Casos Clínicos - Pediatria 1.1

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CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA 1.1
Tatiana Rodrigues
Que problema hematológico tem maior probabilidade de desenvolvimento?
Que preocupações não hematológicas são consideradas em um lactente que se alimenta de leite de
cabra?
Um lactente de seis meses de idade chega ao consultório para um exame de puericultura. Há pouco tempo sua
família mudou-se da Turquia para os Estados Unidos. As histórias médica e familiar não são significativas,
exceto pelo fato de que ele se alimenta apenas com leite de cabra. Ao exame clínico, o bebê apresenta-se
aparentemente saudável.
Caso 01
Criança com seis meses de idade alimenta-se apenas com leite de cabra.
Complicações prováveis: Anemia megaloblástica devido à deficiência em ácido fólico ou em vitamina B12.
Outras considerações: Brucelose, no caso de o leite não ser pasteurizado.
RESPOSTA PARA O CASO 01
Existe uma variedade de regimes alimentares para lactentes e crianças pequenas - leite materno, leite de cabra,
outros tipos de leite e alimentos industrializados e artesanais. Os pediatras podem orientar os pais em relação
aos benefícios e aos riscos potenciais das várias opções dietéticas.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o mecanismo para essa condição?
Quais são os melhores exames para diagnosticar essa condição?
Uma criança de oito meses de idade apresenta uma história de 24 horas de choro à movimentação da sua perna
direita. Ela tem um edema na parte medial da coxa direita, onde recebeu vacina ontem. Não tem febre nem
alteração no apetite, e só parece incomodada à movimentação do MID. A criança submeteu-se a um
procedimento de Kasai, para atresia biliar sem sucesso, e aguarda um transplante de fígado. A radiografia do
MID demonstra uma fratura medial em “vara verde” (intertrocantérica) e deficiência na mineralização.
Caso 02
Uma criança de oito meses de idade com uma condição médica crônica, incluindo atresia biliar, deficiência na
mineralização óssea e uma fratura.
Mecanismo: Absorção deficiente da vitamina D (entre outras vitaminas lipossolúveis) devido à falta de
secreção intestinal dos sais biliares, resultando em raquitismo.
Melhores exames diagnósticos: Níveis séricos 25-OHD, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina. As radiografias
demonstram deficiência na mineralização óssea.
RESPOSTA PARA O CASO 02
Essa criança apresenta atresia biliar e foi submetida a um procedimento de Kasai sem sucesso. Distúrbios
metabólicos são esperados durante a espera do transplante de fígado. Recomenda-se revisão dos seus
medicamentos e adesão ao tratamento. Por causa da natureza frágil dos seus ossos, o MID sofreu fratura
durante a imunização.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é a melhor terapia?
Uma família relata que seu filho de cinco anos de idade vem apresentando um estado de confusão progressiva
há algumas horas. No serviço de emergência seus sinais vitais foram aferidos e demonstram frequência
cardíaca de 180 bpm, pressão arterial de 80/50 mm Hg, temperatura de 36,1º C e respirações lentas e
profundas. Seu enchimento capilar é de 5 segundos, e apresenta redução do turgor cutâneo com formação de
prega cutânea, bem como estado mental alterado. Sua mãe conta que ele perdeu vários quilos de peso corporal
durante as últimas semanas, apresenta fadiga progressiva há vários dias e ela está preocupada porque há 2-3
dias o menino tem apresentado sede, poliúria diurna e passou a apresentar enurese noturna.
Caso 03
Menino de cinco anos de idade com perda de peso, polidipsia e poliúria apresenta-se com desidratação e
respiração de Kussmaul.
Diagnóstico mais provável: Cetoacidose diabética (CAD).
Melhor terapia: Reidratação com líquidos, insulina e monitoramento rigoroso do nível sérico da glicose e da
acidemia.
