EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

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EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA[footnoteRef:1] [1: Artigo Cientifico Efeito do treinamento muscular do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária: uma revisão sistemática.] 
 Gilma Santos Saturnino [footnoteRef:2] [2: Formação inicial, curso Pós-graduação em Fisioterapia aplicada a Ortotraumatologia e Hospitalar.] 
Joice Carneiro Correia Silva [footnoteRef:3] [3: Formação inicial, curso Pós-graduação em Fisioterapia aplicada a Ortotraumatologia e Hospitalar.] 
Orientador: André Luiz Cordeiro[footnoteRef:4] [4: Orientador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia aplicada da Faculdade Adventista da Bahia.] 
RESUMO
Introdução: a Sociedade Internacional de Continência (ICS) determina que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é o tratamento de primeira escolha dos sintomas urinários em mulheres.
Objetivo: o objetivo deste estudo foi sistematizar ensaios clínicos controlados randomizados que abordam os efeitos do TMAP no tratamento de sintomas urinários em mulheres usando medidas objetivas de resultados.
Método: foi realizada busca de revisão sistemática eletrônica nas seguintes bases de dados: Medline, PubMed, Lilacs e pesquisa manual realizada nas referências dos estudos. Foram consideradas elegíveis as mulheres com idade superior a 60 anos que realizaram o TMAP de forma isolada, sem o envolvimento de outra técnica. O TMAP realizado em clínica ou em domicílio, com ou sem supervisão do fisioterapeuta e com ou sem uso de biofeedback como coadjuvante. Consideram-se como medidas de desfecho os estudos urodinâmicos, o diário miccional que avalia a frequência urinária diurna, a frequência urinária noturna, a incontinência urinária e a troca do absorvente e, por fim, o teste do absorvente que quantifica a perda urinária em gramas.
Resultados: três estudos foram revisados ​​na íntegra. Apenas um estudo foi classificado como alta qualidade metodológica. Houve melhora significativa dos sintomas urinários após o tratamento proposto nos três estudos selecionados.
Conclusão: considerando que os estudos disponíveis até o momento são fracos as evidências para o uso do TMAP no tratamento de sintomas urinários em mulheres idosas.
PALAVRAS-CHAVE: Terapia de exercícios; Incontinência urinária; Assoalho pélvico; Saúde da mulher.
ABSTRACT
Introduction: The International Continence Society (ICS) determines that pelvic floor muscle training (PFM) is the first-choice treatment of urinary symptoms in women.
Objective: The objective of this study was to systematize randomized controlled trials that address the effects of TMAP in the treatment of urinary symptoms in women using objective outcome measures.
Method: an electronic systematic review search was carried out in the following databases: Medline, PubMed, Lilacs and a manual search carried out in the references of the studies. Women over 60 years of age who underwent PMT alone, without the involvement of another technique, were considered eligible. PMT performed in clinic or at home, with or without physical therapist supervision and with or without the use of biofeedback as an adjunct. Urodynamic studies, the voiding diary that assesses daytime urinary frequency, nocturnal urinary frequency, urinary incontinence and tampon change and, finally, the tampon test that quantifies urinary loss in grams are considered as outcome measures.
Results: three studies were fully reviewed. Only one study was classified as having high methodological quality. There was a significant improvement in urinary symptoms after the proposed treatment in the three selected studies.
Conclusion: considering that the studies available to date, the evidence for the use of TMAP in the treatment of urinary symptoms in elderly women is weak.
KEY WORDS: Exercise therapy; Urinary incontinence; Pelvic floor; Women's health.
1. INTRODUÇÃO
De acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a incontinência urinária (IU) é definida como qualquer perda involuntária de urina. É um dos problemas de saúde pública mais comuns em mulheres de todas as idades, gerando grande impacto na qualidade de vida da população (SOUZA, 2012).
É uma alteração não inerente ao processo de vida da mulher, mas sua incidência aumenta linearmente com a idade, podendo ser considerada uma síndrome geriátrica devido à alta prevalência nesses indivíduos. Estima-se que cerca de 39% das mulheres com mais de 60 anos apresentem perda diária de urina. Com isso em mente, o tratamento das incontinências urinárias torna-se primordial (SILVA; SILVA, 2013).
