Assistência de Enfermagem ao paciente submetido às cirurgias neurológicas

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Assistência de Enfermagem ao paciente submetido às cirurgias neurológicas
Docente: Elaine Alves Silva Machado
Discentes: Ana Paula Felipe de Sousa
                       Paula Márcia Carvalho Borges
UBERABA-MG 2022
UNIVERSIDADE DE UBERABA
Definição:
A neurocirurgia é a especialidade da área médica que está responsável pelo diagnóstico e tratamento de indivíduos que apresentem lesões ou patologias referentes ao cérebro, coluna, medula e nervos periféricos e os profissionais neurocirurgiões estão encarregados de realizar esses tratamentos e cirurgias.
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Áreas de intervenção neurocirúrgica:
DOENÇAS DA COLUNA VERTEBRAL: Hérnia de disco, doenças da coluna cervical, mielomeningocele, lesões e tumores da medula espinhal.
DOENÇAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS: Síndrome do túnel do carpo, lesões do plexo braquial, lesões e tumores de nervos periféricos.
DOENÇAS DO CRÂNIO E ENCÉFALO: Tumores intracranianos e da hipófise, aneurismas cerebrais, AVC, hidrocefalia, epilepsia, neuralgia do trigêmeo, traumatismo cranioencefálico (TCE).
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Pesquisa sugere que nem todo dano cerebral ocorre no momento do impacto. O dano ao cérebro em consequência de lesão traumática ocorre por duas formas:
A lesão primária é o dano inicial ao cérebro que resulta de um evento traumático. Isso pode incluir contusões, lacerações e vasos sanguíneos rompidos devido ao impacto, aceleração/desaceleração ou penetração de objetos estranhos.
A lesão secundária evolui durante as horas e dias seguintes após a lesão inicial que resulta da administração inadequada de nutrientes e oxigênio às células (Littlejohns & Bader, 2005).
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A abóbada craniana contém três componentes principais: cérebro, sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR). De acordo com a doutrina de Monro-Kellie, a calota craniana é um sistema fechado, e se um dos três componentes aumenta de volume, pelo menos um dos outros dois deve diminuir de volume ou, caso contrário, a pressão aumenta.
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À medida que o cérebro lesionado se intumesce pelo edema ou à medida que o sangue se acumula dentro do cérebro, ocorre um aumento na PIC.
A cirurgia é necessária para a evacuação dos coágulos sanguíneos, desbridamento e elevação das fraturas deprimidas do crânio, e sutura de laceração grave do couro cabeludo. A PIC é monitorada rigorosamente; quando estiver aumentada, ela é tratada pela manutenção da oxigenação adequada, elevação da cabeceira do leito e manutenção do volume sanguíneo normal.
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Os dispositivos para monitorar a PIC ou drenar o LCR podem ser inseridos durante a cirurgia.
O paciente é cuidado em uma unidade de terapia intensiva, onde os cuidados de enfermagem especializados e o tratamento médico estão prontamente disponíveis (AANN, 2005).
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O enfermeiro exerce papel fundamental na segurança do paciente durante todo o perioperatório: realizando avaliações nas medidas de prevenção;
atuando desde a identificação do paciente;
conferência do prontuário; 
comunicação e capacitação da equipe, acomodação, transporte, 
além de checagem e manutenção de equipamentos no intuito de prevenir eventos adversos.
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CRANIOTOMIA
CRANIOTOMIA é a retirada temporária de um fragmento do crânio para acesso cirúrgico ao cérebro. Pode ser de pequeno ou grande tamanho, dependendo do problema subjacente a ser tratado. 
FONTE: https://www.researchgate.net/figure/Trepanacoes-craniotomia-e-drilagem-basal-A-as-tres-trepanacoes-e-as-linhas-de_fig1_247850290
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Muitas vezes as craniotomias são nomeadas conforme o osso que está sendo removido: craniotomia, parietal, temporal e suboccipital. As craniotomias da base do crânio são cirurgias complexas e de grande porte porque envolvem a remoção de uma porção do crânio que suporta a parte inferior do cérebro, de onde emergem os nervos cranianos e delicadas artérias e veias. 
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Por que fazer craniotomia?
