Enfermagem em Nefrologia - Módulo 01

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Programa de Educação 
Continuada a Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de Enfermagem em 
Nefrologia 
 
 
 
 
 
Aluno: 
 
 
 
 
 
EAD - Educação a Distância 
 Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Curso de Enfermagem em 
Nefrologia 
 
 
 
 
 
MÓDULO I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
MÓDULO I 
1. Anatomia renal 
2. Fisiologia renal 
2.1 Função endócrina 
2.2 Função homeostática 
2.3 Clearance ou depuração plasmática geral 
2.4 Néfron 
2.5 Mecanismos básicos da formação da urina 
2.6 Teoria miogênica 
2.6.1 Teoria do metabolismo 
2.6.2 Teoria da mácula densa 
3. Histórico da diálise 
3.1 Diálise peritoneal 
4. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil 
5. Terapias dialíticas atuais 
5.1 Hemodiálise 
5.2 Terapias contínuas lentas 
5.2.1 Hemofiltração arteriovenosa contínua (CAVH) 
5.3 Diálise peritoneal 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
MÓDULO II 
1. Glomerulopatias 
2. Infecção do trato urinário 
3. Nefropatia de refluxo 
4. Nefrite lúpica 
5. Nefropatia diabética 
 
 
 
 
 
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6. Hipertensão arterial sistêmica 
7. Nefrolitíase 
8. Insuficiência renal aguda 
9. Métodos dialíticos na insuficiência renal aguda 
10. Doença renal crônica 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
MÓDULO III 
1. Princípios básicos 
2. Aparelho para hemodiálise 
3. Água para hemodiálise 
4. Acesso vascular para hemodiálise 
5. Dialisadores 
6. Reutilização de dialisadores 
7. Anticoagulação 
8. Complicações durante a hemodiálise 
9. Controle de infecções na unidade de hemodiálise 
10. Enfermagem na hemodiálise 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
MÓDULO IV 
1. Princípios básicos 
1.1 Funcionamento da diálise peritoneal 
1.2 Tipos de bolsa 
2. Tipos de diálise peritoneal 
2.1 CAPD 
2.2 DPI 
2.3 DPA 
3. Aparelhos para diálise peritoneal 
4. Dispositivos para acesso peritoneal 
4.1 Cateter tenckhoff adulto 
 
 
 
 
 
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4.2 Cateter swan neck 
5. Complicações na diálise peritoneal 
6. Enfermagem na diálise peritoneal 
6.1 Treinamento 
6.2 Consulta de enfermagem 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
MÓDULO V 
1. Indicações 
2. Avaliação pré-operatória 
3. Seleção do receptor 
4. Preparo do paciente 
5. Complicações do transplante renal 
6. Enfermagem no transplante renal 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
 
MÓDULO VI 
1. Considerações gerais 
2. Manejo de substâncias nefrotóxicas 
3. Medidas gerais de nefroproteção 
4. Medidas específicas 
5. Campanha de prevenção da doença renal 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
GLOSSÁRIO 
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
ENDEREÇOS ELETRÔNICOS RECOMENDADOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO I 
 
1. Anatomia Renal 
 
Os rins são órgãos pares com formato semelhante a um grão de feijão. A 
coloração é marrom-avermelhada, envolvidos por uma resistente cápsula fibrosa. Sua 
localização é retroperitoneal, ou seja, estão posicionados atrás do revestimento peritoneal 
da cavidade abdominal, um de cada lado da coluna vertebral, paralelo ao músculo psoas 
maior. Quando estamos em pé sua margem superior está ao nível da primeira vértebra 
lombar e a inferior, na altura da quarta vértebra lombar. Eles se deslocam com a 
respiração cerca de 1,9 cm, atingindo até 4,1 cm de deslocamento durante a inspiração 
profunda. O órgão direito é um centímetro menos que o esquerdo e encontra-se 
levemente mais inferior (Figura 1). 
A medida de um rim adulto varia de 11 a 13 cm de comprimento, a largura está 
entre 5 e 7,5 cm, a espessura entre 2,5 e 3 cm e o peso está entre 125 a 170 gramas, em 
pessoas do sexo masculino, e entre 115 a 155 gramas em pessoas do sexo feminino. Há 
tendência à diminuição do peso com a idade. Em recém-natos o peso varia de 13 a 44 
gramas. A variação de tamanho dos rins está mais associada à superfície corporal do que 
a outros fatores, tais quais etnias, sexo ou idade. O nível de hidratação do organismo e a 
pressão arterial também provocam alteração no tamanho do rim. 
 
 
 
 
 
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Figura 1. Relações anatômicas dos rins com a estrutura musculoesquelética em uma visão posterior da 
região lombar. *Extraído de RIELLA, M.C. Princípios de nefrologia e distúrbios do equilíbrio 
hidroeletrolíticos. Porto Alegre, 2008. 
 
 
Na porção medial interna de cada rim está localizado o hilo renal, onde se 
observam a artéria e a veia renal, além de vasos linfáticos, plexos nervosos e o ureter, 
que se expande para o interior do seio renal, formando a pelve. É envolto por uma 
cápsula de tecido conjuntivo e apresenta uma região mais externa (córtex renal) e uma 
estrutura triangular (medula renal) localizada profundamente no interior do rim. Na medula 
renal podem ser observadas estruturas em forma de cones, as pirâmides renais (Figura 
2). Cada pirâmide é separada de outra pelas colunas renais, que são projeções do córtex 
renal. A extremidade inferior da pirâmide, denominada ápice, está voltada em direção à 
pelve renal, responsável pela coleta da urina produzida pelo rim e que forma a 
extremidade superior do ureter. As margens, em forma de taça da pelve renal, que 
coletam a urina formada pelo rim. 
 
