3. O trabalho pode ser apavorante

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Gabriella Comerlatto – T3
O TRABALHO PODE SER APAVORANTE
Tópicos: 
1. Conceituar transtornos de ansiedade e descrever brevemente os tipos de transtornos de ansiedade;
2.  Caracterizar os principais transtornos de ansiedade (TAG, transtorno de pânico) quanto a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e diagnóstico diferencial, fatores desencadeantes, tratamento farmacológico e não farmacológico no manejo agudo e crônico; Auto e heteroagressividade (agitação) e suicídio
• A ansiedade pode ser definida como uma sensação de desconforto mental, de inquietação interna, de temor ou preocupação quanto ao futuro, acompanhada de sensações corporais como, por exemplo: tontura, secura na boca, sensação de vazio no estômago, aperto no peito, batimentos cardíacos acelerados, sudorese, calafrios, tremores, formigamentos, cãibras, urgência para urinar e cólicas abdominais na ausência de outras doenças ou condições médica que as justifiquem.
→ Medo é a resposta emocional à ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura.
A ansiedade e o medo tornam-se patológicos quando estas emoções passam a ser disfuncionais, ou seja, a trazer prejuízos sociofuncionais e/ou sofrimento importante para o indivíduo
Epidemiologia
• A prevalência dos transtornos de ansiedade ao redor do mundo é de cerca de 4%, com prevalência ao longo da vida de 29%
• Predomina no sexo feminino, relação homem: mulher de 1:1,9
• É mais recorrente na adolescência, entre adultos jovens, pessoas divorciadas, desempregados e pessoas de baixa condição econômica
→ Tipos de transtornos ansiosos
CATEGORIAS DO TRANSTORNO ANSIEDADE - DSM V
• Transtorno de ansiedade de separação
• Mutismo seletivo
• Fobias específicas
• Transtorno de ansiedade social (fobia social)
• Transtorno de pânico
• Agorafobia
• Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
• Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicação
• Transtorno de ansiedade por conta de outra condição médica
• Outro transtorno de ansiedade especificado
• Transtorno de ansiedade não especificado
Fisiopatologia geral dos transtornos 
• Evidências genéticas e epigenéticas
Estima-se que os genes contribuem em 40 a 50% para o desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. Além disso, o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade decorrente de fatores não genéticos (p. ex., estresse, trauma etc.) contribui para o desenvolvimento de ansiedade até mesmo intra uterina, por meio de mecanismos epigenéticos. Por exemplo, mães diagnosticadas com transtorno de ansiedade, mas que nunca foram tratadas, demonstram alteração na metilação do DNA no gene do receptor de glicocorticoide (NR3C1) no cordão umbilical e genoma; isso, por sua vez, pode aumentar o risco de a criança desenvolver um transtorno de ansiedade
• Ambientais 
estresse crônico, perdas ou morte, privação do sono, acontecimentos na infância, semana de provas, trabalho, condições sociais, experiências com drogas, café, tabaco, bebidas alcoólicas
• Neuroquímica:
A fisiopatologia se baseia na liberação de mediadores neuroquímicos em excesso, sendo a noradrenalina o mais importante deles. O paciente ansioso e com Transtorno de Ansiedade Generalizada possui uma atividade cerebral exacerbada, então interfere na mente e reflete no corpo. 
A noradrenalina é liberada em excesso, gerando a tensão muscular característica do quadro, ocorrendo muito em região cervical, pescoço, ombros e até cabeça. Além disso, têm-se a liberação de epinefrina, causando aumento da frequência cardíaca, cursando com taquicardia, dilatação dos brônquios, dilatação das pupilas, redução da motilidade intestinal, extremidades frias do esqueleto apendicular e liberação de glicose no sangue.
O cortisol é outro mediador liberado, o chamado hormônio do estresse, causando no paciente cansaço, insônia, dores no corpo, sensação de fadiga mental e até mesmo queda da imunidade
SEROTONINA:
• A serotonina (5-HT) exerce um duplo papel na regulação da ansiedade: ansiogênico na amígdala e ansiolítico na matéria cinzenta periaquedutal dorsal (MCPD). A MCPD deve ser acionada somente em casos de perigo iminente. Assim sendo, faz sentido que os sistemas neuronais serotoninérgicos inibam a MCPD, enquanto facilitam o processamento de informações relativas à defesa na amígdala. Deste ponto de vista o duplo papel da 5-HT pode ser considerado como tendo um valor adaptativo.
