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<p>sanar residência médica Atendimento ao Paciente vítima de Trauma Com base no ATLS edição ISBN 978-65-89822-68-4 9</p><p>sanar residência médica Autores: Mariana Fiuza Gonçalves Marcela de Araújo Moradillo Thiago Praça Brasil Daniel de Oliveira Mariana Salles Ballalai José Edmilton Felix da Silva Junior Ana Cássia Gonzalez dos Santos Estrela José Levi Tavares Cavalcante Co-autores: Felipe Sathler Oliveira Matos Pondé João Pedro Andrade Augusto Ana Luiza Antony Gomes de Matos da Costa e Silva Maria Beatriz Sales Lima Helena Raquel Nogueira de Oliveira Aissa Siqueira de Morais Revisores técnicos: Camilla Getro de Carvalho Aguiar Rafael Burlacchini de Carvalho Magalhães Alecianne Braga Sarah Ferrer Augusto Gonçalves Lair da Silva Gonçalves Mucio João Porto José Antônio Carlos Otaviano David Morano Gabriel Coelho Brito Dias Sandra Nívea Dos Reis Saraiva Falcão Mariana Roberta Santos de Melo Lara Cardoso José Roberto Gomes Francilino Filho Sandra Nivea dos Reis Saraiva Falcão Revisão Final: Aissa Siqueira de Morais Vergilius Jose Furtado de Araujo Neto</p><p>sanar residência médica Olá futuro(a) residente! Sabemos que quando o assunto é "Emergência" e "Trauma" várias Escolas Médicas deixam a desejar, que deixa vocês um tanto quanto inseguros para lidar com esse tema na vida prática ou na prova! Pensando nisso, fizemos esse e-book para ser seu aliado seja naquela revisão para prova ou para dar aquela consultada no plantão sobre manejo inicial do paciente vítima de trauma! Cada capítulo foi construído e revisado tomando como base a última versão do Advanced trauma Life Support, famoso ATLS! Aproveite material feito com carinho em uma parceria da Sanar com Ligas Acadêmicas! Bons estudos!</p><p>sanar residência médica SUMÁRIO Capítulo 1: Atendimento Inicial ao Politraumatizado 01 Capítulo 2: Traumatismo Cranioencefálico 08 Capítulo 3: Trauma Torácico 11 Capítulo 4: Trauma Abdominal 32 Capítulo 5: Queimaduras 37 Caítulo 6: Trauma de Extremidades 43 Capítulo 7: Traumas em Grupos Vulneráveis (Pediátrico, 53 Geriátricoe em Gestantes)</p><p>CAPÍTULO 1: Atendimento inicial ao politraumatizado</p><p>sanar residência médica Capítulo 1: Atendimento inicial ao politraumatizado Introdução O tratamento do doente politraumatizado requer abordagem rápida, com avaliação das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Deve ser sistematizada e facilmente revista e aplicada. A avaliação inicial inclui: Preparação Triagem - Avaliação primária (ABCDE) Reanimação Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação Considerar a necessidade de transferência do doente Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história Medidas auxiliares à avaliação secundária Reavaliação e monitorização contínuas após reanimação Tratamento definitivo A abordagem primária deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alter- ação do estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção adicional, e na prática clínica, essa sequência de eventos ocorre em paralelo ou simultaneamente. Preparação: Ocorre em dois cenários clínicos diferentes. Fase Pré-Hospitalar: Há necessidade de coordenação com os médicos do hospital que irá receber o doente. O hospital de destino deve ser notificado antes do transporte, de modo que todos os recursos necessários ao atendimento devem estar presentes no serviço de emergência e chegada do doente. Além disso, é necessário ênfase no controle de hemor- ragia externa, na manutenção das vias aéreas, e choque, imobilização do doente e trans- porte imediato, de modo que abrevie a permanência na cena. Ressalta-se também a importância de se obter informações importantes para a triagem: história do doente, além de hora e eventos relacionados ao trauma. Fase Hospitalar: É essencial que haja planejamento antecipado à chegada do doente poli- traumatizado, sendo importante as disponibilidades de: área de reanimação, equipamen- tos para abordagem de vias aéreas, soluções cristalóides aquecidas e equipamentos de monitorização. A equipe de atendimento em contato com doente deve estar protegida contra doenças transmissíveis utilizando máscaras, proteção de olhos, avental imper- meável, perneiras e luvas. Triagem: Envolve a classificação dos doentes de acordo com tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Também se aplica à classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual doente deverá ser transportado. Assim, são utilizadas escalas pré-hospitalares de trauma. Em eventos com múltiplas vítimas, número de doentes e a gravidade das lesões não podem exceder a capacidade de atendimento do hospital, sendo que os doentes com risco iminente de vida e os doentes com traumatis- mos multissistêmicos são atendidos primeiro. Já em incidentes com vítimas em massa em 01</p><p>sanar residência médica mos multissistêmicos são atendidos primeiro. Já em incidentes com vítimas em massa em que número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimen- to do hospital, são prioritariamente atendidos os doentes com maior possibilidade de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, equipamentos, recursos e profissionais. Avaliação Primária com Ressuscitação Simultânea (ABCDE) A avaliação primária do paciente politraumatizado compreende etapas que ocorrem simultaneamente e visam, no geral, tratar de forma prioritária as lesões que conferem risco de vida iminente. Dessa forma, ATLS traz uma sequência lógica de prioridade de atendi- mento e tratamento, abordando primeiramente aquilo que pode matar mais rápido paciente: ABCDE do trauma. O ABCDE é considerado a metodologia padrão-ouro para a avaliação do paciente traumatizado em diferentes instâncias. A: Airway maintenance with restriction of cervical spine (vias aéreas com proteção da coluna cervical); B: Breathing and Ventilation (Respiração e ventilação); C: Circulation with hemorrhage control (circulação com controle de hemorragia); D: Disability (disfunção neurológica); E: Exposure / Environmental control (exposição / controle do ambiente). A equipe de saúde pode avaliar rapidamente A, B, C e D no paciente traumatizado, através de uma avaliação rápida de 10 segundos: se identificando, perguntando paciente seu nome e, por fim, perguntando o que aconteceu. Uma resposta adequada a tais perguntas sugere que não há comprometimento maior de vias aéreas e ventilação, e que nível de consciência não está severamente diminuído. O contrário também se faz verdade: dificul- dades em responder às perguntas supramencionadas sugerem anormalidades em qualquer um dos parâmetros, advertindo a necessidade do tratamento de urgência. A: Manutenção Da Via Aérea Com Proteção Da Coluna Cervical A via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar sua permeabilidade. Identi- fica-se sinais de obstrução por meio de aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas; as manobras para estabelecer permeabilidade devem ser feitas com proteção da coluna cervical, sendo a manobra de elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust). Se doente se comunica verbalmente, é pouco provável que haja obstrução que represente risco imediato, ainda que a via aérea deva ser avaliada constantemente em curtos intervalos de tempo. Situações que exigem via aérea definitiva são o trauma cranioencefálico (TCE) grave, rebaixamento do nível de consciência ou escala de coma de Glasgow (ECG) igual ou menor que 8 e respostas motoras descoordenadas (não obrigatória, mas sugere fortemente). 02</p><p>sanar residência médica Durante a avaliação deve-se manter durante todo tempo a estabilidade da coluna cervical (cabeça e pescoço não devem ser hiperestendidos, hiperfletido ou rodados) e deve-se presumir a perda de estabilidade da coluna cervical (com base na história do trauma). É importante ressaltar que a proteção da medula deve ser feita e mantida com uso de dis- positivos apropriados de imobilização e presume-se lesão da coluna em todo paciente com traumatismos multissistêmicos, especialmente se apresentar nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula. Também é importante considerar a possibilidade de comprometimento progressivo da permeabilidade da via aérea, requer- endo reavaliação frequente. B: Ventilação e Respiração A permeabilidade da via aérea por si só não garante ventilação adequada, sendo a troca gasosa adequada necessária para que ocorra oxigenação tecidual e eliminação de gás car- bônico. Pescoço e tórax devem ser expostos para avaliação distensão de veias jugulares, posição da traqueia e movimentação da parede torácica. Realiza-se ausculta pulmonar para confirmar fluxo de ar nos pulmões, inspeção visual e palpação para detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a ventilação, percussão visando identificar anor- malidades (atentar-se para fato de que ambiente barulhento pode levar a resultados não confiáveis). Algumas notáveis lesões que prejudicam gravemente a ventilação em curto prazo con- sistem no: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e lesões traqueobrônquicas. Tais lesões devem ser diagnosticadas clinicamente, sem uso de exames complementares, ainda na avaliação primária e resolvidas ainda no "B", antes de passar para "C". Ressalta-se que pneumotórax simples pode evoluir para um pneumo- tórax hipertensivo quando um paciente é entubado e a pressão positiva da ventilação é provida antes da descompressão do pneumotórax. Em todo paciente traumatizado, deve-se suplementar oxigênio utilizando máscara (de Venture ou reinalante) e monitorando a saturação de oxigênio da hemoglobina com oxímetro de pulso. Lesões que levam a menor comprometimento da ventilação, como hemotórax ou pneu- motórax simples, fraturas de arcos costais, tórax instável e a contusão pulmonar podem habitualmente identificadas na avaliação secundária. C: Circulação com controle de hemorragia O comprometimento circulatório em pacientes de trauma pode resultar de uma grande variedade de lesões, o que leva a necessidade da avaliação de fatores hemodinâmicos chave: volume sanguíneo, débito cardíaco e sangramento. A hemorragia é considerada a principal causa prevenível de morte após lesão; portanto, identificar e controlar rapidamente foco hemorrágico são etapas fulcrais na avaliação e posterior gerenciamento desses pacientes. Dessa forma, depois de excluído pneumo- 03</p><p>sanar residência médica tórax hipertensivo como a causa do choque em curso, há de se considerar que a hipo- tensão ocorre devido a perda de sangue (até que se prove contrário). Os elementos semiológicos que melhor avaliam e oferecem informações clínicas importantes em menor tempo são: nível de consciência, perfusão cutânea e pulso. É de suma importância a identificação da fonte do sangramento, se mesmo é externo e/ou interno. A hemorragia externa é identificada e controlada durante a busca primária e pode ser resolvida por pressão manual em cima da lesão. Em casos de hemorragias em extremidades, pode ser aplicado torniquete (apenas em situações onde a pressão direta não é eficiente e a vida do paciente está claramente em risco). As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos longos. A fonte do sangramento é normalmente identificada através do exame físico e exames de imagem. No que tange aos exames de imagem, pode ser utilizado (caso tenha), a Avaliação Ultras- sonográfica Direcionada ao Trauma (E-FAST), exame este que possui alta sensibilidade para a detecção de líquido livre em cavidades. Neste exame, devem ser obtidas imagens do saco pericárdico (para averiguar sangramento torácico), espaço esplenorrenal / hepa- torrenal (para averiguar sangramento abdominal) e do espaço pélvico (i.e., janela suprapúbica; para averiguar sangramento pélvico). Este exame está indicado no paciente com trauma abdominal ou torácico contuso, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica, ainda