Idoso acamado com tosse e expectoração

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Bianca Barreto 
Idoso acamado com tosse e expectoração 
Atenção domiciliar de paciente idoso acamado e que 
apresenta sintomas respiratórios 
 
Caso: A.A. L. Feminino. 77 anos. Pensionista. 
Anamnese 
Queixa principal 
Tosse com catarro e cansaço. 
Histórico do problema atual 
A A Equipe Multidiscipinar de Atenção Domiciliar (EMAD) recebe um pedido de 
avaliação da Equipe de Saúde da Família que solicitou apoio para uma paciente 
da sua área de abrangência, porque necessita aumentar a periodicidade das 
visitas domiciliares. Ao chegar à casa desta paciente, a EMAD encontra a 
paciente acamada, a filha (cuidadora principal) relata que a paciente há quatro 
dias iniciou com respiração mais rápida (parece estar cansada) e tosse com 
expectoração amarelo-esverdeada sem a presença de sangue. Achou 
inicialmente que se tratava de um resfriado, mas se preocupou com a 
persistência do quadro ao perceber a respiração ruidosa da paciente. Houve 
diminuição do apetite com o início dos sintomas. Refere obstrução nasal e coriza 
hialina há cerca de cinco dias. Nega febre, sudorese ou emagrecimento evidente. 
Há aproximadamente 30 dias fez uso de amoxicilina para tratar um quadro de 
faringoamigdalite. 
Revisão de sistemas 
- Cabeça e pescoço: paciente desdentada total há mais de 30 anos. Faz uso de 
dentadura superior e deixou de usar a inferior há 1 mês, pois está machucando 
e não consegue mastigar. A cuidadora relata enxaguar as dentaduras com 
água para poder limpá-las. 
-Cardiorrespiratório: nega ter notado referência a dor precordial ou torácica 
(segundo informa a familiar). 
- Gastrointestinal: sem alterações. 
- Geniturinário: Sem alterações. 
- Outros: Alterna durante o dia entre as posições sentada e deitada, 
https://dms.ufpel.edu.br/ma-idoso
 
 
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deambulando com dificuldade e somente com ajuda; sem história de contato 
com alguém doente ultimamente. 
 
Histórico 
Antecedentes pessoais 
Hipertensão desde os 51 anos de idade; acidente vascular cerebral isquêmico 
(AVCi) há 5 anos com dificuldade de fala e hemiplégica a esquerda desde então. 
Nega tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas. 
Medicações em uso 
Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Enalapril 20 mg/dia; Paracetamol 500mg quando 
a familiar presume que a paciente está com dor. 
História social 
Paciente viúva há 12 anos, tem três filhas e mora com uma delas (principal 
cuidadora), juntamente com o genro e dois netos em um sobrado de alvenaria. 
Antecedentes familiares 
Mãe e pai falecidos em acidente de trânsito (eram hipertensos e diabéticos); de 
seus cinco irmãos, um é hipertenso e uma irmã tem depressão. 
 
Exame Físico 
Geral: normocorada, sem sinais de desidratação, tossindo, difícil comunicação 
(paciente interage pouco e fala no máximo monossílabos), sem uso da 
musculatura acessória. 
 
PA: 122/78 mmHg; 
Tax: 36,8°C; 
FC: 82 bpm; 
FR: 34 rpm; 
 
Cabeça e pescoço: orofaringe com discreta hiperemia, sem hipertrofia ou 
exsudato amigdalianos. Ausência de linfonodomegalias cervicais dolorosas. 
Discreta obstrução nasal sem coriza. 
 
 
 
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Tórax: 
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos em hemitórax inferior 
esquerdo, com crepitações em base pulmonar do mesmo lado. 
Ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos, sem sopros. 
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, timpânico à percussão, sem dor ou 
massas à palpação. 
Membros: hemiplégica à esquerda. 
 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 
As duas equipes ESF e EMAD constroem então um plano de cuidados, 
discutindo o projeto terapêutico singular (PTS), que envolve acompanhamento 
diário. Nesse plano, ficou decidido que o fisioterapeuta faria fisioterapia diária, 
que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um 
dos auxiliares de enfermagem da EMAD assumiriam o controle da pressão 
arterial, que seriam realizados três vezes por semana na primeira semana. 
Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os profissionais da EMAD, 
ao menos, uma vez/semana. Também, ficou combinado que a evolução do 
quadro e o registro das ações realizadas seriam feitos no prontuário da ESF da 
paciente já existente, ficando uma via com a paciente, em seu domicílio. 
Fonte: Ministério da Saúde, 2013a, p. 15. 
 
