Rinites- Otorrino (transcrição de aula)

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Amanda Broetto 
 
 
 
 
Rinites 
As inflamações da mucosa do nariz podem sem infecciosas e não infecciosas: 
Dentro das não infecciosas: Rinite alérgica e não alérgica (saber diferença porque se trata diferente) 
® Conceito: Rinite é uma inflamação da mucosa que vai ser mediada por IgE e vai causar os seguintes sintomas: 
obstrução nasal, rinorreia aquosa, prurido nasal e espirros em salvas. Isso tem que ocorrer por mais de dois 
dias consecutivos e mais de uma hora por dia. 
O primeiro conceito que tem que entender de fisiopatologia de Rinite alérgica é que para ser alérgica é necessário um 
alergéno e ele vai ser uma proteína solúvel de baixo peso molecular. Isso porque tem que ser algo que a nossa celula 
apresentadora de antígeno consiga identificar. Então, não existe “alergia ao frio”. O frio não é uma proteína. É um 
outro tipo de rinite, é uma rinite não alérgica, que o paciente pode ter em mudanças de temperatura, mas não é uma 
alergia. Então: tem que ter um alérgeno que será captado pela célula apresentadora de antígenos e vai sinalizar o 
linfócito Th2 a produzir interleucinas, fazendo com que o linfócito B se transforme em plasmócito e libere IgE. Essa 
é a primeira fase: FASE DE SENSIBILIZAÇÃO: ela vai gerar no paciente nesse primeiro momento: prurido, espirros, 
rinorreia e obstrução nasal. Acontece logo que o paciente entra em contato e não ultrapassa 30 min. Depois disso, 
o paciente vai ter uma FASE TARDIA: aonde vamos ter as moléculas de adesão que estão no vaso (da mucosa do 
nariz) e ainda vamos ter a diapedese dos eosinófilos; vamos ter a eosinofilia e a liberação de leucotrienos e mais 
interleucinas que vão produzir mais inflamação e mais sintomas. Isso faz com que tenhamos essa fase em torno de 
4-12h após. E aí se o paciente se mantém em exposição, ele vai manter esse ciclo ficando com os sintomas cada vez 
mais evidentes. 
 Diagnóstico de Rinite alérgica: é clínico! 
® Devemos levar em consideração: idade do paciente, profissão. (É incomum que um paciente desenvolva aler-
gias após os 40 anos. Normalmente as alergias iniciam na infância e adolescência) 
® Na HDA vamos caracterizar as alterações: primeiro os sintomas, a gravidade e a duração de tempo. (Gravi-
dade e duração são o que fazem escolher o que vamos usar para tratar o paciente) 
® Medicamentos: alguns dão sintomas que mimetizam uma alergia. Ex: BB pode dar broncoespasmo; IECA pode 
dar angioedema. 
® Vamos olhar o ambiente que vive e pesquisar desencadeantes principalmente para rinite alérgica. Ambiente 
em que trabalha e a história familiar (na atópica é um dado muito importante tem fatores genéticos) 
 
Amanda Broetto 
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Então vamos classificar a duração para saber se é intermitente ou persistente. 
® RINITE INTERMITENTE: menos de 4 dias e menos de 4 semanas por ano. (Não é o cotidiano, o paciente 
não tem isso de forma regular / cíclica) 
® RINITE PERSISTENTE: mais de 4 dias por semana e mais de 4 semanas por ano. 
 
⁃ INTENSIDADE DOS SINTOMAS: leve ou moderada/grave 
® Leve: não influencia na qualidade de vida do paciente. Se tem sintomas mas o paciente acha que não interfere 
muito.. 
® Moderada a Grave: Se o paciente tem distúrbios do sono, impacto nas atividades cotidianas: lazer/ esporte/ 
trabalho/escola ou se o paciente se sente incomodado com esses sintomas 
 
