Enxertos cutâneos

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Enxertos
Anatomia e Fisiologia
•A pele representa aproximadamente 8% do nosso peso corporal total, 
com uma área de 1,2-2,2 m2.
•A pele tem 0,5-4,0 mm de espessura e cobre toda a superfície externa 
do corpo.
•A principal função da pele é proteger o conteúdo corporal do 
ambiente, inclusive contra agentes patogênicos, temperatura e perda 
hídrica em excesso. 
• Isolamento, regulação da temperatura, sensibilidade, imunidade e 
síntese de Vitamina D são funções cruciais da pele.
Anatomia e Fisiologia
•A pele apresenta uma estrutura tridimensional complexa, 
caracterizada por duas camadas sobrepostas: a epiderme e a derme.
Epiderme
•Epiderme é a camada externa ou superior da pele: um tecido fino, 
semi transparente e impermeável à água, que consiste 
principalmente em queratinócitos formando um epitélio estratificado 
queratinizado semelhante a uma parede de tijolos.
•A membrana basal separa a epiderme do tecido dérmico e consiste 
em uma estrutura proteica produzida por queratinócitos basais, que 
fornecem a capacidade proliferativa e regenerativa ao epitélio 
cutâneo.
•O epitélio é metabolicamente ativo e renova-se continuamente para 
manter uma função eficiente de barreira (28 dias).
Epiderme
•A diferenciação dos queratinócitos caracteriza-se pela produção 
progressiva de alfa-queratina, com migração em direção à superfície, 
até que as células perdem suas conexões intercelulares 
(desmossomos), morrem e se tornam lâmina córnea.
Epiderme
• A epiderme contém ainda melanócitos, células de Langerhans, células de 
Merkel e nervos sensoriais. Cerca de 10% das células epidérmicas são 
representadas por melanócitos, que derivam da crista neural.
• Melanócitos: células dendríticas complexas produzem grânulos de melanina 
(contidos nos melanossomos), que são então transportados para queratinócitos 
através dos dendritos, conferindo cor à pele e protegendo núcleos epiteliais basais 
contra dano ultravioleta.
• Células de Langerhans: são as células imunes da epiderme, importantes na geração 
de resposta a agentes estranhos e que desempenham um papel importante na 
rejeição de aloenxertos e dermatite de contato.
• Células de Merkel: são comumente encontradas na epiderme da palma das mãos, 
da planta dos pés, do leito ungueal e das regiões oral e genital. Essas células atuam 
como mecanorreceptores, sendo assim responsáveis pela transmissão 
neurossensorial.
Derme
• A derme é um tecido fibroso resistente que confere à pele as características mecânicas. 
Composta principalmente de colágenos, glicosaminoglicanos e elastinas.
• A parte superior da derme apresenta uma organização arquitetônica particular 
denominada papilar e contém vasos sanguíneos e fibras nervosas.
• A camada papilar da derme consiste em fibras colágenas delicadas que formam uma 
interface ondulante entre a membrana basal sobrejacente e a epiderme. Essa estrutura 
aumenta a área de contato entre a derme e a epiderme, permitindo máxima estabilidade 
mecânica para as duas camadas e superfície de troca para difusão.
• A derme reticular, mais profundamente, apresenta-se com fibras colágenas 
(principalmente do tipo I) cada vez mais espessas conforme nos deslocamos em direção 
ao tecido subcutâneo. 
• As propriedades mecânicas da derme são fundamentais para permitir movimentação, ao 
mesmo tempo em que proporcionam estabilidade e proteção contra traumatismos 
mecânicos.
Suprimento sanguíneo e drenagem linfática
• Vasos sanguíneos estabelecem um rico plexo superficial logo abaixo da 
membrana basal na derme papilar, facilitando o transporte de nutrientes 
para a epiderme.
• Profundamente na derme está o plexo reticular, a partir do qual pequenos 
vasos distribuem-se para o tecido subcutâneo e os tecidos dérmicos 
profundos, a fim de vascularizar órgãos anexos, incluindo o bulbo do 
folículo piloso.
• Capilares arteriais geram plexos venosos que apresentam a mesma 
distribuição da vasculatura arterial.
