CURSO DENGUE

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CURSO DENGUE – UNASUS 
CASO 1 – RICARDO – OBSERVAÇÕES 
Em relação à prova do laço, esta é importante para a classificação clínica de um paciente com 
suspeita de dengue, mas não apresenta um valor preditivo suficiente para afastar ou confirmar o 
diagnóstico de dengue. Cabe ressaltar que, como o paciente apresenta um quadro febril agudo, 
com sintomas inespecíficos, é importante coletar uma história epidemiológica e vacinal 
apropriada para realizar o diagnóstico diferencial com outros agravos infecciosos. 
No caso em questão, a presença do exantema aponta a necessidade de obtenção de história vacinal 
para diagnóstico diferencial com sarampo e rubéola, por exemplo. A não inclusão no diagnóstico 
diferencial de doenças febris agudas, com potencial gravidade e que requeiram tratamento 
específico imediato, como, por exemplo, leptospirose, malária, febre maculosa e doença 
meningocócica pode levar a um desfecho desfavorável para o caso. 
Outras arboviroses como chikungunya e Zika também devem ser consideradas pela situação 
epidemiológica do município onde reside o paciente e pelo quadro clínico compatível. 
O Exantema do pct apresenta padrão máculo-papular e sua presença não interfere na classificação 
de risco para dengue do paciente. 
Considerando a dengue, chikungunya e Zika como as principais hipóteses diagnósticas, deve-se 
optar pelo manejo integrado destas infecções. Desta forma, o próximo passo no exame físico é a 
realização da prova do laço, etapa importante na classificação clínica de pacientes com dengue. 
Para realizar a prova do laço, deve-se, primeiramente, verificar a pressão arterial e calcular o valor 
médio pela fórmula (PAS + PAD)/2. No caso do Ricardo, seria (120+80)/2, que daria 100 mmHg; 
então, a média de pressão arterial foi de 100 mmHg. Em seguida, deve-se insuflar o manguito até 
o valor médio e manter insuflado durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. 
Recomenda-se também desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o 
número de petéquias formadas dentro dele. 
A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças. Deve-
se atentar para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos 
dedos. Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e 
crianças, ela pode ser interrompida. Além disso, é importante lembrar que a prova do laço 
frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque. 
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Como o paciente não apresenta sinais de alarme ou de gravidade, a prova do laço é negativa, e 
também não tem comorbidades, risco social ou situação clínica especial, deve ser classificado em 
relação à dengue como grupo A. O paciente também não faz parte dos grupos de risco e não 
apresenta sinais sugestivos de formas graves da febre do chikungunya ou do Zika. 
Desta forma, pode ser acompanhado ambulatorialmente sem obrigatoriedade de realização de 
exame de hemograma, que seria opcional nesta situação. 
O volume de hidratação recomendado para casos suspeitos de dengue é de 60 ml/kg/dia. Ricardo 
tem 70 kg e, desta forma, deverá ingerir 4,2 litros de líquido por dia. Para pacientes com febre do 
chikungunya ou do Zika não há um volume específico de líquido a ser ingerido diariamente, mas 
diante da indefinição diagnóstica entre as três doenças, é mais prudente orientar a ingestão diária 
do volume recomendado para dengue. 
Retorno no quinto dia de doença, no dia de melhora da febre ou em qualquer momento se 
apresentar sinais de alarme. 
Apesar do retorno não ser um elemento importante na suspeita de febre do Zika e na febre do 
chikungunya em pacientes que não fazem parte de grupos de risco e não tenham sinais de 
gravidade, na dengue a situação é diferente. Mesmo em pacientes do grupo A, é importante a 
reavaliação clínica do paciente pelo menos no momento de defervescência (para avaliação da 
presença de sinais de alarme) ou se a febre persistir por cinco dias ou mais (para diagnóstico 
diferencial com outros agravos febris agudos). 
A falta de reavaliação clínica na dengue pode atrasar a detecção de um sinal de alarme e/ou de 
outro agravo infeccioso, com consequências potencialmente deletérias ao paciente. 
Métodos indicados: a) Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA). 
Deve ser solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas. 
 b) Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica. Devem 
ser solicitados até o quinto dia do início dos sintomas. Se positivos confirmam o caso; se 
negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte. 
A sensibilidade da sorologia IgM é maior a partir do sexto dia do início dos sintomas. Para 
detecção do Zika o ideal é a solicitação de PCR nos primeiros cinco dias de doença, mas este 
exame tem sido priorizado para gestantes e recém-nascidos com suspeita da doença. Os resultados 
da sorologia IgM para Zika devem ser interpretados com cautela pela possibilidade de reação 
cruzada em pacientes com infecções prévias por outros flavivirus, como a dengue. 
