Atenção domiciliar ao idoso com dor precordial

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Atenção domiciliar ao idoso com dor precordial
Familiar de V.H.F. solicita à equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF) acompanhamento para o idoso pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) no domicílio.
Publicado em 26 de Março de 2014
Autores Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Marília Leão Goettems
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RECOMEÇAR
Paciente
 
V.H.F.
 
65 anos
Aposentado
 
Dor no peito
Anamnese
Queixa principal
Familiar necessita de orientações para conduzir o cuidado no domicilio.
Histórico do problema atual
Equipe de ESF visita o Sr V.H.F. em seu domicilio, por solicitação de seu familiar. Familiar relata que paciente apresentou forte dor precordial há 8 dias, quando chamou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e paciente foi levado para o Serviço de Emergência. Neste serviço foi admitido e recebeu o diagnóstico médico de IAM. O eletrocardiograma do momento da internação apresentou-se com supradesnivelamento do segmento ST. O idoso foi então submetido à angioplastia primária com implante de stent na artéria coronária direita. Não teve intercorrências durante os seis dias de internação hospitalar e, após a alta, foi orientado a procurar a Unidade Básica de Saúde (UBS) para acompanhamento da equipe da ESF.
Na chegada da equipe de ESF ao domicilio, o idoso encontra-se sentado na sala, com sua família. Quando questionado sobre seu estado atual, relata ausência de dor ou de falta de ar, sentindo-se ansioso e apresentando tremores após a alta hospitalar. Refere não estar fazendo uso de álcool e tabaco, alimenta-se sem dificuldade e deambula sem auxilio. Gostaria de receber algumas orientações a respeito dos cuidados com sua saúde atual, como, por exemplo, atividade sexual, atividade física, alimentação e retorno às atividades laborais.
Revisão de sistemas
Sistema genitourinário: Eliminações fisiológicas vesicais presentes, em bom volume.
Histórico
História social
V.H.F. mora com sua esposa e a neta de dezessete anos em uma residência na área de abrangência da ESF de um bairro periférico da cidade, a casa é de alvenaria, possui sala, cozinha, dois quartos e banheiro com bom aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria do idoso e, anteriormente, dos serviços eventuais de pedreiro, com a qual auxilia nos custos da casa e nos estudos da neta. Sr V.H.F. tem dois filhos que moram no interior do município, os quais visitam os pais, aproximadamente, uma vez ao mês. Seu meio de transporte para realizar a atividade de pedreiro é uma bicicleta, na qual carrega suas ferramentas de serviço.
Antecedentes pessoais
Hipertenso há seis anos, em tratamento, dislipidêmico, tabagista (fuma aproximadamente 20 cigarros/dia, há 26 anos) e etilista (meia garrafa de cachaça/dia). Desde o retorno ao domicílio não fumou ou bebeu. Não possui alergias. Dorme cerca de seis horas por dia, possui hábitos alimentares irregulares, baixa ingesta de frutas e legumes e alta ingesta de gordura e sal. Não realiza exercícios físicos, sua única atividade física é proveniente de seu serviço braçal. Revisada Caderneta do Idoso, apresenta três doses da Vacina Dupla Tipo Adulto (dT), sendo a última dose em 2009 e realiza Vacina influenza sazonal anualmente.
Medicações em uso
Captopril 12,5 mg, 01 comprimido de manhã e a noite;
Atenolol 25 mg, 01 comprimido às 08h;
Sinvastatina 20 mg, 01 comprimido às 20h;
AAS 100 mg, 02 comprimidos no almoço.
Antecedentes familiares
Pai faleceu de AVC (Acidente Vascular Cerebral) com 70 anos e mãe por infarto agudo do miocárdio com 84 anos.
Exame Físico
Sintomas gerais: Lúcido, orientado, comunicativo e com períodos de agitação e presença de tremores de extremidades.
Mucosas úmidas e coradas, hidratado e afebril.
Frequência cardíaca: 84 bpm
Frequência respiratória: 20 mrpm
Pressão arterial: 150/90 mmHg
Temperatura: 36,8ºC
Peso: 85kg
Estatura: 1,68 cm
IMC: 30,1 kg/m²
Ausculta pulmonar: com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, sem ruídos adventícios, eupneico. Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros.
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, indolor e com presença de hepatomegalia à palpação.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfundidas e sem edemas, pulsos periféricos cheios e simétricos.
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso do Sr V.H.F., quais os problemas levantados durante a visita domiciliar?
 Atividade física exacerbada
 Falta de informação sobre seu autocuidado
 Presença de tremores e agitação
 Tabagista e etilista
 Hábitos alimentares irregulares
 