RESPOSTA PARA O CASO 03
Esse paciente está in extremis. Apresenta taquicardia, hipotensão e retardo no enchimento capilar com redução
do turgor cutâneo. Deve-se aplicar o ABC da reanimação cardiopulmonar. Ele está confuso, mas não
obnubilado; é provável que não precise de controle das vias aéreas nem de regulação da respiração. Seu exame
clínico sugere, no mínimo, 10% de desidratação; seu estado circulatório é marginal e necessita de restauração
rápida do volume. Sua história e exame físico sugerem diabete; o exame de glicemia capilar (da ponta do dedo)
confirma o diagnóstico. A terapia para CAD consiste em: (1) reposição agressiva do volume, (2) controle da
glicose com insulina e (3) correção das anormalidades metabólicas.
CONSIDERAÇÕES
Qual será o próximo passo no cuidado desse paciente?
Uma criança de dois meses de idade, que você acompanha desde o nascimento, chega ao consultório para fazer
as vacinas de rotina. A gravidez da mãe ocorreu sem preocupações, e a criança parece saudável sem problemas
significativos.
Caso 04
Lactente saudável de dois meses de idade, trazida para consulta de puericultura de rotina.
Próximo passo: Obter a história do período desde a última consulta (alimentação, sono), obter as medidas
apropriadas (comprimento, peso e perímetro cefálico), revisar os resultados do rastreamento do
desenvolvimento sensorial/comportamental (assegurar-se de que ele pode ver e ouvir, e que seu
desenvolvimento está normal), realizar exame físico e procedimentos gerais e especializados (assegurar-se de
que o teste do pezinho é normal e providenciar as vacinas) além de oferecer aconselhamento preventivo
adequado (antecipando os riscos comuns para a faixa etária).
RESPOSTA PARA O CASO 04
O cuidado para esse lactente saudável não representa complicações maiores. Para as crianças com
necessidades especiais, como a síndrome de Down ou a anemia falciforme, segue-se as orientações das
diretrizes clínicas. Para as crianças com múltiplos déficits, como aquelas resultantes de extrema
prematuridade, não há orientações específicas, e os médicos adaptam as orientações para o cuidado da criança
saudável de acordo com cada caso.
CONSIDERAÇÕES
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual será o próximo passo na avaliação?
Um menino de 4 anos de idade apresenta uma história de rinorreia, tosse produtiva e sibilância há 2 dias. Hoje,
também há relatos de febre (que no entanto, não foi medida em casa) e redução no apetite. Ele não tem doença
cardiorrespiratória conhecida e sua imunização está em dia. Seus dois irmãos mais novos estão se recuperando
de “resfriados”. No exame clínico, ele está febril, (39,6ºC), com frequência respiratória de 22 bpm. Ao
exame físco, observa-se congestão nasal, rinorreia clara, estertores respiratórios em todos os campos
pulmonares e sibilação bibasilar ao final da expiração.
Caso 05
Um menino de 4 anos de idade apresenta-se com tosse, febre e exame torácico anormal.
Diagnóstico mais provável: Pneumonia
Próximo passo na avaliação: Raio X de tórax (RXT) é indicado para determinar se as alterações radiológicas
corroboram os achados clínicos. Além da radiografia de tórax, oximetria de pulso e exames laboratoriais
seletivos (hemograma completo, cultura e secreção nasal para antígenos virais seletivos) podem ajudar a
elucidar a etiologia e a extensão da infecção, bem como direcionar a possível terapia antimicrobiana.
RESPOSTA PARA O CASO 05
O objetivo inicial mais importante no tratamento desse paciente é assegurar a adequação do ABC básico de
ressuscitação cardiopulmonar: manter as vias Aéreas, controlar a Respiração (Breathing) e assegurar uma
Circulação adequada. Um paciente com pneumonia pode se apresentar com variados graus de comprometimento
respiratório. Pode haver necessidade de oxigênio, e nos casos graves da insuficiência respiratória pode ser
iminente, com necessidade de intubação e de ventilação mecânica. O paciente com pneumonia e sepse também
pode apresentar evidências de insuficiência circulatória (choque séptico) e precisar de reanimação hídrica
agressiva. Depois da realização dos passos básicos da reanimação, uma avaliação mais completa e o tratamento
podem ser instituídos.
CONSIDERAÇÕES