 
Questão 1 – Qual o diagnóstico mais provável para o quadro 
apresentado pela paciente no momento? 
• Câncer de pulmão 
• Asma 
• Tuberculose 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica exacerbada 
• Pneumonia 
 
Dentre os diagnósticos citados, há maior probabilidade de a paciente ter desenvolvido 
uma Pneumonia adquirida na comunidade (PAC). 
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório 
inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor 
torácica), achados focais no exame físico do tórax (alteração na ausculta pulmonar, por 
exemplo) e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias 
e temperatura superior a 37,8°C). 
Para os outros diagnósticos se tornarem mais relevantes, outros achados deveriam ser 
encontrados em história e exame físico, como história de tabagismo de longa data 
(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e Câncer de pulmão); febre e sudorese noturna, 
além de emagrecimento e contato com pacientes doentes (Tuberculose) e história de 
atopia e sibilos à ausculta (Asma). 
 
 
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A gravidade da PAC pode ser avaliada, de modo prático e rápido, por meio de um 
escore conhecido pelo acrônimo, do inglês, CURB-65, que representa: 
 
- Confusão mental (escore ≤ 8 no “Abbreviated Mental Test”*); 
- Frequência Respiratória ≥ 30 ciclos/min 
- Ureia > 50 mg/dL; 
- Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg 
(“Blood pressure”); 
- Idade ≥ 65 anos. 
 
* Teste disponível em (site em inglês): www.patient.co.uk/doctor/abbreviated-mental-
test-amt 
 
Por se tratar de um diagnóstico inicialmente clínico e para generalizar sua 
aplicabilidade, este escore pode ser simplificado como CRB-65, para momentos em 
que não há a dosagem de ureia disponível, como é o caso em uma visita domiciliar. 
Cada variável do escore representa 1 (um) ponto e a soma das variáveis dará uma 
estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o 
escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado 
ambulatorialmente porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a 
mortalidade é intermediária, nesse caso, deve-se avaliar a necessidade de tratamento 
hospitalar. Já nos casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade é alta, 
demandando a hospitalização do paciente em caráter urgente. 
(CORREA et al., 2009). 
 
Questão 2 – A definição da lista de problemas auxilia na organização 
do foco de atenção na assistência a paciente. Considerando os 
achados de história e exame físico, quais doenças poderiam, com 
maior probabilidade, serem listadas? 
• Sequela de Acidente Vascular Cerebral isquêmico 
• Hipertensão Arterial Sistêmica 
• Hemiplegia à esquerda 
• Disfunção cognitiva 
• Pneumonia Adquirida na Comunidade 
• Mal de Alzheimer 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
Dentre as doenças listadas, as únicas que não poderiam ser atribuídas inicialmente à 
paciente seriam Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), já que faltam dados 
como histórico de tosse e/ou dispneia prolongados e tabagismo, e Mal de Alzheimer, 
porque o acidente vascular cerebral isquêmico é uma causa mais provável para a 
disfunção cognitiva da paciente. Ainda assim, todas as doenças listadas fazem parte 
do rol de situações e comorbidades comumente encontradas pela Equipe de Atenção 
Domiciliar, tanto como desencadeadores da necessidade de acompanhamento 
domiciliar como consequência das patologias incapacitantes. 
 
 
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O trabalho realizado na atenção domiciliar tem de ser orientado pelos problemas mais 
comumente observados nos pacientes que necessitamde cuidados em casa. Estes 
problemas não dizem respeito apenas às doenças que levaram a pessoa a precisar de 
assistência, mas também às enfermidades que decorrem de sua situação. 
 
Transtornos comumente presentes na prática da Atenção Domiciliar 
 
- Síndrome da Imobilidade: abrange doenças como paralisia cerebral, distrofias 
musculares, artropatias, sequelas de traumas e quedas ou de doenças 
cerebrovasculares e síndromes demenciais; 
- Disfunções cognitivas e Alterações comportamentais: abarcam várias das situações 
citadas anteriormente, além de quadros neurológicos congênitos, síndromes genéticas 
e doenças psiquiátricas; 
- Déficits sensoriais: hipoacusia ou diminuição da acuidade visual, além de sensibilidade 
cutânea diminuída; 
- Doenças cardiorrespiratórias agudas e crônicas: como por exemplo DPOC, asma, 
pneumonias, insuficiência cardíaca congestiva, angina, IAM; 
- Patologias do trato urogenital e digestivo: constipação, cistite, litíase renal e hiperplasia 
prostática benigna; 
- Afecções de partes moles: úlceras de pressão e de estase, feridas operatórias, 
erisipela; 
- Metabólicas: como desnutrição, obesidade, diabetes, hipotireoidismo; 
- Neoplasias; 
- Doenças infecciosas crônicas: como tuberculose, AIDS e hanseníase. 
 