 
 
 
 
 
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 Figura 2. Rim direito seccionado em vários pontos expondo o parênquima e a pelve renal. *Extraído de 
RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios do equilíbrio hidroeletrolíticos. Porto Alegre, 2008. 
 
 
A menor unidade do rim é o néfron (Figura 3), formado por uma parte inicial 
dilatada, o corpúsculo de Malpighi, ao qual se seguem o túbulo contorcido proximal, a 
parte espessa e delgada da alça de Henle, o túbulo contorcido distal e o ducto coletor. 
Cada néfron nasce no glomérulo, que é um novelo de capilares recobertos por células 
epiteliais que têm por função a filtração do sangue. O glomérulo é formado pela 
invaginação de um tufo de capilares para o interior da extremidade dilatada do néfron, a 
cápsula de Bowman. O líquido da cápsula de Bowman flui para um segmento contorcido, 
o túbulo contorcido proximal. O túbulo contorcido proximal termina no segmento delgado 
do ramo descendente da alça de Henle. 
 
 
 
 
 
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Figura3. Relações entre os vários segmentos do néfron e o córtex e a medula renal. *Extraído de RIELLA, 
M.C. Princípios de nefrologia e distúrbios do equilíbrio hidroeletrolíticos. Porto Alegre, 2008. 
 
 
O ramo ascendente da alça de Henle termina em outro segmentocontorcido, o 
túbulo contorcido distal. Os túbulos distais formam os ductos coletores, que passam 
através do córtex e da medula renal e se esvaziam na pelve do rim, nos ápices das 
pirâmides medulares. Os glomérulos são compostos de três camadas filtradoras: 
endotélio capilar, epitélio e membrana basal. A membrana glomerular é responsável pela 
filtração, permitindo a passagem do líquido e de pequenas moléculas e bloqueando o 
acesso de moléculas maiores como células sanguíneas e a albumina. 
 
 
 
 
 
 
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2. Fisiologia Renal 
 
O sistema urinário desempenha diversas funções essenciais para a homeostasia 
do organismo. Assim, o rim possui basicamente duas funções: endócrina, mesmo não 
sendo uma glândula endócrina, e homeostática, que se configura com a sua principal 
função (Quadro 1). A realização da função endócrina do rim é sabida, porém, as 
estruturas renais envolvidas nesse processo são desconhecidas. Estima-se que esteja no 
córtex renal, no complexo justaglomerular, a porção secretora do rim. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1 Função endócrina 
 
O rim secreta a renina, substância responsável pela ativação do sistema Renina-
angiotensina II através da ação enzimática sobre a reação de transformação de 
angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez transforma-se em angiotensina II 
sob ação da enzima conversora de angiotensina (ECA) que também atua hidrolisando a 
bradicinina. A Angiotensina II possui diversas formas de atuação (Quadro 2). 
 
Quadro 1 
Funções do rim 
 Formação da urina; 
 Excreção de produtos residuais; 
 Regulação de eletrólitos; 
 Controle do equilíbrio hídrico; 
 Controle da pressão arterial; 
 Clearance renal; 
 Regulação da produção de eritrócitos; 
 Síntese de vitamina D ativa; 
 Secreção de prostaglandina. 
 
 
 
 
 
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2.2 Função homeostática 
 
Dentre as formas pelas quais os rins desempenham a regulação do equilíbrio no 
organismo observa-se: 
 Manutenção da tonicidade - ocorre em função da excreção de água e 
solutos, formando um gradiente osmolar adequado entre os compartimentos 
intra e extracelulares, ou seja, em equilíbrio osmótico; 
 Regulação da concentração de íons – com o auxílio da excreção de água e 
solutos as concentrações de sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, magnésio 
e fosfato são reguladas; 
 Manutenção do pH – a manutenção do pH ocorre na ação conjunta de rins e 
pulmões que possuem a capacidade de excretar H+ e reabsorver HCO-3; 
 Manutenção da concentração de nutrientes – através da reabsorção tubular, 
nutrientes, como a glicose, por exemplo, são reabsorvidos ao invés de ser 
eliminados pela urina, caso estejam em níveis mais baixos que os 
desejados; 
Quadro 2 
Atuação da Angiotensina II 
 Modifica a ação renal, promovendo maior ação de vasoconstricção das arteríolas 
eferentes no rim, aumentando assim a filtração glomerular; 
 Influencia o córtex da adrenal, levando à produção de aldosterona que, por sua vez, age 
nos túbulos renais estimulando a retenção e absorção de sódio; 
 Aumenta a absorção de água, através de mecanismos osmóticos, como consequência 
há um aumento da pressão arterial; 
 Promove redução do ritmo de filtração glomerular contraindo as células mesangiais, 
diminuindo a área de filtração glomerular; 
 Secreta o 1,25 dihidroxi-calciferol, importante para a absorção de cálcio no túbulo renal e 
no depósito de cálcio no osso; 
 Secreta eritropoetina, fator de crescimento com ação de estímulo da medula óssea em 
produzir glóbulos vermelhos. 
 
