CIRURGIA PLÁSTICA

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Gabrielle Azambuja 
CIRURGIA PLÁSTICA 
AULA 1 
CIRURGIA PLÁSTICA: Reconstrutiva: cobertura de lesões, funcional (movimentos), queimados, microcirurgia (vascular, nervos periféricos); Estética: cuidados – vaidades, casamentos, culto do corpo, competição;
ANATOMIA DA PELE
🡪 Maior órgão; 4,5 a 5 kg, 16% do peso corporal;
🡪 Função de proteção, regulação da temperatura e sensibilidade.
🡪 Propriedades: elasticidade, viscoelástica, tensionais e varações de direção.
🡪 Epiderme, derme, hipoderme.
🡪 Epiderme: mais fina, mais superficial, não é vascularizada, epitélio escamoso, mais espessa na palma da mão e planta dos pés, melanócitos, queratinócitos, camada basal – separa derme/epiderme
🡪 Derme: camadas da derme, abaixo da epiderme, t. conjuntivo, possui inervação, vascularização, mais espessa que a epiderme, divisão papilar – mais superficial, numerosas eminencias vasculares altamente sensitivas as papilas e reticular – mais profunda, folículo piloso. Derme Reticular: mais profunda, tecido fibroelástico, feixes de colágeno, fibroblastos, histiócitos, glândulas sudoríparas e sebáceas, folículos de pelo. Derme papilar: mais superficial, com terminações vasculares e sensitivas.
🡪 Hipoderme: tecido celular subcutâneo, tecido adiposo – serve pra armazenar nutrientes.
🡪 Regulação da temperatura: pelo e poros.
🡪 Propriedades da pele: Elasticidade, viscoelasticidade, tensão e variação de direção, etc. 
🡪 Anexos da pele: unhas, pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Junto do folículo piloso temos glândulas sebáceas. 
*Cisto sebáceo é quando entope a glândula sebácea perto do folículo piloso. Tem que tirar toda a cápsula (todo cisto tem cápsula) se não recidiva. 
*A hipoderme é responsável pelo armazenamento da nutrição.
CICATRIZAÇÃO
· Para as pessoas no geral o que importa é a cicatriz e para o médico o que importa é a reabilitação funcional. 
· Cicatriz: é um tecido estruturalmente diferente da pele normal e com dinâmica própria. Nunca terá o mesmo aspecto e a mesma resistência que o tecido normal.
· Cicatrização: é um processo dinâmico e complexo, podendo levar a sérias distorções estruturais do órgão afetado, sendo mais prejudicial e letal que a lesão, que ocorre em diversas etapas que, muitas vezes, se sobrepõem e que é bastante complexo. É uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares pra que ocorra a reconstituição do tecido em alguns momentos, as fases coincidem e acontecem simultaneamente.
· Processo que visa restaurar a integridade tecidual local, com a formação de uma cicatriz como produto final.
· Fases: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida, remodelamento. 
· Tipos de cicatrização: primária, secundária e terciária.
· Alterações Vasculares:
. Hemorragia: vasoconstrição inicial pra que diminua a hemorragia – em seguida ocorre a vasodilatação pra evitar a isquemia devido a vasoconstrição, essa vasodilatação com mediadores inflamatórios (histamina, bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos) + eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Início da neovascularização e produção de tecido de granulação (interrompem o sangramento, estimulam a resposta imune). Sangramento 🡪 plaquetas hemácias e fibrina 🡪 sela as bordas da ferida e forma um coágulo, estabelecendo uma barreira impermeabilizante que protege contra contaminações.
. Resposta neural à lesão: epinefrina e tromboxano.
. Coagulação: hematoma e fibrina (tec amarelo em cima da lesão, fica aderido) na lesão – estabilização – aderência plaquetas e migração de fibroblastos, ativação da cascata complemento.
INFLAMAÇÃO:
Leucócitos polimorfonucleares e monócitos em horas – macrófagos chegam em 24-36 horam. Macrófagos regulam o colágeno.
· Inicia no momento da lesão e dura até 2 a 3 dias. 
· Objetivos: hemostasia, remoção de tecidos mortos e desvitalizados, prevenção de infecção.
· Resposta neural à lesão. 
· Dilatação dos vasos, causando maior calor. 
· Saída de plasma sanguíneo = edema. 
· Atividade plaquetária e cascata de coagulação. 
· Nos primeiros 3 dias pode ficar vermelho, quente, mais volumosa a ferida, só preocupa se estiver assim, por exemplo, 10 dias após o procedimento. 
· PROSTAGLANDINAS (importante no processo de cicatrização pois estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leucócitos)
·  Neutrófilos e macrófagos 🡪 desbridar as superfícies da ferida e fagocitar partículas antigênicas e corpos estranhos (pico de polimorfonucleares nas primeiras 24 a 48h, nos dois dias seguintes há um maior aporte de macrófagos)
· Macrófagos ativam os elementos celulares da próxima fase da cicatrização 🡪 fibroblastos e células endoteliais
· Clínica: hiperemia, calor, dor e edema devido ao aumento da circulação sanguínea capilar, que estimula e dá suporte ao crescimento epitelial.
· Síntese, depósito e remodelagem: 2 a 3 dias, a medida que fibroblastos chegam, e dura até 3 semanas; fibroblastos se proliferam e produzem colágenos. Granulação, epitelização e síntese do colágeno. 
- Síntese do colágeno: fortalecimento e reorganização daquela pele, aumento da tensão. Colágeno inicialmente desordenado, sua remodelagem é responsável pela restauração da força de tensão da cicatriz. Força aumenta em 3-8 semanas até 80% do normal. Toda cicatriz não terá a mesma força que a pele normal. O estágio de remodelamento é influenciado pelas condições do paciente e condições do leito da ferida. O equilíbrio entre deposição e remodelação do colágeno duram de 6 meses a 1 ano. 
- Tecido de granulação: lembrar do que vimos no AMBU (bem avermelhado, vascularizado) Outro tipo rosa antigo: não tão bem vascularizados
- Colágeno tipo I – 80% da pele e tendão. Tipo II – 20% elasticidade.
Fase de hemostasia
- Tampão plaquetário 🡪 cascata do complemento/cascata das cínicas
. lesão dos vasos locais 🡪 contato da plaqueta com o colágeno subendotelial 🡪 ativação da via intrínseca da cascata da coagulação 🡪 agregação plaquetária e seu entrelaçamento numa rede de fibrina, formando o coágulo
. liberação de aminas vasoativas por células lesadas 🡪 vasoconstrição (atuação do SN simpático também)
- Ativação da cascata da coagulação
- Deposição de fibrina
- Interrupção do sangramento
- Estimulação da resposta imune 🡪 liberação de mediadores inflamatórios 🡪 ambiente quimiotáxico + vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
- Plaquetas 🡪 liberam fator transformador do crescimento derivado das plaquetas (PDGF) e fator transformador do crescimento (TGF)
- Vasodilatação após hemostasia 🡪 acesso das células inflamatórias à ferida
Fase inflamatória
- Neutrófilos 🡪 atingem pico em 24h
. liberam substâncias pró-inflamatórias
. sua ausência não impede a progressão global da cicatrização
- Monócitos 🡪 transformam-se em macrófagos
- Macrófagos 🡪 produção de PDGF e TGF que atraem fibroblastos e estimulam a produção de colágeno
. ausência de macrófagos tem graves consequências na cicatrização 🡪 complementam a limpeza, coordenam a migração e ação dos fibroblastos, a reepitelização e a angiogênese (permanecem por 1 semana)
- Linfócitos 🡪 resposta tardia (chegam na ferida entre o 5º e o 7º dia)
PROLIFERAÇÃO: dura 21 dias
· Objetivos: restaurar a cobertura epidérmica, produção de MEC, contração e angiogênese
· Inicia cerca de 2 a 3 dias após o procedimento e estende-se até em torno de 3 semanas após. 
· Granulação: criação de novo tecido que vai preencher o local, como é formado por capilares é bem avermelhado (aspecto esponjoso, avermelhado e friável).