A craniotomia muitas vezes precisa ser realizada para possibilitar a cirurgia para várias doenças neurológicas, lesões ou condições, tais como tumores, aneurismas, hematomas cerebrais e fraturas no crânio. Outras razões pelas quais uma craniotomia deve ser feita são a retirada de objetos estranhos no interior do cérebro, como balas, por exemplo, inchaço ou infecção do cérebro. 
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Pré-operatório Craniotomia: 
O paciente deve informar ao médico sobre seu histórico de saúde (alergias, medicamentos em uso, reações de anestesia, cirurgias anteriores, etc.)
Descontinuar todas as medicações anticoagulantes, pelo menos uma semana antes da cirurgia.
O paciente deve estar em jejum a pelo menos 8 horas.
Controlar rigorosamente de 2 em 2 horas a PA, pois a hipertensão poderá indicar aumento da PIC;
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Estar atendo as queixas de cefaleia;
Posicionar o paciente em Fowler para reduzir a PIC;
Fazer tricotomia do couro cabeludo (se necessário);
Ajudar na higienização;
Fazer controle de diurese;
Controle hídrico rigoroso;
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A enfermeira participa ativamente identificando possíveis áreas de pressão e protegendo-as com adesivo de redistribuição de pressão nas proeminências ósseas, assim como faz uso de coxins de gel ou espuma para manter o paciente confortável.
Os equipamentos necessários devem estar à disposição: Aspirador ultrassônico, bipolar, monopolar, microscópio cirúrgico, manta térmica, motor drill, sistema sequencial de retorno venoso, três bombas de infusão, suporte de Mayfield;
Aparelho de anestesia e neuro estimulador;
Com uma avaliação pré-operatória das funções neurológicas;
O paciente é norteado sobre a realização do checklist da cirurgia segura, os membros da equipe são apresentados, equipamentos cirúrgicos são demonstrados;
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Como é feita a craniotomia?
Sua cabeça é então fixada imóvel e uma incisão é feita na pele, de modo a expor a tábua óssea a ser abordada. A aba de osso retirada é removida para expor o revestimento protetor do cérebro, a dura-máter, a qual, uma vez aberta, dá acesso direto ao cérebro. Depois de tratado o problema em causa, a dura-máter é fechada com suturas e a aba de osso é recomposta com placas e parafusos de titânio. Após a cirurgia, o paciente pode sentir náuseas e dor de cabeça e dependendo do tipo de cirurgia, pode ter sintomas de edema e necessitar medicamentos para prevenir convulsões.
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POSICIONAMENTO DO PACIENTE
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Possíveis complicações da craniotomia
A craniotomia, como toda cirurgia, não é isenta de riscos e possíveis complicações. Os riscos gerais incluem hemorragia, infecção, coágulos sanguíneos e reações à anestesia. As complicações específicas se devem ao tipo de neurocirurgia que é processada e pode ocorrer acidente vascular encefálico, convulsões, inchaço do cérebro, danos a nervos (o que pode causar paralisia muscular ou fraqueza), perda de funções mentais e dano cerebral permanente. 
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Pós- operatório Craniotomia:
Manter o leito em Fowler, lateralizando a cabeça do paciente se não houver contra indicação;
Verificar SSVV rigorosamente;
Fazer mudança de decúbito de 2 em 2 horas se não houver contra indicação;
Fazer controle hidroeletrolítico;
Observar ataduras que envolvem o crânio, pois poderá haver sangramentos;
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Anotar volume e aspecto das drenagens (se houver dreno de sucção);
Manter corretos os gotejamentos das Infusões venosas;
No POI o paciente irá ficar em UTI;
FONTE: https://www.enfoquems.com.br/mulher-que-sentia-apenas-dor-de-cabeca-e-cansaco-descobre-ter-um-tumor-no-cerebro/
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Laminectomia: Hernia de Disco Invertebral
Entre uma vertebra e outra existe o disco intervertebral que é formada por tecido cartilaginoso. O disco intervertebral pode ser lesado por quedas, acidentes automobilísticos, forçar ao carregar objeto pesado e outros.
FONTE: https://mundoeducacao.uol.com.br/biologia/hernia-disco.htm
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O tratamento será cirúrgico ou conservador;
O tratamento conservador é realizado por meio de trações, uso de colchão firme e etc;
O tratamento cirúrgico é a laminectomia: que consiste na ressecção de laminas da vertebra e extirpação da hérnia.
