Uso dos drenos na prática clínica

Prévia do material em texto

Uso dos DRENOS na prática Clínica 
dreno de tórax, dreno de Kher, dreno de penrose, dreno 
de hemovac, dreno de black, dreno ventricular 
Prof. - Cristiano 
Caso Clínico 
HDA - Paciente sexo masculino, 20 anos, deu entrada na 
emergência trazido pelos bombeiros, vítima de PAF (projétil 
de arma de fogo) no tórax 01 ápice esquerdo e outro base 
esquerda. Apresenta 2 ferimentos com sangramento ativo, 
os orifícios de entrada do PAF. Informações coletadas 
descrevem - paciente vítima de assalto. Paciente foi 
admitido hemodinamicamente instável, com hipotensão, 
taquicardia inconsciente, sato2: 80%. Deu entrada na 
unidade hospitalar com os seguintes dados vitais: 
 
FC: 122 bpm. 
P.A: 70×50 mmHg. 
Fr: 31 ipm. 
TAX: 36.2 ºC 
 
Trauma de tórax por PAF 
História da doença pregressa – 
AMPLA 
 
A (Alergias) – Nega alergias; 
 
M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular; 
 
P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e 
hemotransfusões 
previas; 
L (Líquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Nega ingestão 
de bebidas e líquidos nas últimas 8 horas; 
 
A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Ferimento por 
PAF em combate físico. 
 
Nega diabetes Mellitus, hipertensão, tabagismo e etilismo; 
História social – Estudante 
 
História Familiar – Mora com os `pais – 
Possui saneamento básico 
Bairro: Posse Nova Iguaçu 
Rio de Janeiro 
 É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na 
América do Norte, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos 
de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos 
(aorta, artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, 
podem levar o paciente rapidamente ao óbito. 
 
 Desse modo, dos indivíduos que não morrem no local do trauma e 
que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e 
20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma. 
 
TRAUMA TORÁCICO 
 
FISIOPATOLOGIA 
O trauma torácico é um problema complexo e multidimensional. É geralmente 
dividido em categorias por causa: 
 
Não-penetrante ou fechado: Ocorre como resultado de um golpe forte e direto 
contra o peito. Geralmente a lesão é fechada e não há comunicação da cavidade 
torácica com a pressão atmosférica externa. 
 
Uma ocorrência típica é uma colisão veicular, em que há impacto do tórax com o 
volante, mas os traumas não-penetrantes podem também ocorrer como resultado 
de um trauma causado por queda, espancamento ou esmagamento. 
• Fechado: são as contusões. O tipo mais comum 
dessa categoria de trauma é representado pelos 
acidentes automobilísticos. 
 
 Pode-se observar hemotórax ou 
 Hemopneumotórax 
 
12 
Pneumotórax 
 
 
• O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar 
na cavidade pleural, restringindo o parênquima 
pulmonar e prejudicando a respiração. 
• Pode-se seguir duas classificações para 
pneumotórax: 1) aberto x fechado; 2) simples x 
hipertensivo 
Hemotórax 
Fisiopatologia 
 
A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose 
são resultados frequentes do trauma torácico. 
A hipóxia tecidual resulta de uma oferta 
inadequada de oxigênio aos tecidos causada 
pela hipovolemia, por alteração da relação 
ventilação/perfusão pulmonar (contusão, 
hematoma, colapso alveolar, etc.), 
Trauma penetrante 
Penetrante: Ocorre como resultado de ferimentos por 
punhalada ou por projéteis no tórax. Trata-se de um 
trauma torácico aberto, porque há comunicação entre a 
cavidade torácica e a pressão atmosférica externa. 
 
Os tiros por projéteis são as causas mais comuns de 
traumas penetrantes, enquanto ferimentos por faca 
representam a lesão torácica por punhalada mais comum. 
Tanto os ferimentos penetrantes quanto os não-penetrantes podem causar 
pneumotórax. Além disso, o trauma torácico pode ser suficientemente grave 
para causar contusão pulmonar ou cardíaca, ruptura das vias aéreas ou 
trauma traqueobrônquico, ou pode levar à interferência nas funções 
mecânicas do coração e pulmões. Logo, uma avaliação física detalhada é 
vital depois do trauma. 
 