no Se houver evidência de grande quantidade de líquido livre em cavidade, com paciente instável, assume-se que a instabilidade hemodinâmica é cau- sada por sangramento intracavitário, e está indicada cirurgia. Em situações de hemorragia, controle adequado do sangramento, junto a reposição do volume intravascular, é fundamental. A ressuscitação volêmica deve ser agressiva e con- tínua, de forma que em nenhum momento deve ser considerada como substituta ao con- trole definitivo da hemorragia. O acesso venoso se dá realizando dois acessos venosos periféricos, visando a administração de sangue, fluidos e plasma. É importante que nesse momento também sejam colhidos exames de sangue e gasometria, para avaliar padrões hematológicos e nível de choque, e se iniciar a infusão de, no máximo, 1 litro de cristalóide (IV). Em casos de pacientes instáveis que não forem resolvidos com a infusão de cristalóides, é recomendada a hemotransfusão, seguindo a dita proporção "1:1:1", ou seja, 1 bolsa de con- centrado de hemácias, para 1 bolsa de plaquetas, para 1 bolsa de plasma. É importante salientar que todos os fluidos deverão ser pré-aquecidos antes de serem administrados, visando se evitar a tríade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica. A trans- fusão de mais de 10 concentrados de hemácias nas primeiras 24h, associados à transfusão de plaquetas e plasma é conhecida como Protocolo de Transfusão Macica, qual é condu- ta de exceção sendo reservado para politraumatizados muito graves com choque hemor- rágico grau IV. 04</p><p>sanar residência médica D: Disability (disfunção neurológica) Uma rápida avaliação neurológica estabelece nível de consciência do paciente, bem assim a reatividade pupilar e reação, dessa forma identificando a presença de sinais de lateralização e determinar, por fim, o nível do comprometimento medular (se presente). Dessa forma, a Escala de Coma de Glasgow (ECG) confere uma rápida e objetiva avaliação para averiguar nível de consciência do paciente, de forma que a score motor do ECG é correlacionada com prognóstico final do paciente. É de suma importância salientar que quaisquer alterações no nível de consciência do paci- ente podem indicar a necessidade de reavaliação imediata da oxigenação, ventilação e perfusão do paciente; até que se prove contrário, é necessário assumir que mudanças no nível de consciência resultam de danos no sistema nervoso central. Com isso, lembre-se que no trauma, se a ECG for < 8 paciente deve ser intubado. Escala de Coma de Glasgow 4 Espontânea 3 Estímulo Verbal Abertura Ocular 2 À pressão 1 Ausente 5 Orientado 4 Confuso Melhor resposta 3 Palavras Verbal 2 Sons 1 Ausente 6 Obedece ao comando 5 Localiza a dor 4 Não localiza a dor (flexão normal) Melhor resposta Motora 3 Decorticação (flexão anormal) 2 Descerebração (extensão anormal) 1 Ausente Melhor escore possível: 15 (O4+V5+M6) Pior escore possível: 3 Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow. 05</p><p>sanar residência médica E: Exposição e Controle do Ambiente Deve-se despir totalmente paciente, cortando as roupas para facilitar exame e aval- iação adequados. Em seguida, ele deve ser coberto com cobertores aquecidos ou disposi- tivo de aquecimento externo para prevenção de hipotermia. Ademais, os fluidos intrave- nosos devem ser aquecidos antes da infusão (uso de aquecedor de fluidos alto fluxo) e ambiente deve ser mantido aquecido para evitar perda de calor corporal. Essas medidas visam evitar a hipotermia, que consiste em complicação letal no paciente politraumatizado pois desencadeia coagulopatia e vasoconstrição. Autores, revisores e orientadores: Autor(a): Mariana Fiuza Gonçalves Co-autor(a): Felipe Sathler Cruciol Revisor(a): Camilla Getro de Carvalho Aguiar Orientador (a): Mucio João Porto Liga Médico Acadêmica de Cirurgia Plástica do Distrito Liga de Cirurgia Plástica Federal - LIMACIP-DF do DF Referências COLÉGIO AMERICANO DE Advanced Trauma Life Support (ATLS), Ed 2018. 06</p><p>CAPÍTULO 2: Trauma (TCE)</p><p>sanar residência médica Capítulo 2: Trauma Cranioencefálico (TCE) Introdução trauma cranioencefálico (TCE) ocupa uma das primeiras posições no ranking de lesões mais frequentes nas emergências ao redor do mundo, além de ser uma das principais causas de morte pré-hospitalar relacionada ao trauma. Sendo assim, TCE precisa de um atendimento rápido e eficiente com o objetivo de prevenir uma lesão cerebral secundária. A depender de como ocorreu acidente e tipo de trauma sofrido, existem inúmeros desfechos possíveis como: hemorragias meníngeas, lesões com perda de funções executi- vas e/ou motoras, choque hemorrágico, entre outros. O fornecimento de oxigênio ade- quado e a manutenção da PA são fatores essenciais para garantir uma boa irrigação cere- bral, evidenciando, desta forma, que paciente deve ser encaminhado para uma unidade preparada para realizar intervenções neurocirúrgicas definitivas e estabilização adequada do paciente, com objetivo de frear desenvolvimento da lesão. Como atender o paciente vítima de TCE? Existem diferentes classificações e tratamentos do TCE, os quais serão abordados mais para frente. Assim sendo, e tomando como base todos os casos, independente da gravi- dade, atendimento inicial da vítima de TCE consiste em 4 fases: ABCDE, SAMPLA e o Escore de Coma de Glasgow (ECG). É importante lembrar que essencial é assegurar a estabilidade cardiopulmonar, uma vez que a presença de hipóxia + hipotensão aumenta o risco de morte em 75% dos acidentados. Ao chegar ao local do acidente, a equipe de atendimento pré-hospitalar deve realizar ABCDE do ATLS de forma rápida e eficiente. Se paciente se encontra em PCR, faz-se a reanimação. Caso contrário, segue-se com o ABCDE, revisando, regularmente, as etapas anteriores, sempre pensando em garantir vias aéreas pérvias e uma boa oxigenação, evitando, assim, hipóxia. controle de hemorragias também se faz extremamente impor- tante nesses casos para combater a hipovolemia. Uma vez estável ventilatória e hemodinamicamente o exame neurológico é colhido e avalia-se Glasgow do paciente, que auxiliará na classificação do trauma. A realização do ECG também define, se menor que 8, a necessidade da realização precoce de uma intu- bação orotraqueal (IOT). A reatividade pupilar também entra no GCS para uma melhor avaliação do estado do paciente. Em seguida, história SAMPLA é colhida, através de par- entes ou amigos, no intuito de saber: sinais e sintomas de prováveis traumas específicos, ambientes e eventos relacionados ao trauma, medicamentos (principalmente sobre uso de anticoagulantes), passado médico/prenhez (em casos de vítimas mulheres), líquidos e alimentos nas últimas horas e alergias que paciente apresenta. 08</p><p>sanar residência médica Escala de Coma de Glasgow Parâmetro Resposta obtida Pontuação Abertura ocular Espontânea 4 Ao estímulo sonoro 3 Ao estímulo de pressão 2 Nenhuma 1 Resposta verbal Orientada 5 Confusa 4 Verbaliza palavras soltas 3 Verbaliza sons 2 Nenhuma 1 Resposta motora Obedece comandos 6 Localiza estímulo 5 Flexão normal 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Trauma leve Trauma moderado Trauma grave 13-15 9-12 3-8 Reatividade pupilar Inexistente Unilateral Bilateral -2 -1 0 Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow. Ao chegar à emergência, o traumatizado deve ser submetido, dependendo do grau de gravidade e do seu score de Glasgow, à Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, para uma melhor definição de conduta e tratamento. Caso local não tenha serviço dis- ponível, se faz necessária a transferência da vítima para uma unidade que possua, além de estar preparada para qualquer intervenção neurocirúrgica. A indicação de TC para paci- entes com TCE se dá de acordo com estado do paciente e a pontuação Glasgow do mesmo. Se ECG = 15 e a vítima estiver assintomática, pode-se abrir mão da tomografia, desde que haja a possibilidade de manter observação do paciente, e que ele e os famili- ares estejam devidamente orientados. Além disso, pode-se considerar, mesmo nesses casos, realizar a tomografia para pacientes idosos e/ou em uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes. Caso ECG for entre 13 ou 14, trauma for grave e apresentar alguma limitação neurológica focal, perda de consciência maior que 5 minutos, amnésia retrógrada > 30 minutos ou sintomas como cefaleia grave, recomenda-se realizar TC. Em casos de TCE moderado (ECG entre 9 e 12) e TCE grave (ECG menor ou igual a 8) também se indica a realização. 09</p><p>sanar residência médica Alto Risco para Intervenção Risco Moderado para Lesões Neurocirúrgica Cerebrais em TC Glasgow < 15 até 2h após o trauma Perda da consciência > 5min Suspeita de fratura de crânio Amnésia para fatos anteriores ao impacto (> 30min) Suspeita de fratura de base de crânio Mecanismo de trauma perigoso (hemotimpano, olhos de guaxinim, (atropelamento, ejeção de veículo, hematoma de Battle, otorreia e queda de altura > 1m ou 5 degraus) rinorreia) Vômitos > 2 episódios Déficits neurológicos focais Idade > 65 anos Uso de anticoagulantes Tabela. Indicação de Tomografia de Crânio no TCE Leve Classificação e Tratamento do Trauma Cranioencefálico A classificação do traumatismo crânio encefálico (TCE) é realizada através da escala de coma de Glasgow, que avalia quatro parâmetros: abertura ocular, resposta verbal, resposta motora e reatividade pupilar. Através desses parâmetros classifica-se TCE em grave, moderado e leve. Se a avaliação da Escala de Coma de Glasgow apresentar um valor de 3 a 8, TCE é classificado como grave; se entre 9 e 12, moderado; e se apresentar escore entre 13 e 15, classifica como leve. O tratamento do trauma crânio encefálico divide-se em clínico e cirúrgico. O clínico inclui fluidos intravenosos, hiperventilação, anticonvulsivantes, manitol, solução salina hipertôni- ca e barbitúricos. Já tratamento cirúrgico é indicado quando ocorre lesões em couro cabeludo, lesões intracranianas de massa, fraturas de afundamento de crânio e ferimentos cerebrais penetrantes. 10</p><p>sanar residência médica FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO TCE ABCDE TCE TRATAMENTO CLÍNICO AVALIAR GCS TC DE CRÂNIO Até 2 horas após o trauma Suspeita de fratura exposta ou com afundamento. GRAVE LEVE 2 episódios de vômitos GCS 3-8 GCS 13-15 Idade > ou igual a 65 anos Perda de consciência > 5 min Amnésia para fatos anteriores ao MODERADO impacto (>30min) GCS 9-12 Mecanismo de trauma grave. Autores, revisores e orientadores: Autor(a): Marcela de Araújo Moradillo Coautor(a): Wérica Oliveira Matos Pondé Revisor(a): Rafael Burlacchini de Carvalho Magalhães Orientador(a): Alecianne Braga Liga Baiana de Emergências LIGA BAIANA Referências American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9a ed. Chicago - IL: 2012. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10a ed. Chicago IL: 2018. SANARFLIX. Super Material Trauma Cranioencefálico. Disponível em: https://aluno.sanarflix.com.br/#/por- t a / S a a a u PHTLS - Pre Hospital Life Support - 8a Ed 2016 Hélio Penna; Borges, Luiz Alexandre Alegretti; Assunção, Murilo Santucci Cesar; Reis, Hélder Jose Lima. Manual de Medicina de Emergência. 