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Uma das razões mais comuns para uma laminectomia na região lombar é um prolapso ou hérnia de disco intervertebral.Se a hérnia de disco estiver nessa região, pode causar pressão no nervo ciático com dor irradiando para a perna, bem como enfraquecimento dos músculos da perna e alguma perda de sensibilidade na perna e no pé. Também pode ser difícil levantar a perna quando ela é mantida em posição ereta devido à dor.
Outra razão comum para uma laminectomia é a degeneração ou artrite da coluna. Isso leva ao estreitamento dos caminhos pelos quais os nervos percorrem (canal vertebral ou forames) e também pode causar pressão no nervo ciático. Pode ser difícil andar devido à dor ou queimação nas pernas após curtas distâncias (claudicação)
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Pré- operatório Laminectomia:
Como é comum para todos os pacientes, o cuidado de enfermagem é procurar dar conforto, atendendo o doente no seu psico-bio-socio-espiritual;
O paciente apresenta-se com instabilidade emocional, medo de tornar-se invalido pela doença ou pela operação, desconhecimento do procedimento;
Nas véspera da cirurgia proceder com tricotomia da região a ser operada. Em seguida banho com sabão antissépticos.
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No dia da operação, fazer cateterismo vesical com CVD conforme prescrito pelo médico;
Controle de SSVV;
Jejum de 8 horas;
Medicação pré-anestésica;
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Como é Realizada:
A laminectomia geralmente é realizada sob anestesia geral. A posição em que você é colocado na mesa de operação depende da posição do seu estreitamento ou da sua hérnia de disco.
Sua pele será marcada para a incisão. Inicialmente, o cirurgião corta a pele. O músculo é então cortado, retirado das vértebras e mantido no lugar com instrumentos especiais chamados afastadores. A lâmina, estrutura óssea que fica entre a projeção óssea das vértebras, é removida ou perfurada com pequenos orifícios.
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O que acontece a seguir depende do problema. Por exemplo, o cirurgião pode então remover os pedaços salientes de uma hérnia de disco. Uma vez que a cirurgia é concluída, o cirurgião confirma que os nervos não estão mais comprimidos e o músculo e a pele são suturados.
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FONTE: https://br.pinterest.com/pin/844565736341599478/
FONTE: https://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/caso-cl%C3%ADnico-de-dor-p%C3%B3s-laminectomia.pdf
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Pós-operatório Laminectomia:
No preparo da unidade é preciso ambiente bem arejado para controle de temperatura; camas com grades e colchão firme;
Ao receber o paciente na unidade, utilizar no mínimo 4 pessoas para o transporte e transferência do paciente para a cama. O cuidado principal nessa fase é não movimentar o paciente e evitar a flexão da coluna;
Posição no leiro: decúbito dorsal horizontal, proteger os pés e colocar MMII em posição anatômica e proteger com auxilio de coxins;
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Controle de SSVV;
Observar se CVD esta funcionando bem; 
Observar se há sangramento pela incisão operatória;
Depois do 2º dia de pós-operatório, conforme melhora do paciente o mesmo poderá ficar em decúbito lateral com auxilio de coxins, evitando movimentação de lateralização da cabeça;
A convalescença e a deambulação são progressivas;
Durante o período pós-operatório a fisioterapia e instituído.
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Derivação Ventricular Peritoneal (DVP)
A Derivação Ventrículo-peritoneal (DVP) é um procedimento cirúrgico utilizado para diminuir a pressão intracraniana, a qual é causada por acúmulo de líquido, podendo desencadear hidrocefalia. Nesse sentido, a cirurgia consiste basicamente na inserção de um cateter na cavidade ventricular cerebral e sua passagem até a região tóraco-abdominal, em que o líquido cefalorraquidiano (LCR) irá extravasar para posteriormente ser absorvido e excretado
Indicações: Alivio da hidrocefalia e da hipertensão intracraniana (intraventricular).
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HIDROCEFALIA
É o acúmulo ou aumento do volume de líquor (LCR) dentro dos ventrículos com uma pressão inapropriada (hipertensão intracraniana) que é prejudicial ao tecido cerebral e resulta em dilatação anormal das cavidades do cérebro chamadas de ventrículos.
