Idoso acamado com tosse e expectoração

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Idoso acamado com tosse e expectoração
Atenção domiciliar de paciente idoso acamado e que apresenta sintomas respiratórios
Publicado em 7 de Março de 2014
Autores Nuno de Matos Capeletti, Luciana de Rezende Pinto
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares
Você já respondeu todas as 6 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 100,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Branca
 
A.A.L.
 
77 anos
Pensionista
Anamnese
Queixa principal
Tosse com catarro e cansaço
Histórico do problema atual
A Equipe Multidiscipinar de Atenção Domiciliar (EMAD) recebe um pedido de avaliação da Equipe de Saúde da Família que solicitou apoio para uma paciente da sua área de abrangência, porque necessita aumentar a periodicidade das visitas domiciliares. Ao chegar à casa desta paciente, a EMAD encontra a paciente acamada, a filha (cuidadora principal) relata que a paciente há quatro dias iniciou com respiração mais rápida (parece estar cansada) e tosse com expectoração amarelo-esverdeada sem a presença de sangue. Achou inicialmente que se tratava de um resfriado, mas se preocupou com a persistência do quadro ao perceber a respiração ruidosa da paciente. Houve diminuição do apetite com o início dos sintomas. Refere obstrução nasal e coriza hialina há cerca de cinco dias. Nega febre, sudorese ou emagrecimento evidente. Há aproximadamente 30 dias fez uso de amoxicilina para tratar um quadro de faringoamigdalite.
Revisão de sistemas
- Cabeça e pescoço: paciente desdentada total há mais de 30 anos. Faz uso de dentadura superior e deixou de usar a inferior há 1 mês, pois está machucando e não consegue mastigar. A cuidadora relata enxaguar as dentaduras com água para poder limpá-las.
-Cardiorrespiratório: nega ter notado referência a dor precordial ou torácica (segundo informa a familiar).
- Gastrointestinal: sem alterações.
- Geniurinário: Sem alterações.
- Outros: Alterna durante o dia entre as posições sentada e deitada, deambulando com dificuldade e somente com ajuda ; sem história de contato com alguém doente ultimamente.
Histórico
Antecedentes pessoais
Hipertensão desde os 51 anos de idade; acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) há 5 anos com dificuldade de fala e hemiplégica a esquerda desde então. Nega tabagismo, alcoolismo ou uso de drogas ilícitas.
História social
paciente viúva há 12 anos, tem três filhas e mora com uma delas (principal cuidadora), juntamente com o genro e dois netos em um sobrado de alvenaria.
Antecedentes familiares
Mãe e pai falecidos em acidente de trânsito (eram hipertensos e diabéticos); de seus cinco irmãos, um é hipertenso e uma irmã tem depressão.
Medicações em uso
Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Enalapril 20 mg/dia; Paracetamol 500mg quando a familiar presume que a paciente está com dor.
Exame Físico
Geral: normocorada, sem sinais de desidratação, tossindo, difícil comunicação (paciente interage pouco e fala no máximo monossílabos), sem uso da musculatura acessória.
PA: 122/78 mmHg;
Tax: 36,8°C;
FC: 82 bpm;
FR: 34 rpm;
Cabeça e pescoço: orofaringe com discreta hiperemia, sem hipertrofia ou exsudato amigdalianos. Ausência de linfonodomegalias cervicais dolorosas. Discreta obstrução nasal sem coriza.
Tórax:
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos em hemitórax inferior esquerdo, com crepitações em base pulmonar do mesmo lado.
Ausculta cardíaca: ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, timpânico à percussão, sem dor ou massas à palpação.
Membros: hemiplégica à esquerda.
Projeto Terapêutico Singular (PTS)
As duas equipes ESF e EMAD constroem então um plano de cuidados, discutindo o projeto terapêutico singular (PTS), que envolve acompanhamento diário. Nesse plano, ficou decidido que o fisioterapeuta faria fisioterapia diária, que seriam cinco vezes na primeira semana e reavaliaria. A enfermeira e um dos auxiliares de enfermagem da EMAD assumiriam o controle da pressão arterial, que seriam realizados três vezes por semana na primeira semana. Além disso, que a enfermeira da ESF acompanharia os profissionais da EMAD, ao menos, uma vez/semana. Também, ficou combinado que a evolução do quadro e o registro das ações realizadas seriam feitos no prontuário da ESF da paciente já existente, ficando uma via com a paciente, em seu domicílio.
Fonte: Ministério da Saúde, 2013a, p. 15.
Questão 1Escolha simples
Qual o diagnóstico mais provável para o quadro apresentado pela paciente no momento?
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica exacerbada
Asma
Tuberculose
Pneumonia
Câncer de pulmão
 