• Estruturas linfáticas em fundo cego estão presentes na derme, de onde se 
conectam ao plexo reticular e a vasos maiores no tecido subcutâneo.
Anexos da pele
•Estruturas anexas da pele são derivações epidérmicas que invaginam 
na derme com um revestimento de células epiteliais. Incluem 
folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. Essas 
estruturas fornecem a base para a reepitelização que se segue após a 
coleta de um EPEP.
Definição
•O enxerto de pele tem como definição a transferência de um 
segmento avascularizado de pele (de espessura parcial ou total) de 
uma região doadora para outra receptora.
•O procedimento cirúrgico permite cobertura quase imediata de 
grandes áreas feridas.
Classificação dos enxertos
Quanto à origem:
• Autoenxertos: obtidos do mesmo indivíduo, são utilizados para a cobertura 
temporária ou para a reparação definitiva de uma área cruenta.
• Homoenxertos: obtidos de indivíduo diferente, porém da mesma espécie. 
Retirados de cadáver, são o curativo biológico gold standard. Podem ser 
utilizados apenas para a cobertura temporária de extensas áreas cruentas, 
uma vez que ocorre rejeição imunológica tardia com perda completa do 
enxerto.
• Xenoenxertos: retirados de outras espécies. Geralmente de pele de porco ou 
rã, têm grande papel em áreas extensas como curativo biológico, 
contribuindo para a estimulação de tecido de granulação no leito receptor
Classificação dos enxertos
Quanto à espessura:
•Espessura parcial: formados pela epiderme e parte da derme. 
Permitem a cobertura de extensas áreas corporais. Quanto mais fino 
o enxerto, ele apresentará: menor contração primária e maior 
secundária, piores resultados estéticos, maior facilidade de 
integração ao leito receptor e maior comprometimento funcional da 
área enxertada.
• Fino (0,015 a 0,020 cm) - Thiersch-Ollier
• Intermediário (0,020 a 0,035 cm) - Blair-Brown
• Espesso (0,035 a 0,053 cm) - Padgett
Classificação dos enxertos
•Espessura total (Wolfe-Krause): formados pela epiderme e totalidade 
da derme. Não permitem a cobertura de áreas extensas, uma vez que 
são retirados de áreas doadoras limitadas que não se reepitelizam. 
Esses enxertos têm maior contração primária e menor secundária, 
melhor resultado estético, maior dificuldade de integração ao leito 
receptor, que precisa ser bem vascularizado, e menor 
comprometimento funcional local, pois, além de causarem menor 
contratura cicatricial, fundamental em articulações, ainda podem 
carrear anexos cutâneos e apresentar retorno sensitivo nas áreas 
enxertadas.
Classificação dos enxertos
Classificação dos enxertos
Quanto à forma:
• Enxertos em estampilha: de espessura parcial, em pequenos fragmentos, muito 
utilizados para reparar grandes áreas de perda de substância; têm resultado 
estético muito pobre pela proliferação epitelial geralmente hipertrófica entre uma 
estampa e outra.
• Enxertos em malha: de espessura parcial, usados com um expansor de pele tipo 
Tanner ou Zimmer, que faz cortes em toda a superfície do enxerto, ampliando o 
fragmento de 1,5 a 9 vezes. Apresentam mau resultado estético, que piora com o 
grau de expansão. Úteis para cobertura de áreas extensas.
• Enxertos laminados ou em tiras: enxertos de pele parcial que são obtidos com 
aparelhos próprios (dermátomos ou facas manuais) e implantados diretamente 
nas áreas receptoras. Apresentam melhores resultados estéticos, com superfícies 
contínuas.
Enxertos cutâneos
•EPEPs finos incluem a epiderme e uma camada fina de derme. EPEPs 
são comumente tirados do tronco e das laterais das coxas. Eles não 
incluem a extensão total de apêndices, sendo, portanto, improvável 
que cresçam pelos ou se desenvolva a função completa das glândulas 
sudoríparas . A principal vantagem de EPEPs finos é a menor 
morbidade na área doadora, além da possibilidade de realizar várias 
coletas da mesma área cerca de 2 semanas depois de uma coleta 
anterior.
