CASOS CLÍNICOS APS

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ESTUDO DE CASO CLÍNICO – A 
L.A.D.S., 55 anos, sexo masculino, afrodescendente, ensino médio completo, microempresário, 
religião declarada espiritismo, natural de Juazeiro (BA). Divorciado, três filhos maiores, reside 
com um dos filhos e sua nora, em casa própria de alvenaria, com cinco cômodos, provida de 
saneamento básico e luz elétrica. Portador do HCV, diagnosticado em fevereiro de 2008, e da 
Síndrome de Raynaud. Admitido na unidade de internação de um hospital público de ensino de 
Salvador (BA), em 11 de maio de 2009, via ambulatório. Apresenta redução da acuidade visual 
à direita; refere dor abdominal de forte intensidade, difusa, mais intensa em hipogástrio, tipo 
cólica, com piora aos movimentos e melhora com o repouso, ressaltando que não diminuía com 
analgésicos comuns e eliminação de flatos; dor e astenia em MMII. Sua história clínica teve início 
em fevereiro de 2008, posterior a uma crise hipertensiva que determinou sua internação. Para 
elucidar o diagnóstico, foi realizada uma biópsia renal e constatado um quadro clínico de 
glomerulonefrite. Apresentava equimoses na pele, da qual foi realizada uma biópsia e 
constatada uma vasculite. Referia conhecimento da sua patologia e comorbidades, bem como 
tinha consciência da necessidade do tratamento e da internação. Estava bastante confiante em 
sua recuperação. Mostrava-se esperançoso, colaborativo, disposto e satisfeito com o apoio da 
família e dos profissionais que o assistiam. Demonstrava saudade da sua casa, do trabalho e do 
convívio social. Relatou bom relacionamento com os filhos. Gostava de ler jornal e livros espíritas 
durante a internação e demonstrava dificuldades de leitura, devido à “mancha” no olho D. 
Relatou padrão de sono normal; pouca aceitação da dieta, por ser hipossódica; falta de 
privacidade para a realização dos desejos sexuais; função intestinal e vesical sem alterações. 
Negou alergia alimentar e/ou medicamentosa, etilismo e tabagismo e história de doenças na 
família. Informou uso de suplementos energéticos parenteral “Neo cebetil” e “Glucoenergan”, 
com compartilhamento de agulhas e seringas na juventude. Exame físico por sistemas achados 
no paciente: Percepção/ Cognição: consciente e orientado aparência de tranquilidade, disposto 
e colaborativo vígil e comunicativo. Cabeça couro cabeludo: sem alteração, acuidade visual 
diminuída à D, acuidade auditiva preservada, escleróticas ictéricas (++/4+), mucosas 
hipocrômicas (+/4+) dentição incompleta (uso de prótese) face edemaciada (+/4+). Pescoço: 
ausência de gânglios palpáveis. Tórax simétrico, com boa expansibilidade respiração 
espontânea. Ausculta Pulmonar: ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares bem 
distribuídos. Ausculta Cardíaca: sem alterações perceptíveis. Abdômen levemente distendido 
timpânico, referia dor em região hipogástrica, tipo cólica. RHA presentes. Genitália não 
visualizada, porém, relatou ausência de alterações. Pele: presença de petéquias em região 
torácica e membros superiores (MMSS). Extremidades: membros superiores e inferiores com 
mobilidade preservada, porém os membros inferiores (MMII) apresentavam-se levemente 
edemaciados (+/4+); pulso periférico, cheio e rítmico. Sinais Vitais: PA = 130 x 80 mmHg, P = 75 
bpm, R = 20 inc/min e T.ax. = 35˚C. Terapia medicamentosa: durante a internação Anlodipina, 
Losartan, Predinisona, Complexo B, Ácido Fólico, Dimeticona, Cilostazol, Hidroclorotiazida, 
Interferon, Eritropoetina e Ribavirina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO – B 
V.S.N, 29 anos, casada, 2 filhos, sendo um recém-nascido de 25 dias, admitida no dia 
09/08/2015, às 20h, proveniente da emergência em franca insuficiência respiratória, a qual foi 
imediatamente intubada na unidade de terapia intensiva-adulto e instalada ventilação 
mecânica. Durante a intubação, houve eliminação de secreção espumosa pelo tubo, sugestivo 
de EAP (edema agudo de pulmão). Os diagnósticos médicos foram: miocardiopatia periparto e 
EAP hipertensivo. Evoluindo satisfatoriamente da insuficiência respiratória, foi iniciada pela 
manhã o desmame da ventilação mecânica no dia 11/08/2015. Às 15h desse dia foi extubada, 
permanecendo com suporte de oxigênio através da máscara de Venturi, por cerca de 2 h. Por 
volta das 17h, apresentou pico hipertensivo com EAP, que não respondeu a VMNI (ventilação 
mecânica não invasiva), e novamente foi intubada e reinstalada VM (ventilação mecânica). 
