ACESSO CIRURGICO MMII

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Acesso cirúrgico das artérias de MMII
FÁBIO SVETLIC
INCOR-2021
Aspectos anatômicos da região da coxa
Região da Coxa
Triângulo femoral/Scarpa:
 face anterior e superior da coxa. 
Limites:
Superior: ligamento inguinal
Lateral: borda medial do músculo sartório
Medial: músculo adutor longo
Assoalho: músculos iliopsoas e pectíneo
Bainha femoral:
localizada no triângulo femoral;
 Corresponde o prolongamento da fáscia transversal do abdome;
Função da bainha femoral – possibilita o deslizamento da artéria e da veia femorais profundamente ao ligamento inguinal durante a movimentação do quadril.
CANAL DOS ADUTORES
Inicia-se a 15 cm do ligamento inguinal, a partir do ápice do triângulo femoral;
Delimitação:
Medialmente: músculo sartório;
Anterolateral: músculo vasto medial;
Posterior: músculos adutor longo e adutor magno.
Componentes: artéria e veia femorais, nervo safeno e nervo para o músculo vasto medial.
O acesso cirúrgico aos vasos femorais é simples, porém necessita de mobilização muscular, em especial do músculo sartório.
O nervo safeno cruza anteriormente a artéria femoral e a partir do hiato tendíneo passa em direção descendente do músculo sartório, inervando a superfície medial da perna e tornozelo.
Artéria femoral comum
Após o ligamento inguinal, a a. ilíaca externa é denominada de a. femoral;
Situa-­se no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior é o tubérculo púbico;
Ramos da a. femoral no triângulo femoral: 
a. circunflexa superficial do ílio, 
a. epigástrica superficial, 
a. pudenda externa superficial, 
a. pudenda externa profunda,
ramo profundo da artéria femoral.
Na cirurgia vascular, geralmente esse sistema é referido como: artéria femoral comum, artéria femoral profunda e artéria femoral superficial
Ramo profundo da artéria femoral
Principal artéria da coxa;
Origina­-se da a. femoral entre 1 a 8,5 cm do ligamento inguinal (em média a 5 cm);
Geralmente em sua origem é lateral a a femoral, seguindo posterior a veia e artéria femoral e medial ao fêmur;
Próximo sua origem, é cruzada pela veia circunflexa femoral lateral, que pode ser lesada durante a sua dissecção.
Acessos Cirúrgicos da Coxa
1. Acesso da Artéria Femoral no Trígono Femoral
A artéria femoral no triângulo femoral corresponde ao local mais frequentemente abordado (anastomose proximal, distal, embolectomia, endarterectomia etc);
Paciente em decúbito horizontal;
Tubérculo púbico e EIAS – determinam o lig. Ingnal e o início da incisão;
incisão linear, vertical e oblíqua no triângulo femoral, acompanhando a borda medial do sartório em direção ao ápice do triângulo – acesso adequado ao vasos femorais;
Tecido subcutâneos são seccionados e os vasos linfáticos são ligados
A abertura da bainha femoral possibilita a identificação e a mobilização da femoral.
Durante mobilização da artéria femoral comum – cuidado com epigástrica e ilíaca circunflexa profunda
Isolar A femoral comum com fita de borracha
Isolar femoral superficial com fita aproximadamente 1-2cm após bifurcação
Traciocamento das fitas facilita localização da a. femoral profunda
Seccionar banda fibrosa para facilitar sua mobilização.
Ligar ramos da veia femoral profunda 
Mobilizar ramos da femoral comum e superficial antes da cirurgia do vaso ser empreendida.
Afastar tecido adiposo medialmente
1. Acesso da Artéria Femoral Superficial no Canal de Hunter
Paciente em DDH, joelho fletido e rotação externa do membro inferior
Incisão do ápice do Trígono Femoral até o tubérculo adutor.
Aprofundar incisão ate fáscia superficial do sartório.
Isolar veia safena medialmente.