Um tratamento eficaz para a incontinência urinária requer o estudo da mulher como um todo, levando em consideração não apenas a patologia, mas também os aspectos sociais e emocionais envolvidos. O tratamento cirúrgico costuma ser um dos tratamentos de primeira escolha que vem à mente, no entanto, o interesse por uma solução mais conservadora tem aumentado. O ICS recomenda que o tratamento conservador seja considerado como primeira opção de intervenção em mulheres incontinentes (SANTOS, 2009).
Como tratamento conservador de primeira escolha, o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), proposto inicialmente por Kegel, com o objetivo de aumentar a sustentação do trato urinário inferior, bem como promover o fechamento uretral por contração involuntária dos músculos periuretrais, é altamente recomendado. Embora o método conservador tenha demonstrado eficácia no tratamento de mulheres adultas, em mulheres idosas o foco ainda é o manejo das consequências, e não o tratamento da disfunção (KEGEL, 2018).
Dentre as medidas de desfecho que podem ser levadas em consideração para avaliar a gravidade dos sintomas urinários, são mencionados instrumentos subjetivos e objetivos. As medidas objetivas de desfecho apresentam maior relevância científica, pois são recomendadas pelo ICS (OLIVEIRA; RODRIGUES; PAULA, 2007). Com isso, o presente estudo sistematiza ensaios clínicos que abordam o efeito do TMAP no tratamento de sintomas urinários em mulheres que utilizam medidas objetivas de desfecho como forma de mensurar a gravidade desses sintomas urinários antes e após o TMAP.
 
2. METODOLOGIA
2.1. ESTRATÉGIA DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
O presente estudo é uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados. Uma extensa pesquisa eletrônica foi feita no mês de janeiro de 2022 para identificar os artigos relevantes. Foi utilizada a seguinte base de dados: MedLine, Pubmed e Lilacs como bem a pesquisa manual de referências bibliográficas dos estudos. Foram utilizados como descritores fisioterapia por exercício, incontinência urinária, mulheres.
Um revisor mostrou resultados de pesquisa com artigos potencialmente elegíveis. Dois revisores avaliaram a busca de artigos elegíveis e um terceiro revisor independente resolveu possíveis divergências que possam ter surgido ao decidir quais artigos incluir.
2.2. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Como critérios de inclusão serão consultados artigos originais que abordem o efeito do treinamento muscular do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária.
Foram considerados resultados de curto prazo (três meses ou menos após a randomização), resultados de médio prazo (entre três meses a um ano após o seguimento) e resultados de longo prazo (pelo menos um ano de seguimento).
2.3. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA
A qualidade metodológica dos artigos foi medida através da escala PEDro (valores de 00-10). Uma vez disponíveis, foram utilizados os pontos do banco de dados PEDro; caso contrário, os estudos foram classificados de forma independente por dois avaliadores e um terceiro revisor independente que resolveu possíveis divergências que possam ter surgido ao longo do caminho. A qualidade metodológica não foi critério de inclusão dos artigos. Estudos que pontuaram 06 (seis) pontos ou mais foram considerados de alta qualidade.
2.4. EXTRAÇÃO DOS DADOS
A qualidademetodológica dos estudos incluídos foi realizada por meio da escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database), que indica a qualidade dos estudos. É composto por 11 critérios com respostas “Sim” (S) ou “Não” (N) e uma faixa de pontuação total que varia de 0 a 10, dependendo de serem de baixa ou excelente qualidade metodológica. Os critérios 2 a 9 pretendem justificar se o estudo tem ou não validade interna suficiente, com os critérios 10 e 11 é testado se a informação estatística é suficiente para interpretar os resultados e a validade externa está relacionada com o primeiro critério. Este último é adicional e não é usado para calcular a pontuação, razão pela qual a pontuação máxima que pode ser obtida é 10 e não 11.
Os 11 critérios que são avaliados com a escala PEDro são:
1. Especificação dos critérios de elegibilidade; 2. Atribuição aleatória; 3. Alocação oculta, 4. Base comparável; 5. Paciente "mascarado"; 6. Terapeuta "mascarado"; 7. Avaliador "mascarado"; 8. Rastreamento de assunto (pelo menos 85% de rastreamento); 9. Análise de intenção de tratar; 10. Comparações estatísticas entre grupos; 11. Medição de variabilidade e ponto de medição.