GABA:
• Outro neurotransmissor envolvido nos processos de ansiedade é o GABA (ácido gama aminobutírico), o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ele está presente em quase todas as regiões do cérebro, embora sua concentração varie conforme a região
• A relação entre o GABA e a ansiedade evidencia-se no fato de que todos os ansiolíticos conhecidos facilitam sua ação.  Seu efeito ansiolítico parece consistir em reduzir o funcionamento de grupos neuronais do sistema límbico, inclusive a amígdala e o hipocampo, responsáveis pela integração de reações de defesa contra ameaças de dano ou perda, ou, ainda, evocadas por situações novas
 Outras áreas do cérebro que têm sido, por hipótese, envolvidas nesse transtorno são os gânglios da base, o sistema límbico e o córtex frontal. Outros sistemas de neurotransmissores que têm sido objeto de pesquisa incluem a norepinefrina, o glutamato e os sistemas da colecistocinina. Alguma evidência indica que pacientes com o transtorno podem ter uma sensibilidade menor de seus receptores α2-adrenérgicos, como indicado pela liberação embotada do hormônio do crescimento após infusão de clonidina
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Conceito: O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é caracterizado por preocupação crônica e persistente e que é, ao mesmo tempo, altamente aversiva e incontrolável. Tipicamente, esse quadro é acompanhado de outros sintomas psicológicos e físicos não específicos.
A ansiedade tônica ou generalizada caracteriza-se pela presença da expectativa apreensiva ou preocupação. O transtorno de ansiedade generalizada ocorre quando a preocupação excessiva com questões cotidianas é a característica central.
Epidemiologia 
• Prevalência cerca de duas vezes maior nas mulheres. A prevalência ao longo da vida para o TAG foi de 4,2%.
• A prevalência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade e declina ao longo dos últimos anos de vida.
Manifestações clínicas
Sintomas Físicos associados com cortisol e adrenalina
• Boca seca, sensação de fraqueza ou cansaço, dor ou aperto no peito, aumento da FC, suor excessivo, náuseas, diarreia e outros problemas gastrointestinais, mãos e pés frios ou suados, agitação dos braços e pernas, tremores nas mãos ou em outras partes do corpo, tensão muscular, sensação de falta de ar 
• Pode haver tremores, contrações, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade associados a tensão muscular. 
Sintomas Psicológicos
• Descontrole dos pensamentos, dificuldade de concentração, preocupação excessiva, problemas de sono (insônia e pesadelos constantes), irritabilidade e insegurança, medo constante, nervosismo.
• Crianças e adolescentes: preocupar-se mais com a escola e o desempenho esportivo. Podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras, apresentando tendência a refazer tarefas em razão de excessiva insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Zelo excessivo
• Adultos jovens apresentam maior gravidade dos sintomas, relacionado a adultos idosos. 
• Preocupam-se com circunstâncias diárias da rotina de vida, como possíveis responsabilidades no trabalho, saúde e finanças, a saúde dos membros da família, desgraças com seus filhos ou questões menores (p. ex., realizar as tarefas domésticas ou se atrasar para compromissos)
• Adultos velhos: preocupação com o bem-estar da família ou da sua própria saúde física. 
• Quanto mais cedo tiver sintomas, maior a ter comorbidades
Diagnóstico 
  Diagnóstico diferencial:
• doenças da tireoide: hipertireoidismo Feocromocitomadoenças
• Cardiopulmonares: arritmia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC
• Doenças neurológicas:epilepsias, ataques isquêmicos
• Uso de substâncias: medicamentos broncodilatadores, levotiroxina, medicamentos anorexígenos
• Descontinuação de substâncias psicoativas ( álcool, cocaína)
Tratamento
• Medicações de primeira linha para esse transtorno os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), bem como os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)
• Os antidepressivos tricíclicos são eficazes e de menor custo, porém, muitas vezes seus efeitos colaterais limitam o seu uso. 
• Uma vez atingida a melhora terapêutica, a medicação escolhida deve ser mantida por 1 ano.
• Benzodiazepínicos são efetivos na redução dos sintomas ansiosos, porém têm uma relação dose‐resposta associada a tolerância terapêutica, risco de dependência, sedação, sintomas cognitivos e aumento da mortalidade
Buspirona
• A buspirona é um agonista parcial dos receptores de serotonina (5-HT1A), reduzindo assim a liberação desse neurotransmissor e age nas reações de despertar.
