Epicondilite lateral do cotovelo, Fratura do oléacrano, Fratura de Monteggia, Fratura da diáfise rádio e ulna, Fratura de Galeazzi

Prévia do material em texto

SEMINÁRIO 2
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
EPICONDILITE LATERAL DO COTOVELO
- 40-60% dos tenistas terão em alguma fase da vida esportiva essa lesão
- Lesão acomete a origem dos tendões comuns extensores, no epicôndilo lateral, e geralmente é sentida no golpe de esquerda (backhand) realizado com uma mão.
- Forma crônica – processos degenerativos e não inflamatório
· Exames histológicos – hiperceluraridade e ausência de células
- Teste de Cozen e Hill
- Teste de Maudsley
· Positivo quando dor na região lateral do cotovelo ao se realizar a extensão resistida do punho e dos dedos
- Teste de extensão resistida do terceiro dedo
· Diagnósticas síndromes compressivas do interósseo posterior
- Diagnóstico
· USG – examinador dependente
· RNM – é mais cara, mais desconforto ao paciente
· Radiografia simples – não mostram lesão, são mais pedidas para afastar patologias ósseas.
- Tratamento
· Fase aguda – fisioterapia, infiltrações, manipulações do ponto de dor, acupuntura e entre outros.
· Fase crônica – cirurgia é a escolha quando a dor permanece por mais de 6 meses mesmo com tratamento anteriores adequados.
· Terapia com aplicação de PRP – plasma rico em plaquetas
· Usada em casos refratários ao tratamento conservador e como alternativa à terapia cirúrgica
· Infiltração guiada por ultrassom
· Colocação de quantidade alta de plaquetas que depois de agregadas liberam fatores de crescimento plaquetário.
· Tratamento inicial de forma clínica tem como objetivo:
· Medicamentos para o controle de dor e fisioterapia, que deve visar o ganho de força muscular progressivo e trabalhos proprioceptivos que simulem os gestos esportivos do tênis.
- A infiltração de corticosteroides deve ser evitada no tenista, pois não trata a lesão e sim o sintoma
· Inclusive seu uso pode faz o tendão se degenerar e sofrer rupturas ao longo do tempo se o tenista continuar jogando
FRATURA DO OLÉACRANO
- São as fraturas que acometem a articulação do cotovelo, e a rigidez e instabilidade do cotovelo decorrentes de uma lesão traumática podem comprometer a função do membro superior como um todo.
- São frequentes pois são áreas vulneráveis ao trauma direto, à hiperextensão e à torção.
- Exame físico
· Dor, edema e equimose no cotovelo
· Redução de movimentação ativa de flexão e extensão do cotovelo
- Radiografia
· Em AP e perfil do cotovelo são habitualmente suficientes para compreensão da lesão e para o planejamento cirúrgico.
- Tomografia – planejamento e entendimento cirúrgico
- Classificação de Mayo
· Fraturas sem desvio (Tipo I)
· Cominutivas (B)
· Não-cominutivas (A)
· Fraturas desviadas estáveis (Tipo II)
· Cominutivas (B)
· Não-cominutivas (A)
· Fraturas desviadas instáveis (Tipo III)
· Cominutivas (B)
· Não-cominutivas (A)
- Tratamento
· Em geral está baseado na redução anatômica e estabilização, permitindo uma mobilidade precoce.
- Tratamento conservador
· Raros casos de fratura sem desvio e estáveis
- Tratamento de idosos com baixa demanda funcional
· Excisão primária de um fragmento do olecrano e reinserção do tríceps
- Banda de tensão
· Fraturas não-cominutivas e com linha de fratura transversa ou oblíqua curta em relação ao eixo da ulna.
· Com a mobilidade articular haja compressão entre os fragmentos ósseos, o que é extremamente favorável à consolidação óssea.
- Placas e parafusos
· Fraturas cominutivas com traço mais complexo
· Quando a banda de tensão não pode ser usada
· Placas LCP pré-moldadas p/ olecrano
· Sistema de travamento placa-parafuso – melhor fixação em pacientes com pior qualidade óssea.