100 / 100 acerto
Tabagismo, etilismo, hábitos alimentares irregulares, índice de massa corporal elevado e falta de informação sobre seu autocuidado influenciam negativamente no cuidado ao paciente pós-IAM. Outro problema nesse caso é a abstinência ao álcool e tabaco percebido pela presença de tremores e agitação.
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Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), utiliza como critério prioritário a classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), descrito abaixo, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), considerando os pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos (BRASIL, 2006).
Quadro 1 – Índice de Massa Corporal para idosos recomendado pela OMS
	IMC
	Diagnóstico nutricional
	Menor ou igual que 22
	Baixo peso
	Maior 22 e menor que 27
	Adequado ou eutrófico
	Maior ou igual que 27
	Sobrepeso
Fonte: BRASIL, 2006, p. 33.
Com o envelhecimento ocorre declínio da massa corporal magra, especialmente após os 65 anos para homens e 75 para mulheres, sendo mais evidente no sexo masculino. Tal fato está relacionado à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular.
(BRASIL, 2006).
Questão 2
Escolha múltipla
Quais são os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA) presentes na história pregressa do Sr. V.H.F.?
 Dislipidemia
 Cirurgia prévia
 Sedentarismo
 Tabagismo
 Etilismo
 Hipertensão
 
83 / 100 acerto
O termo SCA é empregado aos pacientes com evidências clínicas ou laboratoriais de isquemia aguda, produzida por desequilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio para o miocárdio, sendo, na maioria das vezes, causada por instabilização de uma placa aterosclerótica.Cirurgia prévia não é considerada fator de risco para síndrome coronariana aguda de acordo com os protocolos de SCA, pois não levam a uma isquemia coronariana aguda.
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Fatores de risco para doença arterial coronariana
O risco de doença arterial coronariana (DAC) aumenta progressivamente após cada década acima de 40 anos. O sexo masculino é fator de risco adicional. Em pacientes mais jovens ou com poucos fatores de risco, o uso de cocaína ou metanfetaminas deve ser investigado. O diagnóstico de SCA é fundamentado na história típica, alterações de ECG e marcadores de necrose miocárdica. A presença de três ou mais fatores de risco para DAC são marcadores de pior evolução.
Fatores de risco para DAC:
- Tabagismo;
- Hipertensão arterial;
- Dislipidemia;
- História familiar para DAC precoce (homem <55 anos e mulher <65 anos);
- Diabetes Mellitus.
(BRASIL, [2014], p. 11).
Questão 3
Escolha múltipla
Dentro do plano de cuidados da atenção primária ao paciente após infarto agudo do miocárdio, quais orientações devem ser dadas ao Sr. V.H.F. e seus cuidadores?
 Aumentar a ingesta de frutas, legumes e peixes.
 Comunicar à equipe as mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada.
 Pacientes após infarto agudo miocárdico podem retornar suas atividades físicas após uma semana da alta hospitalar.
 Reduzir a ingesta de sal, gordura saturada, gorduras trans e colesterol.
 Administrar as medicações, conforme a prescrição e orientação da equipede saúde.
 A direção de veículo pode ser permitida aos pacientes após seis meses da ocorrência do infarto agudo miocárdico.
 