Mobilizar sartório, identificar nervo safeno anteriormente à artéria e isolá-lo medialmente com cuidado para não exercer muita tensão.
Poupar ramos musculares, em especial artéria genicular superior, que realiza anastomose com supra-infra genicular
Distalmente existe o canal dos adutores, que pode ser seccionado para melhor visualização entre Femoral superficial e poplítea. (Local de grande incidência de placas ateromatosas).
Caso necessária a exposição de toda a artéria femoral, a incisão é estendida da virilha até tubérculo adutor, com incisões combinadas
Aspectos anatômicos da região do joelho
Fossa poplítea:
Localização: face posterior do joelho, apresentando forma de losango;
Delimitações:
porção súperolateral - músculo bíceps da coxa, semitendinoso e semimembranoso;
Porção inferior - cabeças medial e lateral do gastrocnêmio;
Porção superior - pele e fáscias superficial e profunda;
Assoalho - face poplítea do fêmur, ligamento poplíteo oblíquo e fáscia poplítea.
Artéria poplítea 
Continuação da a. femoral superficial;
Dividinde-­se em aa tibial anterior e tronco tibial posterior (tibiofibular);
Ramos: artérias geniculares superiores, média e inferiores;
A veia poplítea é lateral à artéria na porção proximal, porém, distalmente, torna-se medial;
Veia safena parva - junta-se à v. poplítea e à safena magna;
Nervo ciático – 2 ramos (tibial e fibular)
1. Acesso Medial da Artéria Poplítea Proximal
Posição supina, membro em leve rotação externa e joelho em flexão de 30º.
Incisão limite anterior do sartório – cuidado com safena magna
Após abertura fascia profunda, retrair sartório medialmente e vasto medial lateralmente.
Porção proximal da artéria escondida atrás do tendão do adutor magno (seccionar).
Preservar genicular.
Ligar e seccionar tributária e comunicantes das veias poplíteas.
Liberar 3-4cm da artéria poplítea para realizar o procedimento cirúrgico.
Após identificação dos vasos, liberar nervo safeno e coxim gorduroso para fora do campo operatório.
2. Acesso Medial da Artéria Poplítea Inteira
Incisão cutânea curva é feita acompanhando o limite anterior do M. Sartorio no terço inferior da coxa e estendendo-se através do joelho ao longo do limite posteromedial da tíbia.
Seccionar, junto à tíbia, os mm sartório, semimembranoso, grácil e semitendíneo.
A seguir, seccionar porção musculotendínea da porção medial do gastrocnêmico próximo ao côndilo femoral medial.
Isolar, ligar e seccionar veias tributárias das veias poplíteas.
Caso a porção distal não seja totalmente acessível, pode-se fletir o músculo sóleo para expor a bifurcação.
Após o procedimento, reconstruí as estruturas seccionadas (principalmente gastrocnêmico) com pontos separados e fios não absorvíveis.
3. Acesso Medial da Artéria Poplítea Distal
Posição do paciente igual outras abordagens mediais 
Incisão 1cm abaixo do côndilo medial do fêmur prolongada até limite póstero-medial da tíbia.
Ligar e seccionar ramos da safena e preservar a mesma.
Incisionar fáscia crural abaixo de m semitendíneo e m grácil.
Retrair cabeça medial do gatrocnêmico, expondo músculo sóleo e feixe neurovascular.
Geralmente o feixe fica coberto pelo musculo poplíteo.
Se necessária a visualização da bifurcação, seccionar musculo sóleo
***preservar nervo tibial posterior
Este segmento, na maioria das vezes é preservado de lesões ateromatosas da artéria poplítea proximal e tem calibre suficiente para receber enxerto. 
4. Acesso Posterior da Artéria Poplítea
É a abordagem clássica.
Pcte em decúbito ventral, perna levemente fletida.
A extensão da incisão depende do fato de precisarmos expor somente a porção proximal ou a arteria em toda sua extensão.