- Tratamento cirúrgico
· Bloqueio de plexo braquial esquerdo (interescalênico) 
· Controle radiográfico intra-operatório
· Curativo, imobilização tipo Jones e tipóia
· 1º dia pós-operatório – mobilização precoce, no limite da dor
· Tempo de consolidação aproximada de 6 semanas
FRATURA DE MONTEGGIA
- É a fratura da ulna associada com luxação da cabeça do rádio
- É rara, compreende apenas 1-7% de todas as fraturas do antebraço
· Lesões tipo I é a mais frequente seguida das lesões tipo III e II, a mais rara é a do tipo IV
- Lesões tipo I – pronação forçada do antebraço
· A ulna fratura, e o rádio é forçado em hiperpronação e alavancado anteriormente pelo antebraço.
· Tipo I de Bado
· Melhores resultados e diagnóstico precoce
· Fixação rígida da ulna, redução exata da cabeça do rádio e tempo suficiente para cicatrização ligamentar.
- Lesões tipo II 
· Queda com punho em extensão com o cotovelo fletido em 60º e antebraço em pronação de 30º
· Variação da luxação do cotovelo
· Classificação de Jupiter – baseia-se na localização da fratura da ulna
· Tipo IIA – fratura da ulna que acomete o olecrano e o processo coronóide
· Tipo IIB – fratura da ulna ocorre na junção da metáfise com a diáfise, distal ao processo coronóide
· Tipo IIC – fratura da ulna ocorre na diáfise
· Tipo IID – fratura da ulna estende-se ao longo do terço proximal até metade da ulna
- Lesões tipo III – Müllick
· Força primária no cotovelo era em abdução
· Antebraço em supinação – cabeça do rádio luxa em direção póstero-lateral
· Antebraço em pronação – cabeça do rádio luxa em direção antero-lateral
- Lesões tipo IV – são consequências de trauma lateral do lado radial quando a cabeça já estivesse luxada como no tipo I
· Por isso é rara
- Exame neurológico cuidadoso
· Lesão neurológica – nervo interósseo posterior do antebraço
· Mais associado ao tipo II de lesão de Bado
- Regra de McLauling – independente da incidência radiográfica, a diáfise do rádio se alinha com o centro do capítulo, não importando o grau de flexão.
- O paciente deve ser internado, visto que é uma emergência ortopédica devido à luxação da cabeça do rádio.
- Após a redução anatômica e fixação estável da fratura da ulna, geralmente a cabeça do rádio se reduz.
- Crianças – conservador, redução fechada e imobilização gessada por 6-12 semanas com tala axilo-palmar, flexão do cotovelo e supinação total.
- Acima de 10 anos – tratamento cirúrgico
- Adultos – tratamento cirúrgico
- Para fixação estável da ulna – placa de compressão dinâmica na face posterior
· Placa em posição medial – evitar irritação dos tecidos moles que a recobrem
· Estabilização da ulna – fixação com placa quando fratura proximal, e quando fratura for na porção média
· Placa ou haste intramedular (fratura sem fragmentação)
· Uso da haste for preciso abrir o foco de fratura – enxerto ósseo esponjoso do osso ilíaco
- Se cabeça do rádio não puder ser reduzida apesar da ulnar reduzida – incisão deve ser estendida
- Associação com fratura da cabeça do rádio – fragmento fraturado pode impedir a redução ou limitar a mobilidade do cotovelo
· Fragmento grande – fixação interna
· Fragmento pequeno – ressecção
· Cabeça fragmentada – artroplastia da cabeça do rádio
FRATURA DA DIÁFISE RÁDIO E ULNA 
- 0,9 a 1% das fraturas
· Incidência de 0-4/10.000 pessoas
· 4/5 são crianças – 1/100
· É a 3ª causa de fratura dos MMSS
- Lesão do cacetete (Nighstick fracture)
- Mais comum em homens (63-91%) – de 15 a 40 anos
- Apenas 1/3 das fraturas da diáfise dos ossos do antebraço são lesões isoladas
- O rádio e a ulna fazem com que o antebraço funcione como uma articulação, o rádio roda sobre a ulna no movimento de pronação e supinação.