Enxertos cutâneos
• EPEPs espessos incluem mais derme, com uma quantidade maior de folículos 
pilosos completose estruturas glandulares. Esses enxertos provavelmente 
desenvolverão algum crescimento piloso e função de glândula sudorípara cerca de 
2-3 meses depois da enxertia. 
• EPEPs espessos são comumente selecionados para cobrir áreas de intensa fricção 
mecânica, como articulações, plantas dos pés e palmas das mãos. 
• Como o crescimento de pelos é comum em EPEPs espessos, a área doadora deve 
ser cuidadosamente escolhida para evitar crescimento piloso desagradável. 
• Sensibilidade e função de glândulas sudoríparas frequentemente são melhores em 
EPEPs espessos do que em EPEPs finos. 
• Devido à reduzida difusão de nutrientes, enxertos espessos requerem um leito 
receptor melhor do que enxertos finos durante o processo de revascularização.
Enxertos cutâneos
Considerando- se a elastina e o colágeno presente na derme, o enxerto 
cutâneo apresentará:
•Contração primária: secundária à ação imediata da elastina sobre o 
segmento removido do organismo, o enxerto sofrerá maior contração 
quanto maior for a sua espessura da derme, que representa maior 
concentração de elastina.
•Contração secundária: devido à ação de miofibroblastos durante o 
processo de cicatrização no leito receptor. Quanto mais fina a camada 
de derme e, consequentemente, menor a capacidade estrutural do 
segmento por baixa densidade de colágeno, maior será a sua 
deformação por influência de forças externas.
Aplicação Clínica
• Feridas cutâneas que se estendem para a derme profunda fecham por 
meio de mecanismos de cicatrização e contração da ferida. Em feridas 
grandes, esse processo expõe o organismo ao risco de infecção, e 
quando isso ocorre ao redor de articulações, pode levar a contraturas 
cicatriciais importantes, que afetam a funcionalidade.
•O transplante de pele ainda é o padrão-ouro para cobrir áreas 
grandes de perda cutânea.
•O conceito é tirar a pele de uma região onde a área doadora vai 
fechar com um mínimo de cicatriz e transplantá-la para uma área de 
necessidade.
Área doadora
Pele parcial:
•A área doadora cicatriza por segunda intenção, através da 
regeneração da epiderme por imigração epitelial dos anexos da pele 
presentes na derme. É possível a realização de várias retiradas na 
mesma área; entretanto, deve-se aguardar a reepitelização desta, 
uma vez que o número de retiradas depende da espessura da pele na 
área doadora e da espessura do enxerto retirado, porque a derme 
nunca se regenera.
•A retirada pode ser de qualquer região do corpo, preferencialmente 
de áreas cobertas, sendo as regiões mais utilizadas as que possuem 
um bom apoio ósseo.
Área doadora
Pele total:
•Retirada com extensão limitada, uma vez que não ocorre repitelização 
da área doadora.
•Deve estar localizada em áreas pouco visíveis, para evitar 
comprometimento estético adicional, assim como respeitar as linhas 
de tensão cutânea. As principais áreas doadoras são: regiões 
retroauricular, pré-auricular, supraclavicular, inguinal, palpebral, 
abdominal, areolar, dobras articulares e grandes lábios.
•No pós-operatório é realizado curativo oclusivo simples com gaze e 
micropore.
Área receptora
•Deve ter boa vascularização; não podem ser utilizados como áreas 
receptoras o tendão sem paratendão, a cartilagem sem pericôndrio e 
o osso cortical sem periósteo; nesse caso, o osso poderá ser raspado 
para exposição da medular que possui boa vascularização e permite a 
enxertia.
•Precisa estar limpa, sem tecidos desvitalizados ou infecção 
bacteriana.
•O controle da hemostasia é um fator importante a ser considerado, 
uma vez que o hematoma é o principal responsável pela perda do 
enxerto
Área receptora
•As comorbidades clínicas do paciente também devem ser levadas em 
consideração para avaliar a qualidade da área receptora.
•No caso de granulação exuberante, ela deverá ser raspada e nivelada.
• Seromas ou hematomas sob o enxerto, observados após a retirada do 
curativo, devem ser sempre drenados com uma agulha.
