Idoso com doença respiratória crônica

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Bianca Barreto 
Idoso com doença respiratória crônica 
Idoso encaminhado para Serviço de atenção domiciliar 
 por dificuldade respiratória 
 
Caso: E.M.S. Masculino. 71 anos. Aposentado. 
Anamnese 
Queixa principal 
Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, febre, tosse e sibilância. 
Histórico do problema atual 
Paciente encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar pela Unidade Básica de 
Saúde do seu bairro, por apresentar tosse e dispneia aos mínimos esforços, o 
que tem o impedido de realizar atividades do cotidiano como deambular e 
higienizar-se sozinho. Nas últimas 48h iniciou com quadro febril, dor torácica à 
direita, aumento da secreção traqueobrônquica com aspecto purulento. 
 
Histórico 
História social 
Paciente reside em casa com esposa de 70 anos, hipertensa com sequela de 
Acidente Vascular Cerebral, e dificuldades na deambulação e fala. Ambos os 
idosos são cuidados pela única filha, que reside com os pais em uma casa de 
alvenaria com quatro cômodos, composto por: sala, cozinha, banheiro e um 
dormitório do casal. A filha dorme na sala que possui uma cama de solteiro. A 
casa possui pátio com árvores frutíferas e ervas de chás. Possui dois gatos que 
convivem no ambiente. A filha tem 50 anos, solteira, não possui trabalho formal, 
pois precisa cuidar dos pais. Renda familiar proveniente da aposentadoria de 
E.M.S. de dois salários-mínimos. Ao chegar ao domicílio a equipe foi recebida 
pela cuidadora que demonstra preocupação com estado do pai. O paciente 
encontra-se no dormitório, acamado, apresentando bom estado de higiene. A 
cuidadora relata não ter condições físicas de retirar o pai da cama, pois a mesma 
tem tido dores intensas na coluna lombar. 
 
 
 Bianca Barreto 
Antecedentes familiares 
Mãe hipertensa, cardiopata, morreu de IAM aos 55 anos, pai era tabagista e 
morreu em decorrência de um câncer de pulmão. 
Antecedentes pessoais 
Usuário é tabagista pesado fazendo uso de duas carteiras e meia de cigarros 
por dia, desde os 20 anos. É hipertenso e há três anos recebeu diagnóstico de 
Enfisema Pulmonar, apresentando pneumonias de repetição, especialmente 
nas estações mais frias. Não aceitou realizar a vacina anti-influenza nos dois 
últimos anos, pois associou a mesma a quadros gripais, que desenvolveu após 
a vacinação. Apresenta caderneta do idoso com registro de vacinação da 
Vacina Dupla Tipo Adulto (dT) com três doses, sendo última dose em 2006 e de 
Pneumo 23 realizada em 2012 Realiza acompanhamento na Unidade Básica de 
Saúde de seu bairro e devido à piora clínica e impossibilidade de locomoção foi 
encaminhado ao Serviço de Atenção Domiciliar (SAD). 
Medicações em uso 
Salbutamol aerosol 100 mcg, 3 jatos ao acordar e sempre que necessário 
Captopril 25mg, 2 vezes ao dia 
Hidroclorotiazida 50mg, 1 x ao dia 
 
Exame Físico 
Sintomas gerais: Fraqueza muscular, dispneia aos mínimos esforços, tosse 
com expectoração purulenta, febre e sibilância. 
Cabeça e pescoço: Turgência de jugulares. 
Cavidade oral: edentado total (ausência total de dentes), portador de prótese 
total (dentaduras). 
Tórax: taquipneico, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes e 
sibilos bilaterais difusos. Tosse produtiva com expectoração de aspecto 
purulento. Alterações no formato do tórax (tórax em barril). 
Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): extremidades aquecidas 
e cianosadas, apresentando edema em membros inferiores. Presença de 
baqueteamento digital. 
 
 
 
 
 
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Figura 1 – Baqueteamento digital 
 
 
Sistema nervoso: Sonolento, responsivo aos estímulos, comunicativo. 
 