100 / 100 acerto
Faz parte do plano de cuidados da atenção primária do paciente no pós infarto agudo miocárdico atentar para o uso correto das medicações, comunicar a equipe de saúde quanto às mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada, retornar às atividades físicas e profissionais em tempo adequado e manter hábitos alimentares regulares. A direção de veículos pode ser permitida após uma semana nos pacientes sem complicações e 2 a 3 semanas em pacientes com infarto agudo miocárdico complicado.
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Orientações pós-infarto agudo do miocárdio
Conforme dados do Ministério da Saúde (BRASIL, [2014], p. 43), o retorno às atividades sexuais em pacientes de baixo risco, estáveis, deve ser em 7-10 dias após a alta hospitalar. O retorno as atividades físicas em pacientes que estejam assintomáticos após IAM não complicado pode ser após 2-4 semanas, com avaliação cardiológica. Recomendado teste ergométrico para orientar prescrição do exercício. Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 min de atividade aeróbica em intensidade moderada, no mínimo, 5 vezes por semana.
Plano de cuidados – segmento da atenção primária.
Reabilitação cardíaca: O principal foco de reabilitação é o exercício físico de caráter educacional, mais complexo que um condicionamento físico.
Recomendada a reabilitação supervisionada por médico. Recomendado teste ergométrico para orientar prescrição do exercício.
Atividade física: Todos os pacientes deverão ser encorajados a realizar de 30 a 60 min de atividade aeróbica, em intensidade moderada, cinco vezes por semana, além de aumentar o gasto energético diário (ex: atividades domésticas e jardinagem).
Retorno ao trabalho: Na maioria das vezes o estresse sofrido no trabalho é menor que o medido no teste de esforço, reforçando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado.
Outras atividades: Atividade sexual com parceiro habitual pode ser reassumida de 7 a 10 dias em pacientes sem complicações durante a internação. A direção de veículos pode ser permitida em uma semana para pacientes sem complicações e de duas a três semanas em pacientes com IAM complicado (insuficiência cardíaca, arritmia).
Dieta: Pacientes podem ser encorajados a diminuir a ingesta diária de sal, gordura saturada, gorduras trans e colesterol, e estimular a ingesta de frutas, vegetais e peixe.
Peso: o peso corporal e a circunferência abdominal devem ser medidos em todas as consultas. Os pacientes idosos devem ser encorajados a manterem um IMC entre 22 e 27 kg/m2 e a circunferência abdominal menor que 102 cm em homens e, 88 cm em mulheres
Paciente diabético: Mudança no estilo de vida, controle dos demais fatores de risco (HAS, obesidade, dislipidemia) e medicação visando glicohemoglobina menor ou igual a 7%.
Portadores de HAS: Modificação do estilo de vida e medicação objetivando pressão arterial menor ou igual a 130/80 mm/Hg
Vacina influenza: Todos os pacientes devem ser vacinados contra o influenza anualmente.
Terapia de reposição hormonal: Não deve ser prescrita.
Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides: Dores musculoesqueléticas devem ser tratadas com analgésico como paracetamol e narcótico de curta ação em pequenas doses. Se não houver melhora pode utilizar AINE não seletivo (Naproxeno).
(BRASIL, [2014], p. 44)
Tratamento farmacológico após IAM
Antiagregantes plaquetários
O ácido acetilsalicílico proporciona redução da mortalidade vascular e da mortalidade total. Recomenda-se 81 a 325 mg por dia. Está contraindicado quando há história de hipersensibilidade a salicilatos, hemorragia digestiva e diátese hemorrágica e devendo ser usado com cautela em pacientes com úlcera gastroduodenal ou gastrite.
O clopidogrel é usado na dose de 75 mg por dia. Atualmente é recomendado por, pelo menos, duas semanas mesmo nos casos em que não houve fibrinólise. Os pacientes que se submeteram a implante de stent, seja em caráter de resgate ou eletivo pós-IAM, devem usar ácido acetilsalicílico por um mínimo de 30 dias. Para prevenir a ocorrência de trombose intra-stent, a associação destes dois medicamentos pode ser mantida por um ano.
Betabloqueadores
Devem ser usados em todos os pacientes com IAM, salvo se houver alguma contraindicação para tal. Algumas das contraindicações são frequência cardíava inferior a 60 bpm, intervalo PR acima de 0,24 s, pressão sistólica inferior a 100 mmHg, insuficiência cardíaca descompensada grave, bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º graus, doença pulmonar obstrutiva grave e doença arterial periférica com sintomatologia grave.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1
Os benefícios das suas ações anti-isquêmica e anti-aterosclerótica são suficientes para que os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores dos receptores AT1 sejam precritos para todos os pacientes após o IAM. Nos casos com disfunção do ventrículo esquerdo ou da parede anterior, nos hipertensos, diabéticos e nos portadores de nefropatia crônica estável tem indicação forma de uso por tempo indeterminado.
Hipolipemiantes
O uso de estatinas está indicado sempre que o LDL-colesterol for superior a 130 mg/dl ou quando estiver entre 100 e 130 mg/dl conforme o critério do médico.
Antagonistas dos canais de cálcio
Não existem evidências favoráveis ao seu uso rotineiro após o IAM. Entretanto, podem estar indicados como uma alternativa aos betabloqueadores quando houver doença pulmonar obstrutiva crônica, broncoespasmo ou doença arterial periférica. Neste contexto, a preferência de uso recai sobre diltiazem e verapamil, pela similaridade da ação em comparação aos betabloqueadores.
Antiarrítmicos
O único medicamento deste grupo que tem seu uso reconhecido é a amiodarona nos casos em que há disfunção ventricular esquerda associada a arritmias ventriculares frequentes. Pacientes com fração de ejeção inferior a 40%, taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada devem ser encaminhados para avaliação eletrofisiológica pelo benefício potencialmente maior com o uso de cardioversor-desfibrilador implantável.
Nitratos
Não são usados rotineiramente após o IAM, exceto no caso de angina ou isquemia miocárdica persistentes ou insuficiência cardíaca.
(PIEGAS et al., 2009)
Questão 4
Escolha múltipla
Quais sinais e sintomas de possíveis complicações do IAM o profissional de saúde deve atentar ao realizar a visita domiciliar?
 Sinais vitais alterados
 Dor torácica
 Palpitações
 Falta de ar
 Disúria
 Diminuição da perfusão periférica
 