· Neo-angiogênese: Formação de novos vasos, necessários para manter o ambiente da cicatrização 🡪 suprimento sanguíneo para os fibroblastos; novos vasos se formam a partir de brotos endoteliais que migram da periferia para o centro da ferida; tornam o meio menos acidótico e hipóxico, reduzindo a produção de colágeno; suprem as demandas energéticas da ferida e facilitam a chegada de células inflamatórias ao local; angiogênese estimulada por: bradicinina, prostaglandina e outros mediadores derivados de macrófagos
· Fibroplasia: Células mesenquimais são transformadas em fibroblastos e atraídas para o local da inflamação🡪 dividem-se e produzem os componentes da matriz extracelular (MEC); fibroblastos atraídos e ativados pela PDGF e TGF; Fibroblasto 🡪 síntese de colágeno tipo III (responsável pela força da cicatriz e pela sustentação; a síntese de colágeno depende da oxigenação das células, ferro, vitamina C, zinco, magnésio; a taxa de síntese do colágeno declina por volta de 4 semanas e se equilibra com a taxa de destruição do colágeno 🡪 início da fase de maturação do colágeno, que continua por meses ou anos. **OBS: o desequilíbrio entre a produção e a degradação do colágeno geram cicatrizes patológicas
· Epitelização 24-36h após a lesão: novo epitélio (epiderme) que vai fechar a ferida. É uma camada frágil que pode ser facilmente destruído e por isso é necessário tomar cuidado no manuseio. Fatores de crescimento epidérmico estimulam a proliferação de células do epitélio; Células epiteliais migram, a partir das bordas, sobre a área cruenta, induzindo a contração e a neo-epitelização da ferida; Queratinóciotos migram da camada basal para recobrir a ferida; Fatores importantes para a epitelização; integridade da membrana basal; limpeza da ferida;
· MEC: tem a função de restaurar a continuidade do tecido lesado 🡪 funciona como um arcabouço para a migração celular; Constituída de várias proteínas 🡪 fibrina, colágeno, proteoglicanos, glicoproteínas, água e eletrólitos.
· Epitelização e fibroplastia: formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de bactéria e perda de líquido. É uma camada muito frágil que pode ser facilmente destruída por irrigação vigorosa ou limpeza impetuosa da área. É essencial um microambiente adequado para estimular o crescimento dessa camada.
· Mobilização da epiderme: borda das feridas e folículos pilosos
· Aumento da força tênsil se estabiliza após 1 ano. Cicatriz tem 80% da força de uma pele normal;
· Maturação ou Remodelação (21 dias após a lesão até 2 anos): síntese de colágeno (colágeno se reorganiza ao longo das linhas de tensão) 🡪 até 1 ano 🡪 influenciado pelas condições gerais do paciente e condições do leito da ferida. Importantes para síntese de colágeno: O2, ferro, vit C, zinco, magnésio e proteínas. Redução da densidade de capilares e do número de fibroblastos e macrófagos, tornando a cicatriz madura e relativamente acelular;
· Contração da ferida: Fibroblastos e miofibroblastos causam a contração da ferida; Movimento centrípeto de toda a espessura da pele circundante da lesão; Se ocorrer de forma exagera e desordenada 🡪 defeitos na cicatrização;
·  Remodelação: Aumento da resistência sem aumento da quantidade de colágeno 🡪 remodelagem das fibras de colágeno; Equilíbrio entre a produção de colágeno e a sua degradação; desequilíbrio 🡪 cicatrizes hipertróficas e queloides;
· Equilíbrio entre deposição e remoção do colágeno duram de 6 meses a 1 ano.
· Fibroblastos e miofibroblastos 🡪 contração da ferida;
🡪 Pele: Queimados 🡪 epitelização prolongada com aumento da duração da fase inflamatória e acentuada produção de colágeno 🡪 maior contração
🡪 Osso: - Duas formas de ossificação 🡪 osteoindução e osteocondução
Osteoindução 🡪 células precursoras do endósteo, periósteo e tecidos circundantes se transformam em osteoblasto. Células da vizinhança que formam osso novo
Osteocondução 🡪 osteoblastos entram no local da fratura vindos pela corrente sanguínea
      - Segue mesmos processos de cicatrização das feridas. Duram de 3 - 6 semanas 🡪 calo, ossificação; e remodelação a partir de 8 semanas a meses/anos, a cicatrização ocorre de duas maneiras: intramembranosa e endocondral. 
🡪 Nervos: ocorre degeneração Walleriana – cicatrização do nervo periférico; axônio distal e proximal. O corpo do neurônio fica no SNC e não se regenera, porém os axônios ficam no SNP e podem se regenerar.
     - Axônio distal 🡪 fagocitado pelos macrófagos e células de Schwann 🡪 ocorre a limpeza e então o crescimento pela parte proximal; - Axônio proximal 🡪produz fibras regenerativas com cones de crescimento em direção a parte distal
. se não houver encontro entra a parte proximal e a distal ocorre uma tumoração chamada de neuroma
. os cotos devem estar próximos para que isso ocorra 🡪 as vezes é necessária uma nervorrafia
🡪 Fígado: No adulto é um órgão que se regenera, Retração fibrótica (cirrose) ocorre quando há lesão grave ou crônica do hepatócito
🡪 Tendão: intrínseco e extrínseco.
🡪 Quando há lesão na epiderme/derme, haverá cicatrização, mas ela não se limita à pele, podendo ocorrer em outros órgãos. Cicatrização é diferente de regeneração tecidual. Regeneração não deixa cicatriz restauração perfeita da arquitetura pré-existente (observada apenas no desenvolvimento embrionário, organismos inferiores ou em determinados tecidos como ossos e fígado)
Fatores que afetam:
Local: isquemia dos tecidos, cobertura da lesão, infecção, oxigenação, edema, pressão, radiação, grau de contaminação, hematoma, corpo estranho. Regiões do corpo com tendência e a cicatriz ruim: deltoide, pré-esternal, tensão nas bordas, dimensão da lesão, necrose tecidual.
Sistêmicos: medicamentos (uso crônico com corticóide), idade, tabagismo, diabetes, desnutrição, raça, deficiência de vitaminas, corticóide, quimioterapia, temperatura, hereditário.
	INFLAMAÇÃO
	DEBRIDAMENTO
	PROLIFERAÇÃO
	MATURAÇÃO
	0 a 3 dias
	1 a 6 dias
	3 a 14 dias
	14 dias a 1 ano
	Alteração da permeabilidade vascular
	Proliferação de polimorfonuclerares
	Angiogênese= proliferação capilar
	Involução do número de capilares
	Deposição de fibrina
	Atividade de linfócitos e macrófagos
	Fibrinólise= reabsorção de fibrina
	Involução do número de células
	Exsudação
	Atividade enzimática
	Proliferação dos fibroblastos
	Aumento da deposição de colágeno
	Edema
	Limpeza
	Modificação da substância básica (MEC)
	Aumento da resistência da cicatriz
	
	Supuração
	Síntese de colágeno
	Contração da cicatriz
	
	
	Migração epitelial
	
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO
· Primária ou de 1ª intenção: Cicatrização em que as bordas são lisas, apostas ou aproximadas cirurgicamente; Perdas mínimas de tecido, ausência de infecção, mínimo edema, bordas limpas e adjacentes; Formação de tecido de granulação não é visível; Deve ser realizada em menos de 6h. 
· Secundária ou de 2ª Intenção: Perda excessiva de tecido com presença ou não de infecção; Aproximação das bordas não é possível 🡪 feridas deixadas abertas e se fecham pelo processo de cicatrização, o qual é prolongado; formação de tecido cicatricial de má qualidade e grande hipertrofia 🡪 risco de contraturas, bridas e sinéquias. Precisa de tecido de granulação.
· Primária tardia ou 3ª intenção: Acelerar o processo de cicatrização após período de cicatrização secundária; sutura é postergada com o intuito de melhorar as condições locais; Geralmente lesões contaminadas.
· 4ª intenção: Lesões apenas da epiderme ou derme superficial, Dada pela multiplicação de queratinócitos com mínimo estímulo cicatricial, Cursa com ausência de cicatriz ou apenas alterações pigmentares.
CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA
· Causas: características da ferida, tempo, individualidade;
· Cicatriz atrófica: exemplo é a cicatriz de acne
· Cicatriz hipertrófica: respeita o limite da cicatriz e a maioria regride espontaneamente. 
· Queloide: forma tumoral, ultrapassa o limite da lesão, não regride, pediculados, avermelhados, violáceos, dor, prurido, (aparece até 1 ano depois). Raça negra tem maior probabilidade. Tem fator de hereditariedade.
· Contração pode resultar em contratura. Normalmente em região de dobras. Zona de dobra sempre resulta em contração mesmo se suturado.
· Deiscência (se abre) e alargamento (pele mais fina no meio): + comuns.
· Hipo ou hiperpigmentação: epiderme 🡪 carotenoides – amarelo; melanina – castanho;
TRATAMENTO
· Compressão – malhas elásticas acima de 25 mmHg, 18-24h/dia por no mínimo 6 meses.
· Fitas de silicone – atuam na temperatura;
· Corticoterapia intralesional – queloides. Triancinolona: reduz síntese macroglobulina, reduz depósito de colágeno – intervalos de 4 semanas. Cirurgia + radioterapia.
· Outras drogas: vit.A tópica, vit. E.
· Laser: pode reduzir pigmentação e a inflamação 🡪 não costuma reduzir queloide e hipertrófica.
TÉCNICA CIRÚRGICA
· Sempre que fizer lesão de espessura total ou incisão fica cicatriz, exceto se pegar só epiderme.
· Para ficar mais discreta:
. Lesar o tecido o menos possível;
. Incisões programadas de acordo com as linhas de Langers;
. Escolher o fio;
. Fechamento por planos – diminuindo o espaço morto e tensão na pele;
. Momento da retirada dos pontos.
· Fatores que influenciam: individualidade, local, direção, técnica...
· Fios: menor reação inflamatória com os monofilamentados (nylon - pode ser usado no subcutâneo sem barbicha);
· Retirada de pontos: pálpebras – 5 dias, orelhas – 10 dias, face – 7 dias, mamas/abdome – 10 dias, MS/MI – 14 dias, plantar – 21 dias, dorso – 14/21dias.
· Métodos de excisão: Elíptica: + comum e mais simples.  Cunha: bordas, lábios, pálpebra... Circular: locais específicos como ponta do nariz.
· Linhas de Langers: Transversais à direção das fibras musculares. Linha de tensão da pele é perpendicular ao sentido da contração do músculo. Local para incisão : na prega ou paralela as linhas de tensão.
ANESTÉSICOS LOCAIS
· Área restrita, rápida recuperação e economia;
· Dose tóxica mata.
· Depende da ligação entre porção lipo e hidrofílica;
· Ésteres;
· Amidas: metabolizada pelo fígado, maior duração. EX: lidocaína e xilocaína.
· Ação: pH do meio altera a penetração nas barreiras lipofílicas e nas membranas celulares.
· Meio alcalino > dissociação e efeito.
· Com vasoconstritor 🡪 diminui o efeito tóxico; reduz sangramento, diminui a concentração, excesso: isquemia e necrose.
· Não se usa em dedos e pênis.
· Contra- indicação: HAS, doença cardiovascular, gravidez nos primeiros meses e uso de propanolol. Bicarbonato diminui a ardência na infecção.
· Infiltrativo: + comum. aspira em locais que tem vasos de grande calibre que podem correr o risco de ser injetados no vaso.
· Tópica: EMLA, não tem eficácia 100%
· Bloqueio de campo: bloqueia o nervo.
· Toxicidade: infiltrar intravascular doses elevadas.
· Sintomas: discurso acelerado, fala arrastada, agitação psicomotora, parestesia, tremores musculares, sintoma auditivo.
· Progressão: até parada cardíaca
· Anestésicos e dose:
. Lidocaína 🡪 7 a 10 mg/kg com adrenalina;
. Bupivacaína 🡪 2 a 3 mg/kg;
. Ropivacaína 🡪 1 a 3 mg/kg;
		* 1 frasco – 1% 200 mg de lidocaína.
		* 1 frasco – 2% 400 mg de lidocaína. 
Pode aumentar o volume com soro junto.
AULA 2 
TRATAMENTO DE FERIDAS
· Feridas são lesões que alteram a viabilidade do tecido.
· Fechada: torção, tensão, entorce, batida.
· Aberta.
· Ferimentos Abrasivos (aberto): a superfície cutânea é desepidermizada em espessura variável (pode chegar até o osso).
· Lesão incisa: objeto cortante e afiado, ferimento com bordas regulares, sangue vivo.
· Lesão contusa: objetos rombos, rompimento da integridade da pele.
· Perfurante ou penetrante: profundos, objetos vivos e pontiagudos, lesões puntiformes ou lineares, bordas regulares ou não. Se tem orifício de entrada a saída é penetrante.
· Puntiforme: pequenos e superficiais. Agentes pontiagudos como alfinete.
· Esmagamento: lesão tecidual irreversível com perda das partes acometidas.
· Avulsões: arranchamento; a pele é traumaticamente separada das camadas profundas, pode permanecer presa por alguma extremidade ou não.
· Lacerações: ferimentos irregulares, com grande potencial de sequela estética.
· Cortocontusos: agentes contundentes, bordas laceradas e irregular.
· Perfurocontusos: projétil de arma de fogo, orifício de entrada é circular ou oval, pequena, bordas trituradas e equimóticas, saída é maior.
· Princípios básicos: atendimento ao trauma. Avaliar cada tipo de lesão. Organizar técnica de tto.
· Avaliar paciente ATLS – prioridade à vida.
· História da ferida – dia, hora e local – mecanismo, condições ambientais;
· História pregressa – DM, doença vascular, imunossupressão, neoplasia maligna, desnutrição.
· História da lesão.
· História do acidente – vascularização, incubação de bactérias;
· Local do acidente – limpo, contaminado.
· Exame físico: examinar a ferida – hemorragia, corpos estranhos, lesão tecido circundante. Avaliar feridas que predispõe ao tétano 🡪 mais de 8/12h, feridas estreladas, punções profundas, esmagamento com sinais de infecção, tecidos desvitalizados. Prego, farpa de madeira...
· Suturar até +- 8h/12h após a lesão. Após aumenta a proliferação de bactérias. Melhor até 6h. Se mais horas fazer menos ponto para drenar.
· Exame local: definir limites da lesão e dos tecidos atingidos, presença de corpos estranhos, hematomas, contaminação, estruturas acometidas.
· Profilaxia ATB: quando não tem infecção não é muito usado.
· Exame local: 
. Proximidade e/ou lesão de nervos, vasos, músculos, ducto lacrimal e parotídeo. (anatomia)
. Medir área, profundidade;
. RX se necessário (suspeita de fratura)
· Antissepsia e anestesia
. Geralmente local (avaliar quantidade de anestésico)
. Limpeza (intensa muitas vezes)
. Intensa limpeza com soro fisiológico sob pressão para reduzir contaminação bacteriana e remover detritos superficiais.
. Anestesiar antes de limpar!!! (anestesia dura 1h) com luva de procedimento, agulha é estéril.
· Hemostasia:
. Se artérias maiores, ligadura.
. Pontos hemostáticos (simples, com mais tecido, mais forte, por ex)
. Curativos compressivos.
. Avaliação anatômica da lesão
. Pontos referência – sobrancelhas, lábios..
. Mão – arco palmar – fusão de radial e ulnar. Se “rasgar” ulnar e tiver perfundido pode ligar a ulnar, mas se cortar a radial outra vez, pode perder a mão. Locais que tem uma artéria só não pode fazer isso.
. Couro cabeludo sangra muito. Fio mais espesso 4 ou 3 e ponto maior. 
. Eletrocautério em lesões menores pode fazer processos isquêmicos. Se lesão em artéria faz ponto na artéria com sobra de fio pequena.