 
 Trauma penetrante - Quanto ao agente causal - 
· PAF - projétil por arma de fogo 
· PAB – projétil por arma branca 
 
Presença de 
Hemopneumotórax 
Trauma aberto 
 
Causa – 
hemopneumotóra
x 
 
Ar + sangue 
na cavidade 
pulmonar 
Trauma torácico por PAF – 
perfuração por arma de fogo 
Trauma torácico por PAB – 
perfuração por de arma branca 
TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE 
 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À VÍTIMA DE TRAUMA- ATLS 
 Na sala de Trauma ou Unidade de Paciente Grave -UPG 
 
 Estabilização do paciente em Coma com Ins. Respiratória 
 Observar nível de consciência - Escala de glasgow 
 Realizar o XABCDE- Suporte avançado 
 X – controle de hemorragia - curativo de 3 pontos 
 A - Abertura das Vias aéreas 
 B – Ventilação - suporte avançado - máscara + ambú +O2 
 Intubação + AMBÚ +O2 - 100% 
 Intubação + Respirador – modo controlado 
 
 C – Monitorização cardíaca 
 Oxímetro de pulso /PNI – Pressão não invasiva - P.A 
 Punção venosa com jelco 16 ou 18 para reposição volêmica 
 
 D – Verificação de déficit neurológico – AVDI – Escala de 
Glasgow 
 E – Exposição do paciente 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 
 IMEDIATO 
 Toracocentese de 
alívio 
 
 DEFINITIVO 
Drenagem torácica 
em selo d’água 
 TRATAMENTO 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 
• 2º EIC do HT afetado, 
LHC 
• agulha de grosso calibre 
• punção 90º com plano 
do paciente 
• escutar saída de ar 
• após alívio, manter 
agulha com 
extremidade fechada e 
reabrir quantas vezes 
forem necessárias 
TORACOCENTESE DE 
ALÍVIO 
Toracotomia 
Por toracotomia compreende-se qualquer 
abertura da cavidade torácica visando examinar 
as estruturas expostas cirurgicamente, seja para a 
coleta de material para diagnóstico laboratorial ou 
remoção/correção de partes lesadas. 
Trata-se de um procedimento muito utilizado na 
prática cirúrgica, tanto para diagnóstico quanto 
para resolução de problemas que acometem 
o tórax. Semanticamente, a palavra toracotomia, 
significa qualquer abertura do tórax 
 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Cavidade_tor%C3%A1cica
https://pt.wikipedia.org/wiki/Estrutura
https://pt.wikipedia.org/wiki/Material
https://pt.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico
https://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3rax
 
Conduta - tratamento 
• Toracotomia 
esquerda 
 
 
 
Toracotomia 
 
30 
Toracotomia 
 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 
• 5º EIC anterior à LAM do 
HT afetado 
• antissepsia, anestesia 
local, campos cirúrgicos 
• Incisão transversa 2 a 
3cm, dissecção romba SC 
e plano muscular 
intercostal 
• perfuração pleura parietal 
• inspeção digital cavidade 
torácica 
 
DRENAGEM DE TÓRAX EM SELO D’ÁGUA 
35 
DRENO DE TÓRAX 
 
 
 
 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
RISCO IMEDIATO DE VIDA 
• Dreno siliconado, nº 36, 
perfurado 
• marcação com fio, 4 dedos 
após última perfuração 
• pinça em extremidade 
proximal para introdução 
• pinça em extremidade distal 
para evitar fluxo repentino 
42 
Dreno - submerso na água 
– selo dàgua 
/wiki/Imagem:Sistema_coletor_de_drenagem_pleural_ou_mediastinal_modelos_infantil.jpg
/wiki/Imagem:SistemaDrenagemToracica.JPG
m 
 
