caso clinico pneumonia afebril do lactente

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Prova de Medicina Geral da Criança (MGC I) 
Grupo: 
Ana Carolina Araújo Vaz 
Ana Luiza Zacour Marinho 
Giovana Cordeiro de Moraes 
Karla Yanca Pereira 
 
Caso Clínico: 
Identificação: R. S. P, sexo feminino, 4 semanas de vida chega ao pronto 
atendimento trazida pela mãe. 
QP: “tosse, nariz entupido e escorrendo” 
HMA: Mãe refere que criança tem apresentado febre baixa não termometrada, 
coriza, obstrução nasal e tosse seca persistente há 7 dias. Relata ainda que, 
há 15 dias, vem apresentando sinais de lacrimejamento ocular, vermelhidão e 
secreção excessiva (remela). Sem sinais de irritabilidade ou prostração. 
Apresentando fezes amolecidas. 
Anamnese 
Alimentação: Mãe relata que bebê não mamou no peito, está em uso de 
farinha láctea, 6 mamadeiras/dia, em média, de 120ml cada. Devido à 
obstrução nasal, mãe refere que bebê não tem tomado toda a mamadeira, 
deixando uma parte, porém não soube precisar a quantidade. 
Medicamento em uso: sulfato ferroso 1mg/kg/dia, nega uso de vitamina D 
Fezes/urina: mãe relata fezes amolecidas (Bristol 6) e não soube identificar se 
há alterações na diurese. Troca cerca de 6 fraldas ao dia. 
Vacinação: em dia (BCG e hepatite B dadas na maternidade) 
Sono: mãe refere prejuízo no sono do bebê devido à dificuldade respiratória, 
principalmente quando faz uso da chupeta. 
Testes de triagem: teste do pezinho, teste do olhinho, teste do coraçãozinho 
sem alterações. Ainda não realizou teste da orelhinha (aguardando 
agendamento do posto) 
HP: criança sem histórico de internações e cirurgias prévias; mãe nega atopias 
e uso de medicações outras que não o sulfato ferroso; nega contato com 
pessoas apresentando sintomas de infecção respiratória. 
História gestacional: mãe refere gestação não planejada, tendo realizado 
apenas 3 consultas de pré-natal. Fez uso de forma irregular de sulfato ferroso e 
ácido fólico. Nega diabetes, hipertensão, infecções ou internações durante a 
gestação, porém relata que, pouco antes do parto percebeu leve corrimento 
vaginal, mas julgou sem importância e não relatou. Nega uso de álcool, tabaco 
e outras drogas. 
História do parto e periparto: mãe relata parto vaginal com 39s6d, sem 
intercorrências, na Santa Casa de Ouro Preto. Apgar 9/10 no 1º e 5º minuto. 
Peso ao nascer: 2,900kg e 47cm. Perímetro cefálico: 35cm 
História familiar: mãe, 16 anos, hígida; pai, 18 anos, hígido; não possui 
irmãos. Avó materna hipertensa e avô paterno diabético. Nega histórico de 
atopias na família. 
História sócio-econômica: criança mora com a mãe e a avó em terreno 
compartilhado com os tios, em zona rural de distrito de Antônio Pereira, em 
Ouro Preto. Casa de alvenaria com 2 quartos. Possui saneamento básico e 
coleta de lixo. Possui cachorro no terreiro. Mãe não trabalha, vivem da renda 
da avó que é salgadeira. Mãe possui ensino médio incompleto. Pai não 
participa da vida da filha. 
Exame físico: 
Dados vitais: FR: 65irpm, FC: 143bpm, temperatura axilar: 37,9oC. Saturação 
O2: 94% 
Ectoscopia: BEG, anictérica, acianótica, hidratada, corada. Presença de 
secreção (remela) bilateralmente e vermelhidão ocular. Sinais de obstrução 
nasal e rinorreia hialina. 
Palpação: 
- couro cabeludo: ausência de bossa serossanguínea e cefalohematoma 
- fontanelas e suturas: fontanela posterior com 1 polpa digital, normotensa; 
fontanela anterior com 2 polpas digitais, normotensa. Suturas justapostas. 
- linfonodos: linfonodos cervicais levemente aumentados de consistência 
fibroelástica e móveis 
Aparelho respiratório: tórax normal, respiração com padrão tóraco-abdominal 
regular, ausência de sinais de esforço respiratório, taquipnéico, frêmito tóraco-
vocal de intensidade normal e distribuição fisiológica, som claro pulmonar à 
percussão, ausculta respiratória com crepitações respiratórias difusas e sibilos 
bilaterais 
Aparelho cardiovascular: tórax normal, sem sinais de estase ou cianose, 
ictus palpável no 3º espaço intercostal na linha mamilar esquerda, cobrindo 
uma polpa digital. Pulsos braquiais e femorais palpáveis, amplos, simétricos e 
rítmicos. BNRNF, em dois tempos, sem sinais de sopro 
Aparelho gastrointestinal: abdome globoso, ruídos hidroaéreos preservados, 
som timpânico à percussão, ausências de visceromegalias, sem dor a palpação 
superficial e profunda 
Aparelho genitourinário: genitália típica, feminina, ausência de secreção ou 
lesões. Ânus perfurado, sem sinais flogísticos. 
Aparelho locomotor: nada digno de nota. Manobras de Ortolani e Barlow 
negativas 
Sistema nervoso: criança alerta, tônus preservado, sem sinais de irritação 
meníngea. Reflexos primitivos preservados 
Oroscopia: mucosas, língua, úvula e tonsilas acianóticas, anictéricas, 
hidratadas e sem sinais flogísticos. Palato duro sem fendas ocultas 
Otoscopia: membrana timpânica íntegra e translúcida, ausência de secreções 
ou sinais flogísticos 
Antropometria: 
Peso: 3,700Kg 
Comprimento: 50cm 
Perímetro cefálico: 37cm 
 