. Equilibra – quando tem borda (ex orelha) o primeiro ponto é na borda para determinar a linha
Terapia Tópica
· Remover tecidos necróticos, Remover corpos estranhos, Identificar e eliminar processo infeccioso, Preencher espaços mortos, Absorver excesso exsudato, Manter leito úmido, Isolamento térmico, Proteger ferida de traumas, Proteger de invasão bacteriana
Desbridamento
· Tecidos inviáveis, regularização das margens, corpos estranhos.
Síntese de tecidos:
· pontos separados – para se preciso drenar, abrir um ponto só;
· ponto subdérmico – se muito profundo para não deixar espaço morto
· sem tensão – se for muito grande, um ponto de um lado, outro do outro e vem para o meio, se for menor, ponto no meio.
Técnica cirúrgica: 
· Manuseio delicado, sem esmagar tecidos, pode causar isquemia, necrose e cicatrização mais lenta
· Dissecção nos planos anatômicos
· Técnica asséptica, equipe e instrumental
· Tricotomia na hora
Curativos:
· Micropore – lesão seca. Gase – lesão com sangramento. Pomada em lesão abrasiva para não grudar a gase.
Fechamento: 
· Lesão limpa até 6h se desbridada, livre de copos estranhos
· Lesão contaminada desbridar, curativos frequentes e fechamento primário 	tardio
· Mordidas alto índice de contaminação – não fechar. *mordida mais contaminada é de humanos
· Profilaxia só se dá se já estiver com secreção
· Se for muito aberta, dar pontos mais espaçados, metade do que faria, para ter espaço para drenar.
Antibiótico: 
· Feridas agudas com celulite ou contaminação grosseira das estruturas adjacentes;
· Mordidas humanas e gatos
· Feridas contaminadas, diabéticos ou imunossuprimidos.
· Vacina do tétano;
· Orientações – analgesia, curativo, retirada de pontos
Atestado, Receita, Recomendações:
· Atestado: documento com valor legal. Você vai atestar algo, é seu nome e seu CRM. (pessoa pode ter cometido crime)
· Receita: letra legível e bem explicado (falado e na receita)
· Recomendações
CURATIVOS
Ferida
· Interrupção da continuidade de um tecido causado por um trauma físico, químico, mecânico ou afecção clínica.
· Deve fechar em até 2 semanas.
· Se torna úlcera após 6 semanas sem cicatrizar.
. Causada por qualquer tipo de trauma.
· Classificadascom o tempo de reparação tissular 
· Ferida Aguda – reparada em tempo adequado, não apresenta complicações; fácil resolução.
· Ferida crônica – não são reparadas em tempo esperado a apresentam complicações
Curativo
Curativos: 
· Ferida aguda (reparação em tempo adequado) e crônica (não repara no tempo adequado e pode provocar complicações). 
· Terapia tópica: remover tecidos necróticos, remover corpos estranhos, remover processos infecciosos, isolamento térmico, manter leito úmido, absorver excesso de exsudato, etc. 
· Limpeza com fluidos, soluções pré-aquecidas, irrigação suave. 
· Desbridamento: remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizados ou necróticos (autolítico, mecânico, enzimático, cirúrgico). 
· Autolítico: cremes ou pomadas (+ gordurosa, + pastosa), utiliza leucócitos e enzimas que degradam tecido necrótico, seletivo, confortável, lento (pode ser uma desvantagem), manter meio úmido. 
· Enzimático ou químico: uso de enzimas proteolíticas que vão estimular a degradação do tecido necrótico.
· Mecânico: remoção do tecido desvitalizado com força física, fricção, etc. 
· Cirúrgico: com bisturi e tesoura. 
· Objetivo da cobertura: manter a umidade da ferida, remover excesso de exsudato, permitir troca gasosa, promover isolamento térmico, proteger contra infecções, permitir remoção sem trauma nos tecidos neoformados, facilidade de manuseio e custo/eficácia. 
· Benefícios do meio úmido do curativo: prevenção de desidratação e morte célular, etc. 
· Cobertura primária (contato direto na lesão) e secundária (sobre a primária). 
· Curativo é uma proteção contra ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos.
· Objetivo de reduzir, prevenir ou minimizar risco de complicações.
· Finalidade: remover tecidos necróticos, remover corpos estranhos, eliminar processo infeccioso, preencher espaços mortos, evitar contaminação, absorver excesso exsudato, manter leito úmido, isolamento térmico, proteger ferida de traumas, proteger de invasão bacteriana.
· Não acelera a cicatrização, evita complicações que retardariam a cicatrização.
· Limpeza: Com fluidos, soluções pré-aquecidas (A água oxigenada é utilizada principalmente ser utilizada em sangue “morto” porque ao entrar em contato com o sangue gera bolhas (O2 e água), sendo boa para limpeza de roupas ensanguentadas). Evitar diminuição temperatura. Irrigação suave em feridas granuladas e limpas para não danificar tecido neoformado (Muitas vezes já tem um tecido formado e não devemos retirar isso);
· Desbridamento:
· Remoção de corpos estranhos e tecidos desvitalizado ou necróticos
· Métodos
. Autolítico
. Utiliza leucócitos e enzimas que degradam tecidos necróticos; 
. É seletivo, confortável e lento; manter meio úmido.
· Enzimático ou químico
. Uso de enzimas proteolíticas, estimulando a degradação de tecidos desvitalizados; 
. É seletivo; pouco agressivo; meio úmido.
· Mecânico
. Remoção de tecidos desvitalizados com força física, fricção, com gases, esponja ou gases secas aderidas na lesão;
· Cirúrgico
. Com bisturi ou tesoura, pode ser no leito; ambulatório ou bloco. 
. Podemos ter dor e sangramento;
. Pode ser 
· Seca (mumificada): Nem sempre sendo retirada. 
· Úmida: É meio de cultura tendo que tirar, porque é risco de infecção
Curativo Ideal: 
· Manter umidade da ferida
· Remover excesso de exsudato
· Permitir troca gasosa
· Promove isolamento térmico
· Proteção contra infecção
· Permitir remoção sem trauma – Facilidade de manuseio
. Para não perder o processo de cicatrização até aqui desenvolvido;
· Isento de microorganismos: curativo asséptico
· Custo/eficácia
. Avalie o uso de curativos modernos, pois muitos são caros não sendo interessante;
Efeitos benéficos do meio úmido
· Prevenção de desidratação e morte celular
· Angiogênese acelerada
· Desbridamento autolítico (terem enzimas e aguda) que ajudam na fibrinólise e também diminuem a dor
· Redução calor
Cobertura
· Primarias
· Secundária
Tipos de curativos
· Semi-oclusivo, fechado ou oclusivo, compressivo, aberto
Tipos e coberturas
· Filmes transparentes
· Gazes não aderentes
· Hidrocloide 
· Hidrogel 
· Papaina  
· Alginato (feridas exudativas)
· Carvão ativado com prata (feridas infectadas)
Soro Fisiológico: mantém umidade
Rifocina spray: atb bactericida uso tópico
Clorexidina alcoólica: anti-séptico pele mucosas, não usar em feridas abertas.
Colagenase: pomada enzimática para derribamento químico – acelera crescimento de tecido de granulação.
Sulfadiazina de prata: bactericida e tem efeito bacteriostático residual – trocado a cada 12h. -queimaduras
Acidos Graxos Essenciais (AGE): óleo vegetal com vitamina A e E. Importante para manutenção da integridade celular hidratante.
Filme poliuretano [Curatec®]
· Película de poliuretano – permite trocas gasosas – impermeável a líquido e bactérias – protege pele íntegra – distensível, adaptável.
· Até 7 dias sem troca
· Cobertura estéril com filme transparente que permite a inspeção contínua da ferida. 
· O mesmo se prende na pele íntegra e não a superfície úmida evitando trauma na sua retirada. 
· Reduzem a dor e promovem a reepitelização das feridas.
· Indicações:
. Feridas superficiais
. Pouco exsudativas 
. Proteção de FO
. Fixação de cateter 
. Prevenção lesões da pele
· Reduzem e promovem epitelização
· Vantagem
. Podemos ver a pele, por ser transparente.
Hidrocoloide
· Proporciona meio ideal para cicatrizar
· Alívio da dor
· Protege contra traumas mecânicos
· Econômico, dura até 7 dias
· Cobertura estéril com espuma externa ou filme de poliuretano e carbometilcelulose, gelatina e pectina interna com exsudato forma gel..