Os valores obtidos na escala são considerados: alta qualidade, se a pontuação obtida for superior a 5 (6-8: bom, 9-10 excelente); qualidade moderada, se a pontuação for 4 ou 5 (estudo regular) e baixa qualidade, se a pontuação for inferior a 4 (estudo ruim).
3. RESULTADOS
	Inicialmente, foram identificados um total de 596 artigos. Após a remoção dos artigos duplicados, 69 artigos foram selecionados conforme possível com base nos nomes dos títulos e resumos. Destes, 65 foram excluídos após a leitura de todo o artigo, 58 porque os sujeitos não atendiam ao requisito pré-estabelecido no estudo, 4 porque o TMAP não foi realizado de forma isolada, 1 por apresentar apenas avaliações subjetivas dos sintomas urinários, outra por incluir homens e não demonstrar os resultados separadamente e as 2 últimas por não grupo controle. Um fluxograma mostrando os detalhes do processo de seleção é mostrado na Figura 1.
Figura 1: Fluxograma detalhado demonstrando o processo de seleção dos estudos
Pesquisa: janeiro/2022
PUBMED: 485
LILACS: 12
Medline: 453
PEDro: 212
Outros: 2
Total após a remoção de estudos duplicados: 596
	
Estudos potencialmente elegíveis após a leitura do título e resumo: 69
Estudos excluídos: 66
Motivos da exclusão:
- Em 58 estudos os pacientes não atenderam ao requisito de idade previamente estabelecido [15-83]
- Em 4 estudos o MAP não foi utilizado de forma isolada [73-76]
- 1 estudo usou medida de resultado subjetiva [77]
- 1 estudo inclui homens e mulheres [78]
- 2 estudos não tiveram grupo controle [79,80]
Estudos excluídos durante a revisão: 3 [81-83]
Ao final, foram incluídos apenas 3 estudos na fase de apreciação crítica sobre os efeitos do treinamento da musculatura do assoalho pélvico no tratamento de sintomas urinários em mulheres.
	Estudo
	Características dos indivíduos, tamanho da amostra
	Medidas de resultado
	Projeto do estudo
	Resultados
	GROSSE, D; SENGLER. J, 2012
	Idade = 71 anos (Grupo TMAP) e 72 anos (Grupo TB) N= 83 Critérios de inclusão = Presença de incontinência urinária de esforço diagnosticada pelo estudo urodinâmico e mini teste mental com pontuação > 22 Critérios de exclusão = sessões anteriores de fisioterapia nos últimos 6 meses. Causas neurológicas para incontinência urinária; infecção urinária ou qualquer outra dificuldade urinária.
	Avaliação de Sintomas = - Pad-test (10 minutos) - Diário de Urina (de 7 dias) Avaliação de Qualidade de Vida = - ICIQ-SF - AQoL- Escala Visual Analógica Acompanhamento = Não relatado
	Grupo TMAP =Componente Educacional – Os pacientes foram orientados a contrair o MAP antes de atividades que exijam força, também receberam orientações quanto ao controle normal da bexiga e parâmetros urinários, quanto à ingestão de líquidos e posição sentada correta ao usar o vaso sanitário e os benefícios dos exercícios.TMAP Exercícios – Exercícios ambulatoriais – visitas semanais em que praticaram exercícios de MAP em grupo por 45 minutos com supervisão de um terapeuta: 12 CVM em posição sentada, ortostática, ajoelhada e em decúbito dorsal. Exercícios domiciliares – realizados 3 (três) vezes ao dia na posição preferencial com feedback de áudio. Duração do tratamento = 5 meses Grupo TB=Componente Educacional – o paciente foi orientado a contrair o PAM antes de qualquer atividade que exigia força, recebeu orientações sobre controle vesical normal e parâmetro urinário e orientações quanto à ingestão de líquidos e posição sentada correta no vaso sanitário, bem como os benefícios dos exercícios, atraso na micção programa, progressão do uso de fraldas, cuidados com a pele, dinâmica de esvaziamento vesical, relaxamento e respiração como forma de controlar a micção permitindo seu retardo. . Duração do Tratamento = 5 meses
	O grupo TMAP apresentou melhora superior quando comparado ao treinamento do grupo bexiga quanto à redução da perda urinária no Pad-test com contração prévia do MAP antes do exame de esforço após 3 meses de tratamento (p = 0,04) e sem contração prévia da PAM após 5 meses de tratamento (p = 0,03). Redução do número de perdas urinárias no diário urinário após um mês de treinamento (p = 0,05)
	MARQUES, A; SILVA, M; AMARAL, A, 2011.
