilidade dos 
grupos. 
- Num ensaio clínico bem conduzido, a decisão de 
incluir ou não um paciente no estudo deve 
anteceder a sua randomização 
GRUPOS DE ESTUDO 
- Grupo exposto 
*Tratamento – medicamento, cirurgia, 
psicoterapia... 
*Profilaxia – vacina, atividade física... 
- Grupo não-exposto 
*Tratamento padrão, conservador 
*Placebo 
PLACEBO 
- Latim: “agradar”; 
- Técnica especial de mascaramento (cegamento); 
- Os pacientes do grupo controle recebem um 
tratamento similar em formato, gosto, doses, via de 
administração, porém sem função farmacológica 
ou terapêutica; 
- Os pacientes ficam “cegados” em relação à 
exposição (não sabem se é a intervenção em teste 
ou uma intervenção inócua biologicamente); 
- O placebo permite melhor definição do efeito da 
intervenção teste, mas nem sempre pode ser usado 
- Retira a subjetividade do paciente (por também 
estar sendo “tratado” – efeito placebo) e do 
investigador 
DESFECHO EM ENSAIOS CLÍNICOS 
- Desfecho primário: evento mais importante sobre 
o qual o investigador quer intervir 
- Desfechos secundários: outros eventos que 
podem ser modificados pela intervenção 
- Efeitos adversos: eventos desfavoráveis causados 
pelos tratamentos em comparação 
- Importante: os desfechos devem ser definidos a 
priori 
MASCARAMENTO 
- A verificação do desfecho deve ser cegada ou 
mascarada, para não influenciar o indivíduo, os 
profissionais examinadores, o avaliador. 
*Mascaramento simples: só o paciente; 
*Mascaramento duplo cego: paciente e equipe de 
campo; 
*Mascaramento triplo cego: paciente, equipe de 
campo e responsável pela análise dos dados; 
Viéses 
1 - Viés de seleção: 
- Erro na seleção dos participantes do estudo; 
- É minimizado pela escolha aleatória dos 
participantes, pode ocorrer: perda seletiva e não-
cooperação; 
2 - Viés de informação: 
- Erro na coleta dos dados do estudo pode ocorrer 
quando o desfecho é aferido diferentemente nos 
grupos de comparação, mas é minimizado se 
houver mascaramento 
ÉTICA NO ENSAIO CLÍNICO 
1 - Garantia de que a relação risco/benefícios do 
tratamento proposto é favorável; 
2 - Conhecimento por parte do paciente das 
possibilidades de intervenção; 
3 - Só fazer uso de placebo na ausência de 
tratamentos convencionais; 
4 - Inclusão ao acaso dos participantes do estudo 
nos grupos exposto e controle; 
5 - Uso de termo de consentimento informado; 
 
 
 
 
 
 
 
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO 
- Estudo Prospectivo 
- Padrão ouro: testar efetividade ou eficácia 
 
 
 
 
 
FASES DO ENSAIO CLÍNICO 
Fase 01: 
- Constitui a primeira etapa de avaliação de um 
produto químico/biológico em seres humanos; 
- São geralmente precedidos de provas em 
modelos experimentais em animais para avaliar 
toxicidade e eficácia; 
- São realizados sob rigorosa supervisão médica, 
usualmente em hospitais, e envolvem um número 
limitado de voluntários adultos; 
- O objetivo principal nesta fase é farmacodinâmica 
e farmacocinética do produto 
Fase 02: 
- Os ensaios de Fase II requerem um grupo de 
comparação; 
- Nesta fase se realizam os estudos de dose-resposta 
com o propósito de encontrar a dose e esquema 
ótimo de administração do produto; 
Fase 03: 
- Críticos para o registro e aprovação de um 
produto farmacêutico. 
- Envolvem um grandenúmero de participantes 
(multicêntricos, quando se inclui vários grupos de 
pacientes tratados em serviços distintos – sempre 
utilizando o mesmo protocolo de investigação); 
- É fundamental que sejam delineados como 
estudos aleatorizados, duplo cego, controlados 
Fase 04: 
- Esta Fase refere-se a ensaios clínicos realizados 
após aprovação, registro e comercialização do 
produto farmacêutico. 
- Estes estudos se destinam principalmente a avaliar 
a ocorrência de efeitos adversos raros ou 
desconhecidos; 
- Ensaios clínicos delineados com o objetivo de 
explorar uma nova indicação, novas combinações 
de drogas ou vias alternativas de administração 
devem ser considerados como um ensaio de um 
produto farmacêutico novo 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 
- Os critérios para seleção dos participantes do 
ensaio dependem fundamentalmente do objetivo 
do estudo. 
- É necessário selecionar áreas de maior 
transmissão onde o número esperado de casos é 
suficiente para a realização do estudo e 
interpretação dos resultados. 
- Populações estáveis, com baixas taxas de 
migração devem ser escolhidas para estudos que 
requerem seguimento epidemiológico de longa 
duração com avaliações sucessivas 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 
- São características especiais que colocam os 
indivíduos em uma situação de risco se incluídos 
nos estudos; 
- Por exemplo, gestantes, crianças desnutridas, 
indivíduos em uso de outros medicamentos com 
potencial de interação química e doenças crônicas; 
- Em caso de se observar manifestações clínicas 
graves decorrentes ou não das intervenções, os 
pacientes devem ser retirados do estudo. O código 
de tratamento deve ser aberto para investigar 
causas. Assistência médica deve ser oferecida e o 
caso documentado e incluído no relatório final 
VANTAGENS 
- Randomização tende a balancear fatores 
prognósticos entre os grupos de estudo; 
- Permite a coleta de informações detalhadas; 
- Doses podem ser pré-determinadas pelo 
investigador; 
- Cegamento dos participantes pode reduzir 
distorção na aferição de resultados 
DESVANTAGENS 
- Demorado; 
- Amostras grandes; 
- Custo elevado; 
- Problemas éticos; 
- Os indivíduos podem não aderir às intervenções 
alocadas 
- Perdas ao longo da pesquisa*** 
-> Toda pesquisa experimental deverá ser 
submetida à apreciação de um Comitê de Ética em 
Pesquisa