Introdução à Avaliação em Saúde - Unidade 3

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Sessão 1 Sessão 2 Sessão 3 Sessão 4
Sessão 5 Sessão 6 Sessão 7 Sessão 8
Referências
A terceira unidade de aprendizagem foi produzida com
o propósito de apresentar discussões e orientações a
respeito dos indicadores e da produção e uso de
informações em saúde, temas cruciais para as práticas
de monitoramento e avaliação. A unidade também
aborda o uso de métodos mistos em avaliação,
buscando a melhor articulação possível entre os
métodos quantitativos e qualitativos, de forma a
apresentar aos alunos uma série de aspectos cruciais à
formação de quem quer compreender melhor e fazer
avaliação.
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Fazemos a você um convite para ler e pensar na
situação relatada por uma enfermeira que trabalha em
uma Unidade de Saúde da Família (USF) de um
município brasileiro.
 
A enfermeira Regina, incansável em perseguir a
qualidade das ações implementadas pela estratégia
de saúde da família, estava um tanto inquieta
porque ainda não havia discutido com a equipe os
resultados do primeiro ciclo do PMAQ (Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da
Atenção Básica). Sua inquietude tinha a ver com a
última experiência de discussão sobre indicadores,
quando surgiram muitos questionamentos e dúvidas.
Por um lado, a equipe considerava que contribuía
com o levantamento dos dados, mas não participava
da construção dos indicadores. Por outro lado,
Regina buscava compreender e utilizar os
indicadores para repensar e melhorar o processo de
trabalho em saúde. Em busca de respostas, Regina
propôs que a equipe analisasse detalhadamente os
dados e parasse quantas vezes fossem necessárias
para discutir e compreender os indicadores de
avaliação. Uma auxiliar de enfermagem interrompeu
e perguntou se seria possível começar do início,
explicando o que são indicadores e por que são tão
https://www.youtube.com/watch?v=RO050pbUdFg
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cruciais para o monitoramento e a avaliação. Regina
não pensou duas vezes e disse: claro que sim!
Vamos começar por esse ponto.
 
Para início de conversa, precisamos entender a
relevância dos indicadores para as práticas de
monitoramento e para a avaliação. O interesse por
indicadores guarda relação com a necessidade de
explicitarmos os meios pelos quais construímos juízos
de valor a respeito daquilo que avaliamos ou, como
visto antes, do objeto de avaliação (intervenção,
programa ou serviço a ser avaliado).
Como vocês puderam observar nas Unidades 1 e 2, não
deveríamos construir juízos de valor a partir de uma
opinião ou impressão qualquer, mas com base em
critérios explícitos e bem definidos de análise, o que
permitirá constatarmos se uma dada intervenção está
fazendo ou não diferença, se o trabalho é ou não bem
recebido pela comunidade, etc. Mas, afinal, o que são
indicadores de saúde? E o que esse assunto tem a ver
com o que fazemos na atenção à saúde no SUS?
 
Os indicadores de saúde são atributos da realidade
dos quais lançamos mão para enxergar, descrever e
compreender um dado fenômeno de nosso interesse
que não pode ser observado diretamente. Eles
devem ser capazes de demostrar o efeito de
determinantes sociais, econômicos, ambientais ou
biológicos sobre uma determinada população.
 