- Tratamento das fraturas de diáfise de rádio e ulna são na grande maioria cirúrgico.
- Principais mecanismos de trauma
· Acidente automobilístico, queda, trauma esportivo, trauma direto (luta) e ferimento por projétil de arma de fogo.
- Quadro clínico – desvio angular, dor e edema	
- Radiografias
· Ântero-posterior (AP) e perfil – diagnóstico e planejamento do tratamento adequado
- Tratamento incruento
· Indicado quando:
· Não existem condições clínicas cirúrgicas pelo paciente;
· Fratura isolada (de um dos ossos) estável sem desvio, desde que não esteja associado a:
· Fratura exposta
· Síndrome compartimental
· Fratura bilateral
· Fratura associada a diáfise do úmero.
- Tratamento cirúrgico/cruento
· Indicado:
· Fratura dos dois ossos do antebraço
· Fratura isolada instável
· Fratura isolada estável com desvio
· Placa e parafusos comhaste intramedular ou com fixador externo
· Preferência atual – fixação com placa e parafuso após redução aberta 
· Fixação com haste intramedular
· Desvantagens
· Controle ruim dos fragmentos ósseos;
· Alinhamento anatômico difícil;
· Dificuldade para explorar estruturas neurovasculares;
· Alta incidência de pseudoartrose;
· Alta incidência de resultados insatisfatórios.
· Vantagens 
· Poucas lesões periosteral
· Via de acesso menor
· Sem necessidade de colocação de enxerto ósseo se via fechada
· Índice de refratura mínimo com retirada da haste
· Indicado
· Fraturas segmentares;
· Situações em que existem más condições de partes moles;
· Pseudoartrose pós-osteossíntese com placa;
· Pacientes politraumatizado;
· Fraturas da diáfise em osso porótico.
· Contraindicado
· Infecção ativa
· Canal medular <3mm
· Pacientes com fise aberta
· Fixação com fixador externo
· Indicado
· Fraturas expostas com grave lesão das partes moles;
· Para manutenção do comprimento em perdas ósseas;
· Controle do dano em pacientes politraumatizados.
- Vias de acesso cirúrgico
· Abordagem da ulna
· Via de acesso medial
· Abordagem do rádio
· Via de acesso anterior (de Henry) – expõe toda a superfície anterior do rádio
· Cuidado com a artéria radial, ramo superficial do nervo radial e nervo interósseo posterior
· Via de acesso dorsolateral (Thompson)
FRATURA DE GALEAZZI
- É o somatório da fratura do terço médio-distal do rádio mais luxação da articulação radioulnar distal.
- Das fraturas do antebraço, é uma causa rara em crianças (3%) e no adulto (7%), mas sua identificação é importantíssima.
· Crianças de 9-12 anos – pico de incidência
· Relacionado a esportes, osteoporose e pós-menopausa
- Mecanismo do trauma – trauma axial com o antebraço hiperpronado
- Radiografias de todo antebraço (cotovelo e punho)
· Sinais que sugerem lesão:
· Fratura da base estilóide ulnar
· Alargamento do espaço da articular radioulnar distal (ARUD)
· Deslocamento do rádio relativo à ulna no perfil verdadeiro na radiografia de punho
· Encurtamento do rádio >5mm em relação à ulna distal
- Tomografia – raramente indicado
- RNM – indicada apenas se dúvida de lesão da fibrocartilagem triangular da articular radioulnar distal
- Arteriografia – casos suspeitos de lesão vascular
- Tratamento conservador – não tem prognóstico favorável
- O paciente deve ser imobilizado com tala provisória e encaminhado para tratamento cirúrgico.
- Tratamento cirúrgico
· Via de acesso de Henry (anterior)
· Fixação – obtida com estabilidade absoluta com placas e parafusos
· Fraturas de traço transverso e oblíquo – compressão interfragmentar.
· Cominuição – osteossíntese visando à estabilidade relativa com placa em ponte.
· Controle radiográfico durante o ato operatório.