Introdução à Avaliação em Saúde - I

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Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4
Sessão 5 Referências
Caro Aluno, a primeira unidade de aprendizagem foi
produzida com o propósito de apresentar concepções
básicas de monitoramento e avaliação (M&A). Além
disso, buscar-se-á desenvolver e discutir as tipologias
de avaliação e a importância das chamadas perguntas
avaliativas para orientar e dar sentido aos processos
avaliativos.
Esperamos estimulá-los a refletirem sobre as práticas
de monitoramento e avaliação e, também, que possam
entendê-las como potentes dispositivos para a
realização de mudanças positivas no Sistema Único de
Saúde (SUS), em particular na Atenção Primária em
Saúde, ampliando o debate a respeito do acesso e da
qualidade dos serviços.
 
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Fazemos a você um convite para ler e pensar na
situação relatada por uma enfermeira que trabalha em
uma Unidade de Saúde da Família (USF) de um
município brasileiro.
 
Amanda é uma dedicada enfermeira que compõe
uma das equipes da unidade de saúde da família na
qual trabalha há cinco anos. Em recente reunião
realizada pela coordenação das Linhas de Cuidado do
município, na qual foram apresentados resultados do
último ano de gestão, Amanda ficou desapontada
com a apresentação, que, segundo ela, não refletia a
realidade do serviço que ela conhecia tão bem. A
reunião ganhava certa tensão à medida que os
resultados eram apresentados pela coordenadora.
Amanda, então, pediu a palavra e fez algumas
perguntas na tentativa de melhor compreender o
quadro que se formava para ela:
(1) como vocês podem apresentar resultados tão
ruins a respeito do que estamos fazendo, se temos
trabalhado tanto no atendimento aos usuários da
unidade para atingir as nossas metas?
(2) De onde vocês extraíram essas informações?
(3) Por que vocês escolheram esses indicadores e
não outros?
https://www.youtube.com/watch?v=0rxoAjJUnIE
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(4) Por que nós não fomos ouvidos sobre os dados?
(5) Por que tudo que foi realizado fica tão reduzido
aos números?
(6) Que providências devemos tomar, se o
atendimento é tão bem reconhecido pelos usuários
desse território?
Num clima que beirava o alvoroço, a coordenadora
das Linhas de Cuidado percebeu que o que estava
em xeque era o sentido e a lógica daquela avaliação.
Tudo indicava que era preciso rever conceitos e
práticas avaliativas. Enquanto tentava justificar os
dados, lembrando que eles haviam sido compilados a
partir dos registros de atendimento realizados pelas
unidades de saúde da família, a coordenadora
insistia na importância que as práticas de
monitoramento e avaliação teriam para a secretaria
de saúde a partir daquele ano, sustentando que
havia espaço para ajustes, mas que era preciso
avançar na prática de avaliação dos serviços.
Intrigada com a situação, Amanda foi reler seus
materiais de formação do primeiro ciclo do programa
de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ) da
Atenção Básica em Saúde a fim de se preparar
melhor para dialogar com o anúncio da
coordenadora. Afinal de contas, o que ela deveria
aprender a respeito de monitoramento e avaliação?
 
Mas, afinal, o que é Monitoramento?
No Brasil, o termo monitoramento é o mais comumente
utilizado para designar o acompanhamento sistemático
de objetivos e metas que foram definidos para um
projeto, programa ou serviço. Também conhecido como
monitoria, monitoração ou monitorização, a depender
das opções regionais e influências teórico-práticas,
monitoramento é habitualmente definido como "o
processo de acompanhamento da implementação de
determinadas ações, tomando-se como base o que um
projeto (ou equivalente) estabelece como metas de sua
implementação (planejamento)" (BRASIL, 2009, p. 11).
Nesse sentido, a prática do monitoramento requer
acompanhar e conhecer em que medida os objetivos e
metas de uma determinada intervenção estão sendo
alcançados, por isso monitora-se sempre aquilo que
está planejado, preestabelecido, pactuado ou esperado.
O monitoramento, portanto, "[...] detecta os desvios
quando comparados ao plano para, oportunamente,
definir ações corretivas para se manter em curso o
objetivo da ação ou até mesmo decidir sobre a revisão
do planejamento do programa ou projeto" (ANTERO,
2008, p. 806). Como importante ferramenta de gestão,
deve ser ágil para identificar obstáculos, retrocessos e
paralisações, a fim de oferecer a gestores e equipes
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informações tempestivas (rápidas), precisas
(adequadas) e confiáveis a respeito do curso das ações,
o que amplia as possibilidades de fazer correção de
rumos.
Um processo de monitoramento deve, portanto,
observar, medir e definir as informações prioritárias
para o funcionamento de uma intervenção, seja um
programa, projeto, linha de cuidado ou serviço
(BRASIL, 2013). Deve, também, acompanhar
informações relativas aos custos envolvidos no
desenvolvimento de uma intervenção. A Figura 1
ilustra, por exemplo, quantas famílias estão sendo
acompanhadas por um determinado serviço e quantas
visitas estão sendo realizadas. A informação,
comparada com os números esperados, permite saber
em que medida as metas estabelecidas estão sendo
alcançadas, o que possibilita que um serviço observe a
cobertura de suas ações e modifique seu processo de
trabalho.
 