 
 
 
 
 
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 Eliminação de escórias – produtos do metabolismo como ureia, ácido úrico e 
timina são excretados na urina. Além disso, são eliminadas drogas e outras 
substâncias tóxicas presentes nos alimentos. 
 
2.3 Clearance ou depuração plasmática geral 
 
É a capacidade renal para depurar solutos a partir do plasma. A coleta de urina de 
24 horas é o teste primário do clearance renal para avaliação da função excretora do rim. 
O clearance depende de vários fatores (Quadro 3). Utiliza-se a medição do clearance de 
creatinina, de modo mais particular, para investigar as alterações na depuração renal 
dessa substância, indicativo de alteração na função renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A creatinina é o produto residual do metabolismo da creatina, presente nas fibras 
dos músculos esqueléticos. Ela é filtrada pelo glomérulo, atravessa os túbulos e é 
excretada na urina. Por essa razão, o clearance de creatina é utilizado para monitorar a 
função renal, pois à medida que a função renal diminui, diminui também o clearance de 
creatinina. O clearance de creatina é também uma boa medida do ritmo de filtração 
glomerular (RFG), calcula-se utilizando uma fórmula matemática (Quadro 4). 
 
 
 
 
 
 
Quadro 3 
Fatores que interferem no clearance 
 Velocidade de filtração glomerular da substância; 
 Quantidade de substância reabsorvida pelos túbulos; 
 Quantidade de substância secretada para o interior dos 
túbulos. 
Quadro 4 
Fórmula do clearance de creatinina 
 
(volume da urina [ml/min] x creatinina urinária [ mg/dL] 
Creatinina sérica (mg/dL) 
 
 
 
 
 
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2.4 Néfron 
 
É subdivido em duas porções interrelacionadas: 
 Porção circulatória: composta pela arteríola aferente, glomérulo e arteríola 
eferente; 
 Porção urinária, composta pela cápsula de Bowman, túbulos renais e ducto 
coletor. 
 
É a arteríola aferente a responsável por fornecer fluxo de sangue aos capilares 
glomerulares, formando um líquido sem proteínas, o ultrafiltrado, que escoa para a 
cápsula de Bowman, transpassando a barreira dos vasos glomerulares, a barreira 
justaglomerular. O ultrafiltrado possui concentração igual a do plasma, excetuando-se a 
presença de proteínas. O líquido atravessa o capilar e chega à cápsula de Bowman 
ganhando os túbulos renais, formando então a urina. 
O capilar glomerular é constituído de três estruturas: 
 Endotélio; 
 Membrana basal; 
 Diafragma 
A estrutura do capilar do glomérulo representa a barreira pela qual o plasma 
atravessa formando o ultrafiltrado. Porém, apenas uma fração do plasma é filtrada e, 
associado a isso, existem substâncias que são reabsorvidas, total ou parcialmente, pelos 
túbulos renais e podem contribuir em pequena parte na composição final da urina. 
 
 2.5 Mecanismos básicos da formação da urina 
 
A filtração glomerular não depende apenas da membrana capilar, mas também de 
uma somatória de pressões que estão vinculadas ao glomérulo renal: 
 Pressão hidrostática capilar (PHC) - pressão do sangue que chega às 
arteríolas aferentes e tende a deslocar líquido do capilar para o espaço de 
Bowmann. A PHC é muito alta no glomérulo, pois as distâncias entre a aorta 
e a artéria renal e entre a artéria renal e a arteríola aferente são curtas; não 
 
 
 
 
 
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existe resistência ao fluxo de sangue da aorta abdominal até a arteríola 
aferente e a arteríola eferente tem diâmetro menor que a aferente, 
dificultando o escoamento sanguíneo e deixando o glomérulo repleto de 
sangue, levando a um maior PHC. A PHC varia entre 80 e 85 mmHg; 
 Pressão de Bowmann - exercida pelo líquido formado previamente no 
espaço de Bowmann, tendendo a retê-loneste local. Esta é a pressão de 
Bowmann (pB) e ela varia entre 5 e 15 mmHg; 
 Pressão efetiva de filtração - a somatória das pressões, denominada 
pressão efetiva de filtração (PEF), a pressão efetiva de filtração é de 
aproximadamente 40 mmHg e é dada pela seguinte equação: 
PEF = Phc – Ponc – PB. 
 
2.6 Teorias Miogênica (localizada nas artérias renais) 
 
Segundo esta teoria, um aumento no Pam provocaria um estímulo da musculatura 
lisa da arteríola aferente, o que levaria a uma vasoconstricção, causando a redução do 
fluxo de filtração glomerular. Por outro lado, uma queda na Pam provocaria relaxamento 
da musculatura da arteríola aferente com consequente vasodilatação, provocando um 
aumento do fluxo de filtração glomerular. 
 