. Parece uma espuma com gel que colocamos em cima, podendo ficar mais tempo.
. Estimula a síntese de colágeno e acelera o crescimento das células epiteliais. 
· Indicação
. Qualquer ferida com nível de baixo a moderado de exsudação, 
· Não recomendado para feridas infectadas.
Hidrogel
· Debridamento químico
· Promove granulção
· Gel transparente, rede de redes de polímeros hidrofílicos, de agua, uretanos, polivinil piridolina e polietileno glicol, que faz uma autólise diminuindo a dor, ajudando a desbridar;
· Indicações
. Perda de tecido parcial ou profunda;
. Presença de tecido necrótico;
. Áreas doadoras de pele;
. Queimaduras;
. Dermoabrasões;
. Úlceras
· Contraindicação
. Feridas exsudativas.
· Apresentações
. Em forma de gel ou curativos prontos
Papaína
· Enzimas poteolíticas – mamão verde.
. Que atuam no processo de reparação dos tecidos danificados possuindo efeito de retirado do tecido necrótico, desvitalizado e infectado da lesão. 
· Retirada de tecidos necróticos
· Muito bom para desbridamento. Desbridante químico, facilitando o processo cicatricial.
· Tem ações bacteriostáticas, bactericidas e anti-inflamatórias.
· Baixo custo/ manipulada 
. 2%, 5%, e 10%
. Mais usada
Carvão ativado
· Cobertura estéril, carvão ativado impregnada com prata
. O tecido apresenta poros que abrangem as bactérias e a prata mata-as. 
· Indicações
. Ferida infectada ou não. 
. Deiscência cirúrgica
. Úlceras vasculares 
. Úlcera vasculogênica
. Úlceras por pressão (escaras
. Ferida fúngica
. Neoplasias
· Contra-indicações
. Ferida com tecido de granulação; 
. Sem exsudato
· Apresentação
. Placas pretas que colocamos em cima da lesão, absorvendo as secreções
Alginatos
· São polissacarídeos de ácido algínico (algas marinhas);
· O gel tem odor forte e tem aparência purulenta, mas não deve ser confundido com processo infeccioso.
· Parece uma lã de vidro;
· Indicação
. Feridas exudativas
. Pois absorvem líquidos; usando em “buracos” fundos, sendo interessante porque vai absorvendo e sumindo; quando vai melhorando, vai perdendo sua indicação; 
· Deiscência de feridas 
· Úlceras.
Pressão Negativa
· O que é: curativo a vácuo (terapia a V.A.C); esponja, tubos conectores, película adesiva, reservatório para secreções e bomba de pressão negativa.
. Kit americano: uma esponja de espuma com uma mangueira acoplada, com uma máquina que aspira durante 24-48h; se não melhorar pode ser utilizada até 72h; 
. No Brasil, utilizamos o colchão espiridal,com filme em torno;
· Que faz: alivia o edema e remove enzimas deletérias
· Mecanismo de ação: pressão negativa, contínua ou intermitente, que estimula vascularização, granulação e retração da ferida.
· Pressão de 125 mmHg
. Tentamos conseguir essa pressão;
· Indicações
. Feridas agudas e crônicas, extensas e/ou de difícil resolução. Sobre enxertos cutâneos
. Extravasamento linfáticos
. Feridas diabéticas
· Contra-indicações
. Tecidos necrosados, osteomielite ou malignidade na ferida. Periodicidade de troca: 2 a 5 dias ou quando saturar a esponja.
. Neoplasias
. Feridas isquêmicas. Piora, se utilizá-lo.
. Feridas muito infectadas. 
. Por que ele fica fechado por uns – 3 dias; tem que trocar muito e não dá certo. Lembre-se que bactérias gostam de calor, umidade e “buracos”
· Feridas más debridadas
· Vantagens
· Maior facilidade, velocidade e boa eficiência no manuseio de feridas profundas, extensas ou complexas.
· Desvantagens
· Custo elevado e necessidade de se manter conectados a bomba de vácuo.
Oxigênio hiperbárico (câmera hiperbárica)
· Oxigênio sob pressão faz com que O2 se difunda a uma distância até 4x maior, atingindo tecidos que se encontram pouco oxigenados
· A elevação do O2, aumenta a distância de difusão intersticial do O2 em 4 a 5 x
· Tem indicações muito pontuais
· Contraindicações
. Membros isquêmicos
· Usos
. Embolia arterial gasosa
. Doenças descompressivas (relacionadas ao mergulho)
. Deiscnecias e complicações de cirurgias de pancreatites e isquemias pós-transplantes.
. Síndrome de Fournie
. Infecções de partes moles, como erisipela, celulites e fasciítes necrosantes
. Feridas refratárias (de difícil cicatrização)
. Doenças arteriais obstrutivas e vasculites
. Doenças venosas e linfáticas, osteomielites e infecções em próteses com necrose asséptica de fêmur. 
. Celulites
. Fascites
. Miosites
. Vasculites agudas
. Lesões actínicas (por exposição à radiação ionizante): ainda usada nas mucosas.
. Radiodermias osteorradionecrose, lesões actínicas;
· Anemia aguda;
· Infecções odontológicas
· Queimaduras termicas ou elétricas (não se usa mais)
Curativos Antimicrobianos
· Substância antimicrobiana
· Melhor beneficio – prata (microbicida de amplo espectro)
. Uma das coisas mais desconfortáveis é a dor. A pomada pode ser utilizada para evitar com que o curativo fique grudado na ferida. Porém, uma ferida limpa, por vezes não necessita de pomadas.
· Ação: 
. Permeabiliza membranas
. Inibe respiração celular 
. Desnatura ácidos nuclíicos.
Curativos
· Lesão limpa sem exsudato:
. Filmes transparentes; gases não aderentes AGE (Dersani)
· Lesão limpa plana com exsudato: 
. Gazes não aderentes/ AGE; placa de prata
. Para hidratar e a gaze para não grudar; no ralado
· Lesão limpas cavitárias: 
. Placas de alginato; AGE
· Feridas infectadas cavitárias
. Placas de alginato; carvão ativado; placa de prata; AGE
· Feridas infectadas com necrose: ...
ENXERTOS
· Porção do tecido que é separado totalmente do seu sítio original e transplantado a um outro local adquirindo um novo suprimento vascular.
. Parte retirada totalmente que vai se revascularizar em outro local; pode ser um osso, uma cartilagem e até mesmo gordura;
. É uma ferramenta útil para o fechamento de lesões que não poderiam ser fechadas primariamente.
Classificação quanto à fonte de obtenção:
· Autoenxerto: mesma pessoa
. Doador e receptor são o mesmo indivíduo, incluindo cultura de queratinócitos autólogos. 
. Pode ser colocado na área doadora ou em solução salina por 1-8 semanas.
· Homoenxerto ou Aloenxerto: mesma espécie. Rejeição. Usados como curativos. Melhora clínica do pcte.
. Serve temporariamente como um curativo, depois que a imunidade rejeitar, deve ser retirado
. Muito utilizado em crianças queimadas porque às vezes não tem de onde tirar;
. A doação mais comum de pai e filho e vice-versa, não significando que não vá dar rejeição, mas o tempo que ficar (1 semana) já ajuda como curativo biológico ou dá tempo para que outra área fique boa para se doadora;
. Temos os bancos de pele, que aumentou muito; geralmente solicitados em desastres;
. Também há preparações com córion, anexo placentário;
· Xenoenxerto ou Heterógeno: espécies diferentes. Serve também para banco de pele. Perda líquida ou grandes queimados.
. Algumas peles de rãs e porcos são utilizadas, mas são raros;
. Grande papel em áreas extensas como curativo biológico, contribuindo para estimulação de tecido de granulação no leito receptor.
· Outros termos 
. Isoenxerto: entre gêmeos univitelinos, indivíduos diferentes mas genticamente iguais
. Aloenxerto =  Homoenxerto
. Heteroenxerto = Xenoenxerto
Classificação quanto à espessura:
· Enxerto total:  toda epiderme e derme, até subcutâneo 
· Utilizado para defeitos no rosto, couro cabeludo, regiões de dobra e mão, requer leito muito bem vascularizado.