Apresentou PCR (parada cardiorrespiratória) com FV (fibrilação ventricular) a qual foi 
desfibrilada com 200 joules e procedidas manobras de reanimação por 18 minutos. Após 
reanimação, realizada cateterização da artéria pulmonar. Seguindo sob sedação e analgesia, 
evoluiu pós PCR com mioclonias, convulsão, pupilas midriátidas e pouco reagentes. A avaliação 
do neurologista concluiu: encefalopatia hipóxica severa, coma vígil, déficit motor dos quatro 
membros e prognóstico muito reservado com respeito à recuperação cerebral. Encontra-se em 
14/09/2015 traqueostomizada, sob ventilação mecânica, no módulo SIMV (ventilação 
mandatória intermitente sincronizada), acordada, mas não interativa com o ambiente, 
responsiva aos estímulos dolorosos, escala de coma de Glasgow totalizando 8 pontos, sendo: 
abertura ocular (4), resposta verbal (1), e resposta motora (3). Pupilas isocóricas e 
fotoreagentes. Apresentou convulsão. Presença de roncos bilaterais difusos à ausculta 
pulmonar, e eliminação de secreções traqueobrônquicas sanguinolenta, por ocasião das 
aspirações traqueobrônquicas, sugestivas de trauma. Hoje 22/ 09 houve tentativa de desmame 
da ventilação mecânica sem sucesso. Após medidas terapêuticas da equipe multiprofissional, 
paciente permanece em sincronia com ventilação artificial, com boa expansibilidade torácica. 
Ritmo cardíaco regular, sinusal, com sobrecarga das câmaras esquerda. Pulsos periféricos 
palpáveis, rede venosa pouco visível, dissecção venosa em veia jugular externa. Edema de 
membros superiores e inferiores. Sinal de cacifo positivo (+++). Turgor cutâneo diminuído, pele 
hidratada e íntegra. Abdomes globosos, flácidos, com fígado palpável. Com dieta por sonda 
enteral 1.416 kcal/24 horas. Presença de fezes diarreicas, diurese espontânea nas fraldas. 
Restrita no leito. Com sangramento transvaginal. Presença de leite. Fazendo uso de 
antimicrobiano, diurético, anticonvulsivante, insulina, anticoagulante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO – C 
Paciente M.C.S.M., 59 anos, casada, queixa dores no lado direito do tórax e abdômen. 
Hipertensa, sofreu Acidente Vascular Encefálico (AVE) em 2012. Relata que esse surgiu após 
choque emocional, devido à perda de dois familiares. Realizou cirurgia para retirada de fecaloma 
em 2011 e cirurgia ortopédica (data não informada) para corrigir doença de esporão no 
calcâneo. É sedentária e nega alcoolismo, tabagismo, diabetes. Têm 03 filhos, V.S., de 37 anos, 
filho de J., ex-companheiro; C.S.M., 22 anos, portadora de epilepsia e sequelas da paralisia 
infantil; e B.S.M., de 20 anos, que são filhos de E.S.M., esposo da cliente. Sobre os seus 
familiares, os pais eram L.A. que possuía reumatismo e sua mãe A.L. que era hipertensa. Ambos 
faleceram, mas a paciente não soube relatar a causa. Possui oito irmãos. Quatro deles são 
portadores de HAS e uma irmã possui problemas mentais. O marido, E.S.M., possui bronquite e 
helmintos (Taênia). Faz uso contínuo de medicações captopril 25mg, atenolol 25mg, amlodipina 
5mg, e marevam 5mg. Informa alimentar-se regularmente e de forma adequada; e eliminações 
vesicointestinais presentes e espontâneas. Afirma ter sono prejudicado devido a dores na coluna 
lombar, nos membros inferiores (MMII) e por acordar várias vezes no período noturno para ir 
ao banheiro. Seu lazer é visitar as irmãs e cuidar das galinhas. Relata vida sexual ativa, ausência 
de corrimento vaginal e dor. Menarca aos 15 anos. Teve três gestações, três partos e nenhum 
aborto (G3P3A0), sendo dois partos normais e uma cesariana, o último seguido por laqueadura. 