FONTE: https://bebemamaeteespera.blogspot.com/2016/10/o-que-e-hidrocefalia.html
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Pessoas de qualquer idade podem desenvolver hidrocefalia e assim precisar de uma derivação ventrículo-peritoneal. No entanto, de acordo com a Clínica Mayo, é mais provável a ocorrência de hidrocefalia em bebês e idosos. (Clínica Mayo, 2011) O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Infartos Cerebrais (NINDS - National Institute for Neurological Disorders and Stroke) dos EUA estima que uma em cada 500 crianças sofre de hidrocefalia. (NINDS, 2011)
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O sistema de derivação apresenta três partes:
• Cateter ventricular
• Reservatório e uma válvula para controlar o fluxo do LCR
• Cateter distal que será introduzido por via subcutânea na região peritoneal
FONTE: https://enfermagembio.blogspot.com/2015/02/derivacao-ventricular-externa-ou.html
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PRÉ-OPERATÓRIO
Oferecer a poio emocional e explicar procedimento a os pais ou responsáveis e demonstrar vontade e disposição de ouvir as preocupações dos pais.
Coletar e encaminhar materiais para exames
Observar e registrar sinais de irritabilidade, letargia ou atividade convulsiva.
Palpar fontanelas e linhas de sutura quanto ao tamanho, sinais de abaulamento e separação.
Medir perímetro cefálico e pesar a criança.
Monitorizar periodicamente e registrar sinais vitais.
Evitar alimentação antes ou após a manipulação da criança.
Observar e registrar aceitação da dieta alimentar.
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• Orientar jejum de 8 hora s antes de cirurgia .
• Observar e registrar entrada e saída de líquidos.
• Observar e registrar características das eliminações intestinais.
• Instituir medidas de higiene geral e cuidados à pele.
• Identificar sinais e sintomas de subdrenagem.
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TRANS-OPERATÓRIO
Preparação da sala de cirurgia;
Receber paciente na sala do CC e observar cuidados pré-cirúrgicos e verificação dos sinais vitais e comunicar quando presença de alterações importantes;
Instalar monitorização cardíaca e oximetria de pulso ;
Verificar as condições do acesso venoso, hidratação e drenos;
Auxiliar a equipe a manter o paciente na mesa cirúrgica de modo confortável e seguro e na posição para a cirurgia;
Monitorizar o paciente e mantê-lo aquecido;
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• Administrar medicação prescrita pelo médico. Em casos de antibiótico profilático iniciar 60 minutos antes da incisão cirúrgica e manter por 24-48 horas após o procedimento;
• Realizar cuidados com a integridade cutânea para prevenção de lesão por pressão;
• Auxiliar o paciente na transferência quando presentes soros e sondas;
• Registrar intercorrências e comunicar equipe cirúrgica;
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A colocação da derivação ventrículo-peritoneal é realizada sob anestesia geral. O paciente estará dormindo durante a cirurgia e não sentirá nenhuma dor. O procedimento completo leva cerca de 90 minutos.
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O cabelo atrás da orelha será raspado em preparo para a derivação, já que essa é a região onde serão inseridos os cateteres. Cateteres são tubos finos e flexíveis que serão usados para drenar o excesso de líquido. O cirurgião fará uma pequena incisão atrás da orelha e também perfurará um pequeno orifício na crânio. Um cateter será inserido no cérebro através dessa abertura. O outro cateter é subcutâneo, isto é, ele é colocado sob a pele, atrás da orelha. Esse tubo descerá até o peito e abdômen, permitindo que o excesso de LCR seja drenado na cavidade abdominal, onde será absorvido. O cirurgião colocará uma pequena bomba em ambos os cateteres e a colocará sob a pele, atrás da orelha. A bomba será ativada automaticamente para retirar o líquido quando a pressão no crânio aumenta. A bomba, também chamada de válvula, pode ser programada para ser ativada quando o líquido aumenta até um volume predeterminado.