Área receptora
•O curativo pós-operatório deve ter imobilização e compressão 
adequadas para permitir a integração do enxerto e evitar a formação 
de seroma ou hematoma:
• Enxertos de pele parcial, pode-se utilizar a oclusão com rayon embebido em 
solução salina, gaze, algodão e faixa crepe ou micropore, exercendo-se certa 
pressão local por período de 5 dias. Após esse período, pode ser feito um 
curativo de proteção ou a área pode ser mantida aberta.
• Enxertos de pele total, deve-se fixar, com pontos de sutura à área enxertada, 
o curativo revestido com rayon embebido em solução salina (curativo 
tie-over) por um período de 3 a 5 dias.
Mecanismos de integração de enxertos de 
pele
Embebição plasmática (nas primeiras 48 horas):
• Oxigênio e nutrientes difundem-se pelo plasma entre o enxerto e o leito da 
ferida.
• Transformação de fibrinogênio em fibrina, fixando o enxerto no leito da 
ferida.
• Presença de edema (até 40% do seu peso ideal)
Mecanismos de integração de enxertos de 
pele
 Inosculação 48h – 5 a 6 dias:
• Anastomose – processo de reconexão entre os vasos sanguíneos do leito da 
ferida na área receptora e do enxerto.
Mecanismos de integração de enxertos de 
pele
•Revascularização – a partir de 5 a 6 dias:
• Neovascularização - crescimento de vasos novos no enxerto a partir da área 
receptora
• Crescimento celular endotelial – proliferação celular endotelial e 
deslizamento a partir da área receptora, utilizando a lâmina basal vascular 
preexistente como um arcabouço, enquanto no enxerto as células endoteliais 
gradativamente degeneram.
• Início da regressão do edema.
Maturação do enxerto
•Vascularização do enxerto de pele contribui para evitar a contração do 
tecido subjacente. 
• Fibroblastos dos tecidos circundantes e da corrente sanguínea 
tornam-se ativados e repovoam a ferida na interface entre o enxerto 
e a área receptora. À medida que o colágeno se deposita, a reação 
cruzada permite que a matriz extracelular resista a insultos 
mecânicos.
•Diferenciação de fibroblastos em miofibroblastos e a contração da 
ferida.
Aspectos práticos – Métodos de coleta
Aspectos práticos – Métodos de coleta
Aspectos práticos – Métodos de coleta
Aspectos práticos – Métodos de coleta
Aspectos práticos – Métodos de coleta
Aspectos práticos – Fixação do enxerto
Complicações
•Hematoma (hemostasia, orifício em enxerto para drenagem, curativo 
compressivo, substâncias farmacológicas)
• Seroma (enxerto em malha ou orifícios no enxerto)
• Infecção (drenagem da secreção precoce, curativos com nitrato de 
prata ou acetato de mafenida)
• Falha na integração (desnutrição, vasculite, esteroides, etc.)
•Contração da ferida
• Instabilidade (forças de cisalhamento – imobilização do enxerto)
•Cosméticas
Enxertos compostos de pele
•Condrocutâneos ou condromucosos:
• Reconstrução estrutural nasal e palpebral.
• Áreas doadoras como as diversas regiões do pavilhão auricular externo (hélix, 
anti-hélix e concha) e septo nasal.
•Dermogordurosos (derme e gordura)
•Ósseo
•Muscular
• Fáscia 
Substitutos de pele
São uma opção ao enxerto cutâneo. Genericamente categorizados em 
três grupos quanto à sua durabilidade:
•Temporários: permanecem na ferida até a sua cicatrização.
• Semipermanentes: permanecem na lesão até, eventualmente, serem 
substituídos por um autólogo.
•Permanentes: apresentam componentes dérmicos e epidérmicos e 
são designados para substituir os enxertos cutâneos autólogos.
Substitutos de pele
Quanto à sua composição: 
• Bilaminados: apresentam uma camada externa, que mimetiza a epiderme, 
e uma camada interna, que mimetiza a derme.
• Biobrane
• Integra
• Apligraft
• Compostos de colágeno: apresentam apenas o componente que 
representa a derme; necessitam de cobertura adicional para a camada 
externa se forem usados como curativos definitivos (como homoenxerto de 
pele parcial fina ou cultura de queratinócitos).
• Dermagraft T.C
• AlloDerm