Questão 3 – Considerando-se que a paciente fora corretamente 
diagnosticada como portadora de Pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC), qual o tratamento mais indicado a ser instituído? 
• Ciprofloxacina 
• Doxiciclina 
• Claritromicina 
• Amoxicilina 
• Amoxicilina + Azitromicina 
 
A escolha inicial de preferência para qualquer PAC é a Amoxicilina, no entanto é 
prudente lembrar que a paciente tem agravantes como o fato de ter usado antibiótico 
recentemente, o que leva à escolha por Amoxicilina em associação com Azitromicina. 
Tanto a Claritromicina quanto a Doxiciclina seriam opções alternativas à Amoxicilina 
isolada em caso de hipersensibilidade à classe das penicilinas. Já a Ciprofloxacina 
estaria indicada em casos de paciente com indicação de internação em UTI e que 
tivesse risco aumentado para ter Pseudomonas aeruginosa como agente etiológico da 
PAC (casos indicados para internação com história de internação hospitalar recente 
e/ou doença pulmonar prévia) – neste caso haveria indicação de associação, à 
 
 
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Ciprofloxacina, de um beta-lactâmico antipseudomonas (como Piperacilina/tazobactan, 
Cefepime, Imipenem ou Meropenem) 
 
Questão 4 – Em um paciente idoso, qual dos seguintes 
sinais/sintomas não é essencial para o diagnóstico e avaliação de 
gravidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade? 
• Taquipneia 
• Saturação de O2 < 90% 
• Tosse 
• Febre 
• Uso da musculatura acessória 
 
Embora a tosse possa, em conjunto com outros achados, levar a suspeita de pneumonia 
adquirida na comunidade, são fatores como taquipneia, uso da musculatura acessória 
(sinal de esforço respiratório) e baixa saturação sanguínea de oxigênio que indicam 
gravidade do quadro pneumônico. Logo, a presença de febre torna-se desnecessária, 
tanto para o diagnóstico quanto para avaliação da gravidade da PAC, principalmente 
pelo fato de a paciente ser idosa, grupo etário caracterizado por ter valor basal de 
temperatura mais baixo e elevação de temperatura não tão marcada se comparado com 
pacientes jovens. 
 
Questão 5 – Quando você retorna da visita domiciliar para fazer as 
anotações da consulta no prontuário da paciente, você revê a lista de 
medicamentos em uso e sente falta de um remédio(s) que teria(m) 
sua indicação tendo em vista as doenças elencadas na lista de 
problemas. Dentre as drogas citadas abaixo, qual(is) a paciente não 
está tomando, mas teria indicação de uso? 
• Anti-hipertensivo 
• Corticoide inalatório 
• Antiagregante plaquetário 
• Hipoglicemiante oral 
• Estatina 
 
 
 
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As medicações que poderiam ser iniciadas seriam uma estatina e um antiagregante 
plaquetário. 
Dentre os agentes hipolipemiantes, as estatinas são indicadas para prevenção 
secundária em casos de doenças cardiovasculares, como acidente vascular cerebral 
isquêmico (AVCi) e infarto agudo do miocárdio (IAM). A primeira escolha recai sobre a 
Sinvastatina, na dose 40 mg/dia. 
Os antiagregantes plaquetários tem seu papel bem estabelecido na prevenção da 
recorrência de um evento cardiovascular (AVCi e IAM), sendo que dentre os agentes 
disponíveis atualmente, o ácido acetilsalicílico, na dose de 100 mg, é o mais indicado. O 
interessante é que, até o momento, não há diferença de impacto nos desfechos quando 
se comparam diferentes doses de AAS, podendo-se utilizar doses variando de 100 a 300 
mg, com referência à dose por comprimido mais amplamente disponível no Brasil, de 
100mg. Outra opção para pacientes intolerantes ao ácido acetilsalicílico é o Clopidogrel, 
na dose de 75 mg/dia. 
No momento, não é possível afirmar a necessidade de corticoide inalatório, uma vez que 
não há diagnóstico prévio de doenças pulmonares crônicas (como Asma ou DPOC), 
para as quais o corticoide inalatório estaria indicado quando da persistência dos 
sintomas mesmo com o uso de beta-agonistas durantes as crises. 
Drogas como hipoglicemiantes não estão indicados no momento, uma vez que a 
paciente não apresenta comorbidades para as quais estes medicamentos estariam 
indicados (Diabetes). 
Além disso, tendo em vista a pressão arterial estar controlada, não há necessidade da 
adição de um mais um anti-hipertensivo. 
Fonte: Ministério da Saúde, 2013b, 50 p. 
 