PA: 140/80 mmHg 
Peso: 60 kg 
Estatura: 1,70 m 
Temperatura: 38,5ºC 
FR: 55 mrpm 
FC: 72 bpm 
IMC: 20,7 Kg/m² 
HGT: 87mg/dL 
 
Questão 1 – Tendo como base a histórica clínica de E.M.S., podem-
se considerar como possíveis problemas: 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Exacerbada 
• Acidente vascular cerebral 
• Hipertensão 
• Diabetes Mellitus Descompensado 
• Distúrbios Osteomusculares 
• Pneumonia 
 
O paciente não apresenta alterações dos níveis glicêmicos, pois a glicemia capilar está 
87mg/dL, sendo normal abaixo de 110 mg/dL. Ainda, não tem história prévia de 
Diabetes Mellitus. Seus sinais e sintomas não são compatíveis com Acidente Vascular 
Cerebral, pois não exibe alterações no nível de consciência, déficit motor e ou sensitivo 
e desvio de comissura lábial. A dificuldade de deambulação do doente, está relacionada 
à fadiga respiratória e não a distúrbios osteomusculares. 
 
 
 
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No Brasil, estima-se que entre 3 e 7 milhões de brasileiros tenham DPOC. Segundo 
dados do DATASUS, a DPOC gerou no ano de 2010, no Sistema Nacional de Saúde 
Pública, 141.994 hospitalizações que levaram a 778.428 dias de internação. O custo 
total dessas internações foi de R $ 92.434.415,51 e 7.937 mortes diretamente 
relacionadas com a DPOC. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
(SBPT), a prevalência de DPOC no Brasil é de 15,8% em adultos acima de 40 anos. 
(BRASIL, 2012). 
 
Questão 2 – Percebe-se que o quadro clínico de E.M.S. é evidente. 
Todavia, quais métodos diagnósticos poderiam ser considerados 
pela Equipe do Serviço de Atenção Domiciliar: 
• A dosagem de alfa 1- antitripsina que está indicada nos casos 
de DPOC tardio em idosos 
• A solicitação de Hemograma para avaliar a saturação venosa 
que normalmente evidencia hipoxemia nos casos de DPOC 
• A avaliação da oxigenação arterial, que pode ser realizada pela 
monitorização da oxímetria de pulso 
• A necessidade de realizar diagnóstico diferencial para outras 
doenças com quadros semelhantes como Asma, Insuficiência 
Cardíaca Congestiva e Bronquiectasias 
• A realização de exame de gasometria arterial que evidenciará a 
presença de hipoxemia e hipercapnia. 
A solicitação de Hemograma é útil para avaliar anemia (indicativa de deficiência 
nutricional, perda sanguínea ou doença crônica) ou policitemia, indicativa de hipoxemia 
crônica. Anemia pode ser fator agravante de dispneia e baixa tolerância ao exercício. 
Policitemia em pacientes com saturação periférica de oxigênio (SpO2) em vigília 
superior a 90% é sinal sugestivo de hipoxemia durante o sono. 
A dosagem do nível de alfa 1- antitripsina sérico está indicada para casos de enfisema 
pulmonar de início precoce (idade inferior a 45 anos), especialmente em não fumantes, 
e de enfisema com predominância em bases pulmonares ou associado à doença 
hepática inexplicada ou a história familiar positiva para a deficiência. 
 
O diagnóstico de DPOC é feito com base em sinais e sintomas respiratórios crônicos, 
na presença de fatores de risco para a doença, associados a distúrbio ventilatório 
irreversível de tipo obstrutivo à espirometria (relação volume expiratório forçado em 1 
segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) inferior de 0,70) após teste com 
broncodilatador (BD), em situação clínica estável. Com vistas à identificação precoce, 
está indicada espirometria com teste com BD para pacientes fumantes ou ex-fumantes, 
com mais de 40 anos, que apresentem sintomas respiratórios crônicos. Pacientes com 
sintomas respiratórios crônicos, fatores de risco para a doença e relação VEF1/CVF 
superior a 0,70, mas abaixo do limite inferior do previsto para a idade e altura, poderão 
ser diagnosticados com DPOC. Nesses casos, mais comuns em jovens, recomenda-se 
 
 
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avaliação por pneumologista para a elucidação diagnóstica. Indivíduos sintomáticos 
respiratórios com fator de risco para DPOC e com espirometria com relação VEF1/CVF 
dentro dos valores previstos devem ser reavaliados anualmente, por meio de anamnese 
e espirometria. O aconselhamento antitabagismo deve ser realizado em todos os casos 
de tabagismo ativo, independentemente do resultado da espirometria. (BRASIL, 2013b). 
 