1a Ed, 2016, Editora 11</p><p>CAPÍTULO 3: Trauma Torácico</p><p>sanar residência médica Capítulo 3: Trauma Torácico Introdução O Trauma Torácico é comum em pacientes politraumatizados e podem ser, muitas vezes, fatais, correspondendo a uma causa significativa de mortalidade devido ao trauma, espe- cialmente se não forem devidamente identificados e tratados durante a avaliação primária do paciente, muitas técnicas para melhorar a sobrevida destes pacientes são treinadas no protocolo ATLS. Ademais, é importante salientar que menos de 10% dos traumas contusos de tórax e 15 a 30% de lesões penetrantes necessitam de intervenção cirúrgica. As lesões torácicas podem ser divididas em Condições com Risco Imediato à Vida e Lesões com Potencial Risco à Vida. As Condições com Risco Imediato à Vida são obser- vadas durante a avaliação primária e apresentam maior taxa de letalidade e precisam de um tempo de resposta (identificação e conduta) mais rápido, pois colocam paciente em risco iminente de morte. São elas: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax lesão na árvore traqueobrônquica e tamponamento cardíaco. Já as Lesões com Potencial Risco à Vida, podem ser tratadas tanto na avaliação primária como na secundária, são elas: pneumotórax simples, hemotórax simples, contusão cardíaca, rup- tura traumática de aorta, lesão diafragmática, lesão esofágica e tórax instável com con- tusão pulmonar. Como atender o paciente vítima de um Trauma Torácico? Seguindo protocolo atual do ATLS ("Advanced Trauma Life Suport") que, traduzindo para a língua portuguesa, significa Suporte Avançado de Vida no Trauma. Esse livro pre- coniza intensamente chamado Protocolo ABCDE do trauma que será melhor caracteri- zado mais a frente. É essencial que paciente traumatizado seja rapidamente atendido, sabendo-se identifi- car as lesões apresentadas e, principalmente, quais delas são as de maior urgência. Saben- do disso, Protocolo ABCDE do trauma foi criado como forma de identificar todas essas lesões, abordando-as gradualmente e de forma que priorize as lesões que podem levar a óbito mais rapidamente. Esse protocolo é uma sigla para: A > Airway Vias aéreas. B > Breathing Respiração. C > Circulation Circulação. D > Neurological Disability Disfunções neurológicas. E > Exposure - Exposição. Por mais que Trauma Torácico tenha uma grande prevalência de disfunções que são envolvidas pela letra A e B, ele pode ser acometido por todas as áreas do protocolo ABCDE, sendo cabível a aplicação dele todo na região do tórax. 13</p><p>sanar residência médica Realmente, trauma torácico costuma causar 3 grandes problemas: hipóxia, hipercapnia e acidose. Esses são geralmente causados quando há dano pulmonar em que por alterações de pressão (pneumotórax e trauma penetrante), contusão (hemotórax e tórax instável) e colabamento alveolar. Geralmente, a hipóxia é um dos principais problemas no trauma torácico. Já a acidose e a hipercapnia vem como consequência de alguma alteração que leva à hipóxia. Os passos iniciais incluídos na letra A do protocolo em questão deverão ser rapidamente analisados. Os principais itens a serem analisados são: obstrução de vias aéreas + suporte ventilatório. Esse suporte deverá ser analisado cautelosamente de acordo com a necessi- dade do paciente. Por mais que todo protocolo seja essencialmente seguido durante trauma torácico, grande enfoque deste capítulo será na letra B. A respiração do paciente, como já dito ante- riormente, terá uma tendência à hipóxia e, na maioria dos casos, isso poderá ser soluciona- do com um exame físico bem apurado. A primeira atitude a se fazer ao chegar na letra B do protocolo é, sem dúvidas, a inspeção estática do tórax. Alguns sinais podem ser observados com essa simples análise, tais como: penetrações, hematomas, contagem da frequência respiratória, padrão respiratório, san- gramentos e fraturas expostas. O próximo passo a ser seguido é a palpação do tórax. Nesse momento, fraturas internas das costelas e esterno poderão ser identificadas. Outros sinais à palpação são: enfisema subcutâneo e a expansibilidade torácica. Nesse momento, poderá ser feita a técnica per- cussiva, onde se torna fácil identificar sons timpânicos em casos de pneumotórax, por exemplo. Sons também podem ser achados, indicando a presença de líquidos no meio intratorácico, tais como derrame pleural, sangramento extrapulmonar e empiemas. diagnóstico do tipo de lesão intrapulmonar que é obtido pela palpação pode ser ainda mais refinado com auxílio da ausculta pulmonar. Isso dirá com mais precisão se há líqui- dos acumulados no meio intra-alveolar, extra-alveolar ou se há colabamento dos mesmos. Para aumentar ganho de tempo, a ausculta pode ser aproveitada para analisar os focos cardíacos e iniciar a identificação dos problemas da fase C do protocolo ABCDE. Classificação e Tratamento do Trauma Torácico Lesão de Árvore Traqueobrônquica Esta condição ocorre, na maioria das vezes, 2,5 cm acima da região da carina. Normal- mente as pessoas que sofrem essa lesão vão a óbito no local do trauma. As que conseg- uem sobreviver até a chegada ao hospital possuem um mau prognóstico por desenvolvi- mento de lesões subjacentes. As formas mais comuns de lesão desta área são por desacelerações seguidas por con- tusão. Dessa forma, partes fixas, como as vias aéreas, encontram-se com partes intratorá- 14</p><p>sanar residência médica Quadro Clínico O quadro apresentado pelo paciente é tipicamente a hemoptise, enfisema subcutâneo na região cervical anterior, pneumotórax e cianose. Uma maneira de identificar a origem da lesão é quando há a colocação do tubo torácico e, mesmo assim, continua havendo um grande vazamento de ar, sendo muitas vezes necessário a colocação de mais de um tubo torácico para retornar a expansão pulmonar adequada. Diagnóstico O método diagnóstico mais preciso de identificação real da ruptura da árvore traqueo- brônquica é pela broncoscopia. Conduta Como visto anteriormente, esse tipo de lesão gera um vazamento de muito intenso e prejudica a ventilação do paciente. Se durante a broncoscopia for identificado essa lesão, paciente deverá ser encaminhado urgentemente para a cirurgia. Ainda, como medida de suporte, deverá ser realizada a colocação de uma via aérea definitiva e os tubos torácicos com selo d'água para drenagem. Como a intubação é um dos grandes métodos de escolha pode se tornar um fator prejudi- cial para esse caso, deve-se optar pela guia desse procedimento com auxílio da fibra óptica, evitando piora das lesões e seleção dos pulmões. Pneumotórax Simples Pneumotórax Simples consiste no resultado da entrada de ar no espaço potencial entre a pleura visceral e parietal. Normalmente, o tórax é completamente preenchido pelos pulmões, que são mantidos na parede torácica pela tensão superficial entre as superfícies pleurais. O ar no espaço pleural interrompe as forças coesivas entre as pleuras visceral e parietal, permitindo colapso do pulmão. Um defeito de ventilação-perfusão ocorre porque sangue que perfunde a área não ventilada não é oxigenado. Traumas penetrantes e não penetrantes podem causar essa lesão. A laceração pulmonar com vazamento de ar é a causa mais comum de pneu- motórax por trauma fechado. É necessário um exame físico abrangente do tórax, incluindo a inspeção de hematomas, lacerações e contusões. Também se avalia movimento da parede torácica e compara-se os sons respiratórios bilateralmente. Quando um pneumotórax está presente, os murmúri- os vesiculares geralmente diminuem no lado afetado. A percussão pode demonstrar hip- ertimpanismo, embora este achado seja extremamente difícil de ouvir em um ambiente barulhento. 15</p><p>sanar residência médica Diagnóstico A suspeita diagnóstica é clínica, quando forem encontradas as alterações mencionadas no tópico anterior. Se o paciente não apresentar comprometimento ventilatório ou hemod- inâmico, é possível aguardar a confirmação radiográfica na avaliação primária do atendi- mento ao trauma. Entretanto, se na etapa "B", já forem identificados esses comprometi- mentos, tratamento, com drenagem do tórax em selo d'água, deve ser instaurado antes de se passar para a etapa "C". Conduta Qualquer pneumotórax é mais bem tratado com um dreno torácico colocado no quinto espaço intercostal, imediatamente anterior à linha axilar média. A observação e aspiração de um pequeno pneumotórax assintomático podem ser apropriadas, mas um médico qualificado deve tomar esta decisão de tratamento. Depois de inserir um dreno torácico e conectá-lo a um aparelho selador subaquático com ou sem sucção, um exame de radiografia de tórax é feito para confirmar a colocação adequada e a reexpansão. Lem- bre-se, ainda, que não deve ser submetido à anestesia geral ou receber ventilação com pressão positiva sem a inserção de um dreno torácico. Em circunstâncias selecionadas, como quando um "pneumotórax oculto" for diagnostica- do (quando o pneumotórax é identificado na tomografia e não na radiografia) a equipe de trauma pode decidir observar cuidadosamente paciente em busca de sinais de que o pneumotórax está se expandindo. Nem sempre é necessário drenar um pneumotórax oculto, tal procedimento se faz necessário quando há programação de mudança de pressão no ambiente (intubação, videolaparoscopia ou transporte aéreo). A abordagem mais segura é colocar um dreno torácico antes que um pneumotórax hipertensivo possa se desenvolver. Pneumotórax Aberto O Pneumotórax Aberto é resultado de lesões extensas na parede torácica que permane- cem abertas, e é conhecido, também, como ferida torácica aspirativa. Neste tipo de lesão, o equilíbrio entre a pressão intratorácica e a pressão atmosférica é imediato, pois ar tende a seguir caminho de menor resistência, quando a abertura na parede torácica é aproximadamente dois terços do diâmetro da traqueia ou maior, ar passa preferencial- mente pelo defeito da parede torácica a cada respiração. Dessa forma, a ventilação eficaz é, assim, prejudicada, levando à hipóxia e hipercarbia (elevação da pressão de CO2). O pneumotórax aberto é comumente encontrado e tratado no local pela equipe de atendi- mento pré-hospitalar. Quadro Clínico Os sinais clínicos e os sintomas são: dor, dispneia, taquipneia, murmúrio vesiculares diminuídos no lado acometido e barulhos (ruídos) na movimentação de ar através da lesão torácica. 16</p><p>sanar residência médica Conduta Para manejo inicial de um paciente com um pneumotórax aberto, é necessário que se feche imediatamente defeito com um curativo estéril grande suficiente para sobrepor as bordas da lesão. Qualquer curativo oclusivo pode ser usado como medida temporária para permitir uma avaliação rápida para continuar a avaliação. Para isso, é necessário que o curativo seja fixado com firmeza em apenas três pontos para fornecer um efeito de válvula unidirecional. Durante a expiração, a extremidade aberta do curativo permite que ar escape do espaço pleural. Este tipo de fixação é feito em três pontos, de forma que um mecanismo de válvula seja instalado, fazendo com que ar saia quando paciente expira, porém não entre nova- mente na cavidade durante a inspiração. Após a fixação do curativo, colocar um dreno torácico distante da ferida o mais rápido possível e, por fim, fechamento cirúrgico defini- tivo subsequente da ferida é frequentemente necessário. Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax Hipertensivo se desenvolve quando um vazamento de ar de "válvula unidirecional" ocorre do pulmão ou através da parede torácica. O ar é forçado para o espaço pleural sem meios de escape, eventualmente causando colapso do pulmão afe- tado. O mediastino é deslocado para lado oposto, diminuindo retorno venoso e com- primindo pulmão oposto. Os pacientes que sofrem Pneumotórax Hipertensivo, muitas vezes, desenvolvem choque obstrutivo, resultando na diminuição acentuada no retorno venoso, causando uma redução no débito cardíaco. A causa mais comum de pneumotórax hipertensivo é a ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão pleural visceral. O Pneumotórax Hipertensivo também pode complicar um pneumotórax simples após trauma torácico penetrante ou contuso no qual uma lesão pulmonar parenquimatosa falha em selar ou após tentativa de inserção de cateter venoso jugular interno ou sub- clávio. Ocasionalmente, defeitos traumáticos na parede torácica podem causar pneumo- tórax hipertensivo quando curativos oclusivos são fixados nos quatro lados ou defeito em si constitui um mecanismo de válvula de aba. Raramente, pneumotórax hipertensivo ocorre a partir de fraturas da coluna torácica marcadamente deslocadas. Quadro Clínico Pneumotórax Hipertensivo é caracterizado por alguns ou todos os seguintes sinais e sintomas: dor no peito, dispneia, taquipneia, dificuldade respiratória, taquicardia, hipo- tensão, desvio traqueal longe do lado da lesão, ausência unilateral de sons respiratóri- os, hemitórax elevado sem movimento respiratório, turgência jugular e cianose (mani- festação tardia). 