Módulo Saúde Mental - SP2 Pânico em Lisboa

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1 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
SP2- Pânico em Lisboa 
Módulo Saúde Mental 
 
1. IDENTIFICAR OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS 
DE ANSIEDADE. 
Os transtornos de ansiedade se configuram 
entre os principais transtornos presentes e 
mais comuns, acarretando uma enorme 
demanda ao serviço público de saúde. A 
ansiedade se configura como um estado de 
humor desconfortável, presença de um 
sentimento de defesa, alerta a uma 
possibilidade de perigo ou ameaça eminente 
a algo desconhecido. De forma semelhante, 
a ansiedade pode ser comparada ao medo 
o qual também se configura como um sinal 
de alerta, mas envolve uma ameaça 
conhecida. 
Os transtornos de ansiedade podem ser 
distinguidos em (1) transtornos do pânico; (2) 
agorafobia; (3) fobia específica; (4) transtorno 
de ansiedade social ou fobia; (5) transtorno 
de ansiedade generalizada. O 
desenvolvimento desses distúrbios apresenta 
relação com os fatores genéticos e a 
experiência, os fatos da vida, a qual cada 
indivíduo apresenta o seu. Devemos sempre 
lembrar que fatos traumáticos da vida e 
estresse são possíveis etiologias para o 
desenvolvimento do transtorno de 
ansiedade. 
O estado de ansiedade é vivenciado por 
vários seres vivos, podendo ser compreendido 
como um estado fisiológico de alerta. Nesse 
sentido, a sua manifestação pode ser 
entendida como uma simples adaptação do 
organismo frente a uma situação. 
A prevalência dos transtornos de ansiedade é 
maior nas mulheres e em classes sociais mais 
baixas. 
1. TRANSTORNO DE ANSIEDADE 
GENERALIZADA (TAG) 
Esse transtorno é caracterizado por 
preocupação e ansiedade excessivas, com 
motivos injustificáveis ou desproporcionais ao 
nível de ansiedade observada, ocorrendo na 
maioria dos dias, por pelo menos 6 meses. 
Geralmente está associado com 3 ou mais 
dos seguintes sintomas (com pelo menos 1 
presente na maioria dos dias nos últimos 6 
meses): 
 Inquietação ou sensação de estar com 
os nervos à flor da pele; 
 Fatigabilidade 
 Dificuldade em concentrar-se ou 
sensações de “branco” na mente; 
 Irritabilidade; 
 Tensão muscular; 
 Perturbação do sono (dificuldade em 
iniciar ou manter o sono ou sono 
insatisfatório); 
o Nas crianças apenas 1 item é 
exigido! 
Um critério presente em todos os transtornos 
mentais é o prejuízo no funcionamento 
pessoal. 
Muitos indivíduos com transtorno de 
ansiedade generalizada também 
experimentam sintomas somáticos (p. ex., 
sudorese, náusea, diarreia) e uma resposta 
de sobressalto exagerada. 
Sintomas de excitabilidade 
autonômica aumentada (p. ex., 
batimentos cardíacos acelerados, 
falta de ar, tonturas) são menos 
proeminentes no transtorno de 
 
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ansiedade generalizada do que em outros 
transtornos de ansiedade, tais como o 
transtorno de pânico. 
2. TRANSTORNO DO PÂNICO 
Diferente da TAG, o transtorno do pânico 
acontece sob a forma de ataques 
recorrentes de ansiedade, com crises súbitas 
e imprevisíveis que não ocorrem em apenas 
uma situação ou circunstancia determinada. 
É importante ressaltar que os ataques de 
pânico duram de minutos a horas e são 
autolimitado e podem estar presentes em 
outras condições clínicas, nem sempre 
estando relacionados a um 
comprometimento que permita classificar 
como um transtorno, sendo por vezes um 
ataque de pânico ocasional. 
Um ataque de pânico é um surto abrupto de 
medo intenso ou desconforto intenso que 
alcança um pico em minutos e durante o 
qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes 
sintomas: 
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de 
um estado calmo ou de um estado ansioso. 
1. Palpitações, coração acelerado, 
taquicardia. 
2. Sudorese. 
3. Tremores ou abalos. 
4. Sensações de falta de ar ou 
sufocamento. 
5. Sensações de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, 
vertigem ou desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de 
formigamento). 
11. Desrealização (sensações de 
irrealidade) ou despersonalização 
(sensação de estar distanciado de si 
mesmo). 
12. Medo de perder o controle ou 
“enlouquecer”. 
13. Medo de morrer 
Pelo menos um dos ataques foi seguido de 
um mês (ou mais) de uma ou de ambas as 
seguintes características: 
 Apreensão ou preocupação 
persistente acerca de ataques de 
pânico adicionais ou sobre suas 
consequências (p. ex., perder o 
controle, ter um ataque cardíaco, 
“enlouquecer”). 
 Uma mudança desadaptativa 
significativa no comportamento 
relacionada aos ataques (p. ex., 
comportamentos que têm por 
finalidade evitar ter ataques de 
pânico, como a esquiva de exercícios 
ou situações desconhecidas). 
 
3. FOBIA SOCIAL 
Medo ou ansiedade acentuados acerca de 
uma ou mais situações sociais em que o 
indivíduo é exposto a possível avaliação por 
outras pessoas. Exemplos incluem interações 
sociais (p. ex., manter uma conversa, 
encontrar pessoas que não são familiares), ser 
observado (p. ex., comendo ou bebendo) e 
situações de desempenho diante de outros 
(p. ex., proferir palestras); 
O indivíduo teme agir de forma a demonstrar 
sintomas de ansiedade que serão avaliados 
negativamente (será humilhante ou 
constrangedor; provocará a rejeição ou 
ofenderá a outros). 
As situações sociais quase sempre provocam 
medo ou ansiedade. 
Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade 
pode ser expresso chorando, com ataques de 
raiva, imobilidade, comportamento de 
agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando 
em falar em situações sociais. 
As situações sociais são evitadas ou 
suportadas com intenso medo ou ansiedade. 
O medo ou ansiedade é desproporcional à 
ameaça real apresentada pela situação 
social e o contexto sociocultural. 
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, 
geralmente durando mais de seis meses. 
 