Emsua residência há rede de esgoto, água tratada e energia elétrica, e a rua onde está localizada 
a casa é asfaltada. Cliente encontra-se consciente, orientada em tempo e espaço, pupilas 
isocóricas, escleras anictéricas, audição e visão preservada, eupneica, respiração em ar 
ambiente, mucosas labiais normocoradas e hidratadas, ausência de lesões na mucosa oral, 
língua saburrosa, ausência de alguns dentes e presença de caries. Verbaliza com dificuldade. 
Ausência de nódulos palpáveis na tireoide. Apresenta expansão torácica simétrica, pele 
normocorada, ausência de nódulos e massas palpáveis, frêmito torocovocal preservado. 
Ausculta pulmonar com presença de murmúrios fisiológicos vesiculares e bulhas cardíacas em 
dois tempos e normofonéticas. Apresenta bradicardia e pulsos cheios. Membro superior direito 
com mancha de coloração amarronzada de aproximadamente 1,5 cm, com sensibilidade 
preservada. Hipercromia acentuada nas extremidades dos membros superiores. Relata que a 
mão direita adormece com frequência. Perfusão tissular preservada em ambos os membros. 
Abdômen simétrico e globoso, ausência de massas palpáveis. Cicatriz umbilical e ruídos 
hidroaéreos presentes. Abdômen timpânico, com presença de cicatriz, a qual cliente relata ser 
de cirurgia intestinal para retirada de fecaloma. MMII com pele íntegra, hipercorados. Queixa 
algia ao toque no membro inferior direito. Edema em ambos os MMII, cacifo positivo (+/++++) 
e pequena marca de lesão próxima à tíbia do membro inferior direito. Pressão Arterial:130x70 
mmHg; temperatura corpórea: 36,2 ºC; incursões respiratórias: 20 rpm; pulso: 50bpm; Quadril: 
109 cm; Cintura: 98 cm; RCQ: 0,899. 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO – D 
J.F.S, 58 anos, sexo masculino, cor parda, ensino fundamental incompleto, pedreiro autônomo, 
não possui religião, natural de Irecê- BA. É casado, dois filhos, mora com a esposa, filhos e nora, 
em casa própria de alvenaria, com sete cômodos, provida de saneamento básico e luz elétrica. 
Portador de hipertensão arterial há quinze anos e cirrose hepática há cinco meses. Em uso 
domiciliar de captopril 25mg – 2x/dia e aldactone 25mg/dia. Relata não estar usando a 
medicação há alguns dias. Deu entrada na unidade de emergência de um hospital público de 
Brasília, em setembro de 2005, apresentando quadro clínico de icterícia e prurido generalizados, 
distensão e desconforto abdominais, dispneia, anorexia, náusea, edema em membros 
inferiores, sinais estes que tiveram início há cerca de cinquenta dias e, desde então, têm 
progredido. Passado de internação hospitalar por hipertensão, e intoxicação alcoólica e cirrose 
hepática (há cinco meses). Pai falecido de insuficiência cardíaca. Não fuma há dez anos, relata 
ter sido tabagista por 20 anos, com uso diário de 20 cigarros; etilista há 44 anos, refere ingestão 
de cerca de um litro/dia de “conhaque e 51” durante os quatorze dias anteriores à 
hospitalização. Faz 2 refeições ao dia (almoço e jantar), baixa ingestão de legumes e frutas; não 
se alimenta em alguns dias devido à ingestão excessiva de álcool; ingere entre 2-2,5 litros de 
líquidos. Refere alteração no ritmo circadiano há cinquenta dias, dorme muito durante o dia e 
pouco durante a noite. Verbaliza ansiedade e insistência em receber alta hospitalar. Demonstra 
ciência de que seu estado é complicado, porém manifesta pouco interesse em adotar medidas 
para controlar a progressão da doença. Não consegue verbalizar, mesmo que de forma simples, 
conhecimentos sobre sua patologia. Não possui grandes expectativas de vida. Ao exame físico: 
consciente e orientado, com períodos de alucinações, comunicativo e cooperativo. 