2.6.1 Teoria do metabolismo 
 
Uma redução do fluxo sanguíneo leva a um acúmulo de substâncias 
vasodilatadoras (principalmente cininas e prostaglandinas) que, por sua vez, provocam 
aumento do fluxo sanguíneo. O contrário também é verdadeiro, ou seja, um aumento do 
fluxo promove uma drenagem maior de substâncias vasodilatadoras diminuindo a 
vasodilatação do vaso. Isso provoca uma redução do fluxo sanguíneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.6.2 Teoria da mácula densa (controle local do RFG) 
 
A mácula densa encontra-se na porção final da alça de Henle, túbulo localizado 
entre as arteríolas aferente e eferente e pelo qual passa o filtrado glomerular. A mácula 
densa capta alterações na concentração de sódio, sendo que uma maior concentração de 
sódio no filtrado é entendida como um elevado RFG. Frente a esta situação, a mácula 
densa envia um estímulo para a arteríola aferente promovendo sua vasoconstricção, 
resultando em diminuição do fluxo sanguíneo e do RFG. Quando se trata de uma 
diminuição da concentração de sódio o inverso ocorre, tendo como resultado um aumento 
no RFG. 
 
3. Histórico da Diálise 
 
Hemodiálise 
 
Willen Kollf é considerado o “Pai da Diálise”, entretanto, diversos experimentos 
foram pré e pós-Kolff (Quadro 5). 
 
 
 
 
 
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* Mesmo tendo encontrado problemas durante a sessão, Haas repete o procedimento por mais três vezes. 
 
 
As primeiras hemodiálises realizadas no Brasil tinham por finalidade o tratamento 
de pacientes com Insuficiência Renal Aguda. Somente na década de 60 a hemodiálise e a 
diálise peritoneal passam a ser modalidades de tratamento para a doença renal crônica. A 
Quadro 5 
 
 
 
ACONTECIMENTO ANO 
 
1912 
 John Jacob Aerel, juntamente com Rowntree e Turner, do laboratório de 
farmacologia do John Abel Medical School de Baltimore, realizam a primeira 
diálise com sucesso em um animal vivo. 
 
1913 
 John Jacob e seus colegas publicam a experiência realizada com a técnica de 
vividifusão, mais tarde chamada de hemodiálise. 
 
 
1926 
 O médico, Georg Haas submete um paciente de 20 anos a uma sessão de diálise 
utilizando a técnica descrita por Aerel; 
 A sessão dura 35 minutos e apresenta problemas ligados à anticoagulação e ao 
dialisador durante o procedimento*. 
1937 William Thalhimer descobre o celofane como membrana dialisadora. 
1940 Willen Kolff desenvolve um protótipo de rim artificial. 
 
1943 
 Kolff realiza a primeira diálise em seres humanos, utilizando um tambor rotativo 
que continha um tubo de celofane enrolado em forma de hélice em torno de um 
eixo mergulhado em um grande reservatório contendo solução de diálise. 
 
1946 
 John Merrill implementa o rim artificial em maior escala de uso; 
 Nils Alwal introduz a tela de proteção; 
 Willen Kolff usa celofane selada em fibra de vidro; 
 Jack Leonards insere a placa de fluxo paralelo. 
 
1948 
 É realizada a primeira hemodiálise em sistema complexo sem complicações, no 
Hospital Monte Sinai, em Nova Iorque. 
 
1949 
 No Brasil, o médico Tito Almeida emprega um rim artificial para tratar um portador 
de Doença Renal Crônica. 
1956 É lançado no mercado o primeiro dialisador do tipo ”coil descartável”. 
 
1960 
 O primeiro “shunt” de teflon arteriovenoso é implantado em humano por Scribner e 
Wayne Quinton 
 
1964 
 James Cimino desenvolve a técnica da fístula arteriovenosa utilizando a ceia 
arterializada, cuja técnica ainda é utilizada. 
 
 
 
 
 
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partir de então, devido aos avanços tecnológicos e científicos, diversos modelos foram 
desenvolvidos. 
 
3.1 Diálise Peritoneal 
 
A história da Diálise Peritoneal se inicia com a publicação do trabalho de Putnam, 
no qual demonstra que o peritônio pode ser usado como uma membrana dialisadora. 
Porém, experimentos no campo da DP datam de pré-Putnam e se seguem até os dias 
atuais (Quadro 6). 
*Posteriormente este cateter foi modificado por Tenckhoff. 
**Nesta época a CAPD era conhecida por Sistema Standard. Este era composto por um único segmento de 
linha, que ao mesmo tempo conectava-se ao paciente e à bolsa de diálise. 
 
 
 
A partir dos anos 80 a evolução se desenvolve no aperfeiçoamento tecnológico 
dos sistemas de conexão de CAPD, o que fez diminuir a ocorrência de episódios de 
peritonites nos pacientes que estão sob esta modalidade terapêutica. 
 
 Quadro 6 
 
ACONTECIMENTO 
 
ANO 
1.500 a.C. Descrição da cavidade peritoneal em papiros. 
1877 Wegner observa os princípios da osmose e da difusão. 
1923 A diálise através da membrana do peritônio é utilizada pela primeira vez como 
procedimento terapêutico (Ganter). 
1960 Scribner inicia a técnica da Diálise Peritoneal como manutenção de vida. 
1964 O cateter de longa permanência é descoberto por Palmer, Quinton e Gray.* 
 
1976 
 Nos Estados Unidos, Moncrief e Popovich criam a Diálise Peritoneal Contínua 
(CPD); 
 O Sistema fechado com bolsas flexíveis para Diálise Peritoneal é 
desenvolvido; 
 
1977 
 No Canadá, o médico Oreopoulus e seus colaboradores comprovam a 
eficácia da técnica da Diálise Peritoneal Contínua com o Sistema Standard.** 
1978 Surge a Diálise Peritoneal Ambulatória Contínua (CAPD) 
 
1980 
 No Brasil, Miguel Riella, introduz o conceito da Terapia Ambulatorial Contínua 
e se torna pioneiro nesta modalidade. 
 Daisy Pasqual, enfermeira, introduz o Programa Educacional que habilita e 
capacita o paciente e um membro da família para a realização em domicílio da 
CAPD. 
 