CASO 2 – MARIA DO SOCORRO - OBSERVAÇÕES 
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Febre alta, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia 
Cardiopata → cardiopatia isquêmica compensada, em uso de AAS, carvedilol e enalapril 
56 kg; nega sinais de alarme. 37ºC (pós paracetamol) 
Laço neg.; 150x90 sentada, 140x85 em pé 
Classificação B: orientar hidratação oral supervisionada na unidade de saúde e solicitar 
hemograma com plaquetas com urgência. 
 Hemoglobina: 12,5; Hematócrito: 40%; Global de leucócitos: 4.600 céls/mm3; Plaquetas: 
155.000/mm3. 
Orientar hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido por dia) com reavaliação clínica diária, 
mantendo o AAS. 
Estas são a classificação e a conduta mais adequadas, por tratar-se de paciente com 
comorbidade.A paciente pode ser conduzida ambulatorialmente com retorno clínico diário e não 
há necessidade de suspensão do AAS, pois não apresenta sangramento e sua contagem de 
plaquetas está acima de 50.000/mm3. 
Pressão Arterial: 140x80 mmHg (sentada e em posição ortostática - em pé). Resultado de exames 
realizados no dia da reavaliação: Hematócrito: 39%; Plaquetas: 135.000/mm3. 
Manter hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido/dia) com reavaliação clínica diária, 
mantendo o AAS. 
O paciente permanece classificada como grupo B e, desta forma, deve manter controle 
ambulatorial com reavaliação clínica diária e com orientação para ingesta diária de líquido (60 
ml/kg/dia, sendo 1/3 na forma de soro de reidratação oral). 
A paciente manteve hidratação oral vigorosa (60 ml/kg/d) e permaneceu em acompanhamento 
ambulatorial, com controle clínico diário, sempre trazendo consigo o cartão da dengue. 
O hemograma foi repetido a cada consulta ambulatorial, evidenciando a estabilização do 
hematócrito e a normalização da contagem de plaquetas. 
Após uma semana do início do quadro, a paciente encontrava-se afebril há 48h, estável 
hemodinamicamente e sem sinais de alarme. 
A paciente já apresenta critérios para alta do acompanhamento de dengue e, como já tem mais de 
seis dias do início dos sintomas, já pode realizar a coleta de sorologia IgM para dengue. 
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https://app4.unasus.gov.br/ppuplayer4_2020/uploads/recursos/SE_UNASUS_0002_DENGUE/8/casos/maria/tomada-decisao-2.htmlA paciente coletou sangue para sorologia IgM e, após alguns dias, o resultado positivo no exame 
confirmou a infecção por dengue. 
CASO 3 – GISELE - OBSERVAÇÕES 
Febre alta, mialgia, náuseas, cefaleia. residia vinha registrando um aumento acentuado de casos 
de dengue nas últimas semanas. Nega comorbidades. Não apresenta sintomas de alarme. Uma 
anamnese detalhada contendo informações epidemiológicas e vacinais não encontra dados 
sugestivos de outras infecções e dengue constitui a principal hipótese diagnóstica 
REG, hidratação no limiar 
Taquicárdica 110 bpm 
38,5ºc pós uso de Dipirona (1h antes da avaliação) 
PROVA DE LAÇO + → GRUPO B (no vídeo que tem ao finalizar o caso, a Dra. diz que 
pacientes grupo B devem ir a UBS TODOS os dias) 
75 KG 
Com a prova do laço positiva, a paciente é classificada corretamente como grupo B 
Nestes casos, deve-se iniciar a hidratação oral supervisionada e encaminhar para a coleta de 
sangue, em regime de urgência, para realização do hemograma com plaquetas. 
 Gisele permanece clinicamente estável, tolerando bem a hidratação oral recomendada. 
O resultado do exame é disponibilizado para análise do médico da Unidade Básica de Saúde que 
a avaliou inicialmente. Resultado do exame: Hemoglobina: 12,7 (normal); Hematócrito: 42% 
(normal); Global de leucócitos: 3.400 céls/mm3; Plaquetas: 105.000 (Ainda não há 
trombocitopenia – que seria menor que 100.000 céls/mm³ -, nem linfopenia – que seria menor 
que 1000 cel/mm³) 
Hidratação> 60ml/kg/dia 
60 ml – 1 kg 
X – 75 kg 
X= 4500 ml = 4,5l 
Como esta paciente apresenta hematócrito normal e não apresenta sinais de alarme, de acordo 
com o protocolo do Ministério da Saúde, ela pode ser receber hidratação oral como recomendado 
para pacientes do grupo A (60 ml/kg/dia), sendo 1/3 com soro de reidratação oral e no início com 
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volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, 
soro caseiro, chás, água de coco etc.). Entretanto, diferentemente dos pacientes do grupo A, casos 
classificados como grupo B devem ser reavaliados diariamente. Cabe ressaltar que apesar da 
paciente apresentar plaquetopenia, esta alteração de maneira isolada não indica necessidade de 
internação. 