Características Clínicas 
Sintomas respiratórios crônicos (qualquer um) 
Tosse 
ExpectoraçãoSibilância 
Dispneia 
 
Fatores de risco 
Idade superior a 40 anos; 
Tabagismo ou inalação de gases irritantes ou de material particulado 
em ambiente ocupacional ou domiciliar (por exemplo, fogões a lenha). 
 
Função Pulmonar 
Distúrbio ventilatório obstrutivo 
Espirometria VEF1/CVF inferior a 0,70 pós-BD. 
 
(BRASIL, 2013b) 
 
Quadro 1 - Classificação da gravidade do DPOC 
 
ESTÁGIO SINAIS E SINTOMAS 
Estágio I - Leve 
O indivíduo pode não ter percepção de que sua função pulmonar está anormal. Não deve 
ser perdida a oportunidade para o diagnóstico precoce, devendo todo tabagista ser 
questionado sobre sintomas e orientado a parar de fumar. Na presença de sintomas, 
solicitar espirometria. 
Estágio II - Moderada 
Ocorre maior percepção dos sintomas em relação ao estágio I. 
 
 
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Estágio III - Grave 
A qualidade de vida está bastante afetada e as exacerbações são mais frequentes e 
graves. Hipoxemia ou dispneia na ausência de distúrbio obstrutivo à espirometria 
apontam para diagnósticos alternativos. 
Estágio IV - Muito grave 
Sintomas contínuos, geralmente com incapacidade pra tarefas da vida diária, 
acarretando dependência e dispneia grau 4. 
 
 
Questão 3 – A partir do quadro clínico apresentado, das condições 
sociais e ambientais do contexto do idoso, identifique quais cuidados 
e orientações a equipe do serviço de atenção domiciliar devem 
realizar: 
• Orientar a prática da atividade física moderada 
• Orientar técnicas respiratórias como conscientização da 
respiração, respiração diafragmática, respiração com lábios 
semicerrados 
• Orientar os cuidados ergonômicos que a filha deve adotar ao 
realizar os cuidados com o pai 
• Negociar com o idoso a redução e/ou abandono do tabagismo 
• Orientar o uso de broncodilatadores por via inalatória 
• Contra indicar a vacinação anti-influenza 
• Iniciar com oxigenoterapia domiciliar por mais de 15h/dia caso a 
gasometria arterial do idoso apresente PaO² inferior a 55mmHg 
A oxigenoterapia por mais de 15h/dia reduz a mortalidade em pacientes hipoxêmicos 
crônicos. Está indicada para não tabagistas que estejam no estágio IV da doença e que 
preencham os seguintes critérios: PaO2 inferior a 55mmhg ou SpO2 inferior a 88% ou 
PaO2 entre 55 e 59mmhg ou SpO2 inferior ou igual a 89% e na presença de sinais de 
hipertensão arterial pulmonar/cor pulmonale. A vacinação anti-influenza está indicada, 
de modo a reduzir complicações decorrentes de infecção. 
Objetivos no tratamento da exacerbação da DPOC 
 
1- Tratar - Infecção, TEP( Tromboembolismo Pulmonar), pneumotórax, isquemia 
cardíaca, arritmia e ICC ( Insuficiência Cardíaca Congestiva) 
2- Melhorar a oxigenação do paciente 
- Manter SpO2 entre 90 e 92% 
3- Diminuir a resistência das vias aéreas 
- Broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória 
4- Melhorar a função da musculatura respiratória 
- Suporte ventilatório não invasivo, nutrição adequada, ventilação mecânica. 
 
 
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Conduta na exacerbação da DPOC 
Exacerbação sem necessidade de internação 
Antibiótico na presença das seguintes condições: aumento do volume da 
expectoração; aumento da intensidade da dispneia; e mudança do aspecto da 
expectoração para purulento. 
Broncodilatador inalatório: Iniciar ou aumentar a frequência de uso de beta-2-agonista 
de curta duração e/ou brometo de ipratrópio. 
Corticoide: Prednisona ou equivalente por via oral. 
Oxigênio: Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%. 
 
