Ficha de Anamnese para Paciente Adulto

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Motivo da consulta: 
 
 
 
 
História Pessoal: 
 
 
História Familiar: Diabetes, Hipertensão, Câncer, Obesidade, Doenças Autoimunes,... 
 
 
Uso de medicamentos e/ou suplementos: 
 
 
 
Tabagismo (se sim, quantos cigarros/dia): 
 
Etilismo (frequência/tipos de bebidas/quantidades): 
 
 
Atividade física: 
 
Hábitos intestinais/urinários: 
Sintomas gastrointestinais: ( ) Náuseas e/ou vômitos ( ) Pirose ( ) Constipação Formato Fezes: 
Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Prótese 
Mastigação: ( ) Normal ( ) Alterada 
Tratamento para perda/ganho de peso (quais?): __________________________________________ 
Perda/ganho de peso nos últimos 3 meses? ________________________________________________ 
 FC: __________________ PA: ____________________ 
 
Antropometria: 
Peso atual 
 
Peso Usual Peso Ideal Estatura IMC - Classificação 
C. abdominal C da cintura 
 
C. do quadril RCQ - Avaliação CA-Avaliação 
PCSE PCTR C. Braço Área Gord. Braço Área Muscular Braço 
 
Avaliação 
Bioimpedância: %GC ____ Outras medidas: 
 
Observações: 
 
FICHA ANAMNESE PACIENTE ADULTO 
Data: __/__/__ 
Paciente: Sexo: M ( ) F ( ) 
Data de Nascimento: __/__/__ Idade: ___________ 
Endereço: 
Telefone: 
Profissão: 
Naturalidade: Procedência: 
N de pessoas na residência: 
 
Preferências Alimentares: 
 
Aversões/Intolerâncias: 
 
Consumo de: 
Banha/óleo: _____________________________ Açúcar/doces: _____________________________ 
Frutas/Verduras: _____________________________ Líquidos: _____________________________ 
Diet/Light: _____________________________ Água: _______________________________ 
 
 
Exames Bioquímicos 
HT 
 
HB Eritrócitos Leucócitos RDW 
VCM 
HCM 
CHCM 
 
Bastonetes Segmentados Eosinófilos Basófilos 
Monócitos Linfócitos Plaquetas Glicose jejum Insulina Basal 
HOMA IR Frutosamina 
 
Peptídeo C TOTG 60 e 120 min 
após 75g de glicose 
 
TOT à insulina 60 e 120 min após 75g de glicose 
 
Anticorpo antigliadina 
IGG 
Antic anti-gad 65 Anticorpo anti-ilhota Anticorpo anti-
insulina 
Anticorpos ZnT8 
CT 
 
HDL LDL HDL/CT TG/HDL 
LDL/HDL 
 
Albumina sérica LP(a) Apo A Apo B 
ApoB/ApoA 
 
Fibrinogênio MDA PCR US Homocisteína 
Coenzima Q10 
 
VHS Microalbuminúria Parcial urina Urocultura 
Ácido Úrico sérico Ác. Úrico urina Ureia sérica Ureia urina Creatinina 
CK CPK CKMB massa Fosfato sérico AST 
ALT AST/ALT GAMA GT Alumínio sérico 
 
Chumbo sérico: 
 
Arsênico sérico: 
 
Mercúrio sérico: Níquel sérico: Lítio sérico Flúor sérico 
Cadmio sérico Cortisol salivar (06-
10:00) 
Cortisol salivar (16-
20:00) 
Cortisol salivar 
(23:30-00:30) 
Cortisol urinário 
TSH T3 livre T4 livre T3 reverso T4/T3 
Anticorpo anti TPO Anticorpo anti TG Tireoglobulina B12 serica Folato sérico 
Retinol Betacaroteno Cobre sérico Ceruloplasmina Ferro sérico 
Ferritina Saturação transferrina Magnésio sérico Zinco sérico Selênio sérico 
Manganês plasmático Vitamina C 
plasmática 
Calcio sérico Calcio iônico Cálcio/creatinina 
Cromo sérico PTH intacto Testosterona salivar Progesterona sérica Progesterona salivar 
Estradiol 17 BETA 
[E2] 
Estradiol salivar Estrona Estriol livre DHT 
Anticorpo 
Transglutaminase 
IGA 
Anticorpo 
Transglutaminase 
IGG 
Anticorpo 
antiendomísio IGA 
Anticorpo 
antiendomísio IGG 
Anticorpo antigliadina IGA 
Anticorpo 
antigliadina IGG 
Coprologico 
funcional de fezes 
 
 
Inquérito Alimentar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Necessidades Energéticas (NET): ____________ 
Prescrição Nutricional para Peso Ideal: _____________ Kcal 
Prescrição Medicamentosa: _____________________________________________________________________________