 Dreno em 
selo d’agua 
 
 
Selo d’água 
 
Frasco coletor 
 
Suspiro 
Dreno de Tórax 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
• Pacientes devem ser extubados assim que possível no período pos-operatório. 
Dispositivos de monitoramento são mantidos enquanto necessários, mas 
removidos o mais cedo possível. 
• Fluídos intravenosos são fornecidos até que o paciente apresente o retorno da 
função gastrointestinal. Pacientes com lesões graves associadas, especialmente 
em coma, podem requerer sondas enterais de demora para alimentação. 
• O controle da dor é importante nestes pacientes, pois facilita a respiração e ajuda 
a prevenir complicaçõespulmonares como atelectasias e pneumonia. 
• Incentivo aos exercícios respiratórios e, assim que possível, deambulação deve ser 
encorajada. 
• Drenos de tórax devem ser mantidos, enquanto há uma drenagem excessiva de 
fluídos, o pulmão não apresenta reexpansão completa e ainda há escape de ar. Na 
maioria das vezes, a drenagem em selo d’água é suficiente. Havendo resolução 
dos achados supracitados, o(s) dreno(s) de tórax devem ser removidos 
47 
Cuidados de enfermagem com o dreno de tórax 
• Lavar as mãos, secar e fazer antissepsia com álcool 70% ( ou seguir protocolo de cada instituição) 
• Preencher o selo d´água com 300 ml de soro fisiológico 0,9%, ou 500 ml da mesma solução.( ou 
seguir protocolo da sua instituição) 
• Após-instalação do dreno, a mensuração dos débitos dos drenos deverá ser feita a cada 6 hora ou 
intervalos menores caso haja registros de débitos superiores a 100 ml/hora.( casos de conteúdo 
liquido ). 
• A mensuração deverá ser feita colocando uma fita adesiva ao lado da graduação do frasco, onde o 
técnico de enfermagem deverá marcar com uma caneta o volume drenado marcando também a 
hora da conferência 
• A troca do selo d´água deverá ser feita a cada 12h. 
• Clampeiar o dreno para que não haja entrada de ar para a cavidade torácica e após a troca, 
lembrar sempre que o dreno deve ser desclampeado. 
• Os curativos na inserção dos drenos devem ser trocados diariamente utilizando os produtos 
preconizados pelo Serviço de Infecção Hospitalar de cada instituição 
• Colocar frasco de drenagem no piso, dentro de suporte, próximo ao leito do paciente, ou 
dependurá-lo na parte inferior do leito, evitando-se desconexões acidentais ou tombamento do 
frasco. 
• "Ordenhar" ou massagear a tubulação na direção do frasco coletor de drenagem, de 2 em 2horas 
ou conforme protocolo da instituição. 
• Nunca elevar frasco de drenagem acima do tórax sem ser clampeado. 
• Lavar as mãos, conforme após procedimento e sempre que houver necessidade de "ordenhar" 
tubulação. 
 
 
 
Cuidados de Enfermagem 
• Verificar os SSVV imediatamente após a inserção do 
dreno e, em seguida, a cada 15 minutos ou de acordo 
com a prescrição, até que o paciente esteja estável; 
• Preparar o paciente para realização de RX; 
• Trocar diariamente o selo d’água e curativo no local da 
inserção, observando sinais flogísticos, aspecto e volume 
a drenagem; 
• Palpar o tórax do paciente acima do dreno, investigando 
enfisema subcutâneo; 
• Avaliar rotineiramente o funcionamento do dreno, 
quanto à oscilação e drenagens; 
• O frasco de selo d’água deve estar no mínimo a 50cm 
abaixo do tórax do paciente; 
• Ordenhar o dreno, SN. 
Diagnóstico de Enfermagem (NANDA) 
Pré-operatório 
 
• Troca gasosa deficiente relacionada ao desequilíbrio entre ventilação e perfusão evidenciada pela cianose; 
• Intolerância à atividade física relacionada ao aumento da fadiga evidenciado pela dispnéia ao menor esforço; 
 
 NIC – oferta de O2 
• Protocolo do ATLS 
• Monitorar nível de consciência, reflexo de tosse, náusea e capacidade de deglutir - Posicionar o paciente em 
decúbito de 45º, no mínimo 
• Manter a cabeça do paciente lateralizada, quando recomendado - Manter aspirador disponível 
• Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração; 
• Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem; 
• Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e retração 
de músculos supraclaviculares e intercostais; 
• Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos 
adventícios; Monitorar dados do ventilador mecânico, registrando aumentos nas pressões inspiratórias e 
reduções no volume corrente, conforme apropriado; 
• Monitorar a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar; 
• Registrar mudanças no SaO2, CO2 corrente terminal e mudanças nos valores gasometria arterial, conforme 
apropriado; 
• Preparação para o procedimento de intubação endotraquel 
• Realizar curativo 3 pontos 
• Toracocentese de alívio - feita pelo cirurgião torácico 
50 
Diagnóstico de Enfermagem 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM no Pós-
operatório 
Problema 01 - Risco de infecção 
 • Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionada a 
procedimentos invasivos, exposição ambiental a patógenos 
aumentada e defesas primárias inadequadas. 
• Risco de infecção - relacionada a incisão cirúrgica – Toracotomia 
e dreno de Tórax 
• Objetivos: Evitar infecção através da diminuição de exposição aos 
fatores de risco. 
• Ações de Enfermagem: 
• Uso de antibióticos conforme prescrição médica; 
• Uso correto de técnicas assépticas com rigor; 
• Manter ferida cirúrgica sempre limpa (troca de curativos - uma 
vez ao dia); 
• Observar sinais e sintomas de infecção; 
• Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos; 
• Resultados Esperados: 
• Não manifesta sinais e sintomas de infecção; 
• Paciente não apresenta sinais flogísticos na ferida cirúrgica 
 