 
 
 
 
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4. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil 
 
A doença renal crônica (DRC) apresenta crescimento progressivo e em 
proporções epidêmicas, em todo o mundo, com elevadas taxas de mortalidade e 
morbidade. No Brasil ainda não existe um sistema nacional de registro que possa fornecer 
dados confiáveis do ponto de vista epidemiológico sobre a doença renal, como ocorre em 
determinados países como os Estados Unidos, que conta com o United States Renal Data 
System (USRD), que fornece informações precisas sobre o perfil da doença no país. 
Entretanto, inúmeros esforços são realizados para a coleta de dados sobre a DRC no 
Brasil, em especial o censo anual da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), que busca 
os dados diretamente das clínicas de terapia renal em todo o país. 
A doença renal em estágio terminal (DRET) é uma doença grave que no ano de 
2000 teve sua taxa de mortalidade maior que a maioria dos casos mais letais de câncer. 
No Brasil, segundo dados do censo realizado em março de 2008 pela SBN, são 41.614 
pacientes em diálise, sendo a maioria na região sudeste do país (Figura 4). 
 
 
Figura 4.Pacientes em diálise no Brasil, por região. 
Fonte: Censo de diálise SBN 2008. 
 
 
 
 
 
 
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Em março de 2008, a prevalência de pacientes em diálise por milhão da 
população (pmp) era de 470 (Figura 5). Essa taxa segue apresentando um aumento 
progressivo nos últimos anos, chamando a atenção dos profissionais como um problema 
de saúde pública (Figura 6). 
 
 
 Figura 5. Prevalência de pacientes em diálise no Brasil, de 1994 a 2008. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008. 
 
 
 
 Figura 6. Total de pacientes em tratamento dialítico no Brasil por ano. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008 
 
 
 
 
 
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O maior percentual de pacientes em diálise agrega a faixa etária compreendida 
entre 40 a 59 anos (43,7%). É importante destacar que 36,3% dos pacientes em diálise 
têm mais de 60 anos de idade, e que essa proporção tende a se elevar com o aumento 
progressivo da expectativa de vida da população brasileira. Atualmente 57% dos 
pacientes em diálise são do sexo masculino e 43% do sexo feminino (Figura 7). 
 
 
Figura 7. Distribuição por sexo dos pacientes em diálise no Brasil. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008. 
 
 
A prevalência de sorologia positiva para Hepatite B é de 1,9%, enquanto para 
Hepatite C se mostra bem mais frequente, atingindo o índice de 7,6%. A sorologia para 
HIV se mostra em 0,7%. Esses percentuais têm decaído ao longo dos anos em função de 
cuidados associados ao reuso de dialisadores e adoção de medidas de proteção na 
prática profissional. As comorbidades mais frequentes nos pacientes em diálise foram 
insuficiência cardíaca congestiva (10,4%), insuficiência coronariana (8,2%), doença 
venosa periférica (5,2%), infecções (3,9%), AVE (3,7%) e neoplasias (1,8%). 
O alto índice de doenças ligadas ao coração deve-se, principalmente, ao fato de a 
maioria dos pacientes em diálise apresentarem como doença de base a hipertensão 
arterial sistêmica (HAS), 35,8%. Entre as outras causas principais de DRC estão o 
diabetes mellitus (DM), 25,7% e as glomerulopatias (15,7%), (Figura 8). A causa mais 
 
 
 
 
 
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importante de DRC continua, ao longo dos anos, no Brasil, a HAS. Isto se deve, entre 
outros fatores, ao fato de muitos indivíduos não saberem que são hipertensos, o que os 
impede de adotar medidas de controle dos agravos em decorrência dos altos níveis 
pressóricos. 
Embora a prevalência de diabéticos tenha aumentado no Brasil (16,7% em 1999) 
muitos pacientes morrem antes de atingir o estágio terminal da doença renal. Nos 
Estados Unidos, cerca de 40% dos pacientes em diálise têm nefropatia diabética. Entre as 
glomerulopatias, a glomeruloesclerose segmentar e focal e a glomerulonefrite 
membranosa são as que, com frequência, levam os pacientes para a DRC. 
 
 
 
 Figura 8. Diagnóstico de base dos pacientes em diálise. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008. 
 
 
Com relação à modalidade de terapia renal substitutiva, cabe destacar que 89,4% 
estão sob a modalidade Hemodiálise e 10% recebem Diálise Peritoneal, sendo 4,9% em 
Diálise Peritoneal Automatizada (DPA), 5,3 em Diálise Peritoneal Ambulatorial contínua 
(CAPD) e 0,4% em Diálise Peritoneal Intermitente (DPI), (Figura 9). O número de óbitos 
dos pacientes em diálise é 6.180 (15,2%), porém, estima-se que o número chegue a 
13.338 óbitos/ano. A principal causa é dada por problemas cardiovasculares com 36,9% 
 
 
 
 
 
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do número total de óbitos, seguida de infecções (26%) e causas cérebro-vasculares 
(9,9%). Outras causas ou causas desconhecidas agregam 27,2% do total de óbitos de 
pacientes em diálise no Brasil (Figura 10). 
 
 
 Figura 9. Pacientes conforme a terapia de substituição renal. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008. 
 
 
 
 Figura 10. Distribuição do percentual de causa de óbito. 
 Fonte: Censo de diálise SBN 2008 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Estas informações são importantes para descrever a situação atual da DRC no 
Brasil, o que permite promover ações que melhorem a assistência ofertada a esses 
pacientes. Além disso, esses dados servem para alertar para a importância da criação de 
um sistema de informações acerca da DRC constando de registro, análise e divulgação 
de dados epidemiológicos de pacientes portadores da DRC e em terapias renais 
substitutivas. 
 
5. Terapias Dialíticas Atuais 
 
O termo diálise descreve o transporte de água e solutos por meio de uma 
membrana semipermeável que pode ser artificial, como as membranas dos dialisadores 
empregados na Hemodiálise ou biológica, como o peritônio, na Diálise Peritoneal. A 
remoção de solutos durante a diálise ocorre por meio de dois princípios: difusão e 
ultrafiltração (Quadro 7). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As moléculas, através de movimentos randômicos, colidem de maneira aleatória 
com a membrana semipermeável promovendo assim o transporte de solutos por difusão. 
Ao encontrar um poro por onde seja possível a passagem, a molécula atravessa a 
membrana. Para que isso ocorra, alguns fatores são levados em consideração como o 
peso da molécula, a resistência da membrana ao soluto além do gradiente de 
concentração dos meios envolvidos neste processo. 
Quadro 7 
Princípios de diálise 
 Difusão: passagem de solutos do meio mais 
concentrado (plasma) para o menos concentrado 
(solução de diálise ou dialisato). 
 Ultrafiltração (UF): filtração da água do plasma através 
da membrana dialítica. 
 
 
 
 
 
 
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Na ultrafiltração, o gradiente de pressão entre os dois lados da membrana, ou 
gradiente de pressão transmembrana (PTM), determina a velocidade de passagem de 
água de um lado para o outro. No caso de pressão hidráulica, ocorre a passagem de água 
do lado maior para o de menor pressão. Em se tratando de pressão osmótica, ocorre o 
lado de maior osmolaridade. O transporte por convecção tem importante clínica quando 
grandes volumes de ultrafiltrado são obtidos em curto espaço de tempo. Por isso, na 
hemodiálise ou na diálise peritoneal, a convecção contribui pouco para o transporte de 
solutos. Esse tipo de transporte é importante na hemofiltração, na qual há significativa 
passagem de solutos acompanhando grandes volumes de UF. 
 
5.1 Hemodiálise 
 
É um método de terapia de substituição da função renal caracterizado pela 
circulação extracorpórea do sangue do paciente para ser ‘filtrado’ e ‘depurado’. Os 
objetivos da Hemodiálise (HD) consistem na extração de toxinas nitrogenadas do sangue 
e remoção do volume excessivo de água utilizando-se de alguns elementos (Quadro 8). O 
sangue, contendo as toxinas e resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para um 
aparelho, o dialisador, onde é limpo e, em seguida, devolvido ao paciente (Figura 11). 
 
 
 
 
 
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A difusão, a ultrafiltração e a osmose são os princípios da HD. A difusão é 
responsável pela remoção das toxinas. Isto ocorre pela movimentação da área mais 
concentrada (plasma) para a menos concentrada (soluçãode diálise ou dialisado), 
(Quadro 9). 
 
 Quadro 8 
 
Características 
 
Elemento 
 
 
Dialisador 
 
Também chamado de “capilar” ou “filtro”. Tubo cilíndrico contendo uma 
câmara externa, para passagem do dialisato, e uma câmara interna 
contendo fibras de membranas semipermeáveis por onde circula o sangue 
do paciente. 
 
Linha arterial 
 
Circuito tubular plástico que leva o sangue contendo as escórias do 
paciente para o dialisador, impulsionado através da bimba de sangue. 
 
 
Linha venosa 
 
Circuito tubular plástico que leva o sangue ‘filtrado’ do dialisador para o 
paciente. Possui um dispositivo de segurança de forma cilíndrica, que 
captura as bolhas de ar do sistema a fim de evitar embolia, o cata-bolhas. 
 
 
Máquina de diálise 
 
Também chamada de “rim artificial”. Máquina onde é realizada a HD, 
contém a bomba de sangue, aquecedor, monitor de pressão, temperatura, 
condutividade do dialisato, fluxo de dialisado e sangue, além de dispositivos 
de segurança. Normalmente funciona por proporção. 
 
 
Dialisato 
 
Também chamado de “banho de diálise”. Líquido estéril semelhante ao 
plasma sanguíneo que preenche e percorre a câmara externa do dialisador, 
em sentido contrário ao sangue (câmara interna), promovendo osmose. 
 
Agulha de fístula 
Arteriovenosa 
 
Agulhas especiais descartáveis para HD, com segmento longo, que permite 
sua conexão às linhas arterial e venosa a partir da punção da fístula. 
 