Deambulando pouco e com auxílio, marcha lenta. Apresentando icterícia generalizada, turgor 
de pele diminuído. Aparelho Respiratório: tórax simétrico, expansibilidade simétrica diminuída, 
respiração espontânea, superficial, com auxílio de O2 úmido a 4litros/min. Por cânula nasal, 
murmúrios vesiculares fisiológicos. Aparelho Cardiovascular: sem alterações perceptíveis. 
Abdome: ascítico, vasos sanguíneos proeminentes, tenso, palpação do fígado impossibilitada 
pela ascite, RHA diminuídos. Eliminações: oligúria, urina concentrada; evacua a cada 6-8 dias, 
fezes endurecidas de cor marrom-amarelada. Extremidades: membros inferiores – edema em 
cacifo ++/4+, perfusão periférica diminuída. Medidas antropométricas: Circunferência 
abdominal = 145cm, Peso = 105,5 Kg, IMC = 38,67%. SSVV: PA = 170 x 100 mmHg, P = 98 bpm, R 
= 26 rpm e T.ax. = 36,9°C. Durante a internação o paciente estava sobre terapia medicamentosa 
com: captopril 25mg 2x/dia, furosemida 40mg, 12/12h, aldactone 25mg 1x/dia, rocefin 2g 1x/ 
dia e gentamicina 80 mg 8/8h. Exames laboratoriais alterados: Ht = 32%, Hb = 9,5mg/dL; ureia = 
119mg/dL; creatinina = 3,3mg/dL; albumina = 2,5g/dL; TGO = 96U/L; TGP = 36U/L; BT = 
59,5mg/dL; BI = 33,4mg/dL; e, BD = 26,1mg/dL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO – E 
M.A.S., 48 anos, cor branca, casada, aposentada, natural de Ferros, reside em Coronel 
Fabriciano-MG, evangélica não praticante. Vive em uma casa de cinco cômodos, com duas filhas 
e o marido. Residência possui água encanada e tratada, energia elétrica, e coleta de lixo. Queixa 
principal: ferida em local de amputação. História Atual: relata ser diabética há cerca de 4 anos, 
nega ser etilista e tabagista. Faz uso das seguintes medicações: Insulina NPH e regular e 
Metformina. Possui mobilidade física prejudicada relacionada à amputação dos dedos do 
membro inferior esquerdo há 4 meses. Esteve internada devido a abscesso cutâneo axilar, relata 
ter adquirido pneumonia durante a internação, o qual foi realizado tratamento no próprio 
domicílio. História patológica pregressa: feridas bolhosas no membro inferior esquerdo, que 
levou à amputação dos dedos. Histórico Familiar: A paciente alega ter histórico de diabetes em 
parentes próximos, como mãe, pai e irmãos. Exame físico: anictérica, acianótica,lucida, 
orientada, turgor de pele diminuído. Aparelho Respiratório: tórax simétrico, apresenta tosse 
produtiva expansibilidade simétrica preservada, respiração espontânea e superficial sem auxílio 
de O2, apresentando murmúrios vesiculares fisiológicos bilateralmente, lesão derivada de 
drenagem de abscesso na região axilar. Aparelho Cardiovascular: sem alterações perceptíveis. 
Abdome: globoso, vasos sanguíneos proeminentes, flacido, indolor a palpação superficial e 
profunda, RHA diminuídos. Eliminações: padrão vesical preservado, urina concentrada, relata 
evacuações diárias com aspecto das fezes pastosas de cor marrom. Extremidades: membros 
inferiores – discreto edema em cacifo +/4+, perfusão periférica diminuída, lesão na região 
amputada, pele ressecada, presença de crepitações à ausculta pulmonar, apresenta sinais de 
depressão relacionada à perda dos dedos do pé esquerdo. Sinais vitais: PA=160x100 mmHg 
Glicemia= 480 mg/dl FR= 24 rpm FC= 84 bpm TC: 37,5 C°. Descrição da ferida: ferida superficial, 
de estágio 2, presença tecido de granulação, exsudato seroso sem odor, bordas lisas em 
processo de cicatrização, membro ao redor hiperemiado. A limpeza da ferida está sendo 
realizada com soro fisiológico 0,9%, a cobertura é feita com sulfadiazina de prata 1% no leito da 
ferida e óleo de girassol ao redor, sendo necessária cobertura secundária (gases e atadura), o 
curativo é trocado todos os dias.