• 2 - integridade tissular prejudicada relacionado a fatores mecânicos, 
secundários ao procedimento cirúrgico; e as características definidoras foram: 
tecido lesado ou destruído (córnea, mucosas, pele ou subcutâneo) 
• Ações de enfermagem NIC - 
• Realizar o curativo com técnica asséptica - 
• Luva estéril; 
• gaze estéril 
• Máscara cirúrgica 
• SF 0,9% e ácool a 70% 
 
• Técnica cirúrgica – de dentro para fora do sítio do dreno 
• utilizando SF 0.9% no sítio do dreno de tórax e circuito do dreno com 
álcool a 70% 
 
 
 
 
 
 
 Problema 03 - Dor 
• Diagnóstico de Enfermagem: Dor caracterizada por comunicação 
verbal de dor, expressão facial de dor e autoconfusão, relacionada a 
estiramento de órgãos e infecção. 
• Objetivo: Evitar as experiências desagradáveis proporcionadas pela 
dor, através da extirpação dos fatores desencadeadores da mesma ou 
da terapêutica analgésica. 
• Ações de Enfermagem: 
• Administrar os medicamentos prescritos, minimizando as dores da 
paciente; 
• Saber a intensidade da dor da paciente, através de uma escala de 0 a 
10; 
• Manter um ambiente seguro e agradável, proporcionando um maior 
conforto à paciente e, consequentemente, evitando as dores; 
• Investigar os fatores desencadeantes da dor, o tipo e a localização da 
mesma; 
• Oferecer medidas, tais como banhos, massagens, posições no leito 
que aliviem as dores; 
• Ser cordial e inspirar confiança, para que a paciente possa expressar o 
que esta sentindo. 
 
• .:. Risco para Integridade da Pele Prejudicada 
relacionado aos efeitos de irritantes mecânicos 
ou por pressão, secundário a curativos e 
adesivos. 
 
55 
http://enfermagempacientecritico.blogspot.com/2010/06/dreno-de-torax-risco-para-infeccao-e.html
http://enfermagempacientecritico.blogspot.com/2010/06/dreno-de-torax-risco-para-infeccao-e.html
http://enfermagempacientecritico.blogspot.com/2010/06/dreno-de-torax-risco-para-infeccao-e.html
http://enfermagempacientecritico.blogspot.com/2010/06/dreno-de-torax-risco-para-infeccao-e.html
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
SWEARINGEN, Pamela L; KEEN, Janet Hicks. Manual de Enfermagem no cuidado 
crítico: Intervenções e problemas colaborativos. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 
 
OMAN, Kathleen S; KOZIOL-MCLAIN, Jane; SCHEETZ, Linda J. Segredos em 
Enfermagem de emergência: Respostas necessárias ao dia-a-dia. Porto Alegre: 
Artmed, 2003. 
 
NASI, Luiz Antônio e colaboradores. Rotinas em Pronto Socorro. 2.ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2005. 
 
ESTRAN, Neida Valesque Brum e colaboradores. Sala de emergência: 
emergências clínicas e traumáticas. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2003. 
 
BARE, Brenda; SMELTZER, Suzannes C. Tratado de Enfermagem Médico-
Cirúrgica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. 
 