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4. AGOROFOBIA 
Agorafobia refere-se a um medo ou uma 
ansiedade em relação a lugares dos quais a 
fuga possa ser difícil. 
Medo ou ansiedade marcantes acerca de 
duas (ou mais) das cinco situações seguintes: 
 Uso de transporte público (p. ex., 
automóveis, ônibus, trens, navios, 
aviões). 
 Permanecer em espaços abertos (p. 
ex., áreas de estacionamentos, 
mercados, pontes). 
 Permanecer em locais fechados (p. 
ex., lojas, teatros, cinemas). 
 Permanecer em uma fila ou ficar em 
meio a uma multidão. 
 Sair de casa sozinha. 
O indivíduo tem medo ou evita essas 
situações devido a pensamentos de que 
pode ser difícil escapar ou de que o auxílio 
pode não estar disponível no caso de 
desenvolver sintomas do tipo pânico ou 
outros sintomas incapacitantes ou 
constrangedores (p. ex., medo de cair nos 
idosos; medo de incontinência). 
As situações agorafóbicas quase sempre 
provocam medo ou ansiedade. 
As situações agorafóbicas são ativamente 
evitadas, requerem a presença de uma 
companhia ou são suportadas com intenso 
medo ou ansiedade. 
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, 
geralmente durando mais de seis meses; 
COMPREENDER O TRANSTORNO DO PÂNICO, SUA 
ETIOLOGIA (FATORES DESENCADEANTES), 
EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. 
O transtorno do pânico é compreendido 
como um ataque intenso e agudo de 
ansiedade acompanhado por um sentimento 
de desgraça eminente. 
Os ataques de pânico são agudos e graves e 
normalmente podem ser confundidos com 
outras condições clínicas, por exemplo, IAM, 
por isso, é motivo da procura de um pronto 
atendimento. O transtorno do pânico 
costuma está associado a um quadro de 
agorafobia (medo de estar sozinho em locais 
públicos). 
O transtorno do pânico apresenta uma 
prevalência constante ao longo da vida, 
apresentando um pico de incidência aos 25 
anos e uma prevalência duas vezes maior em 
mulheres quando comparada aos homens. 
O único fato socialrelacionado como fator de 
risco do transtorno do pânico é uma história 
recente de divórcio. Além disso, outro fator de 
risco preponderante para seu surgimento é a 
história prévia de algum transtorno 
psiquiátrico, sobretudo transtorno depressivo 
maior. 
Cerca de 1/3 dos casos de transtorno do 
pânico os pacientes já tinham vivenciado um 
transtorno depressivo. Não podemos 
esquecer ainda, que tais pacientes com essas 
duas comorbidades apresenta um risco maior 
de suicídio, sendo que normalmente não 
falam sobre o assunto. Associado a isso, o 
abuso de drogas e outras substâncias deve 
ser investigado, pois pode estar associado ao 
caso. 
ETIOLOGIA 
As bases para o entendimento biológico do 
transtorno do pânico derivam de uma 
variedade de achados que trouxeram 
evidências consideráveis que mostraram que 
há uma regulação anormal do sistema 
noradrenérgico envolvido na fisiopatologia 
da doença. 
A desregulação do sistema implica tanto em 
desarranjos centrais, quanto periféricos. De 
forma resumida, temos um aumento do tônus 
simpático pelo sistema nervoso autonômico o 
qual apresenta uma adaptação lenta a 
estímulos repetitivos e também responde de 
forma exagerada a estímulos moderados. 
Como foi dito acima, os principais 
neurotransmissores envolvidos nesse 
 
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processo são a norepinefrina, a serotonina e 
o GABA. 
A norepinefrina está relacionado ao aumento 
da atividade tanto do locus ceruleus, quanto 
dos núcleos da rafe (ambos localizados no 
tronco cerebral). Essas duas estruturas emitem 
axônios para o sistema límbico e córtex 
cerebral causando um aumento da sua 
atividade metabólica, induzindo um estado 
de alerta. 
A serotonina está envolvida no transtorno do 
pânico devido vários estudos apontarem o 
papel de medicamentos mistos (agonistas e 
antagonistas) aumentarem a chance de 
desenvolver ataque de pânico. Tal fato é 
justificado pelo aumento da sensibilidade 
pós-sináptica dos receptores de serotonina 
no quadro de transtorno do pânico. Por fim, o 
GABA, importante neurotransmissor inibidor 
do SNC, apresenta a capacidade de inibir a 
amígdala basolateral e o hipotálamo 
(reduzindo o limiar de ansiedade). 
Ainda na etiologia temos substâncias 
consideradas indutoras do pânico ou 
também chamadas de substâncias 
respiratórias por causaram uma estimulação 
nesse sistema e promover mudança do 
equilíbrio ácido-básico. Tais substâncias são: 
bicarbonato, lactato de sódio e dióxido de 
carbono. A indução inicia pelo estímulo aos 
barorreceptores cardiovasculares os quais 
levam o estímulo ao nervo vago, chegando 
ao trato solitário e por fim na medula espinal. 
A hiperventilação induzida por tais 
substâncias ativas sinais de alarme os quais 
interferem diretamente no SNC os receptores 
noradrenérgico, serotoninérgicos e 
GABAérgicos. 
Exames de imagens neurológicas de RM 
demonstram o envolvimento patológico dos 
lobos temporais, sobretudo hipocampo e 
amígdala. Podemos evidencias uma atrofia 
cortical do lobo temporal direito e redução 
do fluxo sanguíneo que implicam em tonturas. 
Fatores genéticos se apresentam como 
fatores de risco para o desenvolvimento do 
transtorno do pânico. Estudos apontam que 
indivíduos com parentes de primeiro grau 
com transtorno de pânico têm um risco de 4 
a 8 vezes maior para o desenvolvimento 
desse tipo de transtorno. Não podemos 
esquecer dos fatores sociais e 
comportamentais que levam o surgimento 
desse transtorno. Indivíduos que são 
submetidos a situações de vida estressantes e 
a traumas (como abuso) apresentam um 
risco maior para tal doença. 
 