Figura 1 – Série histórica do percentual de famílias
visitadas em um território para um caso hipotético.
 
 
Como o termo intervenção está sendo citado com
grande frequência, é importante aprofundá-lo. Uma
intervenção é um conjunto de ações organizadas que
visam modificar uma certa realidade insatisfatória. Em
outras palavras, nossos processos de planejamento, via
de regra, partem de problemas que precisam ser
enfrentados, realidades que precisam ser
transformadas, agravos que precisam ser reduzidos, ou
melhor, manejados, etc. Se observamos, por exemplo,
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que certa região de um estado ou cidade é foco de
dengue, devemos perguntar: que intervenção fazer ali
para transformar uma situação de saúde tão
inadequada e indesejável?
No contexto deste curso introdutório, as intervenções
de saúde podem ser políticas, programas, projetos ou
serviços que visam enfrentar problemas de saúde
pública. Dessa forma, qualquer intervenção será
desenvolvida a partir da mobilização de recursos
capazes de produzir efeitos que levem à resolução dos
problemas para os quais foi concebida. Para ficar mais
claro, observemos a Figura 2, que ajuda a compreender
a conexão entre os componentes que conformam uma
intervenção. É sempre importante lembrar que nem
sempre os desenhos e a realidade são assim tão
lineares.
 
Figura 2 – Os componentes de uma intervenção em
saúde.
 
Fonte: Brasil, 2013
 
Tomemos como exemplo a Política Nacional da Atenção
Básica (PNAB), que estabelece as diretrizes para a
Atenção Básica em Saúde, orientada pelos princípios da
universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do
cuidado, integralidade da atenção, responsabilização,
humanização, equidade e participação social. Apesar de
bastante complexa, é necessário que a rede da Atenção
Básica se organize de forma a enfrentar os problemas,
como hipertensão, hepatites virais, tuberculose,
dengue, hanseníase, e alcançar todos esses princípios
com qualidade.
 
Saiba Mais (Clique)
 
Como você deve estar pensando, as ações de
monitoramento dependem muito de bons sistemas de
informação (oficiais ou não) para o acompanhamento
de ações tão complexascomo as de saúde. Na Unidade
3 deste curso essa questão será aprofundada, mas
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cabe ressaltar aqui que o bom funcionamento dos
serviços implica superar concepções tradicionais sobre
o caráter burocrático dos sistemas de informação. Se
tantas vezes nos deparamos com uma grande
quantidade de dados produzidos e encaminhados para
outros níveis organizacionais, sem que sejam usados
para o planejamento e avaliação das ações pelo nível
local, precisamos mirar os sistemas de informação
como instrumentos de análise e introdução de
mudanças profundas no interior das práticas
assistenciais (MERHY, 2002).
É nesse sentido que compreendemos o monitoramento
como parte integrante da gestão da Atenção Básica.
Afinal, práticas de monitoramento devem contemplar
os aspectos centrais da execução do trabalho previsto
para alcançar os objetivos da intervenção. Segundo
Contandriopoulos et al. (2000), devemos monitorar
diferentes componentes para sermos capazes de
acompanhar a concretização das mudanças esperadas.
No Quadro 1, adaptado do trabalho de Donabedian
(2005), estão os componentes importantes dos
processos de monitoramento; logo, dos processos de
planejamento.
 
Quadro 1 – Componentes dos processos de
monitoramento
 
A estrutura
– são os recursos previamente disponíveis para a
execução das atividades de uma intervenção (projeto,
programa ou serviço). A estrutura física diz respeito
ao volume e estruturação dos diferentes recursos
mobilizados (materiais, financeiros, humanos, técnicos,
informacionais...). A estrutura organizacional
compreende o conjunto de leis, regulamentos,
convenções, regras de gestão, que definem como os
recursos (financeiros, poder, influência e
compromissos) são repartidos e trocados. A estrutura
simbólica refere-se ao conjunto de valores, crenças e
representações que permitem aos diferentes atores
envolvidos nas ações de saúde comunicar-se entre si e
dar sentido às suas ações.
Os processos
– é o conjunto de atividades durante as quais e pelas
quais os recursos são mobilizados e empregados pelos
atores para produzir bens e serviços requeridos para
atender as finalidades do sistema organizado da ação.
Os produtos
– são as consequências imediatas das atividades da
intervenção;
Os resultados
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– são os efeitos intermediários da intervenção,
observados, em geral, na população-alvo. Eles podem
ser classificados em de médio e de longo prazo;
Os impactos
- referem-se aos efeitos acumulados do conjunto das
intervenções na população geral, a longo prazo e
associado a efeitos finalísticos.
Fonte: Donabedian, 2005.
 