O caso é notificado, a paciente recebe o cartão da dengue e orientações sobre sinais de alarme e 
hidratação oral. O médico orienta que retorne à unidade básica no dia seguinte para reavaliação e 
solicita que a paciente realize um novo hemograma na manhã do dia seguinte, trazendo o resultado 
no momento da consulta. 
Gisele retorna no dia seguinte à Unidade Básica de Saúde para reavaliação, trazendo um novo 
resultado de hemograma. Mantinha febre, mialgia e cefaleia, mas tolerava razoavelmente a 
hidratação oral proposta. Estava em uso de paracetamol para analgesia. Negava aparecimento de 
sangramento ou de qualquer outro sinal de alarme, mas referia piora das náuseas e relatava um 
episódio de lipotímia. 
Ao exame, apresentava os seguintes níveis tensionais: PA: 120x80 mmHg (sentada) / 
95x65mmHg (em posição ortostática - em pé). Resultado de exames realizados no dia da 
reavaliação: Hematócrito: 48%; Plaquetas: 62.000 (TROMBOCITOPENIA!). 
PACIENTE TEVE HIPOTENSÃO POSTURAL, LIPOTIMIA E HEMATÓCRITO 
AUMENTANDO, ALÉM DA TROMBOCITOPENIA AGORA PRESENTE → SINAL DE 
ALARME → VAI PRO GRUPO C 
A CONDUTA MAIS ADEQUADA: Encaminhar para admissão em leito de internação para 
início de hidratação parenteral com NaCl 0,9% (750 ml/h nas primeiras 2 horas), sem 
indicação de transfusão de plaquetas. 
Gisele apresentava hipotensão postural, lipotimia e elevação repentina do hematócrito. Por isso, 
passa a pertencer à classificação de risco C, com indicação de internação e hidratação parenteral. 
A paciente não apresenta sangramentos e não necessita de transfusão de plaquetas (critério de 
transfusão de plaquetas). 
A paciente foi admitida em leito de observação e recebeu o volume de hidratação proposto para 
classificação clínica C. Com melhora clínica e do hematócrito na reavaliação, duas horas após o 
início da fase de expansão, iniciou-se a fase de manutenção, com redução gradual do volume de 
infusão. A paciente não apresentou sangramentos durante a internação e não necessitou 
de transfusão de plaquetas 
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A paciente permaneceu internada em leito de observação e recebeu alta dentro dos 
critérios propostos pelo Ministério da Saúde com melhora do quadro clínico e já afebril há 48 
horas. 
O hematócrito já estava normalizado e estável e a contagem de plaquetas estava em ascensão. 
Gisele foi orientada a manter o controle clínico na Unidade Básica de Saúde próxima ao seu 
domicílio e, como já se encontrava no sexto dia de doença, foi encaminhada para coleta de 
sorologia para dengue. 
CASO 4 – PEDRO - OBSERVAÇÕES 
Pedro, uma criança de 3 anos, foi atendido pela equipe de saúde da família na UBS de um 
município em situação epidêmica para dengue, mas que também já havia registrado a circulação 
do vírus Zika. Havia iniciado dois dias antes com quadro de febre, recusa alimentar, hipoatividade 
e dor leve na garganta. 
A mãe relatou que havia observado, no dia de atendimento, manchas vermelhas pelo corpo da 
criança. Negou vômito, diarreia ou outros sinais e sintomas. Sem relato de viagens recentes. A 
mãe informou ainda que Pedro havia recebido as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional 
de Imunização. 
REG; LEVE HIPEREMIA DE OROFARINGE, SEM SECREÇÃO 
Exantema morbiliforme em tronco e MMSS. 
FC: 110 BPM PA: 110X70 EM PÉ E SENTADO 
38ºC 15KG 
Deve ser considerada como a principal hipótese diagnóstica, pois o paciente apresenta 
critérios de suspeição clínica de dengue em meio a uma situação epidêmica, mas o 
diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas precisa ser feito. 