QUADRO CLÍNICO 
O primeiro ataque de pânico normalmente 
ocorre de forma espontânea, podendo 
apresentar como fator desencadeante a 
atividade física, atividade sexual, trauma 
emocional e abuso de substâncias como 
cafeína e álcool. 
Geralmente a duração do ataque é de cerca 
de 20-30 minutos, seguido de uma rápida 
progressão dos sintomas. Raramente os 
sintomas ultrapassam 1h. 
Os sintomas psíquicos são marcados pelo 
medo extremo e sensação de morte e 
catástrofe iminente. Há também o medo de 
enlouquecer ou perder o controle. Não 
podemos esquecer dos sintomas físicos como 
palpitações, sudorese, tremores, boca seca, 
calafrios ou sensações de calor, falta de ar, 
 
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náuseas, dor abdominal, tontura e 
parestesias. 
Uma característica importante acerca do 
ataque de pânico é que o paciente 
abandona qualquer atividade que ele está 
fazendo para ir em busca de ajuda. 
Cerca de 20% dos casos apresentam esse 
medo de morrer exagerado, sobretudo na 
faixa estaria jovem. Vale lembrar que a 
hiperventilação gera alcalose respiratória e 
outros sintomas (pela ativação do SNC), por 
isso era recomendado respirar dentro de um 
saco a fim de minimizar tais efeitos. 
Durante o ataque podemos observar uma 
dificuldade de fala (ex: uma gagueira) e 
comprometimento da memória. Entre os 
ataques podemos notar a presença de uma 
ansiedade antecipatória a um novo ataque a 
qual se manifesta de forma bastante 
semelhante a um quadro de ansiedade 
generalizada. 
Como sintomas associados a um quadro de 
ataque de pânico, os pacientes apresentam 
com frequência sintomas depressivos, 
podendo ser seguidos ou coexistirem. Neste 
caso, devemos sempre ligar o alerta quanto 
ao risco de suicídio. Isso porque esses 
pacientes apresentam um risco maior. 
Além disso, devemos sempre considerar as 
consequências psicossociais que envolvem o 
transtorno do pânico. São elas: discórdia 
conjugal, tempo perdido no trabalho, 
dificuldades financeiras, perda do trabalho, 
abuso de álcool e outras substâncias. 
O transtorno de pânico é uma doença 
recorrente ou crônica na maioria dos casos, 
reduzindo a qualidade de vida e a função dos 
pacientes afetados e de suas famílias. 
DIAGNÓSTICO 
Um exame psiquiátrico completo, incluindo 
um histórico médico, exame físico e 
neurológico completo e testes de laboratório 
padrão (testes de função da tireoide, 
hemograma completo e um painel químico) 
são necessários para descartar as causas 
orgânicas dos sintomas e estabelecer um 
diagnóstico preciso de transtorno do pânico. 
Uma avaliação completa também pode 
tranquilizar os pacientes preocupados com as 
implicações médicas de seus sintomas. Testes 
adicionais (por exemplo, um 
eletrocardiograma ou monitoramento Holter) 
podem ser indicados com base na idade, 
família e histórico médico. 
Devem ser obtidas informações sobre o 
estresse da vida atual, separações, mortes 
recentes, preocupações e medos do 
paciente, problemas interpessoais, abuso 
recente de substâncias e uso de 
medicamentos. 
Um ataque de pânico é um surto abrupto de 
medo intenso ou desconforto intenso que 
alcança um pico em minutos e durante o 
qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes 
sintomas: 
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de 
um estado calmo ou de um estado ansioso. 
1. Palpitações, coração acelerado, 
taquicardia. 
2. Sudorese. 
3. Tremores ou abalos. 
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 
5. Sensações de asfixia. 
6. Dor ou desconforto torácico. 
7. Náusea ou desconforto abdominal. 
8. Sensação de tontura, instabilidade, 
vertigem ou desmaio. 
9. Calafrios ou ondas de calor. 
10. Parestesias (anestesia ou sensações de 
formigamento). 
11. Desrealização (sensações de irrealidade) 
ou despersonalização (sensação de estar 
distanciado de si mesmo). 
12. Medo de perder o controle ou 
“enlouquecer”. 
 
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13. Medo de morrer. 
Pelo menos um dos ataques foi seguido de um 
mês (ou mais) de uma ou de ambas as 
seguintes características: 
1. Apreensão ou preocupação persistente 
acerca de ataques de pânico adicionais ou 
sobre suas consequências (p. ex., perder o 
controle, ter um ataque cardíaco,“enlouquecer”). 
2. Uma mudança desadaptativa significativa 
no comportamento relacionada aos ataques 
(p. ex., comportamentos que têm por 
finalidade evitar ter ataques de pânico, 
como a esquiva de exercícios ou situações 
desconhecidas) 
 
 
 
 
 