	Idade= 72 anos (Grupo EIV) e 74 anos (Grupo TMAP) N= 37 Critérios de Inclusão = Mulheres acima de 60 anos com incontinência urinária de qualquer tipo, sintomas de incontinência por um período de 3 meses; uma perda urinária registrada de mais de 10cc no teste do absorvente de 24 horas. Critérios de Exclusão = Infecção do trato urinário inferior, disfunções urinárias causadas por fístulas, tumores, irradiação pélvica ou condições neurológicas; qualquer outro tratamento nos últimos 6 meses; prolapso genital que ultrapassa a entrada vaginal; uso de marcapasso cardíaco e deficiência mental
	Avaliação dos Sintomas = - Pad test 48 horas - Estudo Urodinâmico - Autoavaliação da gravidade da incontinência urinária pela Escala PRAFAB. Avaliação do PAM = - Perineometria do APM Acompanhamento = não realizado
	Grupo TMAP= Exercícios domiciliares sem qualquer supervisão Protocolo escrito na língua alemã Duração do Tratamento = 8 semanas Grupo EIV = corrente bifásica com duração de 1ms, frequência de 50Hz (IUE) ou 20Hz (IUU), 30 minutos de aplicação com 5 minutos intervalos após o 15º minuto. 3 vezes por semana num total de 24 sessões Duração do Tratamento = 8 semanas
	Não houve melhora significativa ao comparar os dois grupos em relação ao Pad-test (p = 0,08), ao estudo urodinâmico (p = 0,85), à quantidade de perda urinária (p = 0,32) e à frequência de perdas urinárias (p = 0,30) avaliado por um item do PRAFAB; perineometria (0,24), escore PRAFAB (p = 0,89). No entanto, houve uma melhora de 36,4% ao comparar o antes e o pós-tratamento no Grupo TMAP e uma melhora de 29,2% no tratamento EIV.
	FRANCESCHET, Joseli; SACOMORI, Cinara; CARDOSO, 2009.
	Idade = 78 anos (Grupo TMAP) e 79 anos (Grupo Controle) N = 50 Critérios de Inclusão = Mulheres que estão institucionalizadas há pelo menos 6 meses e apresentavam queixas regulares de perda urinária Critérios de Exclusão = Mulheres que apresentavam doenças neurológicas ou crônicas que acometeram suas atividades de vida diária (paralisia severa, demência, artrite, fraturas); mini-exame mental <22; Escala Rankin acima de 3; nível de alfabetização e habilidades motoras insuficientes para registrar seus dados
	Avaliação dos Sintomas = - Pad-test (1 hora) Avaliações do MAP = - Palpitações Digitais do MAP Acompanhamento = 06 meses
	Grupo TMAP TB =Componente Educacional – paciente recebeu explicações sobre a estrutura do trato urinário inferior, sobre os mecanismos de continência, MAP, sobre problemas relacionados à micção, sobre como realizar a TB e o TMAP e como registrar os dados. ensinou como urinar em intervalos regulares, bem como superar a urgência de urinar mantendo a respiração estável e resolver mentalmente jogoscomo quebra-cabeças para retardar a necessidade de urinar. Contrações do MAP ao máximo durante suas atividades de vida diária Visita ambulatorial – 3 a 4 vezes por semana para observar a evolução da TB e esclarecer dúvidas relacionadas ao TMAP Duração do tratamento = 6 a 8 semanas Grupo Controle= Não recebeu tratamento
	Houve melhora significativa no grupo que teve intervenção na urgência (p = 0,02) e na frequência urinária. (p = 0,000), noctúria (p = 0,00), pad-test (p = 0,00) após 08 semanas de tratamento. A noctúria também apresentou melhora após 06 meses (p = 0,004)
Tabela 1: Detalhes dos estudos incluídos
	A avaliação da qualidade metodológica realizada pela escala PEDro apresentou pontuação média de 06. A Tabela 2 mostra em detalhes a avaliação da qualidade metodológica dos estudos. Dois estudos compararam o TMAP com um grupo controle e um artigo comparou o TMAP com a eletroestimulação intravaginal.