Para compreender melhor esses componentes, observe
o Quadro 2, que classifica os componentes segundo
estrutura, processo, produto, resultado ou impacto.
 
Quadro 2 – Classificação de componentes segundo
estrutura, processo, produto, resultado ou impacto.
São Paulo, 2016
 
Exemplos de
componentes
Estrutura Processo Produto Resu
25 profissionais
capacitados para
atuar no controle
e prevenção do
câncer de colo de
útero
X
Aumento de 28%
da captação
precoce da
gestante nas
áreas de
abrangência da
unidade de saúde
Disponibilidade
de medicamentos
para
poliquimioterapia
no tratamento da
hanseníase
X
Visita domiciliar
aos usuários que
têm faltado à
consulta para
acompanhamento
da tuberculose
X
Vacina do H1N1
disponível para a
campanha a ser
realizada com
vistas a
aumentar a
cobertura no
X
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cobertura no
território de
atuação da
equipe de saúde
da família
Redução da taxa
de mortalidade
por dengue de 14
para 12 por
100.000 hab. no
município
Melhoria da
adesão da equipe
de saúde bucal
ao uso de
equipamento de
proteção
individual
Redução de 5%
da letalidade em
pacientes
diagnosticados
com dengue
grave
Vacina
tetravalente
disponível para
as unidades
básicas de saúde
X
Redução da
prevalência de
sífilis de 15 casos
por 100.000 hab.
no município de
Benguela
Capacitação dos
agentes
comunitários
para o
acompanhamento
dos bebês com
microcefalia de
mães que
tiveram zika
X
 
A implantação de um processo de monitoramento
envolve a articulação de uma proposta, de natureza
técnico-política, com a prática dos sujeitos que estão
executando as ações de saúde e com o cotidiano dos
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usuários que delas usufruem. Compreende-se,
portanto, que esse processo envolve o
acompanhamento de uma cadeia de efeitos, pois,
quando não há disponibilidade de recursos (estrutura),
não é possível mobilizar recursos para a realização das
ações (processos), o que, por sua vez, não levará a
efeitos imediatos (produtos), intermediários
(resultados) ou finalísticos (impactos de longo prazo).
Tomemos como exemplo o próprio caso da enfermeira
Amanda. Para as unidades de saúde da família, um dos
aspectos a ser monitorado é o objetivo de Assegurar
ampliação de acesso, cuidado integral e
resolutivo, crucial para a qualidade dos serviços.
Nesse caso específico, tal objetivo deveria ser
monitorado pelos indicadores que aparecem no Quadro
3, já com o desempenho esperado.
 
Quadro 3 – Indicadores para monitoramento de um
serviço de atenção básica
 
100% dos usuários com impossibilidade de
deslocamento contam com serviço de atendimento
farmacêutico domiciliar;
90% de casos acolhidos dentre os usuários que
procuram a unidade diariamente;
100% de casos agudos acolhidos;
75% de casos não agudos acolhidos, com
consultas agendadas para até 10 dias a partir da
procura do Serviço;
75% de usuários com quadros agudos acolhidos
e atendidos em até 30 minutos a partir da chegada
ao Serviço.
 
Quando monitoramos algo, em geral respondemos a
perguntas como: (1) os dados encontrados revelam o
alcance de produtos e resultados planejados? (2) As
informações que acompanhamos indicam a
possibilidade de mudanças para superação da situação-
problema? Para responder a perguntas como essas, no
caso da enfermeira Amanda, a coordenação de Linhas
de Cuidado viu a necessidade de utilizar indicadores
capazes de refletir o alcance ou não das metas, que
poderiam representar os processos instalados e/ou
produtos obtidos. Mais adiante, voltaremos a falar de
indicadores.
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As ações de monitoramento também integram os
requisitos necessários para fazer uma avaliação, tema
sobre o qual falaremos em breve. Sem monitoramento,
as avaliações podem perder força, já que gestores e
equipes pouco conhecem o alcance do que foi
planejado e pouco identificam campos que merecem
um olhar avaliativo. O monitoramento deve ser um
processo contínuo e regular, mas isso não é suficiente
para o sucesso da avaliação, que deve ser pontual e
utilizar informações adicionais, de outras fontes, na
medida em que visa ao julgamento de valor ou de
mérito da intervenção e ao aprofundamento da
explicação sobre o não alcance dos resultados
esperados, ou mesmo a não mudança da situação-
problema que a intervenção busca enfrentar. Sendo
assim, entende-se que o monitoramento e a avaliação
são complementares, não se sobrepõem (HARTZ,
2000; ANTERO, 2008). Vejamos por quê.
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