EXAMES: não necessariamente vai precisar pedir exames no paciente com rinite alérgica, isso porque o diagnóstico 
é clínico. Mas esses exames vão estar alterados no paciente e pode pedir se tiver dúvida diagnóstica. 
 Hemograma: eosinofilia (> 400/500 células). O problema é que é muito pouco específico, não é um 
bom exame! (gravidez, doenças virais e parasitárias, paciente que fez sexo no dia anterior; paciente 
menstruada.. tudo isso pode alterar eosinófilo) 
 IgE total : positivo para rinite alérgica quando: IgE total >200ml/unidade + HF de atópia. Só que ela 
também é pouco específica (parasitoses, drogas e medicamentos.. podem alterar a IgE total, tanto au-
mentar ou diminuir) 
 IgE específica: e aí sim já entramos no diagnóstico de rinite mesmo, para tentar achar a causa. A IgE 
específica pode pedir de duas formas: ou avaliar a sanguíneo (IgE sérica) ou a cutânea. Mas mesmo a 
IgE específica vai ser solicitada conforme a exposição do paciente (não vai pedir para tudo, pede “bateria 
cosmética” por exemplo). 
 
 
TESTE DE PUNTURA ( PRICK TEST) : número 1 é o controle positivo: histamina. Coloca uma gota 
de SF 0,9% e coloca os alérgeno por cima. A histamina vai ser controle positivo porque se o paciente 
estiver tomando anti-histamínico, mesmo a gotinha de histamina vai dar negativa e aí você sabe que 
o teste não é válido. Se o 1 (histamina) der positivo - e ela TEM QUE dar positivo: pápula em torno 
de 7mm- é porque o teste é válido. E o controle negativo que é soro fisiológico: o paciente não terá 
alergia a SF. Então, tu evita de por exemplo estar formando só uma pápula por irritabilidade da pele.. 
Então, normalmente, de acordo com o tamanho das pápulas é o “grau” de alergia. 
 
OBS: 
Para o IgE específico: Paci-
ente não pode estar usando 
corticoide e nem anti-hista-
mínicos 5 dias antes porque 
se não o teste vai dar negativo. 
 
Classificação 
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 Citologia nasal: quantifica pela secreção do nariz o número de neutrófilo e de eosinófilo e aí você pensa na 
etiologia. Neutrófilo: fala a favor de uma rinite infecciosa. Eosinófilo + prick test positivo= rinite alérgica. E 
Eosinófilo + prick test negativo = RENA (é um tipo incomum de rinite não alérgica) 
 
 Bacterioscopia: pensando em identificar algum agente viável. 
 
 Teste da sacarina: para ver se a mucosa do nariz está preservada. Se coloca uma pedrinha de sacarina 
(açúcar) em baixo do corneto inferior do paciente e depois de 3-12 minutos o paciente tem que sentir gosto 
doce na boca. Isso porque a nossa mucosa nasal é ciliar e ela bate em direção a boca, então, se ela estiver 
funcionando bem, essa pedrinha de sacarina vai se desmanchando e vai caindo a sacarina para região de 
orofarínge. 
 
 Nasofibroscopia: pode pedir para diagnóstico diferencial. É possível ver a questão de secreção e também 
anatomia do nariz. No paciente que tem rinite o corneto e a mucosa do nariz são bem pálidas e tem uma leve 
secreção esbranquiçada. 
 
 Pode pedir também exames de imagem: pensando em diagnóstico diferencial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 São a base dos 3 pilares: 
 
 
Afastar o que causa
alergia. Primaria ou
secundária. Secundário é
quando o paciente já
sabe que tem alergia e vai
tomar medidas para
evitar: ex: evitar
cortinas..
COMO ESCOLHE O 
MEDICAMENTO? 
*tabela* = se baseia 
nos sintomas. 
É o único tratamento 
que é modificador da 
doença. Ou seja, que 
você consegue 
diminuir a rinite. Os 
outros é só para 
controlar a doença. 
Higiene 
Ambiental 
Medicamentos Imunoterapia 
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TRATAMENTO 
 
 
HIGIENE AMBIENTAL SEMPRE! 
 RINITE ALÉRGICA INTERMITENTE E LEVE: 
⁃ anti-histamínico oral ou nasal (não tem no BR) ou anti-leucotrieno 
 
 RINITE ALÉRGICA MODERADA/ GRAVE: 
⁃ corticoide nasal anti-histamínico oral ou nasal (não tem no BR) ou anti-leucotrieno ou corticoide nasal + elastina 
nasal (todas essas são 1 linha) 
Rever o paciente de 2-4 semanas. 
Se falha: 
 Rever diagnóstico/ adesão do paciente e investigar causas infecciosas. Se confirmar o diagnóstico de 
rinite alérgica: associar mais uma das drogas de 1 linha. 
 Se 2-4 semanas melhorar: mantém o tratamento. Se falha: associar 2 ou + . 
*que é a mesma coisa da persistente leve. 
 