 
 
 
 
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O ajuste do banho de dialisado, por possuir características muito semelhantes ao 
plasma (Quadro 10), é capaz de controlar os níveis dos eletrólitos no sangue do paciente. 
A difusão de grandes moléculas, como as proteínas e os eritrócitos, é impedida pela 
membrana semipermeável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 *Utiliza-se solução glicosada a fim de evitar a hipoglicemia durante a HD. 
 
 
Através da osmose, o excesso de água é removido através da movimentação da 
área de maior concentração (sangue) para a de menor concentração (o dialisato). A 
movimentação, sob alta pressão, da água para uma área de menor pressão é tida como 
ultrafiltração (UF), sendo esta mais eficaz na remoção da água que a osmose. A UF é 
realizada ao se aplicar uma força de aspiração na membrana de diálise. Esta força é 
Quadro 9 
Características do dialisato 
Composição semelhante ao plasma. 
Dois tipos: 
 Bicarbonato – diminui a acidose metabólica, reduzindo 
as alterações hemodinâmicas, não promove queda do 
PCO2 sanguíneo; a solução de bicarbonato tende a 
precipitar cálcio e bicarbonato, por isso deve-se ter 
rigorosa esterilização na máquina de diálise; 
 Acetato - 
Quadro 10 
Composição do dialisato para HD 
Na – 130/140 mEq/L; 
K – 1/ 2,5 mEq/L; 
Ca – 2,5/3,5 mEq/L; 
Mg – 1,0/ 1,5 mEq/L; 
Cloreto – Aprox. 106mEq/L; 
Glicose – 0/2,5 mEq/L*; 
Acetato ou Bicarbonato – Aprox. 36 mEq/L 
 
 
 
 
 
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aplicada para restabelecer o equilíbrio hídrico do paciente que, por si só, não é capaz de 
excretar a água em excesso. O dialisato é responsável pela manutenção do sistema-
tampão do corpo. No procedimento é administrado anticoagulante, em geral heparina, 
para evitar a coagulação do sangue no circuito extracorpóreo. 
 
 
 
 Figura 11. Máquina de diálise e circuito extracorpóreo. 
 
 
O sangue, livre das escórias, é devolvido ao paciente que ao findar a sessão do 
tratamento tem restabelecido o sistema-tampão. 
 
 
 
 Dialisador ou Capilar 
Máquina de HD Sangue não-
filtrado 
Sangue filtrado 
retornando para 
o paciente 
 
 
 
 
 
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5.2 Terapias contínuas lentas 
 
Essas terapias estão indicadas para pacientes que apresentam insuficiência renal 
aguda ou crônica e estão muito instáveis para realização de HD tradicional. As 
modalidades de terapias contínuas lentas são: 
 
 Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) – Iniciou-se para 
tratamento de sobrecarga hídrica, em 1977. Nesta modalidade o sangue é 
circulado através de um filtro de pequeno volume e baixa resistência, 
usando a própria pressão arterial do paciente em substituição a bombas, 
como na HD. Como é necessário um gradiente de pressão para a filtração 
contínua, geralmente é usado um cateter arterial inserido na artéria femoral 
do paciente como meio de ligação do sangue ao hemofiltro. O 
posicionamento na artéria femoral propicia o gradiente necessário nas 
pressões arterial e venosa. Logo após a filtragem o sangue retorna ao 
paciente através de cateter venoso. Como na CAVH não há gradiente de 
concentração para permitir a filtragem apenas do líquido, há perda de 
eletrólitos que são removidos juntamente com o líquido, portanto, os 
líquidos intravenosos podem ser administrados para repor a volemia 
perdida através do procedimento. Para a instalação da CAVH é necessária 
equipe de diálise treinada. O monitoramento, em geral, é realizado pelos 
profissionais da terapia intensiva; 
 Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (CAVHD) – semelhante à CAVH, 
porém, para fins de aceleração na depuração da ureia, conta um gradiente 
de concentração ao promover a circulação do dialisado em um lado de 
uma membrana semipermeável. Como na CAVH o fluxo sanguíneo 
depende da pressão arterial do paciente e a instalação requer equipe de 
diálise treinada. O monitoramento pode ser realizado pela equipe da 
terapia intensiva; 
 Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH) – empregada no 
tratamento da insuficiência renal aguda. Para obtenção do fluxo sanguíneo 
 
 
 
 
 
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é inserido um cateter venoso de duplo lúmen pelo qual o sangue é 
bombeado através de um hemofiltro e, logo após, devolvido ao paciente 
pelo mesmo cateter. Na CVVH os efeitos hemodinâmicos são mais 
tolerados e brandos, pois a remoção de líquidos PE é lenta e contínua. 
Quando comparada à CAVH, se mostra mais vantajosa pelo fato de não 
haver necessidade de acesso arterial e da equipe de diálise para 
instalação, que pode ser feita pela equipe da terapia intensiva; 
 Hemodiálise Venovenosa Contínua (CVVHD) – é semelhante à CVVH, 
tendo o sangue bombeado através de um cateter venoso de duplo lúmen 
através de um hemofiltro e, em seguida, devolvido ao paciente pelo mesmo 
cateter. A CVVHD também agrega o gradiente de concentração a fim de 
facilitar a remoção das escórias urêmicas do paciente. Os efeitos 
hemodinâmicos são leves e todo o processo pode ser feito pela equipe da 
terapia intensiva. 
 