Questão 6 – Em reunião com a equipe da Estratégia de Saúde da 
Família você repassa os casos domiciliares atendidos para 
programar as visitas da próxima semana. Diante do quadro de saúde 
bucal apresentado pela paciente você considera importante a visita 
do dentista para: 
• treinar a equipe de enfermagem para procedimentos simples de 
limpeza de dentaduras 
• dar orientações de cuidados com a higiene bucal e da dentadura 
para a cuidadora 
• encaminhar a paciente para confecção de novas dentaduras 
• avaliar as condições de uso e fazer ajustes simples na dentadura 
• dar orientações de cuidados com a higiene bucal e da dentadura 
para a paciente 
 
 
 
 
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As visitas domiciliares o trabalho em conjunto da equipe de saúde é 
fundamental, bem como o envolvimento da equipe com o grupo familiar 
propriamente dito, incluindo cuidadores. Considerando o estado de saúde da 
paciente e sua baixa capacidade cognitiva, o dentista deve repassar os cuidados 
de higiene oral e da prótese para a cuidadora. O treinamento da equipe de 
enfermagem para orientação de pacientes quanto aos cuidados de higiene e uso 
de próteses dentárias é bastante importante, uma vez que esses profissionais 
têm maior contato com os pacientes domiciliares e nem sempre existe a 
possibilidade do deslocamento do dentista da UBS. Além disso, o dentista 
poderá realizar o exame da boca, identificando possíveis patologias e avaliar as 
condições da prótese, fazendo ajustes simples e garantindo maior conforto ao 
paciente. O encaminhamento para a confecção de novas próteses deve ser 
realizado após a melhora do quadro de saúde da paciente. 
Higiene da boca desdentada e das dentaduras 
 
As dentaduras são confeccionadas em resina acrílica e sua superfície apresenta 
irregularidades que favorecem o acúmulo de microrganismos e a formação de 
biofilme. Este biofilme está diretamente relacionado ao desenvolvimento de 
infecções fúngicas e deve ser constantemente removido. A remoção do biofilme 
da dentadura é feita de forma eficiente associando-se a remoção mecânica, por 
meio de escovação e a remoção química, pela imersão da prótese em soluções 
desinfetantes. 
A escovação deve ser realizada sempre após as refeições, utilizando escovas de 
cerdas macias e creme dental não abrasivo, para não ocorrer riscos na superfície 
polida da dentadura. Preferencialmente, deve-se utilizar escova própria para 
higienização das dentaduras (bitufo). 
A remoção química do biofilme é capaz de removeros microrganismos que não 
foram removidos com a escovação e deve ser realizada uma vez por semana, 
imergindo a prótese em hipoclorito de sódio 2%, por 5 minutos. Também é 
possível utilizar gluconato de clorexidina a 4%, por 10 minutos. Após a imersão, 
a prótese deve ser enxaguada em água corrente. A eficácia desses métodos é 
comprovada cientificamente. 
Atualmente, no mercado, encontram-se pastilhas efervescentes a base de 
peróxidos alcalinos e perborato de sódio, porém seu uso merece ressalvas, pois 
a efetividade desses produtos para eliminação dos microrganismos ainda é 
bastante questionável. 
A Higiene da boca é feira através de escovação com escova dental de cerdas 
macias e creme dental não abrasivo. A escovação deve ser suave sobre o tecido 
 
 
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gengival, língua e bochechas. O paciente deve retirar a prótese ao dormir e deixá-
la sempre imersa em água a temperatura ambiente. 
É recomendado que seja feita a troca das dentaduras a cada 5 anos e as visitas 
ao dentista devem ocorrer a cada 6 meses, para ajustes da dentadura.