· Retração dos enxertos: 
. primária: ocorre imediatamente após a retirada do enxerto (encolhe devido as fibras elásticas)
. secundária: ocorre na ferida enxertada (o leito reage) 
. a primária ocorre mais no enxerto de pele total (+fibras elásticas) e menos no de pele parcial
. a secundária é maior em enxertos totais e menor em parciais
· Precisa mais vascularização pois é mais extenso. Pode levar pelos para locais inadequados.
· Mimetizam facilmente a pele normal, tendo qualidade estética superior. 
· Pós-operatório: curativo oclusivo simples com gaze e micropore.
· Vantagens:
. Melhor contorno e textura potencial de crescimento
. Menor contração
. Porque ao tirar, temos contração diminuindo seu tamanho, fato diminuído porque tem toda a pele e anexos, permanecendo inclusive com a cor normal;
· Potencial para crescimento
· Retirada com extensão limitada, uma vez que não ocorre reepitelização da área doadora
· Textura e pigmentação similares a pele normal
· Locais de retirada: áreas pouco visíveis:
. Retroauricular, pré-auricular, supraclavicular, inguinal, palpebral, abdominal, areolar, dobras articulares e grandes lábios.
· Desvantagem:
· Requer leito muito bem vascularizado, crescimento capilar indesejado.
· Tem poucos locais para retirar: 
. Retroauricular, pálpebra, região do punho, região inguinal 🡪 retirada de pedaços pequenos; 
. Em idosos é muito utilizado a região da clavícula e virilha 
· Vai sutura, pois é como se fosse uma incisão;
· Retirada mais delicada tendo o cuidado de deixar o subcutâneo;
· Enxerto parcial: epiderme e parte da derme (pode-se regular a espessura)
. Podem ser utilizados para queimaduras, úlceras crônicas ou substituto de mucosas, permite a cobertura de grandes áreas, cavidades, falhas de mucosa, cobertura de retalhos musculares.
. A área doadora cicatriza por segunda intenção, através da regeneração da epiderme por imigração epitelial dos anexos da pele presentes na derme.
. Derme nunca se regenera.
· Locais de retirada
. A retirada pode ser de qualquer região do corpo, preferencialmente de áreas cobertas.
. Regiões mais utilizadas: com bom apoio ósseo (superfície interna do braço, nádegas, região pubiana, região anterolateral da coxa).
· Pós-operatório: 
. Área é ocluída com uma camada de raiom embebido em solução salina, gaze, algodão e faixa crepe. 
. Curativo retirado no 3º dia, mantendo-se o raiom aderido à ferida.
. Área é mantida exposta e o raiom vai se desprendendo, em 5 dias para enxertos finos e até 6 semanas para os espessos.
· Quanto menor a espessura do enxerto, melhor a adaptação, havendo necessidade de menor leito vascular. 
. Fino (0,015 a 0,020 cm)
. Intermediário (0,020 a 0,035 cm)
. Espesso (0,035 a 0,053 cm).
. Contração primária: Quando é retirada da área doadora, elastina.
. Contração secundária: No leito receptor devido a atividade dos miofibroblastos.
· Vantagens:
· Integra em leitos não tão bons (menos vascularizados)
· Obs.: a derme que sobra vai reepitelizar naturalmente
·  É possível a realização de várias retiradas da mesma área. No entanto, deve-se aguardar a reepitelização desta. 
· Desvantagens:
· Pigmentação anormal: Fica com uma coloração diferente;
· Não permite cobertura de extensas áreas, pois é retiradode áreas doadoras limitadas que não se reepitelizam.
· Mais suscetível ao trauma: Observe que há derme dento do folículo piloso; o resto que fica é um pedaço do folículo piloso, que ajudaria na repitelização;
· Cicatrização hipertrófica
· Maior dificuldade de integração ao leito receptor, que precisa ser bem vascularizado, e menor comprometimento funcional local, pois, além de causarem menor contratura cicatricial, fundamental em articulações, ainda podem carrear anexos cutâneos e apresentar retorno sensitivo nas áreas enxertadas.
	COMPARAÇÃO
	Pele Total
	Pele Parcial
	Epiderme e toda derme
	Epiderme e parte da derme
	Melhor resultado estético
	Sobrevivência mais fácil
	Mais contração primária
	Menos contração primária
	Menos contração secundária
	Mais contração secundária
	Área doadora suturada
	Área doadora reepitelizada
	COMPARAÇÃO
	
	Pele Total  		
	
	Pele Parcial
	Epiderme e toda a derme  
Áreas pequenas 
Maior [ ] de fibras elásticas 
Melhor resultado estético
Mais contração primaria 
Menos contração secundaria 
Área doadora suturada
AD: Supraclavicular, retroauricular, prega do punho e do cotovelo, aréola, pequenos lábios, pálpebra, prepúcio...
	
	Epiderme e parte da derme 
Áreas maiores
Menor [ ] de fibras elásticas 
Sobrevivência mais fácil
Menos contração primaria
Mais contração secundária
Área doadora reepitelizada 
AD: Coxas, pernas, tórax, abdome, couro cabeludo, cavo plantar 
Classificação quanto a forma
· Em estampilha: parcial
. Parcial sob a forma de pequenos fragmentos. 
. Como um selo, alta contração
. Resultado estético ruim.
. Indicação: Reparar grandes áreas; Queimados
· Em malha: parcial
. Parcial submetidos a expansão com aspecto de rede. 
. Aparelho extensor
. Usados com um expansor de pele tipo Tanner ou Zimmer, que faz cortes em toda superfície do enxerto. 
· Contratura
· Pior resultado estético. 
· Indicação: Cobertura de áreas extensas; Queimados.
· Em tiras ou lâminas: parcial
· Obtenção com aparelhos próprios em forma de tiras. 
· Parcial, obtidos com aparelhos próprios (dermátomos ou facas manuais) e implantados. 
· Melhor resultado estético com uma superfície contínua e ininterrupta.
· Mais usado.
Indicações
· Curativo temporário de extensos ferimentos
· Cobertura de feridas grandes
. Nos casos de escassez de tecidos adjacentes;
· Cavidades
· Falha de mucosas
. A pele, mesmo na boca, com o tempo fica como se fosse uma mucosa;
· Cobertura de retalhos musculares
· Fechamento de área doadora
· Cobertura de ferimentos secundários ao tratamento oncológico;
· Opção aos tratamentos mais complexos em casos de maior morbidade, risco e alto potencial de complicação.
Retirada do enxerto: 
· A área doadora fica doendo muito, ardendo como se fosse um “ralado”. Usa-se óxido de prata ou hipoglos® (quem contém em sua composição óxido de prata) na área doadora;  Na área receptora usa-se curativo com pontos [Curativos de Brown], apertando o curativo.
· Temos que pegar áreas boas, sem necrose. Ossos contraindicam porque não apresenta tecido de granulação, exceto quando for retirado junto o periósteo que também sofre granulação; Além disso, temos que ter um leito vascular preservado, visto  que a vascularização do enxerto vem de baixo; 
· Pode infeccionar, mas é raro;
· Faca de Blair.
. Com regulação manual, dada pele distância da lâmina ao suporte e pressão aplicada.
· Dermátomo elétrico. 
. Num lado tem a regulagem em milímetros. 
. Fica bem reto, sem os “bicos” que podem ficar com a faca de Blair;
. É caro, em torno de 10 – 15 mil reais, sendo vantagioso quando a área doadora é pequena;
· Expansor de pele. 
. É uma lamina cheia de losangos que expande a pele, apertando-a contra os eles, abrindo uma malha; 
. É comum quando temos área receptora maior que a área doadora;
· Pele Total, pelas suas características
. Face; algum tumor por. ex;
. Mãos
. Zonas de dobras; por ser mais espessa;
· Pele Parcial
. Restante do corpo
Área doadora: 
· Depende da extensão da lesão. 