5. COMPREENDER A TAG, SUA ETIOLOGIA 
(FATORES DESENCADEANTES), 
EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO. 
O transtorno de ansiedade generalizada é, 
dentre os transtornos de ansiedade, o mais 
comum de observarmos na atenção primária. 
Ele consiste em uma preocupação excessiva 
e abrangente, acompanhada por uma gama 
de sintomas somáticos (tensão muscular, 
irritabilidade, dificuldade para dormir e 
inquietação), cursando com 
comprometimento significativo funcional 
sócio-ocupacional ou acentuando seu 
sofrimento. 
Vale lembrar que a ansiedade apresenta um 
caráter flutuante, mas para se considerar um 
transtorno generalizado, o sintoma deve estar 
presente na maioria do tempo durante o 
período de pelo menos seis meses. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Como dito acima, o transtorno de ansiedade 
generalizada é bastante comum, 
apresentando uma proporção maior em 
mulheres quando comparada com os 
homens (2:1). 
Normalmente, o transtorno inicia na 
adolescência ou no início da vida adulta, 
tendo como idade média os 20 anos. 
O TAG apresenta uma probabilidade maior 
de coexistir com outro transtorno mental. 
Dados mostram que cerca de 50-90% dos 
pacientes com TAG apresentam outro 
transtorno, sendo o transtorno do pânico o 
principal associado com tal condição. Aqui 
devemos estar atentos para as diferenças 
entre TAG e transtorno do pânico, sendo que 
o TAG não apresenta ataques espontâneos. 
Além disso, podemos observar uma 
correlação com transtorno depressivo maior. 
ETIOLOGIA 
A causa base para o TAG é desconhecida. Tal 
transtorno como podemos ver se manifesta 
de forma bastante heterogênea nas pessoas. 
Isso pode ser justificado pela questão de a 
ansiedade ser um sentimento natural e 
adaptativo do ser humano o que se torna 
difícil distinguir o que é normal e o que é 
patológico em muitos casos. 
Os neurotransmissores envolvidos na 
fisiopatologia do TAG são o GABA e a 
serotonina. O envolvimento desses 
neurotransmissores se dá através dos testes 
clínicos com benzodiazepínicos e 
antidepressivos para o tratamento dessa 
condição. Ainda não temos um estudo claro 
que aponte de forma detalhada seu 
envolvimento na fisiopatologia. Um estudo de 
tomografia por emissão de pósitrons (PET) em 
pacientes com TAG demonstrou um aumento 
relativo no metabolismo da glicose em partes 
do occipital, lobo temporal posterior direito, 
giro inferior, cerebelo e giro frontal direito, e 
uma diminuição absoluta no gânglios da 
base. 
Reforçando os critérios diagnósticos: (1) crises com 
poucos minutos 20-30 min que regride 
espontaneamente; (2) as crises surgem de forma 
inesperada; (3) paciente tem que apresentar no 
mínimo 03 crises em um período de um mês. 
 
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Quanto aos fatores psicossociais envolvidos 
no TAG temos a questão cognitivo-
comportamental e a psicanalítica. A 
cognitivo-comportamental diz que o TAG é 
uma resposta incorreta e imprecisa dos 
perigos percebidos pelo indivíduo. Desse 
modo, tal distorção é fruto de uma atenção 
seletiva aos detalhes negativo do ambiente. 
A psicanalítica diz que a ansiedade é um 
sintoma de conflitos inconscientes não 
resolvidos. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da ansiedade generalizada 
envolve três principais áreas: (1) tensão 
motora – tremor, abalos, tensão muscular, 
inquietação, fadiga e dor; (2) hiperatividade 
autonômica – palpitação, sensação de 
asfixia, sudorese, mãos frias e úmidas, 
dificuldade de deglutir, sensação de nó na 
garganta; (3) vigilância: impaciência, 
sobressaltos, sensação de incapacidade, 
dificuldade de concentração, insônia, 
irritabilidade, lapsos de memória. 
DIAGNÓSTICO 
Ansiedade e preocupação excessivas 
(expectativa apreensiva), ocorrendo na 
maioria dos dias por pelo menos seis meses, 
com diversos eventos ou atividades (tais 
como desempenho escolar ou profissional). 
O indivíduo considera difícil controlar a 
preocupação. 
A ansiedade e a preocupação estão 
associadas com três (ou mais) dos seguintes 
seis sintomas (com pelo menos alguns deles 
presentes na maioria dos dias nos últimos seis 
meses). 
Nota: Apenas um item é exigido para 
crianças. 
1. Inquietação ou sensação de estar com os 
nervos à flor da pele. 
2. Fatigabilidade. 
3. Dificuldade em concentrar-se ou 
sensações de “branco” na mente. 
4. Irritabilidade. 
5. Tensão muscular. 
6. Perturbação do sono (dificuldade em 
conciliar ou manter o sono, ou sono 
insatisfatório e inquieto). 
A ansiedade, a preocupação ou os sintomas 
físicos causam sofrimento clinicamente 
significativo ou prejuízo no funcionamento 
social, profissional ou em outras áreas 
importantes da vida do indivíduo. 
6. RECONHECER OS DIAGNÓSTICOS 
DIFERENCIAIS DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS. 
Diversas condições médicas e fatores 
orgânicos não-psiquiátricos podem gerar 
sintomas e sinais de ansiedade. A suspeita 
de uma enfermidade médica subjacente 
ao ataque faz parte do diagnóstico 
diferencial. 
 DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
As doenças cardiovasculares estão entre 
os diagnósticos diferenciais mais 
importantes das crises de pânico. Isso 
porque, um grande número de doenças 
cardíacas pode causar os sintomas de crise 
do pânico, dentre elas: diversos tipos de 
arritmia e síndrome coronariana aguda. 
Em geral, pacientes com ataques de 
pânico secundários a uma condição 
psiquiátrica não descrevem sua dor 
torácica com características sugestivas de 
infarto ou de angina pectoris e são mais 
jovens; no entanto, as exceções existem, e 
esses diagnósticos devem estar sempre em 
mente na hora da avaliação do paciente. 
 HIPERTIREOIDISMO 
As disfunções da tireóide, em particular o 
hipertireodismo, podem provocar crises de 
ansiedade, taquicardia e sudorese. 
Mesmo depois de constatada alguma 
disfunção endócrina, os pacientes devem 
ser encaminhados para avaliação da 
persistência dos sintomas ansiosos e 
necessidade de tratamento específico. 
 
