Fratura de tornozelo

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Fratura de Tornozelo 
As fraturas do tornozelo são fraturas complexas, relativamente frequentes em que o mecanismo de trauma 
torcional indireto é mais comum e que apresentam vários tipos de lesões. 
 
Anatomia 
 Tornozelo: Articulação composta por tíbia, fíbula e tálus  O tornozelo é uma articulação complexa, composta por 
três ossos: tíbia, fíbula e o tálus e estabilizada por três importantes complexos ligamentares. 
 Pinça de osso que segura o tálus (anatomia óssea), dando estabilidade para a articulação. 
 
 
 Dos ligamentos, o que mais contribui para a estabilidade é o ligamento deltóide  O ligamento deltoide é responsável 
pela estabilização medial do tornozelo. 
 Complexo ligamentar lateral é composto por três ligamentos: fibulo-talar anterior (FTA), fibulo-talar posterior (FTP) e 
fíbulo-calcâneo (FC). 
 Estabilizando a fíbula à tíbia está a sindesmose tíbio-fibular que é composta por quatro ligamentos (sendo que o 
ligamento interósseo é o principal estabilizador da sindesmose e suas fibras têm continuidade com a membrana 
interóssea). 
 
 
 O maléolo medial é formado por um prolongamento ântero-medial da tíbia. 
 O maléolo lateral articula-se com a faceta lateral do tálus, sendo mais posterior e distal ao maléolo medial. 
 
 
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Epidemiologia 
 
 Mulheres idosas (maioria): tropeçam, usam bengala, não tem a visão boa e apresentam ossos porosos  traumas de 
pequena energia. 
 Também pode ocorrer em homens jovens que praticam esportes  traumas de alta energia. 
 Mais comum quebrar apenas um maléolo. 
 
Avaliação inicial 
O exame físico é importante para avaliação clínica do tornozelo traumatizado. Deve-se observar a presença de 
edema e equimoses localizadas, flictenas, escoriações e ferimentos. À palpação nota-se crepitações e a presença/ausência 
de pulsos distais. O paciente normalmente é incapaz de apoiar e deambular no PS (critérios da Universidade de Ottawa). 
 
 Lisfranc: articulação que une a base dos metatarsos com o médio pé. 
 O mais comum no trauma torcional são alterações sensitivas nos nervos fibulares (superficial e profundo). 
 
Avaliação radiográfica 
 
 Avaliação radiográfica em três incidências, antero-posterior (AP), perfil (P) e AP com 15° de rotação interna (mortise), 
é suficiente para diagnosticar a maioria das lesões anatômicas, assim como os mecanismos que as produziram. 
Os critérios de Ottawa 
para tornozelo foram 
desenvolvidas para 
ajudar a decidir quando 
solicitar radiografias. 
 
 
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 Em casos duvidosos deve-se realizar radiografias em oblíquo e radiografias com estresse. Além disso, pedir também 
RX da perna e do pé, pois pode haver lesões adjacentes. 
 O exame mais importante é a RX, pois é o melhor exame que vê a parte óssea. A RM é boa para ver ligamento, mas 
como a maior estabilidade da articulação do tornozelo é feita por meio da própria anatomia óssea (e não pelos 
ligamentos), o RX é superior nesse caso. 
 Lesões ligamentares no tornozelo geralmente trata-se de maneira conservadora (imobilização) e fisioterapia. 
 
 
 
 Na radiografia de frente não é possível visualizar o espaço entre a tíbia e a fíbula, que se sobrepõem. Na radiografia 
de Mortise (rotação interna de 15º) é possível visualizar o espaço entre a tíbia e a fíbula. 
 O ângulo talocrural pode indicar fratura, caso seu valor seja diferente de 83º com desvio padrão de + ou – 4 º. 
 
 
 Indicativos de fratura: 
- Espaço claro medial > 4 mm; 
- Espaço claro tíbia-fíbula > 6 mm; 
- Ângulo talocrural diferente de 83º + ou – 4º; 
- Dime sign (visível no AP). 
 