O diagnóstico de dengue em crianças pode ser mais difícil do que no adulto, pois as manifestações 
clínica podem ser ainda mais inespecíficas. No caso apresentado, Pedro possui quadro febril 
agudo, além de adinamia, hiporexia e exantema que, frente à situação epidêmica do município, 
devem levar à suspeita clínica de dengue. A hipótese de febre pelo Zika também precisa ser 
considerada pois apresenta quadro febril exantemático agudo e a circulação do Zika já foi 
documentado em seu município de residência. Além destes dois diagnósticos, como o quadro 
clínico inicial de outras infecções pode se assemelhar ao apresentado por Pedro, é muito 
importante a obtenção de uma boa história epidemiológica (viagens recentes, contato com 
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carrapatos, contato com ratos ou água de enchente) e vacinal, além da realização do exame físico 
completo. 
A hipótese diagnóstica principal é de dengue, mas a possibilidade de febre do Zika também foi 
considerada. A história epidemiológica e o exame físico completo não sugeriram outros 
diagnósticos. Considerando a avaliação clínica até o momento, qual seria o próximo passo? A 
realização da prova do laço em crianças com suspeita de dengue é importante para a estratificação 
de risco, mas algumas adequações em relação à técnica do adulto são necessárias. Na criança, o 
tempo de insuflação é de apenas 3 minutos e a prova é considerada positiva se houve mais de 10 
petéquias em uma área de 2,5 cm2 no antebraço. 
A prova do laço foi negativa e um hemograma foi solicitado, em regime de urgência. 
O paciente recebeu hidratação oral supervisionada atéa disponibilidade dos resultados do exame. 
Os seguintes resultados foram observados: Hemoglobina: 12,8; Hematócrito: 38%; Leucócitos: 
3.100; Plaquetas: 168.000/mm3. 
Classificação A, pois a prova do laço é negativa e não apresenta sinais de alarme ou choque. 
Esta criança não apresenta sinais de alarme ou choque e a sua prova do laço é negativa. O 
hemograma também não apresenta alterações relevantes no hematócrito ou na contagem de 
plaquetas. O paciente apresentado também não se encontrava em condição clínica especial, pois 
tem mais de dois anos de idade. 
O paciente foi classificado como grupo A e o caso foi notificado para dengue e para Zika. 
Assinale a alternativa que apresenta corretamente a via e o volume de hidratação diária que devem 
ser recomendados ao paciente. 
 Assinale a alternativa que apresenta corretamente a via e o volume de hidratação diária que 
devem ser recomendados ao paciente. 
Ingestão por via oral de aproximadamente 1,5 litro de líquido por dia, sendo um terço na forma 
de soro de reidratação oral. 
Crianças com suspeita de dengue classificadas como grupo A devem receber hidratação 
oral conforme o peso corpóreo. Na faixa de peso de Pedro, a orientação é de administrar 100 
ml/kg/d, sendo um terço deste volume na forma de soro de reidratação oral. Apesar da hidratação 
na febre do Zika não precisar ser tão vigorosa quanto na dengue, recomenda-se indicar o volume 
preconizado para dengue, até que haja uma melhor definição diagnóstica. 
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Orientações para hidratação oral 
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A hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na sala de espera 
enquanto aguardam consulta médica. 
Volume diário da hidratação oral: 
Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 
restantes, orientar a ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água 
de coco etc.), utilizando-se os meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. 
Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 60 
ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L de líquidos e distribuir o 
restante nos outros períodos (2,8 L). 
Crianças (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratação por via oral. Oferecer 
1/3 na forma de soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e 
chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação a seguir (baseado 
na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%): 
 
- Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia 
 
- Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia 
 
- Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia 
Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume. 
Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido. 
Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da 
febre. 
A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com 
a aceitação do paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado. 
Fonte: Adaptado de Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue, 2014. 
Belo Horizonte, 2013. 
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de 
Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e 
criança. 5. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 19. 
____________________________________________________________________ 
A mãe de Pedro foi orientada detalhadamente em relação ao tipo de líquido e ao volume de 
hidratação. Além disso, recebeu o cartão de acompanhamento da dengue. 
A criança deve retornar no dia de melhora da febre ou no quinto dia de doença, caso permaneça 
febril. Se apresentar sinais de alarme, deve procurar imediatamente uma unidade de saúde. A 
coleta de sorologia será indicada a partir do sexto dia de doença. 
A orientação para o paciente classificado como A deve ser de retorno no período crítico, ou seja, 
no dia de melhora da febre. Além disso, o período de coleta da sorologia está correto, ou seja, 
após o sexto dia de doença. A sorologia IgM para Zika pode ser solicitada a partir do 5° dia de 
doença. 
Pedro retornou com sua mãe no dia seguinte (4° dia de doença), já com melhora da febre. Não 
houve aparecimento de sinais de alarme. Tolerou bem a hidratação oral e houve melhora do 
apetite. 
A mãe de Pedro foi orientada a permanecer atenta aos sinais de alarme e a manter a hidratação 
oral de Pedro até que este se apresentasse afebril por 48 horas. 