· Total: posterior a orelha, punho, inguinal, clavícula
· Parcial: todo corpo
· Quanto mais próxima da área receptora, melhor o resultado estético. 
. No caso de pele parcial, a área doadora regenera-se a partir da imigração epitelial dos anexos, sendo possível a retirada de vários enxertos da mesma área.
Área receptora: 
· A área deve ser limpa e onde há tecido de granulação.
. Sem tecidos desvitalizados ou infecção bacteriana.
· A vascularização deve ser boa
. Não dá pra utilizar como área receptora tendão sem paratendão, cartilagem sem pericôndrio, osso cortical sem periósteo. 
· Dar preferência para enxertos parciais em áreas com leito receptor de vascularização incerta.
· Exige controle da hemostasia
. O hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto.
· Levar em consideração comorbidades para avaliar a qualidade da área receptora.
. Granulação exuberante: raspar e nivelar.
. Seromas ou hematomas sob o enxerto: drenar com uma agulha.
· Curativo pós-operatório: 
. Imobilização e compressão adequadas para permitir a integração do enxerto e evitar a formação de seroma e hematoma.
. Pele parcial: oclusão com raiom embebido em solução salina, gaze, algodão e faixa crepe ou micropore (pressão local por 5 dias). Após, curativo de proteção ou deixar exposto. Hidratar com óleo mineral ou vegetal.
. Pele total: fixar com pontos de sutura à área enxertada, o curativo revertido com raiom embebido em solução salina – curativo tie-over (3 a 5 dias).
Fases da Pega (são três fases principais)
· Embebição plasmática:
. 48 horas - exsudato do leito doador nutre a pele;
. A derme do enxerto funciona como esponja, absorvendo fluido do leito receptor (edema). Há formação de leito de fibrina que fixa o enxerto em seu leito.
· Inosculação
. Após 48 horas, estabelecem-se conexões vasculares pela formação de finos capilares entre o leito doador e o enxerto, tendo início o fluxo sanguíneo e eliminação do edema inicial.
· Neovascularização: 
. Formação de novos capilares estimulada por fatores de crescimento por volta de 6 dias após a enxertia.
. Simultâneo, crescimento de vasos definitivos entre o leito doador e o enxerto. Dessa forma, como a nutrição vem de baixo, não devo arrastar ele na pele; É comum colocar um esparadrapo dizendo para a enfermagem não abrir porque às vezes parece grudado, porque fica mais seco e ao retirá-lo sai o enxerto junto;
. A partir do 5° dia. Neoformação de capilares e linfáticos.
· Contração
· Regeneração
· Reinervação sensitiva
. 4-5ª sem até 12 a 24 meses.
· Pigmentação
Tipos de Enxerto
· Pele, Gordura, Fáscia, Tendão (Partes pequenas, até porque tem que se vascularizar), Nervo (Algumas fibras, não é logicamente todo um músculo), Músculo, Cartilagem, Osso
Enxertos compostos
· Dois ou mais componenetes de tecido: - borda alar com pele e cartilagem; - pálpebra miotarso conjuntival; - mucosa e septo nasal.
· Enxertos de pele associados a outros tecidos, histologicamente diferente, mas interconectados anatomicamente.
. Pele + Gordura [Dermogordurosos]
. Enxertos de preenchimento com pele desepidermizada, utilizados em áreas de depressão ou atrofia. 
. Qualquer região do corpo pode ser área doadora ou reparadora, mas a área doadora deve estar em local que a cicatriz fique pouco aparente. 
. Grandes volumes devem ser retirados do abdome, nádegas e coxas.
· Cartilagem + pele [Condrocutâneos ou condromucosos]
. Reconstrução estrutural nasal e palpebral. 
. Áreas doadoras: pavilhão auricular externo e septo nasal. Insucesso ocorre devido congestão linfática e nervosa. 
. Contraindicada enxertia de fragmentos com diâmetro superior a 1cm.
· Fáscia + Tendão.
· Nervo + Músculo.
· Cartilagem + osso.
Complicações:
· Imediata: 
. Hematomas, infecções e seroma
. Não integração do enxerto 
. Devido presença de hematoma, seroma, infecção, erros técnicos, mobilização inadequada;
· Tardias
· Alteração da pigmentação
. Alteração da pigmentação do enxerto ou da área doadora 
. Tratar por abrasão, maquiagem, tatuagem, enxertos superpostos
· Alteração da cicatrização
· Hipertrofia da áreadoadora: tratar por malhas compressivas.
· Infecção da área doadora.
Contração do enxerto
· Considerando-se a elastina e o colágeno presente na derme, o enxerto cutâneo apresentará:
. Contração primária
. Secundária a ação imediata da elastina sobre o segmento removido do organismo. 
. ↑ espessura de derme 
. ↑ [elastina] 
. ↑ contração
· Contração secundária
· Devido à ação de miofibroblastos durante o processo de cicatrização no leito receptor. 
·  ↑ fina a camada de derme 
· ↓ capacidade estrutural do segmento por baixa densidade de colágeno 
. ↑ deformação por influência de forças externas.
RETALHOS
· Porção de tecido de composição variável que de transfere trazendo seu próprio suprimento sanguíneo através de um PEDÍCULO.
· Porção de tecido que é separado totalmente do seu sítio original mantendo uma conexão vascular.
. A base do retalho é o pedículo (uma artéria e uma veia)
. Isso dá uma limitação. A diferença entre retalho e enxerto é que o segundo irá forma uma vascularização, enquanto que o retalho leva consigo a vascularização.
· Pele e tecido celular subcutâneo mantendo-se o pedículo vascular temporário ou definitivo.
. Epiderme
. Basal e espinhosa (estrato germinativo), granulosa, lúcida e córnea (estrato córneo).
· Derme
.  Derme reticular profunda e derme papilar superficial
· Tecido celular subcutâneo: 
. Tec. gorduroso e conectivo. Areolar, fascia superficial e lamelar. 
. Nas áreas de maior pressão há apenas a lamelar;
· A camada areolar é o plano de clivagem para o levantamento dos retalhos pela escassez vascular.
Tipos
· Cutâneos, Musculares, Musculocutâneos, Fáscia, Fasciocutâneos, Ósseos, osseocutâneo, tendão. Dedo, combinações.
Classificação quanto ao Destino
· Local:
. Tecidos vizinhos que tem características semelhantes;
. Deve ser a primeira escolha. 
· Retalho está adjacente ao defeito, mantendo as características da pele local. 
· Necessitam de menos estágios operatórios e menor tempo de hospitalização. Idosos. 
· Podem rodar sobre seu próprio eixo ou em avanço.
· À distância
· A área doadora é distante da área receptora. 
· Pediculados ou livres.
· Pediculado 
· Livre
· Retirada do M. Grande Dorsal e vai para a perna com anastomose, como se fosse um transplante. É muito utilizado porque é grande e tem um grande pedículo; 
Classificação quanto à Forma
· Rotação: forma semicircular. Rotação sobre um eixo.
. Usa movimentos de rotação para cobrir as lesões e são usados para cobrir lesões semicirculares; 
. Exemplos: retalhos de Heinz-Gilbke e de Esse. 
· Transposição: forma retangular, são transpostos ao longo de um eixo
. Usa um ponto de apoio (chamado de pivô) e é transferido para uma área muito próxima; 
. Exemplos: bilobulado, trilobulado, rombóide, zetaplastia e w-plastia.
. Quando é feita a transferência, mantendo uma ponte cutânea sobre o pedículo que depois é cortada, chama-se de interpolação
· Avanço ou deslizamento: 
. Se usa em lesões que o simples avanço do retalho cobre a lesão (espicha a pele e cobre a lesão); 
. Em direção a lesão, pode ser uma elipse, V- Y, retangular 
. Local comum: ponta dos dedos. 
. É muito comum no PA em ponta de dedos;
· Bilobulado: duplo retalho
· Rombóide: ângulos de 60º e 120º
· Triangular. 
· Tipo isóceles, mais na face. 
· Também com pedículo subcutâneo; só corta nos lados e traciona, como no caso de avanço;
Preparo especial
· Autonomização
. Secção ou ligadura do pedículo vascular que seria seccionado no momento da cirurgia, num período nunca inferior a 30 dias, tempo necessário para as alterações vasculares que aumentam a viabilidade do retalho. 