Qualquer indicador expressa uma particularidade ou
uma dimensão do fenômeno ao qual ele se relaciona.
Antes de aprofundar nosso olhar sobre os indicadores
de saúde, vejamos alguns exemplos de outros campos
de conhecimento. Sabemos, por exemplo, que o
volume de chuvas é medido em milímetros cúbicos pelo
índice pluviométrico. Nesse caso, ao analisarmos os
milímetros cúbicos de chuva que chegaram ao solo,
somos capazes de determinar quão favorável a terra
estará para o plantio ou para a colheita, por exemplo.
Nós podemos também usar estes números para definir
quão rígida é a seca em uma determinada região, ou
quão chuvosa é a estação. Reparemos que, neste caso,
um único aspecto da realidade, ou seja, o volume de
água depositado no solo, é capaz de permitir muitas
análises.
O segundo exemplo vem da área da Educação e é bem
conhecido da população brasileira. Naquele campo, há
um importante debate sobre o potencial de se utilizar o
Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB).
O índice, que agrega num cálculo complexo as variáveis
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frequência escolar, progressão escolar e desempenho
em português e matemática medido pela Prova Brasil,
nos ajuda a observar o avanço ou não de escolas e
redes escolares inteiras, distribuídas numa escala que
vai de 0 a 10. Neste caso, reparemos que o indicador é
complexo, agrega diferentes variáveis e tem sido
utilizado para ampliar o debate público sobre a
qualidade da educação básica, além de orientar
gestores, diretores escolares, professores e familiares a
construir estratégias que melhorem o desempenho dos
alunos na Prova Brasil, bem como a permanecer na
escola e nela progredir.
Já na clínica é atividade comum monitorar a glicemia
ou a pressão arterial de alguns grupos de pacientes,
bem como a temperatura ou a saturação de oxigênio.
Em muitos casos, é até mesmo padrão que tais
medidas sejam feitas tão logo o paciente chegue ao
serviço. Nesses casos, utilizamos tais variáveis para
analisar o estado clínico de um paciente e eleger uma
ação terapêutica específica, ou a definir os pacientes
prioritários para atendimento. Como percebemos, os
indicadores estão presentes em muitos campos,
possuem naturezas distintas e são usados por
profissionais diferentes; de modo geral, são utilizados
sempre na perspectiva de nos fazer enxergar e
compreender melhor a realidade, melhor agindo sobre
ela.
Quando tratamos de gestão em saúde, os indicadores
também são utilizados com esse fim. É comum que os
indicadores em saúde expressem tanto as condições de
vida da população (ou de grupos de usuários) quanto o
desempenho do próprio serviço ou sistema. Em seu
conjunto, espera-se que os indicadores reflitam a
situação de saúde de um dado território, sirvam para a
vigilância das condições de saúde e como instrumentos
de gestão e avaliação do SUS, em todos os níveis
(BRASIL, 2008).
Compreendemos, ainda, que o uso de indicadores
tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas
de um determinado serviço, estimular a capacidade
analítica das equipes e promover o desenvolvimento de
sistemas de informação em saúde. Por isso, ao falar de
indicadores, falamos também da importância do
registro de informações em saúde.
A disponibilidade de informações válidas e confiáveis é
crucial para a análise objetiva da situação de saúde,
assim como para a tomada de decisões e programação
de ações (BRASIL, 2008). Sem dados bem coletados,
documentos preenchidos com precisão e no tempo
adequado, fica difícil construir bons indicadores e mais
difícil ainda fazer gestão inteligente. A má qualidade da
informação pode comprometer decisivamente a
qualidade dos processos de monitoramento e avaliação.
 