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Costuma-se solicitar dosagens de TSH para 
todos os pacientes que apresentam crises 
de pânico, em uma primeira avaliação. 
 FEOCROMOCITOMA 
Os feocromocitomas (tumores das células 
cromafins do eixo simpatoadrenomedular) 
podem provocar episódios paroxísticos de 
hipertensão arterial, cefaléia grave, 
palpitações, sudorese, alterações 
vasomotoras, parestesias, ansiedade e 
dispnéia; 
Embora sejam de ocorrência rara, os 
feocromocitomas devem ser lembrados no 
diagnóstico diferencial, principalmente 
quando as crises se associarem à cefaléia 
e à hipertensão. 
O diagnóstico do feocromocitoma é feito 
pela determinação das catecolaminas 
plasmáticas e urinárias e de seus 
metabólitos. Utilizam-se as dosagens 
urinárias do ácido vanilmandélico (VMA), 
das catecolaminas livres (norepinefrina e 
epinefrina), da metanefrina e da 
normetanefrina. 
 DISFUNÇÕES VESTIBULARES 
As disfunções vestibulares devem ser 
consideradas no diagnóstico diferencial 
quando prevalecem as queixas de 
tonturas, vertigens e desorientação. 
 DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS 
Os efeitos de drogas, desde uso agudo, 
efeitos colaterais e fenômenos como os da 
abstinência, também são causas comuns 
dos ataques de ansiedade. Além disso, 
muitos pacientes com ansiedade grave 
ingerem drogas ansiolíticas ou tornam-se 
dependentes delas, incluindo 
benzodiazepínicos, sedativos e álcool para 
alívio dos sintomas. 
Durante tentativas de descontinuação 
dessas substâncias e, ocasionalmente, 
durante seu uso contínuo, a presença de 
ataque pode ocorrer. Sintomas atípicos e 
início de ataques de ansiedade após os 45 
anos devemchamar a atenção para a 
possibilidade de ansiedade induzida por 
substância. 
 
7. ESTUDAR O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
E NÃO MEDICAMENTOSO DOS 
TRANSTORNOS ANSIOSOS. 
Muitas vezes, pacientes com TA resistem em 
aceitar o diagnóstico de transtorno mental. 
Uma explicação clara sobre os TA, seus 
sintomas e tratamento é um passo 
fundamental. 
Mudanças de hábitos também podem ser 
úteis como eliminar o uso de estimulantes (p. 
ex., cafeína e nicotina) e a prática regular de 
exercícios. Frequentemente, intervenções 
psicoterápicas específicas são necessárias. A 
eficácia da terapia cognitivo 
comportamental (TCC) foi demonstrada em 
diversos estudos controlados. 
Em caso de opção pela terapia 
farmacológica o primeiro passo é explicar 
para o paciente o tempo esperado para 
início dos efeitos terapêuticos dos mesmos 
que pode variar de 2 a 6 semanas, bem como 
explicar os efeitos colaterais, a importância 
da adesão informando que as medicações 
não podem ser descontinuadas de modo 
abrupto e que o tratamento irá durar pelo 
menos um ano com aumento gradual das 
doses até se encontrar uma dose ótima para 
o mesmo. 
TRANSTORNO DO PÂNICO 
O tratamento medicamentoso do transtorno 
do pânico se baseia no uso de 
 
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antidepressivos (ISRS, tricíclicos e IMAOs), 
bem como o uso de benzodiazepínicos. 
Os inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina são eficientes para o transtorno do 
pânico. A paroxetina e a sertralina são as 
drogas utilizadas de primeira linha por serem 
mais bem toleradas. Tais fármacos induzem 
um estado de sedação juntamente com o 
controle do tônus serotoninérgico. A dose 
terapêutica da paroxetina é de 20mg por dia, 
aumentando de 5 a 10 mg por dia até chegar 
ao máximo de 60 mg por dia. Caso a dose 
máxima seja intolerável, devemos reduzir a 
dose 10mg por dia. 
A estratégia com o uso dos 
benzodiazepínicos consiste em drogas de 
ação rápida as quais não costumam a causar 
tolerância ao longo do seu uso. O alprazolan 
e o clonazepam podem ser utilizados. Seu uso 
é indicado como primeiro agente durante o 
transtorno do pânico até que o medicamento 
serotoninérgico estiver titulado de forma 
correta. Após 4 a 12 semanas de uso de 
benzodiazepínicos seu uso deve ser reduzido 
pouco a pouco ao longo de 4 a 10 semanas. 
Tal estratégia é a fim de evitar a dependência 
e comprometimento cognitivo e abuso. 
Os medicamentos tricíclicos e tetracílicos 
apresentam uma eficácia considerável na 
utilização para esse transtorno. Entretanto, 
eles necessitam de atingir dose máxima 
durante 8-12 semanas de usos para mostrar 
seus efeitos. Tais medicamentos não são tão 
utilizados quanto os ISRSs, porque têm efeitos 
adversos mais graves nas doses mais altas 
necessárias para o tratamento eficaz desse 
transtorno. 
Os inibidores da monoaminoxidase 
apresentam o 
mesmo problema 
que os tricíclicos 
implicam em seu 
uso. Além disso, 
devemos lembrar 
que há a 
necessidade de restrições dietéticas para seu 
uso. 
Para os pacientes que deixam de responder 
a uma classe de medicamentos devemos 
sempre tentar outra classe. A combinação de 
ISRS ou um tricíclico e um benzodiazepínico 
ou de ISRS e lídio pode ser tentada. 
TAG 
O tratamento do TAG consiste em uma 
tomada de decisão que deve levar em 
consideração qual o plano terapêutico o 
médico está visando. As classes de fármacos 
que podem ser utilizadas são: ISRSs, 
buspirona, venlafaxina, tricíclico, anti-
histamínicos e antagonistas beta-
adrenérgicos (propranolol). A intervenção 
medicamentosa pode duras de 06-12 meses, 
mas em muitos casos é para toda a vida. Isso 
porque cerca de 25% dos pacientes têm uma 
recaída no primeiro mês de interrupção do 
tratamento e cerca de 60-80% dos pacientes 
apresentam recaída ao longo do ano 
seguinte. 
Os benzodiazepínicos podem ser os 
medicamentos de primeira escolha para o 
TAG, devido a sua rápida ação ansiolítica. 
Devemos ficar atentos quanto o risco de 
tolerância e dependência durante seu uso. A 
duração de seu uso é de 2-6 semanas, sendo 
que nas próximas 1-2 semanas sua redução 
gradativa deve ser realizada antes da 
interrupção. 
A buspirona é um agonista parcial dos 
receptores de serotonina, vem se mostrando 
eficaz em cerca de 60-80% dos casos de TAG. 
Sua ação é maior nos sintomas cognitivos em 
relação aos sintomas somáticos os quais são 
 