. A isquemia provocada serve de estímulo para a vascularização interna do retalho além da ativação do sistema nervoso simpático e liberação de substâncias inflamatórias que facilitam seu descolamento.
. Quando aumentamos a vascularização desse retalho, podendo ser feita de diferentes formas. 
. Permite aumentar a vascularização em até 60%, viabilizando o retalho em regiões de pobre suprimento sanguíneo. 
. Ela reforça a vascularização (o retalho tem que ter 3 x 1) por que senão necrosa uma parte dele;
· Expansores de tecido
. Amplia a utilização dos retalhos, permite a cobertura de áreas mais extensas;
. Aumentam o segmento da pele e outras estruturas a serem transferidas no retalho. 
. Há aumento das mitoses e da espessura da epiderme e adelgaçamento da derme. 
. Funciona como autonomização no auxílio a neovascularização do retalho.
Pedículo
· Pele:
. Monopediculado: 1 só pedículo vascular
. Bipediculado: 2 pedículos vasculares. É mais raro utilizar;
· Não pele
. Vasos sangüíneos: quando está incluída uma artéria conhecida
. Subcutâneo: os vasos responsáveis pelo suprimento sangüíneo se encontram no subcutâneo
. Fáscia
. Músculo
Classificação quanto ao Suprimento
· Axial ou não aleatório: vascularização por vaso conhecido
. Baseado em uma artéria conhecida. 
. Hoje se usa Doppler para localizar exatamente o vaso. O mais usado é o grande dorsal, onde  se forma um grande retralhado baseada na artéria da axila;
· Recebem fluxo das artérias cutâneas, podendo ser 
. Peninsulares 
. Continuidade da pele da base até a ponta do retalho;
· Em ilha 
. Não tem continuidade da pele, com menor mobilidade para rotação;
· Não precisam de autonomização
· Randomizado ou ao acaso; vascularização pelo plexo subdérmico
· Quando sabemos que ao tirar não vai necrosar, mas não sei o nome do vaso;
· Sem pedículo definido, recebem fluxo das artérias miocutâneas
· Principalmente na face; 
· Recebem a vascularização de plexos subdérmicos  
· Pode ser qualquer tipo de mobilização; é usado na face. 
· Eles podem precisar de autonomização, que é quando se cortam duas laterais e deixa as outras duas ligadas no tecido para aumentar a vascularização, diminuindo a possibilidade de necrosar.
Vascularização
· Profundo: aa segmentares anastomóticas e axiais 
· Sistema de aa perfurantes: musculares e septais
. Sistemas cutâneos de aa cutâneas direitas e musculocutâneas. 
Indicações
· Para reparação de lesões. 
· A indicação para a colocação de um retalho é relativa ao local onde ele vai ser colocado (área receptora). 
· Os locais que mais recebem retalhos são a face, pescoço, axila, escápula, ombros, membros, escroto e pênis
· Coberturas de lesões grandes, Regiões pós-radioterapia, Pós-quimioterapia, Ossos + tendões, Ferimento, Articulações, Reconstrução funcional, Estruturas nobres, Queimaduras, Congênitas, Tumores
Complicações
· No enxerto é ele não vascularizar e ficar a área de granulação (deixa-se de ganhar na verdade). 
· No retalho pode piorar, aumentando a área de necrose.
· Epiteliolise
· Necrose: comprometimento vascular – leva a perda do retalho total ou parcial – Epiteliólise.
· Deiscência de sutura
· Hematoma
· Infecção
	Vantagens dos retalhos
	Resultados tardios melhores
	Coloração e textura normais
	Função de glândulas sebáceas e sudoríparas e pelos conservada
	Redução da espessura
	Regeneração nervosa e sensitiva em alguns anos
Viabilidade de um Retalho
· Avaliação da viabilidade é feita pela coloração e presença de sangramento. 
· Alguns fatores podem comprometer um retalho:
. Excesso de tensão na sutura
. Compressão pelo curativo
. Hematoma 
. Infecção
Escada de reconstrução [em ordem crescente de complexidade]
· Fechamento primário.
· Enxerto de pele.
· Retalhos locais.
· Retalhos à distância.
Movimento
· Local: tecidos vizinhos, tem características semelhantes.
. Avanço V-Y. Pivô – rotação.
· Distante: pediculado
· Livre
Correção de cicatrizes:
· Profilaxia: 
. Respeito às linhas de força, emprego de sutura por planos, fechamento livre de tensão, hemostasia, remoção de material desvitalizado e corpos estranhos.
· Excisão: 
. Cicatrizes alargadas, hipertróficas ou quando não possível a correção por Zetaplastia.
· Ressecção intralesional: 
. Preservação da área marginal a lesão, tando nas laterais quanto planos profundos. Baixa recidiva.
· Ressecções parceladas (Ferris-Smith): 
. Ressecções realizadas em intervalos de 4-6 meses concomitantemente ao amplo descolamento da pele normal adjacente.Boa escolha para idosos e crianças.
· Reenxertia: 
. Enxertia de pele parcial ou total sobre leitos de derme já enxertados ou tecidos cicatriciais desepidermizados.
· Dermoabrasão: 
. Desgaste da epiderme com lixas de diamante ou comuns. Duas a três sessões num intervalo de 3 meses.
· Zetaplastia: 
. Transposição de retalhos para se alongar cicatriz, quebrar linha de cicatriz ou reposicionar cicatriz para linha de força. 
. Os retalhos devem ser incisados e posicionados com o menor descolamento possível, sendo o alongamento dependente do ângulo utilizado: ângulos de 30° proporcionam um alongamento de 25% enquanto que de 90° proporcionam 120%. 
· Wplastias: 
. Imbicamento de múltiplos triângulos equiláteros indicados na correção de cicatrizes horizontais nas bochechas, lábio inferior e mento.
· Expansores teciduais: 
. Técnica utilizada para expandir tecidos a fim de conseguir melhores resultados.
. Benefícios: 
. Espessamento da epiderme, redução dos espaços intercelulares, adelgaçamento da derme, atrofia do subcutâneo, depressão do músculo comprimido.
· Escolha do expansor: 
. Para correção de extensas perdas de substância, grandes cicatrizes inestéticas ou patológicas com pele adjacente de boa qualidade.
· Indicações: 
. Couro cabeludo, face, reconstrução de nariz, falhas na orelha, MMSS e MMII, abdome e dorso, reconstrução da mama.
· Complicações: 
. Necrose cutânea, alargamento da cicatriz, infecção, queda de fâneros e ruptura ou extrusão do expansor.
AULA 3
Tratamento de Contraturas: Z-PLASTIA
· Neste procedimento, a cicatriz antiga é removida e novas incisões são feitas em cada lado, criando pequenos retalhos de pele triangulares (pele descolada, em forma triangular, porém ainda ligada ao corpo para manter a nutrição sanguínea). 
· É usada para reposicionar uma cicatriz de modo que ela fique:
. Mais paralela das linhas de menor tensão da pele 
. Tornando-as menos notáveis
. Aliviar a tensão causada pela contratura da cicatriz
. Remover a restrição de movimento
. Realizada em uma cicatriz que vai contra as linhas de força
· É a transposição de retalhos para se
. Alongar a cicatriz
. Quebrar a linha da cicatriz
. Reposicionar a cicatriz à linha de força
· Os retalhos devem ser incisados e posicionados com o menor descolamento possível, sendo o alongamento dependente do ângulo utilizado: 
· Ângulos de 30° proporcionam um alongamento de 25% 
· Ângulos de 90° proporcionam 120%. 
· Z com 2 ângulos de 60º
. Linha reta do Z é a cicatriz
· A linha correta é seguir as linhas de dobras; 
· Tenha o cuidado para que não passe de outra linha de dobra, porque geraria cicatriz e contratura;
· É muito utilizado nas mãos porque tem muitas linhas de dobras, tendo que sermos meticulosos;
· Pode ser utilizar vários pequenos;
. Reposicionar cicatriz em região de dobra;