Para a porção superior é realizada uma incisão vertical mediana acima da dobra poplítea.
Para a poplítea inferior, a incisão na pele inicia na metade da dobra flexora do joelho e se estende distalmente, seguindo uma linha na depressão entre as duas cabeças do M. Gastrocnêmico.
Para exposição da artéria em toda sua extensão é necessária incisão em “S” para evita cicatriz retrátil, que impossibilita a extensão completa do joelho.
Após a abertura da fascia profunda, os nervos tibial e fibular são identificados. A veia poplítea é medial ao nervo e pode ser facilmente exposta seguindo-se a v. Safena parva.
A artéria situa-se medialmente e é a estruturamais profunda das 3 no feixe.
Aspectos anatômicos da região da perna
Compartimento da perna 
Artérias da perna ficam situadas entre parte interior da tuberosidade da tíbia e a base dos maléolos.
4 Compartimento: 
Anterior
Lateral
Posterior superficial
Posterior profundo
Compartimento anterior 
Limite anterior: fáscia.
Limite posterior: membrana interóssea e superfície anterior da fíbula
Limite medial: superfície lateral da tíbia
Limite lateral: septo intermuscular anterior
Contém: 
Mm tibial anterior, extensores (longo dos dedos e do hálux) e fibular tércio;
Vasos tibiais anteriores e nervo tibial anterior ( fibular profundo) 
Compartimento lateral 
Localizado entre os septos intermusculares fibulares
Contém:
Terminação do nervo fibular comum
Nervo fubular superficial
Mm fibular longo e curto
Compartimento posterior superficial 
Contém:
Mm gastrocnêmio, sóleo e plantares.
A junção dos tendões dos dois músculos , forma o tendão calcâneo (tendão de Aquiles), que se insere na metade distal da superfície posterior do calcâneo.
Compartimento posterior profundo
É separado do compartimentos superficial por um segmento de fáscia q se estende entre a fíbula e a borda medial da tíbia.
Contém:
Mm tibial posterior, flexores longo dos dedos e do hálux.
Artérias tibial posterior e fibular, com suas respectivas veias,
Nervos tibiais.
1. Acesso da Artéria Tibial Posterior - Proximal
Incisão cutânea de 10 cm , feita na altura da metade da panturrilha, atrás da borda postero medial da tíbia. 
Após a incisão da fascia profunda o M. Gastrocnêmico é retraído posteriormente. 
A exposição dos vasos pode ser tanto por meio de secção (preferência) através do sóleo ou por meio de desprendimento deste da sua inserção tibial.
Sóleo é seccionado no sentido das fibras e vasos são facilmente expostos.
Artéria é liberada do plexo venoso e das veias satélites
**cuidado com lesão do nervo tibial posterior 
2. Acesso da Artéria Tibial Posterior - Distal
É realizada no terço inferior da perna acima do maleolo medial. 
Após a incisão da fascia superficial, o tendão de Aquiles é mobilizado e retraido posteriormente. 
A fascia profunda é então incisada anteriormente, expondo assim os vasos tibiais posteriores.
Flexor longo dos dedos e do hálux estão situados posteriormente aos vasos.
A artéria é liberada após secção das veias que comunicam as 2 veias tibiais.
**nervo tibial posterior, nessa região, está situado posteriormente ao feixe vascular. 
1. Acesso da Artéria Tibial Anterior
É composta por dois segmentos distintos:
O terço superior, ou arqueado, situado atrás e imediatamente medial ao colo da fibula, que cruza a membrana interossea.
Tronco tibial anterior próprio, que passa por toda extensão do compartimento tibial anterior.
1. Acesso da Artéria Tibial Anterior - Superior
Posição supina, joelho fletido e pé com rotação interna
Incisão de 8-10 cm que se inicia medialmente na cabeça da fíbula e termina na metade da superfície anterior do tornozelo (borda lateral do tendão do m. tibial anterior.