17</p><p>sanar residência médica Diagnóstico diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico que, reflete ar sob pressão no espaço pleural afetado. Não atrase o tratamento para obter confirmação radiológica. Paci- entes que respiram espontaneamente frequentemente manifestam taquipneia extrema e falta de ar, enquanto pacientes ventilados mecanicamente manifestam colapso hemod- inâmico. No exame físico, o pneumotórax hipertensivo é percebido com uma nota hipertimpânica na percussão, traqueia desviada, veias do pescoço distendidas e murmúrios vesiculares ausentes. A saturação arterial deve ser avaliada com um oxímetro de pulso e diminuirá quando a enfermidade está presente. Quando a ultrassonografia está disponível, Pneumotórax Hipertensivo pode ser diag- nosticado por meio de uma Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST) estendido (eFAST). Conduta A conduta do pneumotórax hipertensivo é rápida e necessita de descompressão imediata. Ele pode ser tratado inicialmente com a rápida inserção de um cateter com agulha no espaço pleural. Devido à espessura variável da parede torácica, torção do cateter e outras complicações técnicas ou anatômicas, a descompressão da agulha é uma abordagem alternativa. A espessura da parede torácica influencia a probabilidade de sucesso com a descom- pressão com a agulha. Evidências recentes apoiam a colocação do cateter com agulha no 5° espaço intercostal na porção superior (para fugir do sulco costal, contendo vasos san- guíneos), ligeiramente anterior à linha axilar média (em crianças, a punção ainda deve ser feita no 2° espaço na linha hemiclavicular média). No entanto, mesmo com um cateter sobre a agulha de tamanho apropriado, a manobra nem sempre terá sucesso. A descompressão bem-sucedida com agulha converte pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples, qual deve ser drenado. Hemotórax O Hemotórax consiste em um tipo de derrame pleural em que sangue se acumula na cavidade pleural (<1500ml). A principal causa do hemotórax é a laceração do pulmão, grandes vasos, um vaso intercostal ou um trauma penetrante ou contuso de artéria mamária interna. Fraturas da coluna torácica também podem estar associadas a um O sangramento é geralmente autolimitado e não requer intervenção cirúrgica. Diagnóstico Neste tipo de lesão é necessário expor tórax e as áreas cervicais e observar movimento da parede torácica. Além disso, é preciso procurar por qualquer lesão penetrante da 18</p><p>sanar residência médica da parede torácica, incluindo a porção posterior do tórax. Ademais, é necessário comparar os sons respiratórios em ambos os hemitórax. Normalmente, macicez à percussão é observado no lado acometido. A radiografia de tórax com paciente em ortostase pode ajudar no diagnóstico, pois uma pequena quantidade de sangue será identificada como uma opacidade homogênea no lado afetado. Um hemotórax agudo grande suficiente para aparecer em uma radiografia de tórax pode ser tratado com um dreno torácico French 28-32. O dreno torácico evacua sangue, reduz risco de hemotórax coagulado e permite monitoramento contínuo da perda de sangue. A evacuação de sangue e fluidos também permite que os médicos ava- liem mais completamente o paciente quanto a possíveis lesões diafragmáticas. Conduta Muitos fatores estão envolvidos na decisão de operar ou não um paciente com Nesse contexto, estado fisiológico do paciente e volume de drenagem de sangue do dreno torácico são considerações importantes. Mais de 1500 de sangue obtido imediatamente através do dreno torácico indica um hemotórax que pode exigir intervenção cirúrgica. Também se ocorre drenagem de mais de 200 mL/h por 2 a 4 horas, ou se a transfusão de sangue for necessária, a equipe do trauma deve considerar a cirurgia exploratória. A decisão final para intervenção cirúrgica é baseada no estado hemodinâmico do paciente. Hemotórax É mais comumente causada por uma ferida penetrante que rompe os vasos sistêmicos ou hilares, embora um hemotórax maciço também possa resultar de trauma contuso. Quadro Clínico Em pacientes com hemotórax as veias do pescoço podem estar achatadas devido à hipovolemia grave ou podem estar distendidas se houver pneumotórax hipertensivo associado. Raramente, os efeitos mecânicos do sangue intratorácico deslocam o mediastino suficiente para causar dilatação das veias do pescoço. Um hemotórax é sugerido quando choque está associado à ausência de sons respiratórios ou embota- mento à percussão em um lado do tórax. Conduta hemotórax é inicialmente controlado restaurando simultaneamente volume sanguíneo e descomprimindo a cavidade torácica. Para isso é necessário estabelecer acesso venoso de grande calibre, e a partir deles infundir cristalóides e começar a trans- fusão de sangue não cruzado ou do tipo específico do paciente mais rápido possível. Quando apropriado, sangue do dreno torácico pode ser coletado em um dispositivo adequado para autotransfusão. Um único dreno torácico (28-32 French) é inserido, geral- mente no quinto espaço intercostal, imediatamente anterior à linha axilar média, e a 19</p><p>sanar residência médica restauração rápida do volume continua conforme a descompressão da cavidade torácica é concluída. O retorno imediato de 1500 ou mais de sangue geralmente indica a necessi- dade de toracotomia urgente. Os pacientes que apresentam uma produção inicial de menos de 1.500 de fluido, mas continuam a sangrar, também podem precisar de toracotomia. Esta decisão é baseada na taxa de perda contínua de sangue (200 mL/h por 2 a 4 horas), bem como no estado fisiológico do paciente e se tórax está completamente sem sangue. Novamente, a necessidade persistente de transfusão de sangue é uma indicação para a toracotomia. Du- rante a ressuscitação do paciente, volume de sangue inicialmente drenado do dreno torácico e a taxa de perda contínua de sangue devem ser considerados na reanimação necessária. A do sangue (indicando uma fonte arterial ou venosa) é um indicador pobre da necessidade de toracotomia. As feridas penetrantes torácicas anteriores medialmente à linha do mamilo e feridas pos- teriores mediais à escápula deve alertar médico sobre a possível necessidade de toracot- omia devido ao potencial dano aos grandes vasos, estruturas hilares e coração, com potencial associado para tamponamento cardíaco. Não execute toracotomia a menos que um cirurgião, qualificado por treinamento e experiência, esteja presente. DIFERENÇA ENTRE MACIÇO E PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO Sinais físicos Condição Sons Percussão Posição Veias do Movimentos Pulmonares da pescoço do tórax traqueia Pneumotórax Diminuídos Hipertimpanismo Desviado Distendidas Expandido e Hipertensivo ou abolidos para o lado imóvel oposto à lesão Hemotórax Diminuídos Macicez Linha Colabadas Móvel média Tabela 01. Tabela demonstrando a diferença entre as características do hemotórax e pneumotórax hipertensivo. FONTE: ATLS (2018), adaptado pelos próprios autores, 2021. 20</p><p>sanar residência médica Tamponamento Cardíaco O Tamponamento Cardíaco consiste na compressão do coração por um acúmulo de líqui- do no saco pericárdico. Desta forma, ocorre a diminuição do débito cardíaco devido a diminuição do influxo para coração. saco pericárdico humano é uma estrutura fibrosa fixa e uma quantidade relativamente pequena de sangue pode restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco. O tamponamento cardíaco geralmente resulta de lesões penetrantes. No entanto, lesões contusas também podem fazer com que pericárdio se encha com sangue do coração, dos grandes vasos ou dos vasos epicárdicos. Esta enfermidade pode se desenvolver lenta- mente, permitindo uma avaliação menos urgente, ou exigindo diagnóstico e tratamento rápidos. Quadro Clínico A tríade clínica clássica desta enfermidade, conhecida como Tríade de Beck, consiste em abafamento de bulhas cardíacas (sons cardíacos), hipotensão e distensão de veias, porém estes achados nem sempre são encontrados. abafamento de bulhas é, muitas vezes, difícil de se avaliar na sala de reanimação devido aos ruídos do local e a turgência jugular pode estar ausente devido a hipovolemia do paciente. O Sinal de Kussmaul (turgência da jugular), aumento na pressão venosa com inspiração ao respirar espontaneamente, é uma verdadeira anormalidade da pressão venosa para- doxal que está associada ao tamponamento. A Atividade Elétrica sem Pulso (AEP) é sug- estiva de tamponamento cardíaco, mas pode ter outras causas. O Tamponamento Cardíaco apresenta uma grande semelhança de achados com Pneu- motórax Hipertensivo, principalmente o no lado esquerdo, podendo, frequentemente, serem confundidos, para isso necessita-se saber a diferença entre eles: hipertimpanismo à percussão indica pneumotórax hipertensivo, enquanto a presença de sons respiratórios bilaterais indica tamponamento cardíaco. Diagnóstico Um exame interessante de imagem para fazer a análise rápida do coração e do pericárdio realizando a identificação de um possível tamponamento cardíaco é a Avaliação Focaliza- da com Sonografia para Trauma (FAST). Todavia, este exame pode gerar alguns falsos positivos e falsos negativos em casos, como hemotórax. Lembre-se de que o tampona- mento pode se desenvolver a qualquer momento durante a fase de ressuscitação, e pode ser necessário repetir os exames FAST. Provedores experientes em ultrassonografia também podem ser capazes de avaliar disfunção miocárdica e enchimento ventricular. Outros métodos diagnósticos podem ser utilizados, como ecocardiograma e/ou janela pericárdica, que pode ser particularmente útil quando FAST é indisponível ou 21</p><p>sanar residência médica Conduta Esses casos requerem uma conduta imediata. Assim, um ECG e um ecocardiograma devem ser solicitados mais rápido possível. A Ressuscitação Cardiopulmonar e Proto- colo ABCDE devem ser iniciados o mais cedo possível e realizados de maneira apropriada. Para isso, realize a intubação orotraqueal sem a indução de sequência rápida e faça a administração de O2 a 100%. Além disso, faça toracostomias bilaterais para aliviar um pos- sível pneumotórax hipertensivo. Visto que paciente se encontra inconsciente, não é necessário fazer uso de anestesia local. Não esqueça de monitorar constantemente a satu- ração de e ECG e de iniciar a ressuscitação volêmica com a infusão rápida de fluidos. Lembre-se: cada segundo é importante. Se a RCP for realizada de maneira adequada e não resultar em um retorno da circulação, deve-se solicitar imediatamente que um cirurgião realize uma toracotomia ressuscitativa. Nos casos em que há o diagnóstico ou a forte suspeita de tamponamento cardíaco e não houver uma equipe cirúrgica para realizar a toracotomia, indica-se a realização de uma pericardiocentese. Trauma Contuso Cardíaco O Trauma Contuso Cardíaco pode ser consequência de acidentes automobilísticos, atro- pelamentos, acidentes envolvendo motos e quedas de alturas acima de 6 metros. Tal condição pode resultar em contusão miocárdica subepicárpica, subendocárdica ou trans- mural, rupturas de câmaras cardíacas, lesões valvares e dissecção e/ou trombose de artérias coronárias. Quadro Clínico Em geral, o Trauma Contuso Cardíaco se apresenta com tamponamento cardíaco, qual deve ser reconhecido mais rápido possível. Assim, é importante que você revise toda a apresentação clínica contida no respectivo tópico deste capítulo. Além disso, vale ressaltar que o uso do FAST é essencial para diagnóstico dessa condição, visto que, nesses casos, os sinais e sintomas podem demorar a surgir. Ademais, Trauma Contuso Cardíaco também pode se apresentar como Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou arritmias. Diagnóstico seu diagnóstico, na verdade, só pode realmente ser feito a partir da inspeção do miocár- dio lesionado. No entanto, pode-se fazer uso de alguns exames, como ecocardiograma, que pode mostrar anormalidades nos movimentos nos movimentos da parede. No que se refere ao eletrocardiograma, as possíveis alterações são bastante variáveis: contrações ventriculares prematuras, taquicardia sinusal, fibrilação atrial, bloqueio de ramo e alter- ações do segmento ST. Além disso, uma outra alteração que aumenta a suspeita dessa lesão é aumento da pressão venosa central sem causa aparente, visto que pode indicar a presença de uma disfunção ventricular direita secundária à contusão. 