• CARPENITO-MOYET, L.J. Diagnósticos de enfermagem. Aplicação à prática clínica. 11. 
ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 1039p.• CIPRIANO, F.G.; DESSOTTE, L.U. Drenagem pleural. Medicina (Ribeirão Preto), v. 44, n. 
1, p. 70-78, 2011. 
• CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Boas Práticas. Dreno de 
Tórax. São Paulo, SP. 2011. Disponível em: inter.coren-
sp.gov.br/sites/default/files/dreno-de-torax.pdf 
• LUCIO, V.V.; ARAUJO, A.P.S. Assistência de enfermagem na Drenagem Torácica: Revisão 
de literatura. UNOPAR Científica. Ciências biológicas e da saúde, v. 13 (Esp), p. 307-
314, 2011. 
• NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION INTERNATIONAL. Diagnósticos 
de enfermagem da NANDA: definições e classificação, 2012-2014. Porto Alegre: 
Artmed; 2013. 
• PERFEITO, J.A.J. Desenvolvimento e avaliação de um programa multimídia de 
computador para ensino de drenagem pleural. 2000. 114f. Tese (Doutorado) – Escola 
Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo, 2000. 
Ensino Clínico cirúrgico - prático 
CASO CLÍNICO - 
COLECISTECTOMIA 
Profs. Cristiano, França 
Helena, Luiziane 
 
• Bile com produção diária entre 500 a 1000ml: 
líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, 
solutos orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos 
biliares, colesterol e fosfolipídios). 
• Sais biliares: ( ácido cólico e quênico) São 
sintetizados nos hepatócitos a partir do 
colesterol e secretados nos canalículos biliares. 
• – Ajudam na absorção de gorduras no 
intestino delgado. 
• – São reabsorvidos nos intestinos , e meia 
grama por dia são excretados constituindo 
assim a principal via de eliminação do 
colesterol corporal. 
• Pigmentos Biliares: – Bilirrubina indireta 
(degradação do heme, principalmente da 
hemoglobina) é captada e conjugada em 
bilirrubina direta e excretada na bile. 
 
• – BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel – Maior 
parte da BD excretada é degradada pelas 
bactérias no intestino grosso em 
urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada 
nas fezes. 
• Colelitíase ou Litíase biliar: presença de 
cálculo(s) na vesícula biliar 
 
• Colecistite: processo inflamatório agudo ou 
crônico da vesícula biliar 
 
Diagnóstico Clínico 
 
• Dor em HD 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Febre 
• Ictérícia 
 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 
• Leucocitose - leucócito acima de 11 mil 
 
• Outros exames 
• Bilirrubinas – 
• Fosfatase alcalina 
• Gama -GT 
• TGO - Transaminase Glutamico Oxalacética 
• TGP - Transaminase Glutamico Pirúvica 
• Amilase 
• Lipase 
Ultrassonografia 
 
Colelitíase na tomografia 
• Paciente A.S.L, 49 anos, deu entrada na emergência 
queixando-se de dor no hipocôndrio D e apresentando 
náuseas e vômitos. 
• Realizado - á palpação – Murphy + 
 
• Prescrição – buscopam composto diluído em H20 
destilada____EV 
• Plasil 30mg + H2O 
destilada___________________EV 
 
• Solicitado – ultrassonografia de abdome e RX 
• Diagnóstico – Colelitíase e colecistite – encaminha para 
ambulatório de cirurgia Geral. 
• Ambulatório de Cirurgia geral 
• Pré-operatório mediato – análise dos exames – laboratorial 
• Ultrassonografia 
• Raio X 
 
• Marcação da cirurgia – de acordo com a data e rotina do 
hospital 
• Pré-operatorio imediato – jejum de 8 a 12 horas 
• Encaminhamento para o Centro cirúrgico - monitorização - 
anestesia e (cirurgia – colecistectomia - transoperatório) 
O CUIDADO DE ENFERMAGEM NO PRÉ-
OPERATÓRIO 
 
Abrange desde o momento pela decisão 
cirúrgica até a transferência do cliente para 
a mesa cirúrgica. 
 
 
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DIVIDE-SE EM MEDIATO E IMEDIATO: 
 
*Pré-operatório mediato: o cliente é submetido a exames que 
auxiliam na confirmação do diagnóstico e que auxiliarão o 
planejamento cirúrgico, o tratamento clínico para diminuir os sintomas 
e as precauções necessárias para evitar complicações pós-operatórias, 
ou seja, abrange o período desde a indicação para a cirurgia até o dia 
anterior à mesma; 
 
* Pré-operatório imediato: corresponde às 24 horas anteriores à 
cirurgia e tem por objetivo preparar o cliente para o ato cirúrgico 
mediante os seguintes procedimentos: jejum, limpeza intestinal, 
esvaziamento vesical, preparo da pele e aplicação de medicação pré-
anestésica. 
PRÉ-OPERATÓRIO MEDIATO 
 
Preparo emocional 
 
Orientar quanto a dor e náusea 
 
Orientar quanto a deambulação precoce,ensinar movimentos ativos 
dos MMII 
 
Mensurar dados Antropométricos(peso e altura), sinais vitais para 
posteriores comparações. 
 