Acertou
Dentre os diagnósticos citados, há maior probabilidade de a paciente ter desenvolvido uma Pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar e dor torácica), achados focais no exame físico do tórax (alteração na ausculta pulmonar, por exemplo) e manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C).
Para os outros diagnósticos se tornarem mais relevantes, outros achados deveriam ser encontrados em história e exame físico, como história de tabagismo de longa data (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e Câncer de pulmão); febre e sudorese noturna, além de emagrecimento e contato com pacientes doentes (Tuberculose) e história de atopia e sibilos à ausculta (Asma).
Saiba mais
A gravidade da PAC pode ser avaliada, de modo prático e rápido, por meio de um escore conhecido pelo acrônimo, do inglês, CURB-65, que representa:
- Confusão mental (escore ≤ 8 no “Abbreviated Mental Test”*);
- Frequência Respiratória ≥ 30 ciclos/min
- Ureia > 50 mg/dL;
- Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg (“Blood pressure”);
- Idade ≥ 65 anos.
* Teste disponível em (site em inglês): www.patient.co.uk/doctor/abbreviated-mental-test-amt
Por se tratar de um diagnóstico inicialmente clínico e para generalizar sua aplicabilidade, este escore pode ser simplificado como CRB-65, para momentos em que não há a dosagem de ureia disponível, como é o caso em uma visita domiciliar. Cada variável do escore representa 1 (um) ponto e a soma das variáveis dará uma estimativa da mortalidade e do local mais adequado para o tratamento. Assim, se o escore ficar em 0 ou 1, o paciente pode seguir sendo acompanhado ambulatorialmente porque a mortalidade é baixa. Se o resultado for igual a 2 pontos, a mortalidade é intermediária, nesse caso, deve-se avaliar a necessidade de tratamento hospitalar. Já nos casos em que a pontuação for 3 ou mais, a mortalidade é alta, demandando a hospitalização do paciente em caráter urgente.
(CORREA et al., 2009).
Questão 2
Escolha múltipla
A definição da lista de problemas auxilia na organização do foco de atenção na assistência a paciente. Considerando os achados de história e exame físico, quais doenças poderiam, com maior probabilidade, serem listadas?
 Sequela de Acidente Vascular Cerebral isquêmico
 Hipertensão Arterial Sistêmica
 Mal de Alzheimer
 Hemiplegia à esquerda
 Pneumonia Adquirida na Comunidade
 Disfunção cognitiva
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
 
100 / 100 acerto
Dentre as doenças listadas, as únicas que não poderiam ser atribuídas inicialmente à paciente seriam Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), já que faltam dados como histórico de tosse e/ou dispneia prolongados e tabagismo, e Mal de Alzheimer, porque o acidente vascular cerebral isquêmico é uma causa mais provável para a disfunção cognitiva da paciente. Ainda assim, todas as doenças listadas fazem parte do rol de situações e comorbidades comumente encontradas pela Equipe de Atenção Domiciliar, tanto como desencadeadores da necessidade de acompanhamento domiciliar como consequência das patologias incapacitantes.
Saiba mais
O trabalho realizado na atenção domiciliar tem de ser orientado pelos problemas mais comumente observados nos pacientes que necessitam de cuidados em casa. Estes problemasnão dizem respeito apenas às doenças que levaram a pessoa a precisar de assistência, mas também às enfermidades que decorrem de sua situação.
Transtornos comumente presentes na prática da Atenção Domiciliar
- Síndrome da Imobilidade: abrange doenças como paralisia cerebral, distrofias musculares, artropatias, sequelas de traumas e quedas ou de doenças cerebrovasculares e síndromes demenciais;
- Disfunções cognitivas e Alterações comportamentais: abarcam várias das situações citadas anteriormente, além de quadros neurológicos congênitos, síndromes genéticas e doenças psiquiátricas;
- Déficits sensoriais: hipoacusia ou diminuição da acuidade visual, além de sensibilidade cutânea diminuída;
- Doenças cardiorrespiratórias agudas e crônicas: como por exemplo DPOC, asma, pneumonias, insuficiência cardíaca congestiva, angina, IAM;
- Patologias do trato urogenital e digestivo: constipação, cistite, litíase renal e hiperplasia prostática benigna;
- Afecções de partes moles: úlceras de pressão e de estase, feridas operatórias, erisipela;
- Metabólicas: como desnutrição, obesidade, diabetes, hipotireoidismo;
- Neoplasias;
- Doenças infecciosas crônicas: como tuberculose, AIDS e hanseníase.
Fonte: Ministério da Saúde, 2013a, 205 p.
Questão 3Escolha simples
Considerando-se que a paciente fora corretamente diagnosticada como portadora de Pneumonia adquirida na comunidade (PAC), qual o tratamento mais indicado a ser instituído?
Amoxicilina
Amoxicilina + Azitromicina
Claritromicina
Doxiciclina
Ciprofloxacina
 
