Modelo de Plano de Cuidado Familiar Marlice(1)

Prévia do material em texto

AUSENTE
REGULAR
MÉDIA
BOA
ÓTIMA
PLANO DE CUIDADO FAMILIAR
	IDENTIFICAÇÃO
	Nome do responsável: Daluz Aparecida De Mello Hesper
	NIS: 16019905994
	Endereço: Travessão 09, PA Caximbo II.
	Prontuário: 51
	Unidade Básica de Saúde: PSF 07
	Equipe: MA 58
	ACS: Marlice
	Gestor do caso: Marlice Maria Schommer Atmayer 
	AVALIAÇÃO FAMILIAR
	FATORES DE RISCO
	Situações de risco identificadas
Avó de 50 anos cuida de três netos menores de idade. Esta desempregada, depende de doações por que os pais não ajudam com as crianças, problemas no joelho e obesidade. Baixas condições de saneamento e 3 cômodos na casa. O neto de 11 anos, tem problema grave com lactose e defeca sem perceber e tem anemia. A menia tem 8 anos e o menor com 2 anos.
	Problemas identificados pela equipe
A criança menor sempre está gripada, as crianças são muito agitadas e carentes. 
	Problemas identificados pela família 
Dificuldades no dia a dia, para se locomover depende de carronas ou do onibus escolar, ajuda de vizinhos, amigos ou da ACS para levar mantimentos e remédios.
	Classificação de risco familiar: R2
	FATORES DE PROTEÇÃO
	Fatores de proteção identificados pela equipe
Visinhos e a igreja
	Fatores de proteção identificados pela família 
ACS, a igreja, os visinhos e seus familiares
	CAPACIDADE DE AUTO CUIDADO DA FAMÍLIA
É um aoto cuidado da familia BOM
	CUIDADO
	Ações de cuidado individual, familiar e domiciliar para enfrentamento dos problemas
	Ação
	Integrante beneficiado
	Responsável
	Prazo
	Consultas e exames 
	 Kaua de 11 anos
	 Medica 
	 14 dias
	 Tratamento para anemia 
	 Kaua de 11 anos
	 Enfermeiro 
	 10 dias
	 Mais pedidos de exames de anemia 
	 Kauan de 11 anos
	 Enfermeiro 
	 Mais de 8 dias 
	 Não chegou os resultados
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Metas de melhoria:
	 Alimentação adequada 
	 Para cuidar da anemia e a obesidade da avó 
	 Muitas frutas 
	 Para as crianças se alimentarem corretamente
	 Remedios 
	 Complementar o tratamento
	
	
Responsável pela elaboração: Marlice Maria Schommer Altmayer
Data: 29/06/2022
	ORIENTAÇÕES PARA ELABORAÇÃO DO PLANO DE CUIDADO FAMILIAR
	1.	Identificação
	Nome e NIS (Número de Identificação Social) do responsável da família
Endereço e número do prontuário familiar
Unidade Básica de Saúde de residência da família
Nome da Equipe de Saúde da Família e do Agente Comunitário de Saúde de referência
	
	Nome do Gestor do caso
O gestor de caso é um profissional da ESF definido como o responsável pelo caso de uma ou mais famílias acompanhadas, durante todo o período do projeto. Tem a incumbência de manter o vínculo com a família acompanhada; coordenar a atenção à saúde e monitorar o cumprimento do Plano de Cuidado; mobilizar os recursos necessários dentro da rede de atenção à saúde e avaliar os serviços prestados; participar das discussões intersetoriais na Comissão Local e outros âmbitos de discussão; conduzir a avaliação dos resultados no final do período de acompanhamento.
	2.	Avaliação familiar
	Situações de risco Identificadas
Acamados, Pessoa com Deficiência física, Saúde Mental ou Deficiência intelectual / Cognitiva, Baixas condições de saneamento, Desnutrição (grave), Usuário de Álcool e / ou outras drogas, Violência Domiciliar, Desemprego, Analfabetismo, Menor de seis meses, Maior de 70 anos, Pessoa com Hipertensão, Pessoa com Diabetes, Pessoa com outras condições crônicas, Relação morador/cômodo Se maior que 1 ou 2
	
	Problemas identificados pela equipe, a partir das visitas domiciliares, atendimento dos integrantes da família, momentos educativos, análise dos componentes da classificação de risco e do genograma.
	
	Problemas identificados pela própria família, valorizando a percepção das situações de dificuldade, mesmo aquelas com pouca relevância do ponto de vista do risco da saúde, como meio para fortalecer o vínculo e o processo de retomada.
	
	Classificação de risco familiar
Registrar o resultado final da classificação.
	
	Fatores de proteção
Os fatores de proteção são aqueles que favorecem uma reação da família frente a uma determinada situação que represente um risco para a saúde dos seus integrantes. Podem ser pessoais, como autoestima, capacidade intelectual, proatividade, maturidade nos
	
	relacionamentos, vínculos fortalecidos com os demais integrantes; familiares, como coesão familiar, relacionamentos estáveis e estimuladores, vínculo forte entre os integrantes da família, capacidade de sustentabilidade financeira, estrutura domiciliar sem disfuncionalidades importantes; e sociais, como relações de apoio com vizinhos, participação em grupos sociais.
Devem ser registrados os fatores protetores identificados pela equipe, mesmo que não correspondam à percepção da família e aqueles identificados pela própria família, o que pode ser visto como um primeiro ponto de vínculo ou apoio para o desenvolvimento do plano de cuidado.
	
	Capacidade de Autocuidado da Família
Considerando a avaliação dos itens anteriores e a percepção livre da equipe, fazer uma avaliação da capacidade de autocuidado da família em uma escala que vai desde a ausência total de capacidade até uma capacidade ótima.
Esta avaliação vai possibilitar uma avaliação qualitativa dos passos de superação da situação de vulnerabilidade que a família vai fazer, na medida do desenvolvimento do plano de cuidados definido, em direção a uma situação de autonomia e sustentabilidade.
	4.	Cuidado
	O Plano de Cuidado deve ser elaborado pela equipe, com participação do responsável da família e de outros integrantes.
São ações de cuidado individual, familiar e domiciliar para enfrentamento dos problemas, superação dos riscos e fortalecimento dos fatores de proteção.
Diante de um elenco muito grande de problemas e riscos é importante priorizar aquelas situações de maior gravidade e que sejam mais imediatamente viáveis para o acompanhamento da equipe.
É importante incluir ações que, mesmo não sendo relacionadas a essas situações de maior gravidade, sejam definidas pelos integrantes da família, favorecendo a sua proatividade e responsabilização.
Para elaboração, deverão ser descritas as ações, os seus beneficiários, os responsáveis diretos (seja um profissional ou integrante da família) e prazo para realização.
	5.	Metas
	Considerando o conjunto de ações, poderão ser definidas e pactuadas algumas metas de cumprimento ou melhoria da situação.
As metas poderão estar relacionadas às situações monitoradas, como por exemplo, cumprir o calendário de acompanhamento da criança menor que dois anos, ou relacionadas a outros
	
	enfrentamentos necessários, como limpeza domiciliar ou atividades de convivência familiar.
Qualquer meta deve ser definida pela família, devendo o profissional somente apoiar na sua definição, avaliação de viabilidade e grau de confiabilidade.
	6.	Data e assinatura
	Registrar a data de conclusão da elaboração do Plano de Cuidado e a assinatura do gestor de caso.