Encaminhar para realizar exames de sangue, raio-X, ECG, TC e outros. 
 
Preparo do intestino quando indicado dias antes ou na noite anterior 
a cirurgia. 
 
 
PRÉ-OPERATÓRIO IMEDIATO 
 
Prevenindo complicações anestésicas 
 
1. Jejum de 8 à 12 horas antes da cirurgia objetiva evitar vômitos e prevenir a aspiração 
de resíduos alimentares por ocasião da anestesia. 
 
 
Prevenção de complicações com relação a infecção 
 
 
2.Higiene pessoal ( banho com germicida clorexidina ou solução de iodo PVPI) 
 
3. Tricotomia : máximo 2 horas antes ou no próprio centro cirúrgico, em menor área 
possível e com método o menos agressivo 
 
 
4.Esvaziamento Intestinal (8 à 12 horas antes do ato cirúrgico) 
 
 Laxativos (medicamentos - ducolax) 
 
 Lavagem intestinal ou Enteroclisma – é a introdução de líquido (volume máximo 
de 2000ml) no intestino, através do ânus ou da boca da colostomia, com o objetivo 
de promover o esvaziamento intestinal) 
 
Enema (é a aplicação de no máximo 500ml de substância (contraste radiológico, 
medicamento, etc.) pelo reto. 
 
5. Remoção de joias, anéis , próteses dentárias, lente de contato 
 
6. Esvaziamento da bexiga 
 
Esvaziamento espontâneo: antes do pré-anestésico. 
Sonda vesical de demora: cirurgias em que a mesma necessite ser mantida vazia, 
ou naquelas de longa duração , o que é feito, geralmente e realizado no centro 
cirúrgico. 
 
 
 
7. Verificar Sinais Vitais antes de encaminhar para CC 
 
8.Verificar o prontuário, exames, consentimento livre informado, 
prescrição e registro de enfermagem e encaminhamento junto ao paciente 
 
9.Administrar medicamento Pré-anestésico (45 à 60 minutos antes do 
início da anestesia – ex: benzodiazepínico – dormonid, diazepan para 
reduzir a ansiedade (ansiolítico) 
 
10.Manter ambiente silenciosos para promover relaxamento 
 
11.Vestir o paciente (camisola, gorro, prope) 
 
12. Promover limpeza e arrumação da unidade 
 
- 
 
 
 
 
 
 
• Cirurgia – Período transoperatório 
 
 Conjunto de gestos manuais e/ou instrumentais, 
executado pelo cirurgião, que abrange a abertura ou não do 
corpo com a finalidade diagnóstica,(biópsia de tumor) 
terapêutica (Colecistectomia) ou estética (mamoplastia). 
Cirurgia - colecistectomia 
• Segundo Santos et al (2006), descreve que a colecistectomia consiste num 
dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. No Brasil, 
segundo dados do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2008, 17.102 
procedimentos foram realizados. 
• A cirurgia consiste na remoção da vesícula biliar e dos cálculos e tem por 
finalidade aliviar os sintomas ocasionados pelos cálculos e possibilitar uma 
dieta normal. Logo, é indicada para o tratamento de doenças como 
colecistite aguda ou crônica, colelitíase, coledocolitíase, neoplasias ou 
malformação de vesícula biliar. 
• Observa-se baixo índice de mortalidade (0,1%), exceto em situações 
específicas: indivíduos idosos, cirróticos, em período de inflamação da 
litíase biliar ou nas cirurgias emergenciais. 
• Duas técnicas operatórias são utilizadas: colecistectomia aberta e 
videolaparoscópica ou laparoscopia. 
• Na colecistectomia aberta, a vesícula biliar é removida mediante a incisão 
abdominal oblíqua subcostal direita. 
 