CASO 5 – GERALDO – OBSERVAÇÕES 
Geraldo, 42 anos, sem comorbidades. Iniciou há quatro dias quadro de febre alta, mialgia e 
cefaleia. Procurou a unidade de pronto-atendimento no segundo dia de doença, quando foi 
levantada a hipótese diagnóstico de dengue. O caso foi notificado e o paciente foi orientado 
em relação à hidratação oral (60 ml/kg/dia) e sobre a necessidade de retornar para 
reavaliação na sua unidade básica de saúde no dia de melhora da febre. 
Geraldo conseguiu seguir as orientações em relação à hidratação oral proposta nas 24h 
subsequentes, tendo ingerido mais de 4 litros de líquido, sendo cerca de 1 litro de soro de 
reidratação oral. Entretanto, nas últimas 12 horas, já no 4° dia de doença, apesar de Geraldo 
ter notado uma certa melhora da febre, encontrava-se mais prostrado, com náuseas, episódios 
de vômitos e dor abdominal forte em hipocôndrio direito. 
Como estava tolerando mal a hidratação oral, independentemente do líquido oferecido, 
Geraldo retornou à unidade de pronto-atendimento em que havia sido atendido inicialmente. 
TAQUICÁRDICO // 37,5ºC // FIGADO A 2CM DO RCD DOLOROSO A PALPAÇÃO 
140X80 SENTADO // 110X70 EM PÉ 
PROVA DO LAÇO – 
➔ Pct com hipotensão postural 
80kg 
Rever a classificação clínica inicial de dengue e a melhor via de hidratação do paciente. 
A dengue é uma doença dinâmica e, a cada reavaliação, o paciente pode ser classificado de 
maneira diferente. Apesar do profissional de saúde precisar estar atento ao diagnóstico diferencial 
com outros agravos, a hipótese diagnóstica de dengue neste caso permanece relevante, pois este 
paciente apresenta agora três sinais de alarme (hipotensão postural, dor abdominal forte e 
vômitos persistentes) que são encontrados em pacientes com dengue que estão evoluindo para a 
forma grave da doença. 
Paciente classificado como grupo C → Geraldo apresenta hipotensão postural, dor abdominal 
forte e vômitos persistentes, que são sinais de alarme para dengue. 
Deve-se solicitar hemograma e iniciar hidratação venosa com soro fisiológico (NaCl 0,9%) 
a 10 ml/kg/h nas primeiras duas horas. 
Geraldo foi colocado em leito de internação e foram solicitados exames laboratoriais 
(albumina sérica e aminotransferases) e exames de imagem (radiografia de tórax e 
ultrassonografia de abdômen) adicionais. 
O paciente passou a receber hidratação venosa com um total de aproximadamente 1,6 litros 
de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 2 horas. 
O caso já havia sido notificado, mas a equipe avisou à vigilância epidemiológica sobre o 
agravamento do quadro com aparecimento de sinais de alarme. Após as duas primeiras horas 
de hidratação parenteral, foi avaliado o hemograma (coletado na admissão, antes do início 
da hidratação venosa): Hemoglobina: 13,5; Hematócrito: 53%; Plaquetas: 90.000; 
Leucócitos: 2.400 
LEUCOPENIA 
TROMBOCITOPENIA 
HT LEVEMENTEAUMENTADO 
Melhor conduta agora: Fazer reavaliação clínica e laboratorial, solicitando um novo 
hematócrito, para ajustar o volume de hidratação. 
O volume de hidratação precisa ser adequado após duas horas (fase de expansão). Se o volume 
não for ajustado o paciente pode ser hiper-hidratado ou receber uma hidratação insuficiente para 
a situação clínica. 
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O eritrograma realizado após a fase de expansão mostra o seguinte resultado: Hemoglobina: 
13,3; Hematócrito: 49%. 
A pressão arterial permanece estável, com boa diurese. 
PROXIMA CONDUTA: Reduzir o volume de hidratação venosa para 25 ml/kg em 6 horas. 
O paciente apresenta-se estável e já houve uma redução do hematócrito após a fase de expansão. 
Por isso, a hidratação parenteral pode ser adequada para a fase de manutenção. 
Após 6h de hidratação venosa e obtendo boa resposta clínica e laboratorial, o volume é 
reduzido para 25 ml/kg em 8 h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado 
isotônico. Após 24 horas da sua admissão, paciente está sentindo-se melhor. Os dados 
vitais permanecem estáveis e sua diurese está normal. PA: 130x80 (deitado) e 125x80 (em 
posição ortostática - em pé) 
Resultado de exames: Hemoglobina: 13,0; Hematócrito: 47%; Plaquetas: 95.000. 