 
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 Radiografia na incidência anteroposterior do tornozelo mostrando espaço evidente medial (A), espaço evidente tíbia-
fíbula (B) e sobreposição tíbia-fíbula (C). 
 O espaço medial livre (A) é a distância entre a borda medial do tálus e a borda lateral do maléolo medial. O valor 
normal é menos de 4 mm. 
 O espaço evidente entre a tíbia e a fíbula (B) é a distância entre a borda medial da fíbula e o assoalho da incisura 
fibular. O valor normal é menos de 5 ou 6 mm. 
 A sobreposição tíbia-fíbula (C) é a quantidade da porção lateral da tíbia sobre a porção medial da fíbula. O valor normal 
é de mais de 10 mm. 
 
 
 
 
 
 
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 Dois tipos de lesão, baseada em quais estruturas são estressadas 1º e quais são estressadas por último  Essa 
classificação é composta por dois nomes: o primeiro equivale a posição do pé no instante do trauma e o segundo a 
direção da força aplicada. 
- Pé em supinação, rotação externa (mais comum) 
- Pé em supinação, abdução 
- Pé em pronação, rotação externa 
- Pé em pronação, adução 
 
 
A classificação de Weber divide as fraturas do tornozelo em três tipos de acordo com a localização do traço de fratura 
do maléolo lateral. No tipo (A) a fratura é distal à sindesmose, no tipo (B) ao nível da sindesmose e no tipo (C) proximal a 
sindesmose. 
 Lesões do tipo A (infrasindesmoidal): grande potencial de serem estáveis  Sem cirurgia: gelo, AINHs, bota e muleta 
(protocolo PRICE). 
 Lesões do tipo C (suprasindesmoidal): grande potencial de serem instáveis  Tratamento cirúrgico. 
 Tipo B: podem ser estáveis ou instáveis. 
 
 
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 RX com stresse: a força da gravidade geraria uma rotação externa no pé e ao realizar o exame, espera-se que a fratura 
instável fique visível, através dos indicadores (alteração do ângulo talocrural, aumento do espaço claro medial e tíbio-
fibular). 
 
 
 
 
 
 
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Caso Clínico 
 A.L.C, 30 anos, vem ao PS com queixa de dor e edema importante em região de tornozelo E após trauma torcional 
durante partida de futebol. 
- Diagnóstico sindrômico: Trauma torcional do tornozelo 
- Hipótese(s) diagnostica(s): Fratura do tornozelo, lesões da Lisfranc, lesões de metatarso, lesões do ligamento 
calcâneos. 
- Conduta Inicial: Inspeção (edema, equimose), palpação (dor, movimentação), avaliar capacidade de deambulação, 
avaliação de pulso e sensibilidade. 
- Exames subsidiários: RX pelos critérios de Otawa. 
 
- Diagnóstico: Fratura maleolar/tornozelo. 
- Epidemiologia: homem adulto por trauma de alta energia. 
- Classificação: fratura instável, tipo B (altura da sindesmose). 
- Exames subsidiários: eventualmente poderia solicitar TC. 
 
 
- Tratamento cirúrgico por meio da colocação de placa. 
 Qual o maior componente de estabilidade na articulação do tornozelo? Anatomia óssea. 
 Qual é o mecanismo de trauma mais comum nas fraturas de tornozelo? Trauma torcional indireto. 
 Qual é o principal ligamento do complexo ligamentar medial do tornozelo? Ligamento deltóide. 
 Qual é a principal população acometida por fraturas de tornozelo? Mulheres idosas. 
 Qual é o principal exame de imagem para o diagnóstico de fraturas de tornozelo? Radiografia simples. 
 Qual é a posição do pé e movimento mais comuns nos traumas das fraturas de tornozelo? Supinação + 
rotação externa. 
 Quais são ao incidências radiográficas solicitadas para avaliação de fraturas de tornozelo? AP, P e Mortise. 
 Qual das alternativas sugere instabilidade nas fraturas de tornozelo? Instabilidade do complexo ligamentar 
medial. 
 Como se faz o tratamento das fraturas estáveis de tornozelo? Imobilização gessada por 4-6 e proteção. 
 Qual a complicação mais provável em uma fratura de tornozelo mal conduzida? Artrose articular e limitação 
de deambular.