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Apesar de sabermos que a noção de qualidade varia
muito, existe consenso de que a qualidade de um
indicador depende das propriedades dos componentes
utilizados em sua formulação (ocorrência de casos de
algum evento de saúde, tamanho da população em
risco, etc.) e da precisão dos sistemas de informação
empregados (registro, coleta, transmissão dos dados).
Para garantir que possamos confiar na informação
produzidapor um indicador é necessário monitorar sua
qualidade, revisar periodicamente a consistência de sua
série histórica e disseminar a informação com
oportunidade e regularidade.
São atributos de qualidade de um bom indicador:
VALIDADE – capacidade de medir o que ele pretende
medir.
Se você quer medir a qualidade da relação entre
gestantes e os médicos que fizeram seu pré-natal, você
não deve, por exemplo, utilizar um indicador tal como
mortalidade materna.
CONFIABILIDADE – capacidade de reproduzir os
mesmos resultados quando aplicado em condições
similares.
Se o mesmo indicador produz resultados muito
díspares em situações similares, isso pode ser um sinal
de que ele não sirva para medir a variável que se
pretende medir.
SENSIBILIDADE – capacidade de detectar, localizar e
perceber o fenômeno analisado.
A frequência de um usuário no grupo de terapia
ocupacional não é um indicador direto da qualidade do
trabalho do profissional que dirige o grupo. Isso pode
demostrar aspectos mais ligados ao usuário do que ao
grupo, por exemplo.
ESPECIFICIDADE – capacidade de detectar somente
o fenômeno analisado.
Mortalidade e morbidade não podem ser medidas em
um mesmo indicador, ou, por exemplo, não podemos
ter como indicador algo como "adesão dos pacientes e
http://www.ripsa.org.br/2014/10/30/indicadores-basicos-para-a-saude-no-brasil-conceitos-e-aplicacoes-livro-2a-edicao-2008-2/
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disponibilidade de medicamentos para tratamento da
diabetes". Trata-se de duas variáveis, duas dimensões,
dois possíveis indicadores ligados a um mesmo objeto,
mas independentes.
MENSURABILIDADE – basear-se em dados
disponíveis ou viáveis.
É muito importante utilizar dados disponíveis, já
registrados, uma vez que o uso das informações
potencializa a qualidade do registro. É também
importante estar atento para produzir ou eleger
indicadores viáveis, possíveis de serem construídos,
coletados e analisados.
RELEVÂNCIA – capacidade de responder a prioridades
da agenda estratégica de uma iniciativa.
Um indicador precisa ter relação clara com aspectos
fundamentais da realidade, ou seja, aspectos críticos
ou prioritários, para que o objeto possa ser avaliado.
Não precisamos de muitos indicadores, mas de bons
indicadores.
CUSTO-EFETIVIDADE – capacidade de produzir
resultados que justifiquem o consumo de tempo e
recursos.
Se haverá custos envolvidos na produção de
indicadores, sejam diretos (criação de indicadores e
coleta primária de dados), sejam indiretos (uso de
bases já existentes), eles precisam ser baixos e viáveis.
 
Como abordado na Unidade 1, em cada avaliação
podem haver diferentes campos ou eixos organizadores
de investigação, o que também implica separar
indicadores da mesma maneira. Tomemos o PMAQ
como exemplo, observando dois conjuntos de
indicadores com funções distintas.
 
Indicadores de desempenho 
São aqueles vinculados à certificação externa e
cálculo do incentivo financeiro do componente de
validade do PAB variável. 
Produção Geral 
Proporção de consultas médicas para cuidado
continuado/ programado 
Saúde Bucal 
Média da ação coletiva de escovação dental
supervisionada 
Diabetes 
Proporção de diabéticos cadastrados
 
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Indicadores de monitoramento 
São aqueles acompanhados de forma regular para
complementação de informações sobre a oferta de
serviços e resultados alcançados por cada equipe. 
Produção Geral 
Proporção de encaminhamentos para atendimento
de urgência e emergência 
Saúde da Mulher 
Proporção de gestantes acompanhadas por meio de
visitas domiciliares 
Saúde da Criança 
Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade
no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
(SISVAN) 
 
Para aprofundar o entendimento sobre indicadores e
como calculá-los, indicamos o livro Indicadores básicos
para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações, da Rede
Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA) e
disponível no link a seguir:
http://www.ripsa.org.br/2014/10/30/indicadores-
basicos-para-a-saude-no-brasil-conceitos-e-aplicacoes-
livro-2a-edicao-2008-2/
(http://www.ripsa.org.br/2014/10/30/indicadores-
basicos-para-a-saude-no-brasil-conceitos-e-aplicacoes-
livro-2a-edicao-2008-2/)
 
 
http://www.ripsa.org.br/2014/10/30/indicadores-basicos-para-a-saude-no-brasil-conceitos-e-aplicacoes-livro-2a-edicao-2008-2/
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