Hipótese Diagnóstica: Pneumonia afebril do lactente, possivelmente causada 
pela Clamidophyla trachomatis. 
Diagnóstico diferencial: 
 Síndrome da pneumonia afebril do lactente causada por vírus 
(citomegalovírus e Vírus Sincial Respiratório) ou outras bactérias como 
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, 
 Lactente sibilante 
 Bronquiolite 
 Aspiração de corpo estranho 
 Tuberculose 
 Pneumonias virais 
 Mal formação pulmonar 
Propedêutica adequadas que auxiliam no diagnóstico 
Possíveis exames a serem solicitados: 
 Hemograma completo alterações que poderiam ser observadas: 
leucocitose, com linfocitose, eosinofilia maior que 300células/mm3. 
 Sorologia por técnicas imunoenzimáticas: Detecção de IgM específica 
para Clamidophyla trachomatis. 
 Cultura de secreção traqueal (“padrão-ouro”) 
 Raio X possíveis achados compatíveis com a pneumonia afebril do 
lactente: Infiltrado peribroncovascular, peri-hilar, bilateral, mal 
delimitado, acompanhado às vezes de hiperinsuflação e atelectasia. 
Sugestivo de pneumonia viral e atípica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: No entanto, como o quadro clínico se mostra muito estável e 
característico de pneumonia viral ou atípica (pneumonia afebril do lactente), 
tanto pela clínica, quanto pelo histórico e idade do bebê não realizaríamos 
nenhum desses exames. Não há necessidade de exames invasivos ou 
exposição à radiação em uma criança tão nova, com quadro benigno, muitas 
vezes autolimitado. Só utilizaríamos tais recursos em caso de piora do caso, 
refratariedade ao tratamento ou persistência dos sintomas por longo período. 
Possíveis complicações 
 Derrame Pleural 
 Abscesso pulmonar 
 Pneumatocele 
Conduta clínica com o tratamento da patologia 
O paciente não apresenta sinais de gravidade, como queda do estado geral, 
sinais de esforço respiratório (batimento das aletas nasais, tiragem intercostal e 
subdiafragmática, gemidos, cianose ou hipoxemia), nem desidratação intensa. 
No entanto, trata-se de um paciente com idade inferior a 4 meses, proveniente 
de uma família com situação social econômica vulnerável e comprometida, com 
gravidez na adolescência. Portanto, mesmo que o paciente esteja com bom 
estado geral, optamos pela internação social. 
Tratamento: 
Figura retirada do Livro Pediatria Ambulatorial 
 Medidas de suporte (Lavagem nasal e Nebulização com Solução Salina 
Fisiológica) 
 Antibioticoterapia com azitromicina (5mg/kg/dia por 5 dias) 
 Medicamentos sintomáticos (antitérmicos se dor ou febre) 
Prescrição Hospitalar 
 
 
Conduta das complicações 
1) Derrame Pleural 
Se a criança evoluir para instabilidade ou febre, devem-se pesquisar 
complicações, sendo a mais frequente o derrame pleural. 
Diagnóstico de derrame pleural: deve ser avaliado no exame físico 
submacicez à percussão, redução do frêmito toracovocal à palpação e redução 
do MVF à ausculta. A confirmação é feita por exame de imagem. Muitas vezes, 
somente o RXé suficiente. 
Propedêutica e conduta: A toracocentese é um método propedêutico e deve 
ser realizada sempre que o volume do derrame permitir. Realizada a 
toracocentese, deve-se solicitar os seguintes exames de rotina no líquido 
pleural: dosagem de proteínas, LDH, glicose, citologia, citometria, Gram, 
cultura, pesquisa de antígenos bacterianos. 
Tratamento sequencial: antibioticoterapia, drenagem pleural, toracoscopia, 
debridamento químico, decorticação, definidos de acordo com o tempo de 
evolução e do estágio do derrame pleural. 
2) Pneumatocele 
 
Pneumatocele é uma cavidade pulmonar cística de paredes finas que pode 
ocorrer em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. 
Diagnóstico: feito pela RX de tórax. 
Tratamento: conservador, já que apresenta involução espontânea. 
 
3) Abscesso pulmonar 
Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar 
habitualmente maior que 2 cm, com paredes espessas e nível 
hidroaéreo, resultante de necrose e supuração. 
Diagnóstico: feito com RX de tórax. 
Tratamento: antibióticos