Requerimento de Prorrogação de Licença - SEMADUR

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Processo:_______________
Rubrica: ______Fls. ______
	
	PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E GESTÃO URBANA
SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E GESTÃO AMBIENTAL
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL
REQUERIMENTO
PRORROGAÇÃO DA LICENÇA OU AUTORIZAÇÃO
Este requerimento integra a documentação necessária para a solicitação de análise da prorrogação da Licença ou Autorização Ambiental nos termos Decreto Municipal n° 14.114, de 06 de janeiro de 2020.
NÃO CABE o protocolo desta solicitação em caso o prazo estabelecido nos parágrafos 1 e 6 do artigo 24 do Decreto supracitado esteja vencido.
Salvo exceções dos subitens 1.2 e 1.11, todos os campos são de preenchimento obrigatório, que deverá ser de forma digital, não será aceito requerimento com complementação manual.
Este e demais documentos, obrigatoriamente, devem ser protocolados presencialmente na Central de Atendimento ao Cidadão – CAC, na Rua Candido Mariano, n° 2655 – Centro, mesa k.
1. DADOS DO REQUERENTE
	0. RAZÃO SOCIAL:
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	0. NOME FANTASIA, SE PESSOA JURÍDICA:
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	0. CNPJ / CPF:
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	0. E-MAIL:
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	0. ENDEREÇO:
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	0. Nº:
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	0. BAIRRO:
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	0. CIDADE:
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	0. CEP:
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	0. TELEFONE:
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	0. REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS), SE PESSOA JURÍDICA:
	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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Observação: Todos os campos deste item devem ser preenchidos obrigatoriamente com as informações do requerente, caso necessário, os dados do procurador deverão constar no item 4.
1. DADOS DO EMPREENDIMENTO
	1. NÚMERO DO PROCESSO:
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	1. AUTORIZAÇÃO OU FASE DA LICENÇA AMBIENTAL: 
☐ AA ☐ LP ☐ LI
	1. Nº DA LICENÇA:
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	1. VALIDADE:
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1. ENQUADRAMENTO DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE
	2. PORTE: ☐ MICRO ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ GRANDE ☐ ESPECIAL ☐ ESPECÍFICO ☐ EXCEPCIONAL
	0. ANEXO Nº:
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	2. POTENCIAL POLUIDOR: ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ ALTO
	1. ANEXO Nº:
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	2. GRUPO: ☐ I ☐ II
	2. ANEXO Nº:
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Observação: Preencher de acordo com o Decreto Municipal n° 14.114/2020.
1. DADOS DE CONTATO E CORRESPONDÊNCIA
	3. NOME:
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	3. CARGO/VÍNCULO:
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	3. CPF:
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	3. ENDEREÇO:
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	3. Nº:
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	3. BAIRRO:
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	3. MUNICÍPIO:
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	3. CEP:
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	3. TELEFONE:
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	3. E-MAIL:
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Observação: Informar neste item os dados do procurador ou pessoa autorizada pelo requerente a receber documentos e informações do processo.
1. DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros e atendem ao Decreto Municipal n° 14.114 de 06 de janeiro de 2020, assumindo a inteira responsabilidade pelos mesmos, sob as penas da lei.
Declaro, ainda, estar ciente de que toda a comunicação sobre o processo será proporcionada ao contato e endereço informado no item 4 deste requerimento.
Campo Grande, Clique ou toque aqui para inserir uma data..
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Nome por extenso e assinatura do representante legal
1. DOCUMENTOS APRESENTADOS
	DOCUMENTOS
	SUFGA
	
	NA
	Mesa k
	5. Requerimento padrão, devidamente preenchido e assinado pelo empreendedor ou seu representante legal. NÃO SERÁ ACEITA ASSINATURA DIGITAL.
	
	☐
	5. Cópia do documento de identificação pessoal oficial, contendo o CPF e o RG, do requerente, se pessoa física ou do signatário do requerimento se pessoa jurídica. Em caso de Procuração, apresentar documentação pessoal do outorgante e do outorgado. 
	
	☐
	5. Cópia do contrato social registrado, requerimento de firma individual ou Ata de Eleição registrada da atual diretoria, quando se tratar de sociedade anônima, condomínio e associações;
	☐	☐
	5. Cópia do CNPJ (máximo 30 dias úteis);
	
	☐
	5. Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento ou Ficha Cadastral Mobiliária;
	
	☐
	5. Cópia do ato de nomeação do representante constante do requerimento, quando o requerente for órgão público;
	☐	☐
	5. Cópia do instrumento de procuração, quando for o caso. Modelo disponível no site desta SEMADUR, se particular;
	☐	☐
	5. Cópia da matricula do imóvel (máximo 30 dias úteis) acompanhada, quando for o caso, do respectivo contrato ou termo de anuência no arrendamento, cessão e/ou aluguel de área;
	
	☐
	5. Cópia da Licença ou Autorização;
	
	☐
	5. Relatório quanto ao atendimento de condicionantes da Licença ou Autorização válida, acompanhado de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente;
	
	☐
	5. Comprovante do recolhimento da taxa inerente ao licenciamento solicitado, conforme guias fornecidas pelo Órgão Ambiental Municipal;
	
	☐
	5. Publicações da solicitação da referida Licença Ambiental (no Diário Oficial e em jornal de circulação diária), conforme disposto no artigo 5° da Lei n° 3.612/99;
	
	☐
	5. Outros - Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	☐	☐
*NA – não se aplica;
Observação 1: Todas as assinaturas devem ser iguais as dos documentos de identificação apresentado;
Observação 2: Quando a atividade ocupar mais de um imóvel, apresentar os documentos de TODOS os imóveis ocupados pela atividade solicitados no subitem 6.8;
Observação 3: Os documentos deverão ser legíveis e entregues presos com colchetes ou similar e na ordem do quadro acima; Em caso de projetos em pranchas maior que A3, a mesma deve vir dobrada dentro de “saco plástico” tamanho A4, perfurado e presos junto aos outros documentos apresentados;
RUA CÂNDIDO MARIANO, 2655 – CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204
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Revisão – julho/2022