100 / 100 acerto
Palpitações, dor torácica, falta de ar, diminuição da perfusão periférica e sinais vitais alterados podem ser sinais e sintomas de algumas complicações do pós IAM, tais como taquiarritmias, angina, pericardite, insuficiência cardíaca, entre outros.
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Após o infarto do miocárdio, o paciente ainda persiste com risco de complicações associadas resultantes deste evento agudo. A angina pós-infarto indica a ocorrência de novos episódios isquêmicos e ocorre em 20 a 30% dos casos. Para controle desta complicação é necessária otimização da terapia anti-isquêmica através do beta bloqueio efetivo, além do controle dos níveis pressóricos.
O infarto do ventrículo direito é uma complicação que pode ser demonstrada em 50% dos infartos do miocárdio de região inferior e em aproximadamente 10% dos pacientes existem alterações hemodinâmicas como hipotensão arterial, sinais de baixo débito. É uma patologia de elevada mortalidade e outras alterações eletrocardiográficas como bloqueio atrioventricular são observados em metade dos casos. Esta situação requer reposição volêmica para manter o nível pressórico e melhorar o débito cardíaco além de suporte inotrópico.
A pericardite precoce pós infarto agudo do miocárdio se apresenta em até 24 horas após o evento. Alguns pacientes apresentam dor torácica ventilatório-dependente que piora com a inspiração profunda, tosse e deglutição e que é aliviada com a flexãodo tórax anteriormente. Ocasionalmente pode haver febre baixa, mas a ausculta do atrito pericárdico é frequente e, geralmente, direciona o diagnóstico definitivo. Ao eletrocardiograma, a elevação do segmento ST nas derivações precordiais esquerdas, com concavidade superior preservada leva a suspeita desta complicação. O tratamento deve ser realizado com aspirina, 500mg de 4 em 4 horas, com redução da dose assim que os sintomas melhorarem.
O edema agudo de pulmão é mais uma complicação pós infarto agudo do miocárdio, que está associado a uma mortalidade tão elevada quanto 40% nos primeiros 30 dias após o infarto do miocárdio. O edema pode ser consequência de, por exemplo, disfunção do miocárdio ou ruptura do septo interventricular. A conduta imediata inclui a oxigenação e administração de furosemida, morfina e nitrato, além da ventilação não invasiva.
O choque cardiogênico ocorre em alguns pacientes pode se desenvolver um estado de hipoperfusão tecidual com pressão sistólica inferior a 90 mmHg associado a pressões de enchimento elevadas. Das causas de choque, a mais frequente é a insuficiência ventricular esquerda que corresponde a aproximadamente 75% dos pacientes. O manejo do choque cardiogênico demanda unidade de tratamento intensivo e inclui monitorização invasiva da pressão arterial, aminas vasoativas e balão intra-aórtico.
Questão 5
Escolha múltipla
Nesse caso, se o paciente ao invés de ter chamado o SAMU chamasse a equipe de saúde da ESF em seu domicílio para atendê-lo, qual a conduta da equipe frente a esse paciente com dor no peito em agudização?
 Questionar paciente quanto ao início, localização, intensidade, irradiação, aparecimento, duração e alívio da dor
 Levar o usuário de saúde à UBS e deixá-lo em observação até estabilizar o quadro agudo e após encaminhá-lo a um setor de urgência
 Verificar sinais vitais
 Encaminhar o paciente a um serviço de urgência a fim de realizar o tratamento adequado
 Realizar ECG, se possível
 