	Estudo
	GROSSE, D; SENGLER. J, 2012
	MARQUES, A; SILVA, M; AMARAL, A, 2011.
	FRANCESCHET, Joseli; SACOMORI, Cinara; CARDOSO, 2009.
Tabela 2: Escala PEDro para avaliação metodológica dos estudos incluídos
A elegibilidade e à randomização foram feitas em todos os 3 (três) ensaios, porém, em apenas 2 (dois) deles ficou claro como foi feita a randomização. Em todos os 3 (três) artigos, os sujeitos, assim como todos os terapeutas, não eram completamente cegos. Apenas no Grosse; Sengler, (2012) avaliaram todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave de forma cega.
As idades variaram entre 18 e 79 anos. Apesar deste estudo considerar idoso a pessoa com mais de 60 anos, os 3 (três) artigos escolhidos utilizaram a idade de 65 anos, seguindo os critérios de inclusão propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que classifica os idosos como indivíduos com 65 anos ou mais para países desenvolvidos e 60 anos ou mais para países subdesenvolvidos (ONU, 1982).
Os estudos se mostraram heterogêneos em relação ao programa TMAP. A duração do tratamento variou entre 6 (seis) semanas a 5 (cinco) meses e o número de sessões por semana foi uma variável em todos os 3 (três) estudos. O aprendizado da contração da PAM foi feito por palpação vaginal em 2 (dois) dos estudos e em outro, não foi descrito o processo de aprendizagem da contratação do MAP. Foram realizadas sessões semanais, acompanhadas por um terapeuta especializado em TMAP. A execução dos exercícios domiciliares diários foi solicitada em todos os estudos.
A avaliação objetiva dos sintomas urinários utilizada nos estudos foi: o diário de urina, o estudo urodinâmico, a frequência relacionada de episódios de perda urinária, e o teste de almofada. O teste de almofada de 10 minutos, o teste de almofada de 1 hora e o teste do absorvente de 48 horas foram usados.
Foi observada melhora significativa nos sintomas urinários após o tratamento proposto em 2 (dois) ou 3 (três) estudos selecionados. Considerando o pad-test como principal fonte de avaliação, pudemos observar uma melhora significativa a favor do TMAP no estudo de Grosse; Sengler, (2012). e Marques; Silva; Amaral, (2011) ensaios (p = 0,04 ep = 0,00, respectivamente). Houve também uma melhora significativa em favor do grupo PFMT quando o diário urinário foi analisado. Apenas um estudo não mostrou diferença significativa na avaliação dos parâmetros urodinâmicos entre o grupo que realizou o TMAP e o grupo que realizou a eletroestimulação intravaginal.
4. DISCUSSÃO
Embora existam muitos estudos que se referem à incontinência urinária, em nossa busca inicial encontramos 596 artigos, o número de investigações sobre esse assunto diminui quando se concentram em um tipo específico de incontinência, neste caso IUE e IUM e sem estarem associadas a outras patologias.
Dentre todas as técnicas utilizadas para o tratamento da IU, o treinamento da musculatura do assoalho pélvico, a abordagem do exercício é uma das mais comuns, combinada ou não com outras terapias ou métodos de tratamento (Tabela 1). No entanto, devido à heterogeneidade dos exercícios realizados, que vão desde exercícios de treinamento da musculatura do assoalho pélvico realizados isoladamente, combinados com AM, com programas educativos ou com acupuntura a exercícios realizados com cones vaginais ou exercícios de treinamento com hipopressivos, assim como o número variável de intervenções realizadas, de 3 semanas a 8 meses é difícil dizer qual tipo de exercício é o mais adequado para melhorar esse problema.