 
CONDUTA NESTE MOMENTO: Manter em leito de internação com hidratação venosa por 
pelo menos mais 24 horas. 
O paciente permaneceu internado em leito de observação por um período de 48h e recebeu 
alta, dentro dos critérios de alta propostos pelo Ministério da Saúde. O paciente voltou para 
casa com o cartão da dengue preenchido. 
Houve melhora do quadro clínico e a febre já havia cedido há 48 horas. 
A repetição do hemograma mostrou um hematócrito normalizado e estável e a contagem de 
plaquetas estava em ascensão. 
O paciente foi orientado a manter o controle clínico na Unidade Básica de Saúde próxima 
ao seu domicílio e, como já se encontrava no sexto dia de doença, foi encaminhado para 
coleta de sorologia para dengue. 
 
CASO 6 – RAIMUNDO – OBSERVAÇÕES 
Raimundo, 51 anos, procura a unidade de pronto-atendimento (UPA) do seu município 
apresentando quadro de febre alta, cefaleia, mialgia e dor retrorbitária, iniciado há dois dias. 
Refere etilismo com ingestão diária de três doses de aguardente. Não faz uso de medicamentos. 
Mora sozinho, em local íngreme, de difícil acesso. Está desempregado e com dificuldades 
financeiras. Refere que vários de seus vizinhos tiveram dengue no último mês. Para chegar à 
UPA, precisou pegar dois ônibus, mas preferiu se deslocar até lá por considerar que a unidade de 
pronto-atendimento é mais resolutiva que a Unidade Básica de Saúde próxima à sua casa. Não 
apresenta sintomas de alarme na anamnese. A suspeita clínica de dengue é levantada e uma 
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anamnese detalhada contendo informações epidemiológicas e vacinais não encontra dados 
sugestivos de outras infecções. 
PA - 135 x 80 mmHg (sentado) / 130 x 80 mmHg (posição ortostática - em pé). 
Prova do laço: negativa. 
Tax - 38°C. // 65 KG 
Classificação B, pois o paciente apresenta risco social. 
Raimundo foi classificado como B e foi solicitado um hemograma. O paciente recebeu hidratação 
oral supervisionada, com boa tolerância, enquanto aguardava os resultados do exame. 
Em uma hora, os resultados foram liberados: Hemoglobina: 13,2; Hematócrito: 43%; Leucócitos: 
2.800; Plaquetas: 180.000. 
LEUCOPENIA 
Liberar o paciente para o domicílio com orientações para hidratação oral com 
aproximadamente 4 litros de líquido por dia (60ml/kg/dia) e retorno diário à UBS mais 
próxima de sua residência. 
Apesar de ser orientado a retornar diariamente, infelizmente o paciente não seguiu as 
recomendações e também não conseguiu ingerir a quantidade de líquido recomendada. 
Raimundo retornou à UPA três dias depois, trazido pelo SAMU. Havia sido encontrado pelo 
vizinho, muito prostrado, em casa. 
Não vinha se alimentando bem; a febre tinha melhorado, mas referia náuseas, vômitos e dor 
abdominal. Estava prostrado e desidratado. PA: 90 x 60 mmHg; FC: 110 bpm; Pulsos finos; 
Pele fria e úmida. 
E AGORA? 
Classificação D, pois o paciente apresenta sinais de choque. 
Iniciar imediatamente soro fisiológico (NaCl 0,9%) 1.300 ml em até 20 minutos, além de 
oxigenoterapia suplementar. 
Após a infusão inicial de 1.300ml de solução salina isotônica, Raimundo ainda permanece 
hipotenso e perfundindo mal. 
Exames coletados na admissão: Hematócrito: 50%; Hemoglobina: 13; Plaquetas: 
56.000/mm3; Albumina:3,2g/dl; AST: 65UI/ml; ALT: 58UI/ml. 
Plaquetopenia 
Ht aumentou 
A equipe administra a fase de ressuscitação volêmica por outras 3 vezes, sem melhora. Novo 
hematócrito: 51% 
Agora a melhor conduta é → Administrar expansores plasmáticos (colóides sintéticos ou 
albumina). 
Enquanto aguardava a transferência para UTI, o paciente evoluiu com parada 
cardiorrespiratória e não respondeu às medidas de reanimação. 
O que poderia ter contribuído de maneira relevante para um desfecho favorável no caso 
apresentado? A equipe da UPA ter feito contato com a Unidade Básica de Saúde após o 
primeiro atendimento, informando à equipe de saúde da família sobre o caso e solicitando 
acompanhamento conjunto e busca ativa, se necessário. 
O resultado da sorologia IgM para dengue ficou pronto uma semana após o óbito e mostrou 
resultado positivo. 