NA PERSISTENTE GRAVE: 
 
 Já pode começar associando CORTICOIDE NASAL + ANTI- HISTAMÍNICO ou anti-histamínico oral ou anti-
leucotrieno. Sempre rever de 2-4 semanas. 
 Só que nas persistentes (principalmente se for moderada / grave) a gente sempre deixa NO MÍNIMO 1 
MÊS DE MEDICAÇÃO. Isso porque é um paciente que já tem uma inflamação crônica,então você 
estende um pouco mais o tratamento. 
 Se falha no diagnóstico: associar medicações; encaminhar para um especialista OU pode usar descon-
gestionante oral ou corticoide oral. 
 
 
® Além disso: se por exemplo: o paciente está usando as medicações, mas teve uma exposição aos alérgenos e teve 
uma piora: VOCÊ USA MEDICAÇÕES DE RESGATE. Depende do que tá usando no tratamento é que vai escolher 
a classe. 
 
EXCETO O PACIENTE EM RINITE ALÉRGICA 
PERSISTENTE LEVE: TODOS OS OUTROS TEM 
INDICAÇÃO DE IMUNOTERAPIA. 
 
*Normalmente: anti-histamínico oral ou anti-histamínico + descongestionante (ALEGRA D) 
ou pode deixar um corticoide oral. 
 
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 OBS: Um erro muito comum dos pacientes que tem rinite alérgica é usar “BETA 30” para tratamento. 
CORTICOIDE INJETÁVEL NÃO É TRATAMENTO DE RINITE ALÉRGICA! 
 
O corticoide é usado por uma semana normalmente 20-40mg (se é um DM ou algo assim usa de 20mg). O que 
a professora faz, por ex: paciente usa um corticoide nasal e faz lavagem nasal com SF 0,9% e aí em épocas de 
crise: usa um anti-histamínico. Se o paciente está muito ruim: usa um corticoide por 7 dias e junto e aí deixa o anti-
histamínico por 30 dias. Se o paciente já usa anti-histamínico daí dá um anti-leucotrieno, e as vezes vai demorar 
para sair da crise, então coloca junto um corticoide por 7 dias e daí deixa o anti-histamínico e o anti-leucotrieno 
por mais tempo. 
COMO ESCOLHER OS MEDICAMENTOS? 
Se baseia nos sintomas. 
 
 
 Anti-histamínico: não é tão bom para obstrução nasal, é bom para os outros sintomas alérgicos. 
 *anti-histaminico: usa de segunda geração. Geralmente loratadina. 
 
 Corticoide tópico: pega os 4 principais sintomas 
 
 
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 Oral: Paracetamol Sinus – Tylenos Sinus (tem descongestionante) ou Alegra D (anti-histamínico + des-
congestionante): para obstrução nasal 
 
 Anti-leucotrieno: pega melhor rinorreia e melhor obstrução nasal. Ele é bom para longo prazo junto com 
anti-histamínico. 
 
 Corticoide nasal: Mometasona, Fluticazona: eles têm absorção/ação local, e pouquíssima absorção sistê-
mica (com exceção do Budesonida que tem 0,5 de absorção sistêmica; os outros tem menos de 0,05 de 
absorção sistêmica). Ajudam também no prurido ocular. É bastante usado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OBS: no resfriado comum é primeira linha você usar descongestionante tópico para o paciente ter alívio dos sintomas. Por 
que, normalmente na prática, a gente não dá? O paciente descobre aquilo e acha maravilhoso então ele usa para sempre. 
Então se prefere não usar e usar outras medicações. 
 