22</p><p>sanar residência médica A análise das troponinas cardíacas, apesar de ser útil para diagnóstico de IAM, não costu- ma ser feita na suspeita do trauma contuso, pois apenas oferece informações que podem ser obtidas na análise do eletrocardiograma Em relação ao monitoramento nas primeiras 24 horas, deve ser feito nos pacientes que apresentaram alterações eletrocardiográficas, pois possuem um risco aumentado de apre- sentarem arritmias súbitas. Assim, tal monitoramento não precisa ser feito naqueles que não apresentaram alterações nesse exame. Ruptura Traumática da Aorta Uma das principais causas de morte súbita após grandes desacelerações como quedas de grandes alturas e colisões automobilísticas é a Ruptura Traumática da Aorta. No entanto, se essa condição for rapidamente identificada e tratada nos que sobreviveram a tais acidentes, há chances consideráveis de ocorrer uma boa recuperação e prognóstico. Nesse contexto, vale ressaltar que as chances de sobrevivência são ainda maiores se a laceração ocorrer numa região próxima ao ligamento arterioso da aorta. Esses sobreviventes compartilham uma característica: todos apresentam um hematoma mediastinal contido, o qual evita a ocorrência imediata de sangramento. A hipotensão recorrente ou persistente é geralmente provocada por um outro sítio de sangramento não identificável. Achados Radiológicos Visto que quadro clínico desta condição é frequentemente inespecífico, é de suma importância que profissional esteja atento para os seguintes achados na radiografia de Tórax: alargamento do mediastino, obliteração do botão aórtico, desvio da traqueia para a direita, depressão do brônquio esquerdo, elevação do brônquio direito, escurecimento da janela aortopulmonar (obliteração do espaço entre a aorta e as artérias pulmonares), desvio do esôfago para a direita (sonda nasogástrica), alargamento da faixa paratraqueal, alargamento das interfaces paraespinhais, hemotórax esquerdo, presença de capa pleural ou apical, bem como fratura da escápula ou da ou costela. Além da radiografia de tórax, um outro exame de imagem que pode ser utilizado é a Tomografia Computadorizada com contraste helicoidal, a qual é considerada uma forma precisa de rastreamento em pacientes que apresentam suspeita de apresentarem uma Ruptura Traumática da Aorta, por apresentar uma sensibilidade e especificidade bem próximas de Se tal exame der resultado negativo para a presença de um hematoma mediastinal ou de uma ruptura da aorta, provavelmente não será necessário realizar um outro exame de imagem. Entretanto, lembre-se que colocar um paciente hemodinamica- mente instável em um tomógrafo não é recomendado. Além disso, uso de um ecocardiograma transesofágico pode ser indicado por ser um exame menos invasivo. Por fim, ressalta-se que cirurgião de trauma responsável pelo paciente é quem determinará quais testes diagnósticos serão utilizados. 23</p><p>sanar residência médica Conduta Deve-se fazer uso de analgésicos para controle da dor. Além disso, visto que a probabili- dade de ruptura é diminuída com controle da frequência cardíaca e da pressão arterial, recomenda-se uso de betabloqueadores de ação curta se não houver contraindicações. A meta é obter uma FC menor que 80bpm e uma PAM entre 60 a 70mmHg. Quando não for possível o uso dos betabloqueadores ou ele não for suficiente, pode-se utilizar bloqueadores de canais de cálcio, como a nicardipina. Se esse medicamento não funcionar, indica-se o uso de nitroglicerina ou nitroprussiato se não houver contraindi- cações. A conduta do cirurgião inclui a e reparo da porção da aorta que foi lesionada. A opção mais comum é reparo endovascular, pois apresenta bons resultados em um prazo curto. Além disso, ressalta-se que, no intuito de evitar complicações a longo prazo, deve-se continuar a acompanhar paciente mesmo após a alta hospitalar. Tórax Instável Um Tórax Instável (ou Tórax Flácido) é aquele em que uma porção da parede torácica perde a continuidade óssea com resto da caixa torácica, prejudicando, assim, a movimentação dessa região e, consequentemente, a função ventilatória. Na maioria dos casos, tal perda resulta de múltiplas fraturas de costelas, mas pode ser consequência de uma separação costocondral de uma única costela. Além disso, vale ressaltar que essa condição pode provocar uma contusão pulmonar, bem como um estado grave de hipóxia devido ao acúmulo de sangue e outros fluidos no pulmão. Quadro Clínico Na maioria dos casos, paciente apresenta dor torácica e dispneia, associadas à crepi- tação da parede torácica. Além disso, alguns podem apresentar a respiração paradoxal, que consiste na movimentação do segmento instável em direção contrária ao movimento da parede torácica, ou seja, afundando à inspiração e abaulando à expiração. No entanto, saiba que no exame físico, a visualização direta do segmento afetado nem sempre será possível devido à própria musculatura da região e à limitação da expansibili- dade da parede. Diagnóstico diagnóstico é feito com base na apresentação clínica do paciente e pode ser auxiliado com uso de uma Radiografia de Tórax, que permite a visualização direta das fraturas de arcos costais, apesar de não mostrar a separação costocondral. 24</p><p>sanar residência médica Conduta tratamento inicial do tórax instável inclui a administração de oxigênio umidificado, ven- tilação adequada e ressuscitação fluida cautelosa. Na ausência de hipotensão sistêmica, a administração de soluções intravenosas cristalóides deve ser cuidadosamente controla- da para evitar sobrecarga de volume, que pode comprometer ainda mais estado respi- ratório do paciente. Pacientes com hipóxia significativa (PaO2 <60 mmHg [8,6 kPa] ou SaO2 <90%) em ar ambi- ente podem precisar de intubação e ventilação na primeira hora após a lesão. Condições médicas associadas, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência renal, aumentam a probabilidade de necessidade de intubação precoce e ventilação mecânica. O tratamento definitivo do tórax instável envolve a garantia de oxigenação adequada, administração de fluidos criteriosa e analgesia para melhorar a ventilação. O plano para isso pode mudar com tempo e com a resposta do paciente, garantindo monitoramento cuidadoso e reavaliação do paciente. A analgesia pode ser obtida com narcóticos intravenosos ou administração de anestésico local, evitando, assim, a depressão respiratória potencial comum com o uso de narcóticos sistêmicos. As opções de administração de anestésicos locais incluem bloqueio de nervo intercostal intermitente e anestesia transcutânea intrapleural, extrapleural ou epidural. Quando usados corretamente, os agentes anestésicos locais podem fornecer analgesia excelente e evitar a necessidade de intubação. No entanto, a prevenção da hipóxia é de suma importância para pacientes com trauma, e um curto período de intubação e ventilação pode ser necessário até que os médicos tenham diagnosticado todo padrão de lesão. A avaliação cuidadosa da frequência respi- ratória do paciente, da saturação arterial de oxigênio e do trabalho respiratório indicará o momento adequado para a intubação e a ventilação, caso sejam necessários. Lesão Diafragmática Esta lesão é mais comum no lado esquerdo, uma vez que a presença do fígado no lado direito tem um efeito protetivo sobre a ruptura desse tecido. Ainda, tipo de lesão pode exibir um quadro mais ou menos grave. Traumas contusos tendem a produzir lesões radi- ais que separam as fibras do músculo radialmente e produzem herniações. Por sua vez, os traumas penetrantes provocam pequenas perfurações que não provocam herniações pelo seu tamanho e acabam se tornando assintomáticas em alguns casos. Exame Radiográfico e Diagnóstico Frequentemente a ruptura diafragmática é confundida com outras condições ao ser rea- lizada a radiografia do tórax. Conteúdos como sangue na cavidade torácica, alças intes- tinais, dilatação gástrica e até fluidos intestinais podem ser encontrados nas radiografias 25</p><p>sanar residência médica devido a ruptura desse tecido. Devido a essa facilidade de herniação, especialmente de alças intestinais e do estômago, pode ser feita a passagem de uma sonda nasogástrica seguida de uma radiografia do tórax. Caso esse tubo seja identificado no tórax, poderá ser eliminada a necessidade de um exame radiográfico contrastado. A radiografia não é um exame bom para identificar a integridade do diafragma, entretanto, poderá ser realizada uma tomografia do tórax, em especial em corte transversal para iden- tificar a sua integridade. Feito a radiografia (Rx) e a tomografia (TC) que não identificaram a ruptura diafragmática, poderá ser feita uma radiografia contrastada de trato gastrointestinal superior para melhor identificação deste conteúdo, caso seja percebida uma região opacificada pelo contraste, deverá ter fortes suspeitas desta condição de ruptura. Em pacientes que passaram por lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) e tem esse fluido saído pela drenagem torácica, pode ser feito diagnóstico de ruptura do diafragma. Nos casos em que os exames acima não apresentam resultados conclusivos, exames endoscópicos como a laparoscopia e a toracoscopia, devem apresentar resultados mais precisos, devido à observação direta da lesão. Conduta A conduta neste caso é o reparo do músculo de forma direta, por meio de cirurgia. Um cuidado grande deve ser tomado quando for colocado tubo de drenagem torácica para que não haja ruptura dos conteúdos intestinais herniados. Ruptura Esofágica É uma lesão mais rara, pois está relacionada com traumas perfurantes extensos. Mesmo assim, podem estar relacionados a traumas contusos em região de abdômen superior e consequente extravasamento do suco gástrico, gerando rupturas esofágicas. Em geral, essa ruptura pode se tornar letal se não for identificada e, na maioria das vezes, a ruptura ocorre em porções distais do esôfago, sendo um dos únicos achados vazamento deste conteúdo no mediastino. Quadro Clínico quadro apresentado pelo paciente com esta condição é dor torácica intensa após trauma em região distal do osso esterno ou em abdômen superior. Essa dor tem uma car- acterística desproporcional ao tamanho do trauma e pode evoluir para choque. Ainda, o extravasamento do fluido de forma assintomática pode provocar uma mediastinite e, con- sequentemente, empiema nesta área. Diagnóstico Após a inserção do tubo torácico e, depois que drenar todo sangue da cavidade pulmo- 26</p><p>sanar residência médica nar esquerda (local mais comum de apresentação dos achados desta condição) poderá ser encontrado resíduos alimentares do esôfago e estômago. Associado a isso, a presença de ar no mediastino pode sugerir esta condição, sendo confirmada com esofagoscopia ou exames contrastados. Conduta O tratamento consiste na drenagem do conteúdo mediastinal extravasado, identificação e fechamento do local da lesão que, o quanto antes for identificado, melhor será prog- nóstico do paciente. Enfisema Subcutâneo Essa lesão é uma condição clínica que é encontrada na fase da palpação do exame físico e é decorrente de uma lesão subjacente como lesão pulmonar, vias aéreas (brônquios) ou por explosão. Esse extravasamento incomum de ar é fundamental como alerta para trat- amento de sua causa base. Exame Físico Como já dito anteriormente, enfisema é o extravasamento de ar em uma região em que ele não deveria estar, ou seja, fora de sua área original. Durante a palpação do tórax, pode ser encontrada bolhas de ar que formam saculações no tecido subdermal, em geral sem uma localização específica. Conduta Nesse caso, suporte ventilatório ao paciente pode ser necessário, inclusive com venti- lação de pressão positiva (VPP). Caso isso seja necessário, deve ser considerada a toracot- omia ao lado do enfisema subcutâneo, se desenvolvido o pneumotórax. Lesões por Esmagamento do Tórax Esta condição gera uma asfixia traumática pelo aumento súbito da pressão e, os músculos que auxiliam na respiração não conseguem superar esta força. Ainda, esse peso excessivo no tórax gera compressão da veia cava superior causando a presença de petéquias nas seguintes regiões: torso superior, face e braços. Ainda, como consequência grave e, nor- malmente por compressão prolongada da veia cava superior, o edema cerebral pode ser encontrado. Conduta tratamento para esta condição é tratando as consequências deste esmagamento, nor- malmente oferecendo suporte ventilatório e redução do edema cerebral. 