Acertou
A escolha inicial de preferência para qualquer PAC é a Amoxicilina, no entanto é prudente lembrar que a paciente tem agravantes como o fato de ter usado antibiótico recentemente, o que leva à escolha por Amoxicilina em associação com Azitromicina. Tanto a Claritromicina quanto a Doxiciclina seriam opções alternativas à Amoxicilina isolada em caso de hipersensibilidade à classe das penicilinas. Já a Ciprofloxacina estaria indicada em casos de paciente com indicação de internação em UTI e que tivesse risco aumentado para ter Pseudomonas aeruginosa como agente etiológico da PAC (casos indicados para internação com história de internação hospitalar recente e/ou doença pulmonar prévia) – neste caso haveria indicação de associação, à Ciprofloxacina, de um beta-lactâmico antipseudomonas (como Piperacilina/tazobactan, Cefepime, Imipenem ou Meropenem)
(CORREA et al., 2009)
Questão 4Escolha simples
Em um paciente idoso, qual dos seguintes sinais/sintomas não é essencial para o diagnóstico e avaliação de gravidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade?
Taquipneia
Saturação de O2 < 90%
Uso da musculatura acessória
Tosse
Febre
 
Acertou
Embora a tosse possa, em conjunto com outros achados, levar a suspeita de pneumonia adquirida na comunidade, são fatores como taquipneia, uso da musculatura acessória (sinal de esforço respiratório) e baixa saturação sanguínea de oxigênio que indicam gravidade do quadro pneumônico. Logo, a presença de febre torna-se desnecessária, tanto para o diagnóstico quanto para avaliação da gravidade da PAC, principalmente pelo fato de a paciente ser idosa, grupo etário caracterizado por ter valor basal de temperatura mais baixo e elevação de temperatura não tão marcada se comparado com pacientes jovens.
Questão 5
Escolha múltipla
Quando você retorna da visita domiciliar para fazer as anotações da consulta no prontuário da paciente, você revê a lista de medicamentos em uso e sente falta de um remédio(s) que teria(m) sua indicação tendo em vista as doenças elencadas na lista de problemas. Dentre as drogas citadas abaixo, qual(is) a paciente não está tomando, mas teria indicação de uso?
 Anti-hipertensivo
 Hipoglicemiante oral
 Estatina
 Antiagregante plaquetário
 Corticoide inalatório
 
100 / 100 acerto
As medicações que poderiam ser iniciadas seriam uma estatina e um antiagregante plaquetário.
Dentre os agentes hipolipemiantes, as estatinas são indicadas para prevenção secundária em casos de doenças cardiovasculares, como acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e infarto agudo do miocárdio (IAM). A primeira escolha recai sobre a Sinvastatina, na dose 40 mg/dia.
Os antiagregantes plaquetários tem seu papel bem estabelecido na prevenção da recorrência de um evento cardiovascular (AVCi e IAM), sendo que dentre os agentes disponíveis atualmente, o ácido acetilsalicílico, na dose de 100 mg, é o mais indicado. O interessante é que, até o momento, não há diferença de impacto nos desfechos quando se comparam diferentes doses de AAS, podendo-se utilizar doses variando de 100 a 300 mg, com referência à dose por comprimido mais amplamente disponível no Brasil, de 100mg. Outra opção para pacientes intolerantes ao ácido acetilsalicílico é o Clopidogrel, na dose de 75 mg/dia.
No momento, não é possível afirmar a necessidade de corticoide inalatório, uma vez que não há diagnóstico prévio de doenças pulmonares crônicas (como Asma ou DPOC), para as quais o corticoide inalatório estaria indicado quando da persistência dos sintomas mesmo com o uso de beta-agonistas durantes as crises.
Drogas como hipoglicemiantes não estão indicados no momento, uma vez que a paciente não apresenta comorbidades para as quais estes medicamentos estariam indicados (Diabetes).
Além disso, tendo em vista a pressão arterial estar controlada, não há necessidade da adição de um mais um anti-hipertensivo.
Fonte: Ministério da Saúde, 2013b, 50 p.
Questão 6
Escolha múltipla
Em reunião com a equipe da Estratégia de Saúde da Família você repassa os casos domiciliares atendidos para programar as visitas da próxima semana. Diante do quadro de saúde bucal apresentado pela paciente você considera importante a visita do dentista para:
 dar orientações de cuidados com a higiene bucal e da dentadura para a paciente
 avaliar as condições de uso e fazer ajustes simples na dentadura
 dar orientações de cuidados com a higiene bucal e da dentadura para a cuidadora
 encaminhar a paciente para confecção de novas dentaduras
 treinar a equipe de enfermagem para procedimentos simples de limpeza de dentaduras
 