 
 
o que é o efeito rebote por uso 
excessivo de descongestionante? 
O descongestionante faz uma vasoconstrição bem agressiva 
da mucosa nasal e aí depois dessa vasoconstrição tem a va-
sodilatação. Então, o paciente usa sorine e é maravilhoso, mas 
aí depois quando tem a vasodilatação “tranca” e tranca mais 
ainda. E aí se você usa mais de 5 dias contínuo: já começa a 
ter uma inflamação crônica por conta desse “efeito rebote” e 
tem uma rinite medicamentosa e então vai “viciando” e vai vi-
rando uma “bola de neve”. Por isso que não se usa! 
IMUNOTERAPIA: é O ÚNICO CAPAZ DE ALTERAR A HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA. 
® Pode ser Sublingual ou Subcutânea. Então, depois que faz o Prick test ou o Rast test (que é aquele que 
você identifica exatamente do que o paciente tem alergia); então a gente faz preparações com pequenas 
quantidades do alérgeno do paciente e vai dessensibilizando. O tratamento dura mais ou menos 2 anos 
para a dessensibilização e o paciente diminui muito os sintomas e a resposta ao alérgeno. 
 
Quando a imunoterapia é boa para o paciente? Quando o paciente não tem muitas alergias. Quando no Prick test dá 
alergias específicas (ex: ácaro e fungo) porque não tem como pegar tudo. Normalmente a imunoterapia é feita com no máximo 
3 alérgenos. Quando o paciente tem muitas alergias e mesmo assim quer fazer, você coloca aquele que ele tem mais contato e 
o que dá o teste mais positivo. Mas, não tem tão boa resposta quanto o paciente que tem uma alergia mais específica. Óbvio 
que se você está dessensibilizado ao pólen, mas não está outro tipo de gramínea e tem no ambiente também, tu vais continuar 
com sintomas, mesmo aquela alergia específica da imunoterapia que tu fez. 
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QUANDO INDICAR IMUNOTERAPIA? 
 
® Doença mediada por IgE (tem que ser, tem que fazer prick test)- “Rinite alérgica"- IgE + ) 
® Falha na higiene ambiental ou por exemplo, a pessoa que tem alergia a gato, mas tem um gato 
e não quer se desfazer dele. 
® Falha na farmacoterapia 
® Disponibilidade de extratos de boa qualidade (se não, não vale a pena) 
 
 QUANDO A GENTE PENSA EM RINITE ALÉRGICA 
E QUANDO NÃO PENSA? 
 
 
 
O QUE TEM DE PRINCIPAL NÃO ALÉRGICA, MAS QUE É 
RINITE E NÃO É INFECCIOSA? 
A primeira e mais comum HIPERÊME NÃO ALÉRGICA (Rinite vasomotora ou Rinite idiopática): mais comum em 
mulheres 40-60 anos. Está relacionada a estímulos colinérgicos e os principais fatores desencadeantes são: alimen-
tos, bebidas, mudança de temperatura, gustatório e odores. 
Ex: “cheiro de fumaça me dá muita alergia” ou o paciente que diz que vai pra o jantar e vai começar a comer tem rinite 
- então gustatória. Não é o alérgeno que está ali, o que desencadeia os sintomas é o estímulo da inervação do nariz! O 
tratamento é: 
-Brometo de ipratropio (no Brasil só temos ATROVENT para nebulização, não temos na forma de spray nasal) 
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Ex: “cheiro de fumaça me dá muita alergia” ou o paciente que diz que vai para o jantar e vai começar a comer tem 
rinite - então gustatória. Não é o alérgeno que está ali, o que desencadeia os sintomas é o estímulo da inervação do 
nariz! 
 O TRATAMENTO É: 
® Brometo de Ipratrópio (no Brasil só temos ATROVENT para nebulização, não temos na forma de spray 
nasal) 
® “Dymista” (Cloridrato de azelastina + propionato de fluticazona -corticoide tópico) – suspensão spray 
inalatória nasal- é o que a profe mais indica porque é mais prático. 
 *mas no paciente que mesmo assim reclama que “escorre” o nariz quando por exemplo sai para fazer 
exercício ou jantar: indica o Brometo de Ipratropio na nebulização uma hora antes de sair. 
 