27</p><p>sanar residência médica Fraturas ósseas das costelas, esterno e escápula Os componentes ósseos da caixa torácica conferem uma proteção sobre os órgãos conti- dos neste local. A fratura mais comum durante trauma é a das costelas, em especial da até a pois estas não são protegidas por grandes ossos como a clavícula e a escápula. Caso haja lesão desses grandes ossos protetores, as estruturas de grandes vasos, nervos e cabeça estão em grande risco e deve haver uma busca ativa por lesões destas estruturas. A mortalidade nesse caso aumenta para 35%. Traumas do esterno e escápula geralmente são decorrentes de traumas diretos e, na fratu- ra esternal, deve-se averiguar contusão cardíaca e pulmonar associadas, sendo muitas vezes indicada a reparação cirúrgica desse osso. Deve haver grande atenção em luxação da articulação esterno-clavicular devido a compressão da veia cava superior, necessitando de descompressão urgente. A maioria dos traumas infere em fraturas das costelas até a devido a compressões anteroposteriores, fato que predispõe a formação de pneumotórax e Em jovens, existe uma menor predisposição a fraturas múltiplas das costelas que em idosos, devido a uma maior densidade óssea natural. Condições como a osteoporose podem predispor a essas inúmeras fraturas e a formação de pneumonia e aumento da mortali- dade após os trauma em idosos. Diagnóstico Durante a palpação do tórax, poderá ser identificado oscilações na parede torácica e dor. Deverá ser feito uma radiografia de tórax para visualizar outras lesões associadas, inclusive lesões hepatoesplênicas por fraturas de a costelas. uso da tomografia é funda- mental para identificar lesões associadas e as próprias fraturas dos ossos do tórax facilitan- do inclusive a identificação de lesões subclínicas. Conduta A analgesia com opióides pode ser considerada nesses pacientes com fratura óssea, utili- zando-se ou não anestésicos e analgésicos locais, melhorando inclusive a ventilação do paciente. 28</p><p>sanar residência médica Realizar a avaliação Sinais de ruptura Trauma Torácico Sinais do RX inicial e classificar do diafragma Sinais de Obstrução Suspeita de Lesão Broncoscopia - Hemotórax de Via Aérea Traqueobrônquica disgnóstica Alção intestinais na cavidade toráxica Herniação gástrica Obstrução Parcial Obstrução Total Se positiva Se negativa Se presentes, SNG para identificação em RX. - Estridores - Afonia Busca ativa por TC de tórax. outras lesões - Dispnéia - Dispnéia - LPD identificada no tórax OU torácicas. Triagem intercostal - Ausência de sons Endoscopia contrastada Cianose pulmonares Triagem intercostal - Tubos torácios para drenagem. Aspiração do - Intubação por vídeo Se for fechado o diagnóstico, Conteúdo Se fratura clavicular Cirurgia de urgência encaminhar para cirurgia do Suporte ventilatório reparo do músculo. Extensão de ombros FLUXOGRAMA 01 - Fluxograma relacionando sinais de obstrução de vias aéreas, lesão Posição supina traqueobrônquica e ruptura do diafragma. FONTE: Elaborado pelos próprios autores, 2021. Tríade de Beck Realizar a avaliação Sinais de Trauma Torácico Tungência Jugular inicial e classificar Tamponamento Cardíaco Hipotensão Abafamento de bulhas Toracotomia ou Pericardiocentese Sinais de Pneumotórax Sinais de Hemotórax esterinotomia de subxifóide emergência Aumento do hemitórax - Aumento do diâmetro hemitórax Toracostomia com Hemotórax Maciço Expansibilidade reduzida - Expansibilidade reduzida drenagem pleural (> 1500mL de sangue) Hipertimpanismo Som maciço ou submaciço fechada no 5° EIC - MV diminuido ou abolido MV abolido na LAA Toracotomia anterior de Pneumotorax Dreno torácico - Drenagem de mais de 1500ml de sangue, ou emergência no Simples conectado a - Drenagem de 200mL/h por 2 a 4 5° EIC um aparelho horas consecutivas selador FLUXOGRAMA 02 Fluxograma Pneumotorax Punção pleural no 5° EIC Toracotomia com drenagem relacionando sinais de pneumo- tórax, e tamponamento Hipertensivo na linha axilar anterior pleural após descompressão cardíaco. FONTE: Elaborado pelos próprios autores, 2021. Pneumotorax Curativo de 3 pontas Drenagem torácica Aberto distante da ferida 29</p><p>sanar residência médica Realizar a avaliação Trauma Torácico Se suspeita de Ruptura Sinais de Tórax Instável inicial e classificar Traumática da Aorta - RX de Tórax Dor Torácica Se suspeita de Trauma Geralmente o quadro TC com contraste Contuso Cardíaco clínico é inespecífico Dispnéia helicoidal - Creptação Ecocardiograma Respiração Paradoxal Diferentes formas Realizar Transesofágico de apresentação Realixar RX de tórax Tamponamento Analgésicos para a visualização das Cardíaco Controle da FC (<80bpm) Realizar fraturas de arcos costais IAM e da PA (entre 60-70mmHg) - Arritmias Ressecção e reparto da aorta lesionada Monitoramento - Oxigenoterapia adequado - FAST nas primeiras 24 - Administração de fluídos Ecocardiograma criteriosa horas se o paciente ECG (alterações variáveis) apresentar alterações -Analgesia eletrocardiográficas FLUXOGRAMA 03 Fluxograma relacionando sinais de trauma contuso cardíaco, ruptura traumática da aorta e tórax FONTE: Elaborado pelos próprios autores, 2021. Realizar a avaliação Se presença de Sinais de Parada Trauma Torácico inicial e classificar Pneumotórax Cardíaca Traumática Perda de consciência Se suspeita de Enfisema Fraturas Lesão por - Ausência de pulso Ruptura Esofágica subcutâneo ósseas esmagamento - FV / Assistólia torácico Sugere presença de Esofagoscopia ar extrapulmonar Realizar: Iniciar o protocolo ABCDE diagnóstica - RX de tórax e ressucitação cardiopulmonar Aspiração de conteúdo Não necessita de tra- TC de tórax MOV mediastinal com tubo tamento específico; Tratar - Solicitar ECG e Ecocardiograma lesões subjacentes; VPP; torácico Considerar toracotomia. o mais rápido possível Suspeitar quando houver: Analgesia local e sistêmica Obs: Sempre buscar por lesões em: Petéquias em MMSS, face e torso Considerar anestesia local Compressão VCS Edema cerebral Se necessário, intervenção Contusão cardiopulmonar cirúrgica FLUXOGRAMA 04 Fluxograma relacionando sinais de Ruptura hepatoespiênica ruptura esofágica, pneumotórax e parada cardíaca traumática Elaborado pelos próprios autores, 2021. Autores, revisores e orientadores: Autor: Thiago Praça Brasil Co-autor: João Pedro Andrade Augusto Revisor: Sarah Ferrer Augusto Gonçalves Orientador(a): José Antônio Carlos Otaviano David Morano. Grupo de Estudos de Anatomia Aplicada à Saúde (GEAAS). GEAAS Referências ATLS Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. American College of Surgeons. 10a. Ed, 2018. 30</p><p>CAPÍTULO 4: Trauma Abdominal</p><p>sanar residência médica Capítulo 4: Trauma Abdominal Introdução O abdome é considerado uma das regiões mais frequentemente afetadas e uma das causas mais comuns de morte nos doentes politraumatizados. O trauma abdominal pode levar à morte imediata por hemorragia e choque ou posteriormente por infecção. Uma atenção maior na avaliação da circulação é importante, para um possível diagnóstico de hemorragia intra-abdominal em pacientes que sofreram trauma abdominal fechado. mecanismo de lesão, localização da lesão e estado hemodinâmico do paciente determi- nará a prioridade e o melhor método de abordagem. A avaliação do paciente é frequente- mente comprometida por intoxicação alcoólica, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro ou na medula espinhal e lesão de estruturas adjacentes, como as costelas e coluna. Perda sig- nificativa de sangue pode estar presente na cavidade abdominal sem uma mudança dramática na aparência externa ou dimensões do abdômen e sem sinais óbvios de irritação peritoneal. Qualquer paciente que sofreu lesão no dorso por um golpe direto, desaceleração, explosão ou uma lesão penetrante deve ser considerado como tendo uma lesão de víscera abdominal, lesão vascular ou pélvica até provar contrário. Mecanismos de lesão Contusão É um golpe direto, que pode causar compressão e lesões por esmagamento nas vísceras abdominopélvicas e ossos pélvicos. Em pacientes que sofreram trauma contuso, os órgãos mais frequentemente lesados são o baço (40% a 55%), fígado (35% a 45%) e intestino delgado (5% a 10%). Embora os dispositivos de restrição reduzam a incidência de muitas outras lesões graves, eles estão associados a padrões específicos de lesão. Penetrante São ferimentos por arma branca, arma de fogo de baixa energia, que dilaceram e rasgam os tecidos, e ferimentos por arma de fogo de alta energia que transferem mais energia cinética, causando aumento do dano ao redor da trilha do projétil devido à cavitação tem- porária. Os ferimentos por arma branca atravessam estruturas abdominais adjacentes e mais comumente envolvem fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Já os ferimentos por arma de fogo mais comumente causam lesões no intesti- no delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%). tipo de arma, a velocidade do cano e tipo de munição são determinantes importantes do grau de lesão do tecido. Explosão A lesão por explosão ocorre por meio de vários mecanismos, incluindo feridas por frag- mentos penetrantes e lesões contusas devido paciente ser lançado ou atingido por pro- jéteis. Pacientes próximos à fonte da explosão podem sofrer lesões adicionais nas mem- branas timpânicas, pulmões e intestinos relacionados à sobrepressão da explosão, essas lesões podem ter apresentação tardia. 