10 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
controlados pelos benzodiazepínicos. A maior 
desvantagem da buspirona é que seus efeitos 
terapêuticos só são observados a partir da 2-
3 semana de uso. Tal fato justifica a 
administração combinada de buspirona com 
benzodiazepínicos até o aparecimento de 
seus efeitos. Após isso, o BDZ pode ser retirado. 
A velafaxina por ser um medicamento dual 
apresenta a capacidade de interferir nas três 
aminas biogênicas (serotonina, norepinefrina 
e dopamina). Desse modo, seu uso pode ser 
benéfico quanto aos sintomas somáticos 
evidenciados no TAG. 
Os inibidores seletivos da recaptação de 
serotonina são ótimos também para o 
tratamento do TAG. Nesta classe, destacam-
se a sertralina, citalopram ou paroxetina. 
8. IDENTIFICAR AS EMERGÊNCIAS 
PSIQUIÁTRICAS E SEU ENCAMINHAMENTO 
NO ÂMBITO DO SUS EM SEUS DIVERSOS 
NÍVEIS (RESSALTANDO O MANEJO DO 
TRANSTORNO DO PÂNICO). 
As emergências psiquiátricas consistem em 
situações de risco iminente para o paciente 
ou outrem, causadas por transtornos 
psiquiátricos ou crise psicológica. Exigem a 
intervenção imediata da equipe de 
emergência. 
ABORDAGEM INICIAL 
Estabilização do quadro clínico; 
• Hipóteses diagnósticas; 
• Exclusão de causa orgânica ou condição 
médica que esteja exacerbando condições 
psiquiátricas ou mimetizando as mesmas; 
• Encaminhamento adequado do paciente. 
 AGITAÇÃO PSICOMOTORA 
Define-se como estado de agitação física e 
psíquica, com inquietação, movimentação 
excessiva, reatividade aumentada e 
estímulos externos e por vezes agressividade 
verbal ou física. 
A agitação psicomotora é uma forma de 
apresentação clínica de diversos transtornos 
mentais, destacando-se a esquizofrenia, o 
transtorno bipolar e a demência. Porém, 
sintomas de agressividade e violência podem 
variar desde comportamento ameaçador até 
agitação psíquica e motora, podendo ser 
vistos não só em pacientes com esses 
diagnósticos, mas também em indivíduos 
com quadros orgânicos, (p. ex., traumatismo 
craniano, infecções cerebrais, doenças 
metabólicas, intoxicação por drogas, etc.; 
bem como em casos de transtornos de 
personalidade como transtorno da 
personalidade borderline e anti-social), 
retardo mental e abuso de substâncias 
(drogas e/ou álcool). 
Quadros de agitação podem ser causados 
por inúmeras razoes, desde hipóxia obstrutiva 
passando por crise emocional ou até mesmo 
a reagudização de um quadro psicótico. 
 
Nesses casos, deve-se primeiramente avaliar 
o risco de agressividade física na situação, a 
fim de proteger a equipe e o próprio paciente. 
A avaliação de um paciente violento pode 
ser difícil devido à falta de uma história 
médica e psiquiátrica e à falta de 
cooperação do paciente. O médico que 
atende na emergência psiquiátrica deve 
tomar decisões rápidas e efetivas e ter como 
prioridades: (1) estabelecer se os sintomas do 
paciente são causados ou exacerbados por 
uma doença médica, (2) avaliar e tratar 
alguma situação que precise de intervenção 
rápida e (3) determinar se o paciente está 
intoxicado. 
Entre as medidas tomadas no atendimento 
do paciente agitado temos: intervenção 
 