RINITE EOSINOFILICA NÃO ALÉRGICA - é aquela bem específica que o paciente tem eosinofilia 
nasal, mas tem teste alérgico cutâneo e níveis de IgE normal. É incomum. O importante é que : Dos pacientes com a 
doença 30% vão ter polipose nasal e intolerância ao AAS e 50% vão ter hiperatividade brônquica. E, este paciente 
com rinite eosinofilica não alérgica, o tratamento é o corticoide tópico; mas como esses 30% tem intolerância à 
AINES E AAS , se fazem uso dessa medicação tem piora do quadro deles. Normalmente o paciente já vem com 
polipose no consultório e o diagnóstico é feito ao contrário. O paciente não melhora, então fazemos o teste e des-
confia. Então faz a dessensibilização do AAS e dos AINE e aí ele vai melhorar. 
 
 
RINITE HORMONAL OU GESTACIONAL: paciente que nunca teve alergia a nada e aí no 2-3 trimestre 
da gestação até 2 semanas pós-parto ela vai ter sintomas alérgicos. (Ou também uso de estrógenos / hipotireoi-
dismo. o mais comum é gestacional). Esses estrógenos, fatores de crescimento placentários, atuam sobre .. da 
mucosa, mas principalmente sobre terminações nervosas do parassimpático. Tratamento: corticoide tópico. 
 A Budesonida é o único que tem estudo em gestação! 
 
RINITE INDUZIDA POR MEDICAMENTDOS: vasoconstritor tópico por mais de 5 dias é o mais 
importante sobre isso. OUTROS: Cocaína (é vasoconstritor). Tratamento: corticoide tópico e retirar a droga (que 
é muito difícil). 
 
 
 
*A Profe dá: Descongestionante sistêmico + corticoide oral e pede para paciente fazer desmame. Desmame= paciente joga metade do frasco 
fora e completa com SF- usa 1-2 semanas e joga mais a metade fora e de novo completa com SF 0.9%. Ou seja,vai diluindo o vasoconstrictor 
até ele conseguir largar. Junto disso descobre a causa de ter começado usar vasoconstritor (normalmente o paciente tem um desvio de septo, 
tem uma rinite alérgica não tratada junto, então tu junto vai tratando o motivo que levou ao inicio do uso). 
 
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RINITE DO IDOSO: É bem comum e bem chato de tratar; também é relacionado a alterações autonômicas. 
Pesquisar drogas em uso; pesquisar tumor nasal. E o tratamento é autonômico: Ipratropio, pode usar o Dymista. Lem-
brar que no paciente idoso: cuidar o descongestionante VO porque pode ter infecção urinária e alterações cardiovas-
cular. 
 
TABELA EXTRA PARA ESCOLHA DE MEDICAÇÃO BASEADA EM SINTOMATOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rinite: Processo inflamatório da mucosa nasal e dos seios paranasais 
 Infecciosa (= rinossinusite): Vírus, bactérias, granulomatosas 
 Não- infecciosa: 
® Alérgica (segunda mais frequente) 
® Não alérgica: Idiopática, eosinofílica não alérgica, hormonal e gestacional, induzida por drogas, induzida por irritantes, 
gustativa, do idoso, atrófica. 
 
RINITES NÃO- INFECCIOSAS 
RINITE ALÉRGICA RINITE NÃO ALÉRGICA 
 
Pessoas mais jovens (<20 anos – 80%) 
 
Idade > 30 anos 
 
HF de atopias 
 
HF negativa asma e rinite 
 
História sazonal (“toda primavera” ou “sempre que 
faço tal coisa”) 
 
Sem sazonalidade 
 
Espirros paroxísticos, prurido ou coriza 
 
Pressão facial, muco, até 4 espirros 
 
Dermatite / conjuntivite associadas 
 
Olho seco- Blefarite 
 
Corneto pálido e edema 
 
Corneto eritematoso 
 
IgE positivo 
 
IgE negativo 
 
 
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