32</p><p>sanar residência médica Como atender o paciente vítima de trauma abdominal? Exame Físico: Inspeção, Auscultação, Percussão e Palpação O exame abdominal é realizado em uma sequência sistemática: inspeção, ausculta, per- cussão e palpação. Isso é seguido pelo exame da pelve e das nádegas, bem como; exames uretral, perineal e, se indicado, retal e vaginal. Na maioria das circunstâncias, paciente deve estar totalmente despido para permitir uma inspeção completa. Durante a inspeção, examinar toda região do abdômen, bem como a parte inferior do tórax e períneo, procu- rando por escoriações, contusões, lacerações, feridas penetrantes, corpos estranhos em- palados, inchaços e hematomas. Atenção para sinais de lesões por dispositivos de segu- rança e as dobras cutâneas em pacientes obesos que podem mascarar lesões penetrantes e aumentar a dificuldade de avaliação do abdome e da pelve. Embora a ausculta seja necessária, a presença ou ausência de ruídos intestinais não se correlaciona necessaria- mente com lesão, e a capacidade de ouvir ruídos intestinais pode ser comprometida em um pronto-socorro barulhento. A percussão causa leve movimento do peritônio e pode provocar sinais de irritação peritoneal. Quando a sensibilidade de rebote estiver presente, não procure evidências adicionais de irritação, pois pode causar ao paciente mais dor desnecessária. A proteção voluntária pelo paciente pode tornar exame abdominal não confiável. Em contraste, a proteção muscular involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação pode provocar e distinguir sensibilidade superficial e sensibilidade profunda. Na conclusão do exame físico rápido, cubra paciente com cobertores aqueci- dos para ajudar a prevenir a hipotermia. Exames complementares: Focussed Assessment Sonogra- phy Trauma (FAST): O FAST quando realizado por indivídu- os treinados é um estudo rápido, confiável e reprodutível, indicado em pacientes com trauma fechado instáveis hemodinamicamente. Identifica a presença de fluido intraperito- neal, incluindo quatro regiões: saco pericárdico, a fossa hepa- torrenal, a fossa esplenorrenal e a pelve ou Fundo de saco de Douglas. Depois de fazer uma avaliação inicial, os médicos podem repetir a avalição várias vezes para detectar hemo- peritônio progressivo. 33</p><p>sanar residência médica Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD): Também está indicado em pacientes com trauma fechado instáveis hemodinamica- mente. É utilizado para identificar hemor- ragia, requer a descompressão gástrica e urinária para prevenção de complicações. Em ambientes onde o FAST não está dis- ponível tal recurso está indicado, porém raramente é usado porque é invasivo e requer experiência cirúrgica. Vale ressaltar que, FAST tem como vantagem permitir a localização da maior parte do líquido livre, e permitir ver estruturas da pleura e do mediastino, além de ser menos inva- sivo. Já a LPD tem a vantagem de distinguir se conteúdo líquido é sangue ou outros líqui- dos, como entérico. Atualmente, FAST é mais utilizado, pela sua maior disponibilidade em hospitais. As contraindicações relativas ao procedimento incluem cirurgias abdominais anteriores, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia pré-existente. A aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais, bile ou de 10 CC ou mais de sangue em paci- entes hemodinamicamente instáveis requer laparotomia. Tomografia computadorizada: A TC é um método diagnóstico que requer transporte do paciente para scanner, a administração de contraste intravenoso e a exposição à radiação. Por ser demorado deve ser usado apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis, nos quais não há indicação aparente para uma laparotomia de emergência. As tomografias computadorizadas fornecem informações relativas à lesão e extensão de um órgão específico e podem diagnosticar lesões de órgão retroperitoneal e pélvico que são difíceis de avaliar com um exame físico, FAST e a lavagem peritoneal diagnóstica. Outros estudos: Laparoscopia diagnóstica, toracoscopia e estudos contratados (uretrografia, cistografia, pielograma intravenoso e estudos de contraste gastrointestinal), podem ser utilizados no diagnóstico de lesões abdominais. Manejo do trauma abdominal Sonda gástrica e cateter urinário. A sonda gástrica é utilizada com o objetivo de alívio da distensão gástrica aguda e des- compressão do estômago antes de realizar lavado peritoneal diagnóstico (se necessário), podem reduzir a incidência de aspiração, porém podem desencadear vômito em um paci- ente com reflexo de vômito ativo. A presença de sangue no conteúdo gástrico sugere lesão do esôfago ou do trato gastrointestinal superior, caso as fontes nasofaríngeas e/ou orofaríngeas sejam excluídas. Se um paciente tiver fraturas faciais graves ou suspeita de fratura de base de crânio, a sonda gástrica deve ser inserida pela boca para evitar a pas- sagem através da lâmina cribiforme para cérebro. Já cateter urinário é utilizado para 34</p><p>sanar residência médica aliviar a retenção urinária, monitorar débito urinário e descomprimir a bexiga antes de realizar o lavado peritoneal diagnóstico. Não coloque um cateter urinário em um paciente com um hematoma perineal ou sangue no meato uretral antes de uma avaliação definiti- va para lesão uretral. Fluxograma de atendimento do trauma abdominal Trauma Abdominal Fechado Hemodinâmica Hemodinâmica Instável Sinais de - Estável Peritonite + + - FAST ou TC de FAST ou LPD Abdomen + - Procurar outra Laparotomia causa de Observação instabilidade Autores, revisores e orientadores: Autor(a): José Edmilton Felix da Silva Junior Autor(a): Ana Cássia Gonzalez dos Santos Estrela Revisor(a): Mariana Roberta Santos de Melo Orientador(a): Lara Cardos LARB Liga Acadêmica de Radiologia da Bahia - LARB Referências AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed. 2018. 35</p><p>CAPÍTULO 5: Queimaduras</p><p>sanar residência médica Capítulo 5: Queimaduras Introdução De acordo com a Sociedade Brasileira de Queimaduras, a cada ano, cerca de um milhão de casos de queimaduras acontecem. Esses casos têm etiologias diferentes e grande parte deles estão entre os traumas mais graves não só pelos motivos que podem levar paci- ente à morte, mas também, as possíveis sequelas que acompanharão o paciente por toda a vida. As queimaduras são lesões causadas por agentes que produzem calor a ponto de danificar os tecidos corporais e causar morte celular. Vale lembrar que a pele é maior órgão do corpo humano, visto que recobre mesmo por completo protegendo contra atrito, perda de água, invasão de microorganismos e da radiação ultravioleta. Sabendo disso, consegue-se entender e prever a complexidade do atendimento de uma vítima de quei- madura já que, a depender do grau e extensão da mesma, o paciente ficará suscetível à desidratação, infecções, dentre outras complicações. Compete, portanto, ao profissional da saúde saber diagnosticar o tipo, a profundidade, a superfície corporal queimada, o manejo e seus respectivos tratamentos. Como atender o paciente vítima de queimaduras? Tendo em vista que a queimadura é considerada um trauma, atendimento à vítima de queimadura seguirá todos os princípios do ATLS. Nesse contexto, vale ressaltar que a via aérea continua sendo a prioridade devendo atentar-se a: Sinais de obstrução da via aérea superior decorrente do edema causado pela queimadura que devem ser avaliados com cautela: rouquidão/estridor, tosse, dispneia, eritema e edema de orofaringe. Além disso, deve-se suspeitar de queimadura de via aérea quando: paciente ficou confinado no local do incêndio, queimaduras em face/região cervical, chamusca- mento dos cílios e vibrissas nasais, presença de expectoração car- bonácea, níveis séricos de car- boxi-hemoglobina >10%. Diante do risco de insuficiência respiratória nesses casos, deve-se proceder Figura 1. Queimadura em face (ATLS ed., 2018). com intubação orotraqueal pre- coce. 37</p><p>sanar residência médica Classificação Em relação ao tipo das queimaduras, elas podem ser divididas em: térmicas, químicas, elétricas, por radiação e inalatória. As térmicas apresentam maior incidência: chamas de fogo, água fervendo, objetos quentes são exemplos de causas que podem levar a este tipo de queimadura. Já as queimaduras químicas são provocadas por substâncias químicas que, em excesso e a depender da duração, lesionam não só a superfície, como também órgãos e tecidos internos. Quanto às elétricas, estas ocorrem quando há corrente elétrica através do corpo, de modo que se iniciam como térmicas e em seguida apresentam um local de entrada (ponto de contato com a corrente elétrica) e um local de saída (por onde a corrente sai). A radiação também pode gerar danos teciduais e um exemplo clássico dessa queimadura é a radiação solar. Por fim, as queimaduras por inalação se referem a gases que lesionam tecidos quando inalados. Para saber como tratar e conduzir paciente vítima de queimadura é fundamental que seja realizada a classificação quanto ao tipo desta queimadura: 1° Grau: Limita-se à epiderme, com aparecimento de eritema e dor moderada, sem bolhas ou comprometimento dos anexos da pele (para ajudar a lembrar, esta é a famosa quei- madura de sol!). 2° Grau: A principal característica aqui é a presença de bolhas! Além disso, as queimaduras de 2° grau são divididas em superficiais e profundas. As superficiais comprometem toda a epiderme até a parte superficial da derme ou derme papilar que corresponde às papilas dérmicas; são muito dolorosas, têm bolhas e apresentam uma superfície rosada e úmida. Já as profundas acometem a completude da epiderme e da derme reticular que faz com que, associado ao surgimento das bolhas, a pele tenda a ficar mais seca, pálida e mosqueada, havendo comprometimento vascular na maioria dos casos. 3° Grau: Estas são queimaduras da espessura total da pele, pois atingem a derme, epi- derme e hipoderme, podendo acometer músculos e ossos. Uma característica relevante é que geralmente não são dolorosas (devido a lesão direta dos receptores nervosos), além de serem endurecidas com aparência de couro "branco nacarado". Vale ressaltar que, nenhum paciente terá apenas queimaduras de 3° grau havendo queimaduras de 1° e 2° graus associadas, portanto, paciente sentirá dor nesses locais de queimaduras, mas não sentirá dor no local específico da queimadura de 3° A C Figura 2. Em A, nota-se quei- madura de 2° grau superficial onde é possível perceber a integridade dos folículos pilosos. Em B, uma queimad- ura de 2° grau profundo. E em C, uma queimadura de 3° grau (OLIVEIRA a FERREIRA, 2017). B 38</p><p>sanar residência médica Diante de uma queimadura de 2° e 3° grau é fundamental que seja calculada a superfície corporal queimada (SCQ) para que já seja iniciada a reposição volêmica adequada ao paci- ente (lembre-se que a perda da pele culmina na perda de água pelo corpo e, consequen- temente, potencial desidratação do paciente). O principal método para cálculo da SCQ é de Wallace ou "Regra dos 9" conforme apresentada na imagem: Adultos Crianças Figura 3. Regra dos 9 (Wallace). No adulto: cabeça e pescoço 9% (4,5% anterior e 4,5% posterior); membro superior cada um 9% (4,5% anterior e 4,5% posterior); tronco 36% (18% anterior e 18% posterior); membro infe- rior cada um 18% (9% anterior e 9% posteri- or); períneo e genitália: 1%(ATLS ed., 2018). Cuidados gerais e tratamento A depender do tipo de queimadura, um cuidado e tratamento específico deve ser realiza- do. Se de 1° grau, não é necessário tratamento específico, mas sim analgesia adequada para manejo do quadro álgico, hidratação tópica e via oral. Ao se deparar com queimaduras de 2° e 3° grau, primeiramente deve-se avaliar a porcent- agem de superfície corporal queimada e adequada reposição volêmica; em seguida se há ou não necessidade de transferência do paciente para um centro especializado em quei- mados; e, realizar os cuidados específicos para a queimadura. Após cálculo da SCQ deve-se utilizar a fórmula de Parkland para verificar volume ade- quado para a ressuscitação volêmica e, é importante lembrar que fluido de escolha para essa conduta é ringer lactato aquecido. Abaixo, observe que a fórmula de Parkland usa valor de 2ml na do ATLS e não mais 4ml, exceto em casos de queimadura elétrica que, devido ao risco de rabdomiólise e insuficiência renal aguda recomenda-se calcular com 4ml. O volume encontrado após cálculo deve ser infundido em 24h, sendo: metade do volume total nas primeiras 8h e a outra metade nas próximas 16h, incluindo no valor que será administrado aquilo que já foi infundido no pré-hospitalar. 