Aprofundar incisão até a fáscia;
Localizar digitalmente sulco entre m. tibial anterior e extensor longo dos dedos – Feixe neurovascular situado profundamente entre esses músculos.
Vasos localizam-se profundamente ao extensor e lateralmente à incisão.
**Aumentar incisão caso músculos sejam avantajados para evitar tensão das estruturas
2. Acesso da Artéria Tibial Anterior - Distal
Incisão 6-8 cm na mesma linha para exposição da a. tibial posterior.
Abrir a fáscia e afastar , medialmente, tendão do m. tibial anterior e, lateralmente tendão do m. extensor longo dos dedos.
Artéria está localizada na profundidade e nervo tibial anterior medialmente à ela.
Nesse nível a artéria e mais superficial e o acesso é fácil.
A melhora da exposição pode ser obtida estendendo proximalmente a incisão e separando os músculos ou distalmente em direção à pediosa, através da secção do ligamento anular do tornozelo.
Acesso Combinado da Artéria Poplítea Distal e sua trifurcação
Abordagem medial ( descrita anteriormente)
Em caso de embolia de artéria poplítea com trombose propagando para tronco tibiofibular a exposição deste permitirá tromboembolectomia sob visão direta.
Dificilmente consegue-se passar o folgarty em tibial anterior. Para eliminar essa dificuldade, faz-se uma arteriotomia no tronco tibiofibular no lado oposto da tibial anterior.
Abordagem lateral (transfibular)**
Acesso Combinado da Artéria Poplítea Distal e sua trifurcação
Acesso Lateral ou transfibular
Posição supina, perna semifletida e rodada internamente
Incisão sobre a parte inferior do tendão do bíceps femoral e extendida distalmente sobre a fíbula por aprox. 12-15cm. **sulco que separa o sóleo da cabeça da fíbula (plano de clivagem entre mm fibulares e da panturrilha)
Secção das fáscias superficial (limite superior) e profunda (tendão do bíceps)
Reparação do nervo fibular comum e incisionar fascia distalmente
Localizar plano entre m. sóleo e m. fibular longo. A divisão desses músculos expõe a fíbula
Seccionar fíbula com serra de Gigli
Alisar extremidades com rugina para evitar lesão de estruturas adjacentes
Visualiza-se a artéria poplítea e seus ramos após dissecção proximal e distal.
*** CUIDADO COM NERVO FIBULAR, ARTERIAS E VEIAS ADJASCENTES.
Acesso Combinado da Artéria Poplítea Distal e sua trifurcação
Acesso Lateral ou transfibular – VANTAGENS
Acesso ao arco tibial anterior sem que ocorra dano ou hemorragia
Fácil visualização dos vasos após rebatimento do sóleo e do fibular longo
A porção do osso não precisa ser substituída
Posição supina
Realização de endarterectomia local sob visão direta.
Acesso da Artéria Pediosa
Continuação da arteria tibial anterior, atravessa a articulação do tornozelo acompanhando a porção medial do dorso do pé para a parte proximal do primeiro espaço intermetatarsal, onde se divide em dois ramos. O primeiro metatarsal dorsal e o plantar profundo.
Exposição realizada próxima ao tornozelo de 5-8cm distalmente
Aprofundamento da incisão sobre pele, subcutâneo, fáscia e ligamento cruciforme
***cuidado para evitar dano às colaterais e terminação do nervo tibial anterior.
Acesso da Artéria Tibial Posterior Terminal e Origem das Artérias Plantares
A artéria tibial posterior, após deixar o retináculo inferior dos flexores, divide-­se em artéria plantar lateral, plantar medial e ramos para o calcâneo;
Secção do ligamento lacinado, o qual cobre tendões, vasos e nervos, é obtida a exposição dos vasos plantares na junção entre o calcanhar e e estruturas plantares.
Secção do mm abdutor do hálux, pois ele é a barreira natural à sua exposição no pé;
Referências Bibliográficas 
HAIMOVICI, Cirurgia VAscular, 5º Edição, 2006;