• Não é eficaz no controle dos ataques de pânico, e demora dias ou semanas para mostrar efeitos nos indivíduos 
 Usado mais na questão das crises;
• Benzodiazepínicos como clonazepam, têm menor potencial de abuso e risco de efeito rebote
IRSS: citalopram
Dual: Desvenlafaxina
Antipsicóticos devem ser evitados como primeira escolha, em virtude dos riscos cerebrovasculares aos quais particularmente os idosos estão sujeitos. Eventualmente, pacientes que não respondem às medicações sugeridas anteriormente, podem beneficiar-se de antipsicóticos de segunda geração quando prescritos por períodos curtos
Tratamento não farmacológico
• Terapia cognitivo‐comportamental (semanalmente, por pelo menos 8 semanas);
• Mindfulness;
• Yoga;
• Técnicas de respiração
• Exercícios aeróbicos e de luta
• Higiene do sono
• Eliminar o uso de estimulantes (cafeína e nicotina)
Síndrome do pânico 
• O transtorno do pânico (TP) é caracterizado por crises de ansiedade repentina e intensa com forte sensação de medo ou mal-estar, acompanhadas de sintomas físicos. As crises podem ocorrer em qualquer lugar, contexto ou momento, durando em média de 15 a 30 minutos
Manifestações clínicas
Diagnóstico
OBS: sintomas semelhantes ao TAG
Tratamento 
• Objetivo do tratamento do TP não é apenas suprimir os ataques de pânico, mas também reduzir a esquiva fóbica, a ansiedade antecipatória e a hipervigilância em relação a sintomas corporais de ansiedade
Tratamento farmacológico
• O tratamento do TP é similar ao do TAG, sendo que os ISRS e o IRSN venlafaxina são primeira linha
• Paroxetina e sertralina tem boa resposta no manejo crônico
• Os antidepressivos tricíclicos são igualmente eficazes, mas, por sua baixa tolerabilidade (efeitos adversos), sendo de segunda linha. 
• Já os benzodiazepínicos devem ser reservados para momentos de crises agudas de ansiedade e usados por um curto período
(clássico dizepan no hospital)
Tratamento não farmacológico 
Psicoterapia:
• A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a terapia com os resultados mais consistentes para o TP, sendo superior a terapias de controle de atenção psicossocial e a placebo na maioria dos estudos e apresentando uma boa aceitabilidade e aderência, rápido início de ação e uma boa relação de custo-efetividade. 
• A terapia de exposição, na qual o paciente confronta o que teme, ajuda a diminuir o medo e as complicações ocasionadas pela esquiva apreensiva. Por exemplo, pacientes que temem desmaiar são solicitados a rodar em uma cadeira ou a hiperventilar até que se sintam tontos ou como se fosse desmaiar, aprendendo assim que não desmaiaram durante uma crise
→ FOBIAS ESPECÍFICAS
• Transtornos fóbicos específicos consistem em medos persistentes, irracionais e intensos (fobias) de situações, circunstâncias ou objetos específicos
• Os medos provocam ansiedade e esquiva. As causas das fobias são desconhecidas
• Diagnóstico clínico 
• Tratamento é com terapia de exposição
TIPOS
• Acrofobia: medo irracional de altura
• Agorafobia: medo irracional de lugares abertos, fechados ou de multidões devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar 
• Aracnofobia: Medo de aranha 
• Claustrofobia: Medo de permanecer por muito tempo em um lugar fechado e pequeno 
• Coulrofobia: O medo irracional de palhaços 
• Fobia social: Ansiedade ou medo irracional de situações sociais corriqueiras
• Glossofobia medo irracional de falar em público
• Hematofobia: Medo exagerado e irracional de ver sangue
• Ofidiofobia: O medo irracional de cobras ou serpentes 
• Tripofobia: Apesar de parecer inusitado, a aversão a padrões irregulares ou a agrupamentos de pequenos buracos 
O diagnóstico é clínico e baseia-se nos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).
• Pacientes com medo acentuado persistente (≥ 6 meses) ou ansiedade sobre uma situação ou objeto específico
• Além disso, os pacientes têm todos os seguintes:
• A situação ou o objeto quase sempre provoca medo ou ansiedade imediato.
• Pacientes evitam ativamente a situação ou objeto.
• O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real (levando em conta as normas socioculturais).
• O medo, a ansiedade e/ou esquiva causam sofrimento significativo ou prejudicam muito o funcionamento social ou ocupacional.