TIPOS DE CIRURGIA 
COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL OU ABERTA 
1. Posição do paciente: DDH 
2. Tipo de anestesia 
3. Preparação do campo 
4. Incisão: subcostal D - Kocher 
5. Identificação da VB 
Técnica Retógrada 
Cirurgia - colecistectomia aberta 
Incisão: subcostal D - Kocher 
TemposCirúrgicos 
Tempos Cirúrgicos 
• Diérese é o momento do rompimento dos tecidos, por meio de 
instrumentos cortantes Ex.: Bisturi (frio ou elétricos) e tesouras 
 
 
• Hemostasia é o processo através do qual se detém o sangramento, 
ocasionado pela diérese (compressas, pinças hemostáticas e 
bisturi elétrico 
 
 
• Exérese é a cirurgia propriamente dita. É o tempo cirúrgico 
principal, voltado para o objetivo do procedimento. 
 
 
• Síntese é a união dos tecidos (agulhas, porta-agulhas e fios) 
INCISÃO 
IDENTIFICAÃO DA VS 
• Segundo Smeltzer et al 2006, relata que a 
colecistectomia videolaparoscópica ocorre 
uma pequena punção, feita na parede 
abdominal (cicatriz umbelical), onde é 
insuflado cerca de 1 litro/minuto de dióxido de 
carbono (CO2) (pneumoperitônio) até atingir a 
pressão de (-2) a (+2) mmHg, transformando-a 
de cavidade abdominal virtual para real, 
possibilitando a visualização e manipulação 
dos órgãos durante o ato cirúrgico. 
 
 
 
Colecistectomia – retirada da 
vesícula biliar + cálculos biliares 
 
Ensino Clínico em Clínica Cirúrgica 
- pós-operatório 
 
 
• Diagnóstico: Colecistite + 
pancreatite - 
• Cirurgia – Colecistectomia e 
retirada de cálculo do ducto 
pancreático 
 
 
Colocação do dreno de Kerr - 
Colangiografia 
DRENO DE Kerr em flanco direito + dreno de penrose com bolsa de 
drenagem dando saída a secreção sanguinolenta em fossa ilíaca direita. 
 
Pós-operatório colecistectomia - 
• Evolução de Enfermagem 
• Nome: A.S.L - 49 anos 
• IH – 4º dia de pós-operatório mediato 
• Paciente lúcido e orientado, ansioso, responde as solicitações verbais e 
responde aos estímulos álgicos, queixando-se de dor abdominal, taquicádico, 
taquipnéico, afebril, hipotenso, ao exame físico: couro cabeludo apresentando 
calvície, Face: hipocorada 3/4+, ictérico 2/ 4+, acianótico, Olhos: pupilas 
isocóricas fotoreagentes, conjuntivas hipocoradas, 
• nariz: com SNG em sifonagem dando saída a secreção esverdeada em pouca 
quantidade, 
• boca: lábios ressecados, 
• MMSS - apresentando acesso venoso periférico no terço medio da MSD 
fluindo SF 0.9% 500 ml 
• tórax; inspeção: tórax plano, AP: 
ausculta: MVUA s/ ruídos 
adventícios, 
• percussão: som claro pulmonar á 
percussão, à palpação: 
respansividade torácica preservada; 
 
• Aparelho cardiovascular: bulhas 
aórtico e pulmonar hipofonéticas; 
tricúspide e mitral normofonéticas 2 
tempos RCR; 
 
 
 
• Abdome: distendido, apresentando incisão cirúrgica de região 
epigástrica e hipogástrica sem sinais flogísiticos - curativo 
realizado com técnica asséptica com álcool à 70% + SF 0.9% e 
dreno de Kher no hipocôndio D com saída de secreção 
esverdeada em média quantidade + dreno de penrose com 
bolsa de drenagem dando saída a secreção sanguinolenta em 
pouca quantidade . 
• Ausculta: peristalse diminuída 
• Palpação: doloroso 
 
• Genitália edemaciada - SVD dando saída a diurese de 
coloração âmbar débito satisfatório - 400ml; 
• MMIIS edemaciados e baixa perfusão capilar, evacuação 
ausente até o momento, em balaço hídrico rigoroso; 
 
• Sinais vitais: P – 98 bpm, R: 24 irpm, TAX: 36.6 C, P.A – 90x 60 
mmHG 
 
• Ac de Enf:______________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Problema 01 - Risco de infecção 
 
• