Requerimento para Segunda Via

Prévia do material em texto

Processo:_______________
Rubrica: ______Fls. ______
	
	PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E GESTÃO URBANA
SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E GESTÃO AMBIENTAL
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL
REQUERIMENTO
SEGUNDA VIA
Este requerimento integra a documentação necessária para a solicitação da emissão da segunda via da Licença ou Autorização Ambiental nos termos do artigo 46 do Decreto Municipal n° 14.114, de 06 de janeiro de 2020.
Salvo exceções dos subitens 1.2 e 1.11, todos os campos são de preenchimento obrigatório, que deverá ser de forma digital, não será aceito requerimento com complementação manual.
Este e demais documentos, obrigatoriamente, devem ser protocolados presencialmente na Central de Atendimento ao Cidadão – CAC, na Rua Candido Mariano, n° 2655 – Centro, mesa k.
1. DADOS DO REQUERENTE
	1.1. NOME / RAZÃO SOCIAL:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.2. NOME FANTASIA, SE PESSOA JURÍDICA:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.3. CNPJ / CPF:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.4. E-MAIL:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.5. ENDEREÇO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.6. Nº:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.7. BAIRRO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.8. CIDADE:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.9. CEP:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.10. TELEFONE:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	1.11. REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS), SE PESSOA JURÍDICA:
	NOME:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	VÍNCULO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	CPF-MF:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	NOME:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	VÍNCULO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	CPF-MF:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Observação: Todos os campos deste item devem ser preenchidos obrigatoriamente com as informações do requerente, caso necessário, os dados do procurador deverão constar no item 3.
2. DADOS DA LICENÇA/AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA
	2.1. NÚMERO DO PROCESSO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	2.2. AUTORIZAÇÃO OU FASE DA LICENÇA AMBIENTAL:
☐ AA ☐ LP ☐ LI ☐ LO ☐ LAS
	2.2.1. Nº:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	2.2.2. VALIDADE:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
3. DADOS DE CONTATO E CORRESPONDÊNCIA
	3.1. NOME:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.2. CARGO/VÍNCULO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.3. CPF:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.4. ENDEREÇO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.5. Nº:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.6. BAIRRO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.7. MUNICÍPIO:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.8. CEP:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.9. TELEFONE:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	3.10. E-MAIL:
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Observação: Informar neste item os dados do procurador ou pessoa autorizada pelo requerente a receber documentos e informações do processo.
4. DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros e atendem ao Decreto Municipal n° 14.114 de 06 de janeiro de 2020, assumindo a inteira responsabilidade pelos mesmos, sob as penas da lei.
Declaro, ainda, estar ciente de que toda a comunicação sobre o processo será proporcionada ao contato e endereço informado no item 3 deste requerimento.
Campo Grande, Clique ou toque aqui para inserir uma data..
__________________________________
Clique ou toque aqui para inserir o texto.
Nome por extenso e assinatura do representante legal
5. DOCUMENTOS APRESENTADOS
	DOCUMENTOS
	SUFGA
	
	NA*
	Mesa k
	5.1. Requerimento padrão, devidamente preenchido e assinado pelo empreendedor ou seu representante legal. NÃO SERÁ ACEITA ASSINATURA DIGITAL
	
	☐
	5.2. Cópia do documento de identificação pessoal oficial, contendo o CPF e o RG, do requerente, se pessoa física ou do signatário do requerimento se pessoa jurídica. Em caso de Procuração, apresentar documentação pessoal do outorgante e do outorgado. 
	
	☐
	5.3. Cópia do contrato social registrado, requerimento de firma individual ou Ata de Eleição registrada da atual diretoria, quando se tratar de sociedade anônima, condomínio ou associações;
	☐	☐
	5.4. Cópia do CNPJ (máximo 30 dias úteis);
	
	☐
	5.5. Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento ou Ficha Cadastral Mobiliária;
	
	☐
	5.6. Cópia do ato de nomeação do representante constante do requerimento, quando o requerente for órgão público;
	☐	☐
	5.7. Cópia do instrumento de procuração, quando for o caso. Modelo disponível no site desta SEMADUR, se particular;
	☐	☐
	5.8. Cópia da matricula do imóvel (máximo 30 dias úteis) acompanhada, quando for o caso, do respectivo contrato ou termo de anuência no arrendamento, cessão e/ou aluguel de área;
	
	☐
	5.9. Boletim de Ocorrência de extravio, furto ou roubo ou declaração descrevendo o ocorrido, para a solicitação de segunda via, devidamente assinada pelo representante legal;
	
	☐
	5.10. Comprovante do recolhimento da taxa inerente ao licenciamento solicitado, conforme guias fornecidas pelo Órgão Ambiental Municipal;
	
	☐
	5.11. Publicações da solicitação da referida Licença Ambiental (no Diário Oficial e em jornal de circulação diária), conforme disposto no artigo 5° da Lei n° 3.612/99;
	
	☐
	5.12. Outros - Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	☐	☐
*NA – não se aplica;
Observação 1: Todas as assinaturas devem ser iguais as dos documentos de identificação apresentado;
Observação 2: Quando a atividade ocupar mais de um imóvel, apresentar os documentos de TODOS os imóveis ocupados pela atividade solicitados no subitem 5.8;
Observação 3: Os documentos deverão ser legíveis e entregues presos com colchetes ou similar e na ordem do quadro acima; Em caso de projetos em pranchas maior que A3, a mesma deve vir dobrada dentro de “saco plástico” tamanho A4, perfurado e presos junto aos outros documentos apresentados;
RUA CÂNDIDO MARIANO, 2655 – CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204
Página 1 de 2
Revisão – julho/2022