5.3 Diálise Peritoneal 
 
É um método de substituição da função renal onde se utiliza a membrana 
peritoneal como filtro dialisador. A solução de diálise possui composição especial e é 
colocada na cavidade peritoneal, utilizando-se um cateter intra-abdominal. A perda de 
líquidos ocorre por UF osmótica, geralmente pela adição de glicose ao dialisato. A glicose 
é um agente osmoticamente ativo e permite a transferência das toxinas do sangue para a 
solução. 
A diálise peritoneal é uma modalidade de escolha para pacientes que não podem 
submeter-se à HD nem, tampouco, ao transplante renal. Pacientes que apresentam 
problemas como doença cardiovascular, hipersensibilidade e reações adversas ao 
anticoagulante heparina (de forma sistêmica), hipertensão grave, entre outros fatores, são 
candidatos a esta modalidade de tratamento. 
Para o tratamento crônico pode ser realizadas duas formas de DP: 
 Diálise peritoneal ambulatorialcontínua (CAPD) – as infusões são 
realizadas pelo próprio paciente, de modo manual, em seu domicílio. São 
 
 
 
 
 
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realizadas quatro trocas de solução por dia, com volume de infusão de 2 a 
2,5 litros em cada uma (referência para pacientes adultos), com intervalo 
de 6 horas entre cada troca (Figura 12); 
 Diálise peritoneal automática (APD) – as trocas são feitas utilizando uma 
máquina, a cicladora. Nesta modalidade as trocas noturnas possuem 
números variados enquanto, no período diurno, o paciente pode 
permanecer com o líquido na cavidade (diálise peritoneal contínua por 
cicladora - CCPD) ou drenar o líquido (diálise peritoneal noturna 
intermitente - NIPD). 
 
 
Figura 12. Esquema simplificado da DP. 
 
 
Na DP os banhos se apresentam em bolsas plásticas transparentes, que são 
recebidas em casa. A composição da solução de diálise peritoneal envolve os seguintes 
componentes: sódio, magnésio, cálcio, lactato, cloro e um agente osmótico, geralmente a 
Bolsa de drenagem 
Equipo de 
transferência 
Clamp 
Equipo descartável 
Solução fresca de diálise 
 
 
 
 
 
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glicose que está disponível em três concentrações diferentes de dextrose monoidratada: 
1,5%, 2,5% e 4,25% (Tabela 1). A glicose é facilmente absorvida, o que limita a 
capacidade de UF. Além disso, sua absorção gera complicações metabólicas, tais como 
hiperinsulinemia, hiperglicemia, dislipidemia e ganho de peso. O paciente ou o cuidador 
são treinados pela equipe de enfermagem especializada para realizar a conexão das 
bolsas e o cateter de maneira estéril. Este treinamento visa evitar a infecção do peritônio 
(peritonite). 
 
* Extraído de Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. Porto Alegre, 2006. 
 
 
O cateter utilizado na diálise peritoneal crônica é um tubo flexível que possui 
diversos poros na extremidade intra-abdominal, que deve permanecer livre na região 
pélvica. Sua porção média é implantada na parede abdominal através do cuff presente no 
corpo do cateter, o cuff de Dacron. Para o implante do cateter é fundamental uma equipe 
cirúrgica experiente, uma vez que a técnica empregada no implante influencia 
significativamente sua evolução ao longo do tempo. 
As complicações da DP são, em geral, simples. Porém quando não tratadas 
podem representar graves riscos ao paciente. As mais comuns são: 
 Peritonite; 
 Extravasamento do dialisato; 
 Sangramento. 
 Tabela 1 
1,5% 
 
2,5% 
 
4,25% Dextrose 
Na (mEq/L) 132 132 132 
K (mEq/L) 0 0 0 
Cl (mEq/L) 95 95 95 
Ca (mEq/L) 3,5 3,5 3,5 
Mg (mEq/L) 0,5 0,5 0,5 
Lactato (mEq/L) 35 35 35 
Glicose (mg/dL) 1.369 2.270 3.860 
pH 5,2 5,2 5,2 
Osmolaridade 
(mOsm/kg) 
 
345 
 
395 
 
484 
 
 
 
 
 
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Para evitar as complicações em decorrência de falhas assépticas durante as 
conexões das bolsas, o enfermeiro deve, constantemente, checar o modo pelo qual os 
pacientes estão realizando o procedimento e aplicar, sempre que necessário, novos 
treinamentos a fim de melhorar a capacidade do paciente ou cuidador lidar com as 
técnicas que visam diminuir os riscos de infecção e outras complicações. O 
monitoramento por parte da equipe e a observação e adoção das recomendações 
recebidas pela equipe multiprofissional são essenciais para manutenção e melhoria da 
qualidade de vida. 
 
 
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 
1. Descreva de forma breve e clara o processo de formação da urina. 
 
2. Através da interpretação dos gráficos apresentados, descreva a situação 
atual da Doença Renal Crônica no Brasil. 
 
3. As primeiras hemodiálises realizadas no Brasil tratavam de pacientes com 
Insuficiência Renal Aguda. A partir de que época a diálise peritoneal e a 
hemodiálise passaram a tratar também pacientes com doença renal crônica? 
 
4. Dentre as terapias dialíticas atuais, descreva as terapias contínuas lentas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
------------------ FIM DO MÓDULO I ---------------------