11 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
verbal (76%), medicação voluntária (65%), 
medicação de emergência (sem 
consentimento) (45%), oferecimento de 
comida, bebida e outros cuidados 
assistenciais (39%), contenção física (27%) e 
reclusão (23%). 
Existem basicamente duas formas de 
abordagem: medidasnão-coercivas e 
medidas de contenção. A primeira 
abordagem terapêutica do paciente 
agitado geralmente envolve a intervenção 
verbal, com a equipe aparentando calma no 
controle da situação, demonstrando 
empatia, interesse no bem-estar do paciente 
e assegurando que o paciente está protegido 
de danos. Se a intervenção inicial não for 
suficiente e a agitação do paciente tornar-se 
mais grave, torna-se necessária uma outra 
abordagem imediata, de contenção, para 
assegurar a proteção dele e dos outros, 
assegurando-se a continuação de uma boa 
relação interpessoal. 
 Manejo farmacológico 
O objetivo imediato do manejo 
farmacológico da agitação psicomotora 
aguda é o controle comportamental, e não 
diretamente a sedação, que pode ser 
considerada objetivo secundário. 
Tradicionalmente, esta também é chamada 
de tranqüilização rápida, sendo empregadas 
três classes de medicação: antipsicóticos 
típicos, benzodiazepínicos e, mais 
recentemente, antipsicóticos atípicos. 
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 
São classicamente usados para o tratamento 
da agitação em pacientes psiquiátricos. Os 
mais bem avaliados são: 
 Haloperidol – Um dos antipsicóticos 
mais frequentemente administrado 
para o tratamento da agitação aguda 
e com melhor evidência de eficácia. 
Pode ser administrado por via oral (VO) 
ou intramuscular (IM). Quando 
administrado IM, a droga tem um início 
de ação entre 30 a 60 minutos, uma 
meia-vida de eliminação de 12 até 36 
horas, e duração de efeito de até 24 
horas. É usualmente aplicado 5 mg IM, 
repetindo se necessário até a dose 
máxima de 50 mg/dia. 
 Clorpromazina – Um estudo que 
comparou a ação da clorpromazina 
IM (50 mg) e do haloperidol IM (5 mg) 
mostrou que ambos possuem eficácia 
equivalente. No entanto, a 
clorpromazina apresenta importantes 
efeitos anticolinérgicos, o que deve ser 
considerado em especial nos casos de 
delirium e em pacientes idosos. 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 
Surgiram mais recentemente como 
alternativas aos típicos. Existe a evidência de 
que esses agentes são eficazes em reduzir 
agitação, são melhor tolerados e apresentam 
um número menor de efeitos adversos, o que 
os torna agentes de primeira escolha. 
 Risperidona – Possui alta afinidade por 
receptores dopaminérgicos e 
serotoninérgicos. A risperidona (2 mg 
VO), combinada com o lorazepam 
(2mg), mostrou-se comparável à 
combinação de haloperidol (5 mg) e 
lorazepam (2 mg) para o manejo 
agudo da agitação em pacientes 
psicóticos. 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Existem evidências sugerindo que, no 
contexto de agitação, os benzodiazepínicos 
são tão efetivos quanto o haloperidol, ou até 
mesmo superiores a essa medicação no 
tratamento de agitação por quadro psicótico 
e maníaco. 
Entre os benzodiazepínicos, o lorazepam é 
geralmente a escolha mais comum para uso 
na agitação. É o único com absorção rápida 
e completa por via IM, possuindo uma meia-
vida de eliminação de 12 a 15 horas e um 
tempo de ação de 8 a 10 horas. 
 
12 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
 
 ANSIEDADE AGUDA: ATAQUES DE 
PÂNICO 
Os ataques ou crises de pânico são a 
apresentação típica dos estados agudos de 
ansiedade e caracterizam-se por um período 
distinto de intenso medo e desconforto, 
acompanhado por mal-estar com sintomas 
oriundos de diversos sistemas do organismo e 
por um sentimento de perigo ou catástrofe 
iminente e um anseio por escapar. 
 Ataques de pânico: medo ou mal-estar 
intenso, acompanhado de sintomas 
físicos e cognitivos que iniciam de 
forma brusca e alcançam intensidade 
máxima em até 10 minutos. São 
sinônimos de ataques de pânico: crises 
de pânico e crises ou ataques de 
ansiedade. 
 Transtorno de pânico: caracterizado 
pela presença de ataques de pânico 
recorrentes, espontâneos 
(imprevisíveis, ocorrendo em qualquer 
situação), seguidos, por pelo menos 
um mês, de preocupações persistentes 
acerca de ter um novo ataque, das 
implicações que um ataque pode 
causar ou de uma mudança de 
comportamento relacionada a eles. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
Os ataques de pânico podem ser 
secundários a uma condição clínica (p. ex., 
hipertireoidismo e feocromocitoma), ao uso 
ou abstinência de substâncias (p. ex., abuso 
de cocaína e abstinência de álcool), a 
transtornos de ansiedade e a outros 
transtornos psiquiátricos. 
Num primeiro momento, diante do desafio 
diagnóstico que um ataque de pânico pode 
se tornar, é indispensável a avaliação de 
doenças clínicas que possam causar ataques 
de ansiedade. O abuso de 
estimulantes e a abstinência de 
depressores do SNC devem ser 
avaliados na anamnese como 
possíveis responsáveis pelos ataques. 
Uma história detalhada sobre as medicações 
e as drogas em uso pelo paciente deve ser 
obtida, especialmente história de consumo 
de álcool, cafeína, cocaína, nicotina, 
broncodilatadores e hipnóticos-sedativos. 
Caso o ataque não possa ser melhor 
explicado por nenhuma condição clínica ou 
por uso ou abstinência de substâncias, deve-
se proceder à investigação diagnóstica para 
transtornos psiquiátricos, com atenção 
especial para os transtornos de ansiedade e 
especialmente para o transtorno de pânico. 
MANEJO 
O manejo emergencial dos ataques de 
pânico inclui esforços rápidos para diminuir o 
grau de ansiedade. Diversas medidas podem 
ser eficazes, mas deve-se começar 
geralmente com medidas de apoio e 
comportamentais antes de iniciar alguma 
medicação contra a ansiedade. 
TRANQÜILIZAÇÃO 
Informar ao paciente que os sintomas são 
decorrentes de um ataque de ansiedade e 
não têm relação com uma condição 
orgânica grave (caso o ataque seja 
proveniente de um transtorno psiquiátrico). 
Reforçar que a crise é realmente intensa, 
muito desagradável e causa um mal-estar 
muito forte e que isso ocorre com um número 
significativo de pessoas. 
Informar que a crise é passageira e deve 
durar de 10 a 30 minutos. 
Em virtude da intensidade da crise, da 
duração prolongada ou do caráter dos 
sintomas apresentados (superior a 30 a 45 
min), pode-se fazer uso de psicofármacos. Os 
benzodiazepínicos de ação curta são a 
primeira escolha nesses casos. 
 