100 / 100 acerto
Nas visitas domiciliares o trabalho em conjunto da equipe de saúde é fundamental, bem como o envolvimento da equipe com o grupo familiar propriamente dito, incluindo cuidadores. Considerando o estado de saúde da paciente e sua baixa capacidade cognitiva, o dentista deve repassar os cuidados de higiene oral e da prótese para a cuidadora. O treinamento da equipe de enfermagem para orientação de pacientes quanto aos cuidados de higiene e uso de próteses dentárias é bastante importante, uma vez que esses profissionais têm maior contato com os pacientes domiciliares e nem sempre existe a possibilidade do deslocamento do dentista da UBS. Além disso, o dentista poderá realizar o exame da boca, identificando possíveis patologias e avaliar as condições da prótese, fazendo ajustes simples e garantindo maior conforto ao paciente. O encaminhamento para a confecção de novas próteses deve ser realizado após a melhora do quadro de saúde da paciente.
Higiene da boca desdentada e das dentaduras
As dentaduras são confeccionadas em resina acrílica e sua superfície apresenta irregularidades que favorecem o acúmulo de microrganismos e a formação de biofilme. Este biofilme está diretamente relacionado ao desenvolvimento de infecções fúngicas e deve ser constantemente removido. A remoção do biofilme da dentadura é feita de forma eficiente associando-se a remoção mecânica, por meio de escovação e a remoção química, pela imersão da prótese em soluções desinfetantes.
A escovação deve ser realizada sempre após as refeições, utilizando escovas de cerdas macias e creme dental não abrasivo, para não ocorrer riscos na superfície polida da dentadura. Preferencialmente, deve-se utilizar escova própria para higienização das dentaduras (bitufo).
A remoção química do biofilme é capaz de remover os microrganismos que não foram removidos com a escovação e deve ser realizada uma vez por semana, imergindo a prótese em hipoclorito de sódio 2%, por 5 minutos. Tambémé possível utilizar gluconato de clorexidina a 4%, por 10 minutos. Após a imersão, a prótese deve ser enxaguada em água corrente. A eficácia desses métodos é comprovada cientificamente.
Atualmente, no mercado, encontram-se pastilhas efervescentes a base de peróxidos alcalinos e perborato de sódio, porém seu uso merece ressalvas, pois a efetividade desses produtos para eliminação dos microrganismos ainda é bastante questionável.
A Higiene da boca é feira através de escovação com escova dental de cerdas macias e creme dental não abrasivo. A escovação deve ser suave sobre o tecido gengival, língua e bochechas. O paciente deve retirar a prótese ao dormir e deixá-la sempre imersa em água a temperatura ambiente.
É recomendado que seja feita a troca das dentaduras a cada 5 anos e as visitas ao dentista devem ocorrer a cada 6 meses, para ajustes da dentadura.
Confecção de Próteses Dentárias pelo SUS
Atenção Especializada
Atenção Secundária
Diante da demanda pelo serviço reabilitador protético e na perspectiva da assistência integral em saúde bucal, o Ministério da Saúde passou a financiar, desde 2005, o credenciamento de Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD), que realiza o serviço de prótese dentária total, prótese dentária parcial removível e/ou prótese coronária/intrarradiculares e fixas/adesivas.
Município com qualquer base populacional pode ter o LRPD e não há restrição quanto sua natureza jurídica, ou seja, a Secretaria Municipal/Estadual de Saúde pode optar por ter um estabelecimento próprio (público) ou contratar a prestação do serviço (privado).
O Ministério da Saúde repassa um recurso mensal aos municípios/estados para confecção de próteses dentárias, de acordo com uma faixa de produção:
Entre 20 e 50 próteses/mês: R$ 7.500,00
Entre 51 e 80 próteses/mês: R$ 12.000,00
Entre 81 e 120 próteses/mês: R$ 18.000,00
Acima de 120 próteses/mês: R$ 22.500,00
Este recurso financeiro é repassado para o Fundo Municipal ou Estadual de Saúde, no Teto Financeiro de Média e Alta Complexidade (MAC), após publicação em Portaria específica do Ministério da Saúde.
A produção de prótese da dentária é acompanhada de acordo com as informações prestadas pelo município/estado através do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA/SUS).
A Secretaria Municipal/Estadual de Saúde interessada em credenciar um LRPD deve acessar a Nota Técnica e o Sistema de Credenciamento de LRPD. Para saber sua cidade recebe recurso para produzir prótese dentária, acesse o link Cidades Atendidas.
Fonte: Ministério da Saúde, 2006, 92 p.
Objetivos do Caso
Avaliação e tratamento do paciente idoso com infecção respiratória e orientações de saúde bucal no contexto da atenção domiciliar.