Tratamento
• Terapia de exposição
• Algumas vezes, uso limitado de benzodiazepínicos ou betabloqueadores (propanolol) - quando a pessoa está exposta
• Terapia de exposição: Como muitos transtornos fóbicos apresentam esquiva, a psicoterapia de escolha tende a incluir terapia de exposição. Com estrutura e suporte de um profissional que prescreve tarefas de exposição, os pacientes procuram, confrontam e mantêm-se em contato com o que temem e evitam até que a ansiedade gradualmente diminua por processo chamado de habituação. Como a maioria dos pacientes sabe que seus medos são excessivos, embaraçosos e incapacitantes, geralmente estão dispostos a participar dessa terapia — isto é, evitar a esquiva
• Fármacos: O tratamento de curto prazo com benzodiazepínicos (p. ex., lorazepam 0,5 a 1,0 mg por via oral) ou betabloqueadores (o propranolol costuma ser preferido — 10 a 40 mg por via oral), idealmente cerca de 1 a 2 h antes da exposição, é ocasionalmente útil quando a exposição a um objeto ou a uma situação não pode ser evitada (p. ex., quando uma pessoa com fobia de voar tem que voar sem aviso prévio) ou quando a terapia de exposição não é aceita ou não teve sucesso
Emergências psiquiatras (auto e heteroagressividade, suicídio, agitação)
Conceito
• Emergências psiquiátricas são situações em que existe um risco significativo de morte ou injúria grave para o paciente ou para terceiros e que necessita de uma intervenção terapêutica imediata.
• Os principais motivos de atendimento em emergências psiquiátricas costumam ser agitação psicomotora, comportamento agressivo e tentativa ou ideação suicida
Manejo Inicial 
• Estabilização do quadro: identificar um sintoma alvo no paciente a ser abordado e controlado;
• Hipótese diagnóstica: detectar, mesmo que provisoriamente, uma possível causa para a situação de emergência que o paciente se encontra;
• Excluir causas orgânicas, como encefalopatia, trauma cranioencefálico, distúrbio metabólico e doenças da tireoide.
Encaminhamento: após estabilização do quadro e controle de riscos, o médico deverá encaminhar adequadamente o paciente para internação hospitalar, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatório, entre outros.
• Autoproteção: Estar atento para riscos de violência iminente; prestar atenção à segurança do ambiente físico (acesso a porta e objetos no recinto); dispor de outras pessoas nas imediações; desenvolver uma aliança com o paciente.
• Prevenção de danos: Prevenir auto ferimento e suicídio; prevenir violência contra terceiros;
• Descartar a possibilidade de psicose iminente.
• A avaliação psiquiátrica de emergência consiste em: entrevista, exame físico, exame do estado mental, exames laboratoriais e radiológicos, se necessário, e exame do suporte familiar.
• A segurança física e emocionaldo paciente é uma questão prioritária. Espaço físico, população de pacientes, comunicação entre o pessoal, reações de contratransferência, devem ser considerados pelo examinador para que se conduza a avaliação na emergência psiquiátrica até o final.
Epidemiologia
• As síndromes e quadros psiquiátricos mais comuns em serviços de emergências são: psicose (20%), transtorno ansioso (19%), abuso de substâncias (18%), depressão unipolar (16%) e transtorno afetivo bipolar (8%). As tentativas de suicídio são responsáveis por 20% do total de casos nas emergências psiquiátricas, e os quadros de heteroagressividade, por cerca de 10%
Agitação/agressividade
Abordagem Psicofarmacológica (contenção química)
Princípios para o psicofármaco “ideal” nas emergências psiquiátricas:
1. Rápido início de ação
2. Facilidade de administração
3. Mínimos efeitos colaterais
4. Mínima interação medicamentosa
O objetivo do uso de medicações é tranquilizar o paciente o mais rapidamente possível, reduzindo o risco de auto e heteroagressividade e a ocorrência de efeitos colaterais
Medicações mais utilizadas são os antipsicóticos e os benzodiazepínicos. 
• Em caso de agitação em um paciente psicótico: deve ser tratada com antipsicótico (típicos - clorpromazina, levomepromazina,
• haloperidol; atípicos- olanzapina, ziprasidona, risperidona).
• Agitação em um paciente ansioso: deve ser tratada, preferencialmente, com benzodiazepínico (diazepam, clonazepam, lorazepam, midazolam)
Suicídio
• Os comportamentos suicida e autodestrutivo são responsáveis por 15% das emergências psiquiátricas
• Se a discussão sobre emergência gravita em torno do desfecho morte, no comportamento suicida esse é o intento do paciente. Também aqui um diagnóstico preciso pode ser adiado, mas a percepção de sintomas compatíveis com uma síndrome psiquiátrica pode ajudar na tentativa de notar se o indivíduo passa por uma síndrome depressiva, ansiosa, maníaca, psicótica ou se há alguma substância psicoativa em jogo ou outra condição clínica subjacente. Isso se torna importante pela maneira de se conduzir com relação ao paciente. Em busca de se estabelecer uma relação de empatia, pode-se proceder de maneira bem diferente com um paciente com sinais de mania e com outro com sintomas depressivos
• As tentativas de estabelecer um diálogo franco e rastrear fatores de risco e fatores de proteção são válidas para a determinação do diagnóstico final quanto à verdadeira natureza do risco de suicídio.
2022.2