Questão 4 – Quais complicações o idoso pode apresentar, em virtude 
de seu estado clínico e que merecem atenção da equipe do Serviço 
de Atenção Domiciliar, especialmente do enfermeiro: 
• Risco de aspiração relacionado a quantidade de secreção 
traqueobrônquica e possível alteração no nível de consciência 
• Alteração do nível de consciência em decorrência da 
hipercapnia 
• Baixa resposta terapêutica em vigência de tabagismo pesado 
• Febre refratária ao uso de antitérmicos, em decorrência do 
quadro de pneumonia 
• Alterações da integridade cutânea em virtude da imobilidade no 
leito e do uso de corticoides 
• Presença de edema periférico e turgência de jugulares típicos na 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
• Risco de anorexia e perda de peso em virtude do uso das 
medicações 
 
A anorexia e perda de peso na DPOC é consequência da fadiga e inapetência. É 
necessário considerar o estado nutricional do paciente, pois a presença de anemia pode 
ser fator agravante de dispneia, além da possibilidade do paciente mal nutrido ter perda 
de massa muscular, diminuindo assim a força muscular, expansão respiratória e a 
eficácia da tosse. O Risco de aspiração pode estar presente pela alteração do estado 
de consciência que o idoso venha a apresentar e não somente pela quantidade da 
secreção. Edema periférico e turgência de jugulares está associado a quadros de 
hipertensão pulmonar. 
 
Avaliação da Febre no cuidado domiciliar ao Idoso 
 
'Nem sempre o ponto de valorização da temperatura axilar como febre será 37,8ºC, 
 
 
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principalmente em relação a idosos com massa muscular diminuída e localidades com 
temperatura ambiental baixa. A temperatura de corte de 37,5ºC talvez seja um 
parâmetro a ser considerado nesses contextos. Da mesma maneira, hipertermia por 
causas ambientais (quarto pouco ventilado, verão tórrido, tetos zincados ou de amianto) 
ocorrem e não são consideradas febre. Para a febre relacionada à infecção devem ser 
checados: 
 
- Estado geral, estado mental, apetite e hidratação. 
- Tosse, catarro (aspecto, quantidade e cheiro) e falta de ar. 
- Urina fétida, oligúria, incontinência de início recente, disúria, piúria, dor em baixo ventre, 
retenção urinária e lombalgia. 
- Lesões de pele: vermelhidão, edema, feridas e secreção. 
- Diarreia, muco ou sangue nas fezes, dor abdominal e vômitos. 
- Se possível, sinais vitais: PA, FC e FR.' (BRASIL, 2013a, p. 145-6) 
 
Indicação de permanência no domicílio: 'estado geral bom, sem sinais de infecção 
grave. 
Indicação de visita domiciliar breve, até em 24h: estabilidade clínica, mas com risco de 
disfunção orgânica (falta de ar, diarreia, perda de marcha, delirium) ou pacientes com 
baixa reserva funcional e queda do estado geral. 
Indicação de encaminhamento ao setor de emergência: instabilidade hemodinâmica, 
falta de ar, dor, desidratação grave não controlado no domicílio e crise convulsiva.' 
 
 
Questão 5 – Caso E.M.S. não responda às medidas terapêuticas 
instituídas e apresente piora progressiva do quadro de insuficiência 
respiratória está indicado iniciar o uso de Ventilação Mecânica Não 
Invasiva, pela equipe de atenção domiciliar (Modalidade AD3)? 
• Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência ou mínima 
quantidade de secreção traqueobrônquica. 
• Não, a utilização de VMNI em situações crônicas deve ser 
realizada em ambiente hospitalar e não caracteriza elegibilidade 
para a modalidade AD3. 
• Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência de 
distensão abdominal e vômitos. 
• Não, a utilização de VMNI em situações agudas deve ser 
realizada em ambiente hospitalar e não caracteriza elegibilidade 
para a modalidade. 
• Sim, mas somente se o paciente apresentar diminuição da 
consciência, sonolência e confusão. 
• Sim, mas somente se o paciente apresentar ausência de 
distensão abdominal e vômitos. 
 
 
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O Uso da VMNI no domicílio ocorre para casos de pacientes que apresentam 
Insuficiência Respiratória Crônica com hipoventilação pulmonar, como por exemplo 
pacientes com esclerose lateral amiotrófica, lesão medular, distrofia muscular, doença 
pulmonar obstrutiva crônica entre outras. Entretanto, o paciente deste caso apresentou 
um quadro de Insuficiência Respiratória Aguda relacionado à descompensação da 
DPOC. Neste caso, devido ao quadro agudo, deve ser indicada internação hospitalar 
para manejo. 
 
O Uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva no cuidado domiciliar:Um número crescente de pacientes estão sobrevivendo episódios de ventilação 
mecânica prolongada e se beneficiando da recente disponibilidade de ventiladores não 
invasivos de fácil utilização. Embora existam muitas publicações relativas aos aspectos 
específicos de ventilação mecânica domiciliar, poucas diretrizes abrangentes sobre os 
pacientes em risco ou usando o suporte ventilatório mecânico no domicílio estão 
disponíveis. A ventilação mecânica não invasiva domiciliar está indicada para pacientes 
com insuficiência respiratória crônica. Os grupos elegíveis são os indivíduos com 
Esclerose Lateral Amiotrófica, Síndrome de Hipoventilação Central, Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica, Cifoescoliose, Síndrome de Hipoventilação por Obesidade, Lesão da 
Medula Espinhal, Distrofia Muscular de Duchenne, distrofias musculares que não a 
Duchene, miopatias e distrofia miotônica (distrofia muscular de Steinert). No entanto as 
indicações são consideradas de maneira individual e existem critérios específicos para 
cada caso. (MCKIM et al., 2011). 
 
De acordo com a Sociedade Canadense de Ventilação Mecânica Domiciliar uma equipe 
interdisciplinar de profissionais de saúde é de extrema importância para o sucesso da 
transição do paciente para casa. Comprometimento, motivação e preparação de 
familiares e cuidadores dos pacientes também são cruciais para uma transição bem 
sucedida para o domicílio. A preparação família é especialmente importante no 
estabelecimento de cuidados em casa. (MCKIM et al., 2011). 
 
Este tipo de ventilação é feita pelos aparelhos conhecidos por CPAP (Continuons 
Positive Airway Pressure) e BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), cuja prescrição e 
utilização possuem indicações precisas, necessitando de acompanhamento do médico 
pneumologista e se necessário, de neurologista, dentro de critérios pré-acordados pela 
equipe de Atenção Domiciliar. Para estes pacientes é imprescindível a avaliação do 
domicílio antes do início do acompanhamento para avaliar condições da rede elétrica. 
Também a empresa fornecedora do oxigênio e, muitas vezes, destes aparelhos deve 
garantir a manutenção dos referidos equipamentos, trocas e reposições de circuitos 
bem como a orientação da família para sua correta utilização. A VMNI só é indicada 
para aqueles pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, 
assim como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar 
secreções. São consideradas contra indicações para a utilização desta modalidade 
ventilatória no domicilio a Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de 
aminas vasopressoras, e arritmias complexas. Ainda, a distensão abdominal ou vômitos 
impossibilitam o uso pelo risco de aspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do 
esôfago é contra indicação para VMNI, entretanto ainda existem dúvidas acerca da 
segurança do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Também são também 
consideradas entraves para o uso de VMNI, traumas de face, lesão aguda e/ou 
 
 
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sangramento de via aérea. Além de pacientes com DPOC, recomenda-se o uso de VMNI 
pacientes com Asma, Edema Agudo de Pulmão, Insuficiência Respiratória Hipoxêmica 
(Imunossuprimidos, pós transplantes, Pneumonia, outros), pós ressecção pulmonar, 
doenças terminais (Câncer e Esclerose Lateral Amiotrófica, dentre outros). Ressalta-se 
que a oxigenoterapia é, até o momento, a única intervenção não farmacológica que foi 
comprovada como sendo eficaz no aumento da sobrevida em DPOC. Assim, está 
indicada para pacientes com DPOC avançada, usualmente em estádio IV, não 
tabagistas, que preencham critérios de hipoxemia crônica mediante avaliação de trocas 
gasosas por exame de gasometria arterial. Indica-se a utilização contínua em uso 
domiciliar através de aparelho concentrador de oxigênio, por no mínimo, 15 horas 
diárias. Assim, são tratamentos que necessitam uso continuado de aparelhos, 
equipamentos ou instrumentos que, para o seu funcionamento demandam consumo de 
energia elétrica, assim, famílias inscritas no Cadastro Único para Programas Sociais 
(CadÚnico) com renda de até três salários mínimos, cujo domicílio que tenha entre seus 
membros portador de doença ou com deficiência em uso desses tratamentos, podem 
solicitar a Tarifa Social de Energia Elétrica – TSEE regulamentada através da Portaria 
630/2011 (BRASIL, 2011 ).