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FONTE:https://m.facebook.com/LigaAcademicaDeNeurocirurgiaDeRondoniaLancro/photos/a.126478090896632/129207033957071/?type=3
FONTE: https://www.youtube.com/watch?v=0XjlvGaqIIc
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PÓS-OPERATÓRIO
Observar sinais e sintomas de infecção: mudança na coloração normal, calafrios, febre, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, alteração pupilar ou leucócitos, déficitsmotores, cefaleia, rigidez de nuca, vômitos;
Manipular com cuidado o paciente para evitar de tracionar o cateter. Se houver  ração, nunca reposicionar e comunicar imediatamente a equipe de neurocirurgia;
Nunca aspirar ou injetar solução no cateter. Em caso de obstrução, notificar a equipe de neurocirurgia;
Em casos de coleta de líquor, certificar-se do local da coleta (punção lombar ou do cateter);
Realizar curativo na região peri-cateter uma vez por dia e observar se há extravasamento de líquor ou sinais flogísticos;
Monitorizar e registrar SSVV;
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• O posicionamento deve ser em decúbito horizontal, a zero grau para que apenas a pressão intracraniana ocasione a abertura da válvula e drenagem do líquor. A posição vertical por período prolongado aumenta a probabilidade de ocorrer a hiperdrenagem;
• Ferida operatória: Manter decúbito contralateral à incisão cirúrgica (lado da cabeça não operado sobre a cama e ferida cirúrgica para cima) do pós imediato até a completa cicatrização e retirada de pontos;
• Avaliar ferida cirúrgica e trajeto dos cateteres observando sinais de sangramento e identificar extrusão do cateter pela pele;
• Avaliação da sutura cirúrgica;
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Recuperação:
A recuperação de um procedimento de DVP leva de três a quatro dias. A maioria dos pacientes consegue deixar o hospital em sete dias depois do procedimento. De acordo com os Institutos Nacionais de Saúde (NIH - National Institutes of Health) dos EUA, crianças que recebem a DVP precisam permanecer deitadas por 24 horas depois da colocação inicial da DVP. Depois das primeiras 24 horas, elas podem sentar-se e movimentar-se cuidadosamente. (NIH, 2010)
Durante a hospitalização, a frequência cardíaca e a pressão arterial serão monitoradas frequentemente, e o médico administrará antibióticos preventivamente. O médico se certificará que a DVP está funcionando corretamente antes de dar alta.
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Riscos:
A colocação da DVP é um procedimento bastante seguro. No entanto, existem alguns riscos possíveis durante ou depois da cirurgia. Entre os riscos relacionados com qualquer cirurgia estão o sangramento excessivo e a infecção. Também é possível que o paciente sofra algumas reações adversas à anestesia, como dificuldade respiratória, mudanças na frequência cardíaca ou mudanças nos níveis de pressão arterial.
Existem riscos específicos à derivação ventrículo-peritoneal que podem ser sérios e potencialmente fatais se não forem tratados, entre eles:
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infecção na derivação ou no cérebro
coágulos sanguíneos
hemorragia no cérebro
danos aos tecidos cerebrais
edema cerebral
Febre, dor de cabeça, dor abdominal, fadiga e picos nos níveis de pressão arterial podem indicar infecção ou mau funcionamento da derivação. Avise o médico imediatamente se quaisquer dos sintomas ou sinais acima estiverem presentes. De acordo com a Escola de Medicina Pritzker da Universidade de Chicago (UCPSM - University of Chicago Pritzker School of Medicine) dos EUA, a infecção é mais comum durante as primeiras semanas da colocação da derivação.
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A derivação consegue reduzir a pressão no cérebro da maioria das pessoas. As DVPs provavelmente precisarão ser substituídas depois de alguns anos, especialmente em crianças pequenas. A duração média de uma derivação para um bebê é de dois anos. Adultos e crianças maiores podem não precisar substituir a derivação por oito anos ou mais.
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Principais Diagnósticos de Enfermagem:
Risco de Infecção;
Risco de infecção do sítio cirúrgico;
Risco de tromboembolismo venoso;
Integridade tissular prejudicada;
Integridade da pele prejudicada;;
Risco de aspiração;
Risco de hipotermia;
Risco de lesão por pressão;
Ansiedade.
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FONTE: https://multisaude.com.br/artigos/derivacao-ventricular-externa/
FONTE: http://medicalsupport.com.br/artigos-dve-voce-sabe-que-significa.html
Referências:
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FIGUEIREDO, Eberval Gadelha; BALASSO, Gabriela Tavanti; TEIXEIRA, Manoel Jacobsen. Infecções em pós-craniotomias: Revisão Literária. Divisão de clínica neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), 2012. Disponível em: < http://files.bvs.br/upload/S/0103- 5355/2012/v31n4/a3404.pdf> Acessado em 03/06/2022. 
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