 
CASO 7 – LAURA – OBSERVAÇÕES 
Laura, 28 anos, procurou a unidade de pronto-atendimento do seu município, que vinha 
passando por uma epidemia de dengue, mas que também vinha registrando circulação do 
vírus Zika. Laura relatou ter iniciado há três dias com quadro de febre, mal-estar, mialgia, 
náuseas, cefaleia. Negou comorbidades. No dia do atendimento, passou a apresentar dor 
abdominal forte e notou exantema maculo-papular em tronco e membros superiores. 
No dia da consulta, estava na 28ª semana de gestação (G3P2A0) e vinha fazendo o pré -natal 
na Unidade Básica de Saúde, sem intercorrências. Laura negava ter viajado no úl timo mês, 
negava contato com carrapatos ou ratos. 
Não havia trazido o cartão de pré-natal para a consulta] 
70 KG// PA - 150 x 90 mmHg (sentada) / 140 x 90 (posição ortostática - em pé). 
Prova do laço: negativa. // dor à palpação do hipocôndrio direito.// 38ºC // Estado geral - 
Orientada, alerta, anictérica, hidratada no limiar, corada. Estado geral regular. 
Deveria ser classificada como C, pois apresenta sinais de alarme. 
Deve-se iniciar a fase de expansão da hidratação parenteral com soro fisiológico (NaCl 
0,9%) a 700 ml/h nas primeiras duas horas. (Como a gestante apresenta sinais de alarme, a 
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via de hidratação de escolha é a parenteral e o volume (10 ml/kg/h nas primeiras duas horas)deve 
ser o mesmo indicado para paciente adulto não-gestante.) 
A paciente inicia hidratação parenteral a 10ml/kg/h (700ml/h) e é reavaliada clinicamente 
após a primeira hora da fase de expansão. 
Os resultados de exame coletados à admissão na UPA, antes do início da hidratação 
parenteral, mostram os seguintes valores: Hemoglobina: 12,7; Hematócrito: 42%; 
Leucócitos: 3.400céls/mm3; Plaquetas: 115.000; AST: 180UI/ml (mulher seria até 32 U/L); 
ALT: 130UI/ml (mulher seria até 31 U/L); Bilirrubina total: 1,5; Bilirrubina direta: 0,8; 
EAS: sem alterações. 
LEUCOPENIA 
Nessa situação, além do diagnóstico de dengue, qual diagnóstico obstétrico também deve 
ser considerado? Síndrome HELLP (Hemólise, Elevação de enzimas hepáticas e 
Trombocitopenia) 
 
➔ Casos de DHEG e síndrome HELLP podem ocorrer no terceiro trimestre da gestação e a 
apresentação clínica inicial desta última pode se assemelhar a um quadro viral no qual se 
observa plaquetopenia e elevação de aminotransferases. 
Exame ultrassonográfico não observou alterações no fígado ou na vesícula bil iar; o exame 
uterino mostrou gestação única; feto com movimentos ativos e batimentos cardíacos fetais 
rítmicos. 
Hemograma após fase de expansão: Hemoglobina: 12,5; Hematócrito: 40%; Plaquetas: 
108.000. Paciente com leve melhora após hidratação inicial, com boa diurese. 
 
E agora? 
Reduzir o volume de hidratação para 1.750 ml administrados ao longo das seis horas 
subsequentes. 
 
Laura permaneceu internada por mais três dias, período no qual a hidratação parenteral foi 
reduzida gradualmente e finalmente substituída totalmente pela via oral. 
Na alta, Laura está preocupada sobre os potenciais riscos deste quadro infeccioso à sua 
gravidez e ao feto. 
O pré-natal pode seguir habitualmente, mas deve-se investigar também a possibilidade de 
infecção pelo vírus Zika, que pode levar a malformações fetais. 
Nos primeiros cinco dias de doença deve-se realizar o teste rápido NS1 para dengue e exame 
de PCR para detecção do vírus Zika. 
A coleta de sorologia IgM para dengue, realizada no 6º dia de doença, confirmou a infecção 
por dengue. O resultado de PCR para Zika, coletado no 4º dia, veio negativo. 
Laura permaneceu em acompanhamento no pré-natal de risco habitual na UBS e conclui a 
gestação sem intercorrências. 
Seu bebê Davi nasce saudável, a termo, por via vaginal, pesando 2.950 g 
 
CASO 8 – GABRIELA – OBSERVAÇÕES 
Durante uma epidemia de dengue em seu município, Gabriela, 17 anos, procura a unidade básica 
de saúde próxima a sua residência apresentando quadro de febre alta de início súbito, cefaleia e 
mialgia com cerca de 24 horas de evolução. Na manhã daquele dia, havia notado aparecimento 
de manchas vermelhas nos membros inferiores. Nega vômitos. Nega sangramentos. Nega viagem 
recente. Nega contato com carrapatos, ratos ou água de enchente. 
Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal. // Tax - 38,5°C 
// AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. 
FC: 106 bpm. // AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. FR: 22 irpm. // 
Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de 
visceromegalias. 
PA - 110 x 65 mmHg (sentada)/ 110x60 (posição ortostática - em pé) // Peso - 55kg // Pele - 
Presença de petéquias. 
Pensando na hipótese diagnóstica de dengue para a Gabriela, a prova do laço precisa ser realizada 
obrigatoriamente? Não, pois a paciente apresenta sinais de sangramento espontâneo. 
Classificação B 
O caso de suspeita de dengue deve ser notificado, deve-se solicitar hemograma com plaquetas na 
urgência e manter hidratação oral supervisionada (60ml/kg/dia) até o resultado do exame. 
Gabriela recebe hidratação oral, enquanto aguarda resultado de exame, mas tolera mal a ingesta 
hídrica, apresentando diurese diminuída e vômitos. 
Os resultados dos exames solicitados são os seguintes: Hemoglobina: 12,2; Hematócrito: 43%; 
Leucócitos: 14.800; Segmentados: 80%; Linfócitos: 18%; Basófilos: 2%; Granulações tóxicas 
finas; Plaquetas:110.000. 
PLAQUETOPENIA // LEUCOCITOSE 
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FC - 110 bpm 
Tax - 38°C 
Perfusão sanguínea - Perfusão capilar preservada 
PA - 100 x 50 mmHg (sentada) / 110 x 70 mmHg (deitada) 
E AGORA? Permanecer ainda mais atento em relação à etiologia bacteriana para o quadro 
apresentado e avaliar uso de antibiótico. 
O diagnóstico diferencial com doenças bacterianas precisa ser sempre considerado em pacientes 
com suspeita de dengue e, apesar de leucocitose poder ser observada em casos de dengue, 
principalmente de dengue grave, sua presença deve manter o profissional ainda mais alerta à 
possibilidade de doença bacteriana. A presença de granulações tóxicas finas também aponta na 
direção de uma possível etiologia bacteriana e, desta forma, o uso de antibiótico precisa ser 
considerado. 
O diagnóstico de dengue não é descartado, mas o diagnóstico diferencial com doenças 
bacterianas é fortemente considerado. Qual a conduta deve ser adotada imediatamente frente 
a esta paciente? Iniciar hidratação parenteral com volume de 550ml (10ml/kg/h) na primeira 
hora e encaminhar para UPA. 
Devido à presença de vômitos e hipotensão postural, justifica-se o início da hidratação 
parenteral, com volume de 10ml/kg/h, e encaminhamento à unidade de pronto-atendimento para 
melhor acompanhamento. 
A paciente apresentou piora clínica e está tolerando mal a hidratação oral, a presentando 
vômitos e hipotensão postural. Considerando a hipótese de dengue, a paciente foi 
reclassificada como grupo C e recebeu hidratação parenteral, sendo encaminhada para 
acompanhamento em leito de observação por pelo menos 48 horas. O acesso venoso foi 
puncionado na UBS e a hidratação parenteral foi iniciada a 10 ml/kg/h. O transporte é 
acionado e leva a paciente à UPA mais próxima, com acompanhamento supervisionado de 
profissional qualificado e em hidratação venosa. Ao chegar na UPA, a paciente encontra-se 
muito prostrada. Há presença de equimoses em membros inferiores. 
PA - 90 x 50 mmHg 
Cianose - Cianose, perfusão periférica diminuída 
FC - 120 bpm 
 
Administrar 1100 ml (20ml/kg) de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 20 minutos e iniciar 
antibioticoterapia parenteral. 
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➔ A paciente se encontra em choque e as hemorragias cutâneas se agravaram. Apesar do 
diagnóstico de dengue ainda ser possível, é preciso investigar infecções bacterianas 
(como meningococcemia, leptospirose e febre maculosa) e considerar início empírico de 
antibiótico. Na ausência de fatores de risco para leptospirose ou riquetsiose, optou-se, 
neste caso, por administrar ceftriaxona (que oferece cobertura contra meningococo), além 
de aumentar a velocidade de infusão de cristalóide. O caso foi notificado para dengue e 
para meningite. 
A paciente foi notificada e, devido à presença de choque, foi encaminhada para unidade de 
terapia intensiva. Recuperou-se bem. O teste rápido NS1 para dengue apresentou resultado 
negativo e o resultado de hemocultura mostrou crescimento de Neisseria meningitidis. Foi 
feita quimioprofilaxia dos contatos.