13 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
Deve-se lembrar que o atendimento nos 
serviços de emergência não é o melhor 
momento para tratar o transtorno de pânico 
ou outros transtornos psiquiátricos, caso se 
trate dessas condições. No entanto, depois 
que a crise cessa, deve-se explicar ao 
paciente que há tratamento e controle para 
esses transtornos. 
 RISCO DE SUICIDIO 
Pacientes que tentaram suicídio ou que 
manifestem ideias ou planejamento nesse 
sentido provocam grande insegurança na 
equipe médica do pronto-socorro. 
Sentimentos como impotência, rejeição e até 
mesmo raiva dificultam a correta avaliação e 
condução do caso pelo responsável. Nesse 
contexto, um dos principais riscos é o de 
subestimar a gravidade do quadro. 
 
Ao contrário do que se imagina, perguntar a 
respeito de ideação ou tentativa de suicídio 
não induz o paciente a fazê-lo. Desde que 
feito de forma compreensiva e franca, esse 
questionamento pode até estreitar o vínculo 
com o paciente, que se sente acolhido por 
alguém interessado na extensão de seu 
sofrimento. 
A avaliação de risco de suicídio deve ocorrer 
após a compensação clínica do paciente, 
quando necessária para suporte básico à 
vida nos casos de tentativa de suicídio. 
A entrevista com o paciente e/ou familiares e 
responsáveis é o principal instrumento de que 
dispõe o clínico para avaliar um paciente 
suicida. Qualquer paciente que tenha 
tentado suicídio, verbalizado pensamentos 
ou planejamento suicida, ou até mesmo 
agido de forma que sugira desejo de morrer, 
apesar de negá-lo, merece uma avaliação 
cuidadosa nesse sentido. 
A escolha do contexto mais apropriado para 
o tratamento ocorre depois que o psiquiatra 
avalia as condições clínicas do paciente, 
incluindotranstornos e sintomas psiquiátricos 
específicos, gravidade dos sintomas, nível de 
funcionamento, sistema de apoio disponível e 
atividades que dão ao paciente uma razão 
para viver. A escolha da forma de tratamento, 
portanto, não dependerá somente da 
estimativa do risco de suicídio, mas também 
do equilíbrio dos fatores discutidos 
anteriormente. 
Conforme o modelo de atenção pública 
vigente no Brasil (Sistema Único de Saúde – 
SUS), o profissional tem, basicamente, três 
opções de encaminhamento para o 
paciente com comportamento suicida: a) 
internação hospitalar; b) atendimento em 
centros de referência, como os Centros de 
Atenção Psicossocial (CAPS) ou c) 
atendimento ambulatorial comum. 
A hospitalização sempre deve ser 
considerada uma intervenção possível 
quando a segurança do paciente estiver em 
questão, mas não deve ser tida como 
absoluta em qualquer situação de risco de 
suicídio. É importante lembrar que a 
hospitalização, por si só, não é um tratamento, 
mas um regime que pode facilitar a 
avaliação e o tratamento do indivíduo com 
comportamento suicida; 
 INTOXICAÇÃO E ABSTINÊNCIA DE 
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 
A intoxicação é caracterizada por 
uma síndrome reversível devido à 
ingestão/utilização de determinada 
substância e ocorre durante ou após 
o uso da mesma. O termo abstinência 
denomina alterações que ocorrem 
após interrupção ou redução do uso 
de determinada substância. 
 
14 Marcela Oliveira – Medicina 2021 UNIFG 
 Sedativos: como exemplo temos 
os hipnóticos, sedativos e álcool, que 
cursam com sintomas de depressão 
sensorial em caso de intoxicação e 
sintomas extravagantes 
como ansiedade, tremores, 
taquicardia, taquipneia e insônia, no 
caso de abstinência. 
 Estimulantes: como exemplo as 
drogas como cocaína e anfetaminas 
que cursam com psicose e ansiedade 
em casos de intoxicação e 
depressão se abstinência. 
TRANSTORNO POR USO DO ÁLCOOL 
A intoxicação é característica com os 
sintomas de sonolência, dificuldade de 
realização de movimentos simples como 
caminhar, bem como para se equilibrar, 
prejuízos da cognição como raciocínio e 
também dos reflexos. 
A abstinência por uso de álcool ocorre 
cerca de 4 a 12 horas após a utilização, 
dentre os sintomas destacam-se: 
hiperatividade autonômica, tremor, 
insônia, náuseas e vômitos, alucinações 
ou ilusões visuais, táteis e auditivas, 
ansiedade e convulsões tônico-clônicas 
generalizadas. 
O tratamento medicamentoso tem 
efeitos positivos com uso de 
benzodiazepínicos – diazepam 10mg 
(evita convulsões) + tiamina 100mg IM, ao 
contrário de outras situações como 
delirium. 
DROGAS SEDATIVAS, HIPNÓTICOS E 
ANSIOLÍTICOS 
A intoxicação ocorre, em geral, nos 
indivíduos com histórico de uso crônico, 
podendo ter tido indicação inicial médica 
formal, mas que acabou gerando um 
vício por diversos fatores como estresse 
emocional, fragilidade emocional, 
traumas e outros. 
A identificação da intoxicação é realizada 
pelos sintomas de fala arrastada, 
incoordenação motora e na realização de 
movimentos finos, instabilidade na 
marcha, nistagmo, prejuízo em funções 
cognitivas como atenção e memória, 
estupor ou coma. 
A abstinência é marcada pelos sintomas 
positivos ou ansiosos. Medicamentos 
comumente utilizados são 
benzodiazepínicos, carbamatos e 
barbitúricos.