Os artigos encontrados concluem que o tratamento da IUE ou IUM por meio de métodos de treinamento da musculatura do assoalho pélvico produz resultados positivos tanto na redução dos episódios de incontinência quanto na melhora da força muscular ao nível do assoalho pélvico, se no entanto, os resultados melhoram quando esses exercícios são combinados com outras técnicas como biofeedback, eletrodos intravaginais, cones ou são realizados assistidos.
Nesse aspecto, no estudo realizado por Kegel (2018) o uso de BF em combinação com esses exercícios melhora seus resultados, resultados estes que vão ao encontro dos obtidos por outros autores, como Wang e cols. que em pesquisa realizada no mesmo ano obtiveram melhores resultados no grupo que combinou exercícios de treinamento da musculatura do assoalho pélvico com BF. No entanto, Kegel (2018) afirma que não obtiveram diferenças significativas entre os grupos que realizaram exercícios de treinamento da musculatura do assoalho pélvico com e sem AM.
Há mais homogeneidade de opiniões ao comparar o treinamento dos músculos do assoalho pélvico por meio de exercícios com outras terapias. Os estudos analisados ​​mostram resultados semelhantes e positivos no tratamento da incontinência urinária com exercícios do assoalho pélvico, cones vaginais ou eletroestimulação por meio de eletrodo vaginal, destacando nesses estudos a eficácia desses métodos em relação ao não tratamento da patologia. Kegel (2018) conclue que a melhora está associada ao relacionamento com o terapeuta e à motivação do paciente.
5. CONSIDFERAÇÕES FINAIS
Conclui-se a importância e os benefícios que o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico pode proporcionar, e que muitos não o pratica por falta de conhecimento sobre o assunto ou até mesmo desconhecimento sobre a existências desses músculos. São múltiplos os exercícios aplicados para o fortalecimento dos MAP de acordo com a necessidade de cada paciente. O não fortalecimento desses músculos pode acarretar a diversas complicações, por isso devem ser dadas orientações para os pacientes com o intuito de mostrar a importância não só do tratamento, mas também a prevenção.
Considerando os estudos disponíveis até o momento, as evidências favoráveis ​​ao uso do TMAP no tratamento de sintomas urinários em mulheres são fracas.
REFERÊNCIAS 
DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R. Grant. Atlas de anatomia. Guanabara Koogan, 2016.
FRANCESCHET, Joseli; SACOMORI, Cinara; CARDOSO, Fernando L. Força dos músculos do assoalho pélvico e função sexual em mulheres. 2009.
GROSSE, D; SENGLER. J. As Técnicas da Reeducação Perineal. In: Reeducação Perineal: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole, 2012.
KEGEL, AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 2018.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos, Fundamentos e técnicas. 2015.
MARQUES, A; SILVA, M; AMARAL, A. Tratado de fisioterapia da saúde da mulher. São Paulo: Editora Rocca, 2011. 
MOCCELLIN, A. S. M.; RETT, M. T.; DRIUSSO, P. Incontinência urinária: implicações na qualidade de vida. Rev. Bras. Saúde. Infant. Recife, 2014.
OLIVEIRA, C.; LOPES, M. A. B. Efeitos da Cinesioterapia no Assoalho Pélvico. São Paulo, 2016. 
OLIVEIRA K. A. C.; RODRIGUES A. B. C; PAULA, A. B. Técnicas fisioterapêuticas no tratamento e prevenção da incontinência urinaria de esforço na mulher. Fapciencia. v. 1, 2007. 
SANTOS, P. F. D. et al. Eletroestimulação funcional do assoalho pélvico versus terapia com oscones vaginais para o tratamento de incontinência urinária de esforço. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v.31 n. 9, p. 82-91, 2009. 
SILVA, A. P. S.; SILVA, J. S. A importância dos músculos do assoalho pélvico feminino sob uma visão anatômica. Rev. Fisioter. Bras., v. 10, p. 11, 2013.
SOUZA, E. L. B. L. A reeducação da musculatura do assoalho pélvico como método de tratamento conservador da incontinência urinária. In: SOUZA, E. L.B.L. Fisioterapia Aplicada a mulheres. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2012.
VAN DE GRAFF. Anatomia Humana. Manoele, 2013.