39</p><p>sanar residência médica Tipo de queimadura Idade Fórmula de Parkland Adultos ou crianças 14 Peso X SCQ 2ml anos Fogo/escaldamento Crianças < 14 anos Peso SCQ X 3ml Elétrica Qualquer idade Peso X SCQ X 4ml Tabela 1. Ressucitação volêmica por tipo de queimadura, idade e Fórmula de Parkland. Os cuidados a serem tomados com as queimaduras de 2 e 3° grau, como dito, são específi- COS. Primeiramente, realiza-se desbridamento com retirada de corpo estranho e tecidos desvitalizados, bem como deve ser feita a limpeza da ferida com água e clorexidina degermante 2%. Vale ressaltar que, as bolhas e peles desvitalizadas precisam ser removi- das completamente, pois as bolhas aumentam a probabilidade de infecção e diminuem a superfície de contato com os antibióticos tópicos. Após essas etapas, deve ser feito um curativo oclusivo a ser trocado diariamente ou sempre que sujo, qual visa proteger a área lesada, reduzir a perda calórica que ocorre por evaporação, bem como reduzir a coloni- zação bacteriana e fúngica Cabe aqui ressaltar um ponto importante que é sobre uso de antibióticos! Lembre-se que os pacientes vítimas de queimadura perdem sua principal barreira mecânica contra os estressores do meio, bem como sofrem intensa resposta metabólica e humoral decorrente do trauma, que faz com que esse paciente seja considerado um imunossuprimido. Partindo desse ponto, já se prevê que estes pacientes podem evoluir com infecções graves que precisarão de uso de antibiótico, logo, por isso não se deve usar antibiótico profilático via oral ou venoso para esses pacientes para que não seja gerada resistência antimicrobiana. No caso de queimaduras extensas orienta-se uso de antibiótico tópico como sulfadiazina ou mafenide. Principais complicações Diante do que foi apresentado até aqui acerca das peculiaridades do paciente vítima de queimadura, é de se esperar que mesmo sofra com algumas complicações deste trauma. A insuficiência respiratória é uma delas e ocorre quando queimaduras de 3° grau atingem a circunferência torácica e fazendo aquele aspecto de "couro nacarado" restringindo a expansão torácica e levando à insuficiência respiratória; neste caso, deve-se realizar a escarotomia da lesão, ou seja, uma incisão da área queimada até subcutâneo. Com isso, entramos em uma outra complicação que é a síndrome compartimental que resulta de queimaduras de 2° e 3° graus circunferenciais que evoluem impedindo a elasticidade da pele, que também tem como tratamento a escarotomia. Outra complicação é a insuficiência renal que, como já citada, pode ocorrer devido a desidratação dos pacientes com queimaduras extensas, porém, deve-se atentar a esta 40</p><p>sanar residência médica a esta complicação sobretudo nos pacientes com queimadura elétrica devido à extensa lesão muscular, progredindo para rabdomiólise. Além de atentar para cálculo diferencia- do a partir da fórmula de Parkland, é fundamental manter um débito urinário de 100ml/h em adultos e observar a coloração da urina, pois caso a mesma esteja escura a reposição volêmica deve ser ainda mais agressiva. Fluxograma de Atendimento de Queimaduras Vítima de ABCDE: Sinais de Queimadura queimadura de via aérea? Classificação Tipo Se sim, IOT precoce. Térmicas; Superfície Profundidade Químicas; Elétricas; Radiação; Inalatória 1° Grau Regra dos 9 + Tratamento Fórmula de Parkland 3° Grau Ressucitação volêmica; Analgesia; Limpeza; Debridamento (exceto 1° grau); Curativo; se ATB tópico Autores, revisores e orientadores: Autora externa à Liga: Aissa Siqueira de Morais Autor(a): Daniel de Sabóia Oliveira Revisor(a): Ana Luiza Antony Gomes de Matos da Costa e Silva Orientador(a): Lair da Silva Gonçalves Liga de Psiquiatria do Distrito Federal LIPSI DF LIPSI Liga de Referências American College of Surgeons; ATLS : Advanced Trauma Life Support. ed. Chicago, 2018. p. 148-167. OLIVEIRA, AF; FERREIRA, LM. Procedimentos no atendimento para queimaduras nas mãos na fase aguda. Revista Brasileira Cirurgia Plástica.2017;32(2):245-251 BRUXEL, C.L. Manejo Clínico do Paciente Queimado. 2018. LANHAM, J.S. Outpatient Burn Care: Prevention and Treatment. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Queimaduras: Diagnóstico e Tratamento Inicial. 2008. VALE, E.C.S. Primeiro atendimento em queimaduras: a abordagem do dermatologista. Minas Gerais, 2005. Ministério da Saúde. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras 41</p><p>CAPÍTULO 6: Trauma de Extremidades</p><p>sanar residência médica Capítulo 6: Trauma de Extremidades Introdução Os traumas de extremidades são as lesões mais frequentes em vítimas de traumas e não costumam representar risco à vida do paciente. No entanto, a sua cinética e seu me- canismo podem estar associados com lesões graves e potencialmente fatais, como trau- mas torácicos e abdominais, hemorragias intensas e síndrome do esmagamento. Lesões de extremidades acometem sistema musculoesquelético. Ele é composto pelo esqueleto ósseo axial e apendicular, pelos músculos esqueléticos de ação voluntária, por tendões que conectam músculo e osso e por ligamentos entre ossos. Traumas nos membros inferiores e superiores estão comumente relacionados com acidentes de trânsito, quedas, desabamentos, acidente de trabalho e agressões. Por ser um fenômeno frequente na prática clínica, principalmente no atendimento pré- hospitalar, é de grande importância que médico conheça a cinética do trauma e a con- duta adequada diante dessas lesões. Como atender o paciente vítima de trauma de extremidade? Os traumas de extremidades, muitas vezes, são os que mais chamam atenção do socorris- ta, podem ser desafiadores à equipe, não devem ser ignorados e merecem atenção após a estabilização inicial do paciente. No entanto, eles não costumam apresentar ameaça à vida do paciente. Dessa forma, como em toda vítima de trauma, atendimento inicial deve seguir a ordem ABCDE de prioridade de reanimação. Em contexto pré-hospitalar deve-se atentar para contenção de hemorragias extremas seguindo "XABCDE", mas no contexto do intra-hospitalar seguimos ATLS. Inicialmente, deve ser garantida a segurança da cena, conferindo se o paciente está exposto a algum risco, seja ele químico, físico ou de qualquer natureza, e assegurando uso adequado de equipamentos de proteção individual (EPIs) pela equipe. Em seguida, deve-se garantir a estabilização inicial do paciente, controlando hemorragias exsanguinantes, garantindo uma via aérea pérvia, conferindo ventilação adequada e bus- cando por sinais de choque ou disfunção neurológica. Depois dessas etapas, é possível dar continuidade ao ate com a avaliação secundária. Nesse momento, deve ser coletada a história clínica do paciente e do trauma e realizado exame físico mais detalhado, como foco na lesão apresentada pelo paciente. Manejo e Classificação do Trauma de Extremidades Avaliação Primária Durante a avaliação primária, é necessário reconhecer injúrias de extremidades potencial- 43</p><p>sanar residência médica mente ameaçadoras à vida do paciente e buscar por uma possível associação desses trau- mas a lesões torácicas ou abdominais. Dentre as situações de traumas de extremidade, as que configuram risco à vida do paci- ente e exigem maior atenção inicialmente são: hemorragias, fratura bilateral de fêmur e síndrome do esmagamento, também conhecida como rabdomiólise traumática. É importante ressaltar que em suspeita de choque decorrente de fratura, deve-se faze zr uso de complementos à avaliação primária, que incluem a imobilização imediata das fraturas e a radiografia. Hemorragia A hemorragia é uma das mais frequentes complicações do trauma de extremidades, sendo a segunda principal causa de morte em vítimas de trauma, podendo ocorrer através de um ferimento aberto ou para interior dos tecidos (em uma situação de trauma contu- so). As hemorragias devem ser abordadas ainda no contexto pré-hospitalar, visto que elas re- presentam um risco à vida do paciente e à viabilidade do membro lesado. O manejo para controle das hemorragias se inicia com a compressão manual do ferimento utilizando gazes. Se sangramento persistir, são aplicadas novas gazes em cima das anteriores sem retirá-las. Além disso, pode ser usado um curativo compressivo no local com gazes envol- tas por uma bandagem elástica. Em hemorragias persistentes, a compressão da artéria proximal ao ferimento deve ser realizada. Caso essas medidas não sejam eficazes para conter sangramento, deve ser considerada a aplicação de um torni- quete. Figura 1 Uso do torniquete para controle de hemorragia. torniquete deve ser apertado até cessar fluxo de sangue para ferimento. É necessário documentar horário de aplicação, de modo a garantir uma permanência de menor tempo possível, não ultrapassando 120 a 150 minutos, visto que os riscos de perda de viabilidade do membro aumentam com o tempo. Compressão manual do Aplicar novas gazes em Compressão da artéria Sem resolução Sem resolução ferimento cima das anteriores proximal ao ferimento Sem resolução Prosseguir com Sangramento atendimento interrompido Torriquete FLUXOGRAMA 1. Manejo da Hemorragia 44</p><p>sanar residência médica Fratura Bilateral de Fêmur Pacientes que sofreram fraturas bilaterais de fêmur apresentam risco significativo de com- plicações e morte. Essas lesões são indicativas de mecanismos de trauma de energia de grande intensidade, de modo que pode acometer outras regiões e apresentar lesões asso- ciadas. Dessa forma, esses indivíduos apresentam maior risco de intensa perda de sangue, lesões associadas, complicações pulmonares, falência de múltiplos órgãos e morte. Esses pacien- tes devem ser manejados inicialmente como as vítimas de fratura unilateral e transferidos de forma precoce para um atendimento cirúrgico especializado. Síndrome de Esmagamento (Rabdomiólise Traumática) A síndrome de esmagamento, ou rabdomiólise traumática, é uma condição clínica sistêmi- ca e potencialmente fatal se não for tratada prontamente. Ela é ocasionada por dano mus- cular, podendo evoluir para insuficiência renal aguda e choque Essa condição está presente em situações de desabamento, acidentes com objetos pesados ou colisões automotivas, com vítimas que sofreram lesão por compressão significativa em grande massa muscular, como coxa e panturrilha. A tríade clássica da síndrome de esmagamento consiste em compressão prolongada, lesão de massa muscular e comprometimento circulatório local. A compressão significativa da massa muscular provoca lesão e isquemia na região, o que leva à necrose tecidual. Nessa situação, há destruição do sarcolema com liberação principalmente de mioglobina e potássio. Quando a área é descomprimida e reperfundida, esses componentes entram na corrente sanguínea. A mioglobina produz uma urina escura cor de âmbar, pela filtração nos rins, quadro que evolui com lesão renal aguda. Já potássio liberado pode causar hip- ercalemia e, junto com a situação de rabdomiólise, pode desencadear acidose metabólica. O choque hipovolêmico é a causa mais comum de morte nas primeiras 48 horas, seguida pela insuficiência renal consequente ao baixo fluxo glomerular e à obstrução tubular por mioglobina. Em casos de a dosagem de mioglobina na urina não estar disponível, níveis séricos de creatina quinase (CK) iguais ou superiores a 10.000 U/L indicam rabdomiólise, sendo rele- vantes na abordagem do paciente com história sugestiva da síndrome. manejo dessa condição se dá pela reposição volêmica precoce e agressiva, na intenção de prevenir insuficiência renal em pacientes com rabdomiólise. Deve ser feita infusão de líquidos com solução salina a 0,9% em uma velocidade de até 1.500 ml por hora em um primeiro momento, podendo ser reduzida a 500 ml por hora, alternando com soro glicosa- do a 5% durante transporte da vítima. Além disso, são recomendados Manitol (10 g a cada litro infundido) e Bicarbonato de Sódio (50 mEq por litro infundido) para diminuir a incidência de dano renal devido à ação da mioglobina. Vale ressaltar que a reposição volêmica com Ringer Lactato está contraindicada em situações de síndrome de esmaga- mento, visto que pode agravar quadro de hipercalemia. 45</p>