100 / 100 acerto
Questionar o paciente quanto ao início, localização, intensidade, irradiação, aparecimento, duração e alívio da dor, verificar sinais vitais e realizar ECG quando disponível e encaminhar o paciente a um serviço de urgência, são condutas a serem realizadas pela equipe de saúde na abordagem do paciente com síndrome coronariana aguda.
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Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio
O Ministério da Saúde instituiu a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio no âmbito do Sistema Único de Saúde e Protocolo Clínico sobre Síndrome Coronariana que apresenta uma rede de atenção com objetivo de garantir que o paciente com IAM receba a terapia de reperfusão em tempo adequado, com acesso à terapia intensiva e ao tratamento e estratificação complementares à reperfusão. Considera-se que o tempo total de isquemia (entre o início dos sintomas e o início da terapia de reperfusão) deve ser idealmente até 120 minutos. Desse modo, o paciente deve ser transferido o mais rápido possível para um serviço de emergência com estrutura para administração de agentes fibrinolíticos ou a realização de angioplastia primária conforme for mais adequado para o caso.
É essencial que os protocolos de atenção do IAM sejam definidos e pactuados pelos diferentes componentes da Linha do Cuidado, de forma a uniformizar o cuidado e permitir o acesso de todos os pacientes às terapias estabelecidas, conforme as diretrizes internacionais.
O atendimento aos usuários com quadros agudos deve ser prestado por todas as portas de entrada dos serviços de saúde do SUS, possibilitando a resolução integral da demanda ou transferindo-o, responsavelmente, para um serviço de maior complexidade, dentro de um sistema hierarquizado e regulado, integrando a Linha do Cuidado do IAM.
Definem-se como constituintes da Linha do Cuidado do IAM os seguintes componentes:
Componentes da Linha do Cuidado do infarto agudo do miocárdio:
- Unidades de Atenção Primária à Saúde;
- Unidades de Atenção Especializada;
- Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU);
- Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e pronto-socorros de hospitais gerais;
- Hospitais com credenciamento especializado para Atenção Cardiovascular de AltaComplexidade, com habilitação em cardiologia intervencionista e leitos de UnidadeCoronariana dedicada à rede de IAM;
- Atenção Domiciliar;
- Serviços de Reabilitação;
- Centrais de regulação municipais e estaduais.
Quanto à característica da dor e sintomas associados à Síndrome coronariana aguda (SCA):
Característica da dor e sintomas associados à Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
A dor torácica é a forma clínica mais comum da isquemia miocárdica ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos.
Características básicas da angina estável típica:
1. Desconforto difuso, retroesternal, não afetado por posição, movimento ou palpação, podendo irradiar para ombros, braço esquerdo, braço direito, pescoço ou mandíbula;
2. É reproduzida pelo esforço ou estresse emocional;
3. É prontamente aliviada pelo repouso ou pelo uso de nitrato sublingual.
A dor dos pacientes com SCA tem características semelhantes à da angina estável.
Entretanto, os episódios são mais intensos e prolongados e, normalmente, ocorrem em repouso. Com frequência, vem acompanhada de sudorese, náuseas, vômitos, ou dispneia. Não rara é a apresentação atípica, com queixas como mal estar, indigestão, dor epigástrica, sudorese, inclusive sem dor torácica associada, principalmente em idosos e diabéticos.
Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, há três apresentações principais que sugerem o surgimento de uma SCA:
1. Angina de repouso com geralmente mais de 20 minutos de duração;
2. Angina de início recente que limita a atividade;
3. Angina em crescendo (maior frequência, maior duração ou ocorre com menor esforço que em eventos anginosos prévios).
(BRASIL, [2014])
Fechamento do acompanhamento
Após orientações gerais e pela boa evolução do paciente, a equipe da ESF esclarece que o paciente não necessita mais de acompanhamento domiciliar, podendo manter o acompanhamento na unidade básica de saúde.
Objetivos do Caso
Revisar os cuidados necessários ao paciente após IAM e as orientações a serem dadas a seus cuidadores quanto aos cuidados no domicílio. Rever o protocolo clínico das síndromes coronarianas agudas e a linha de cuidado do infarto agudo do miocárdio.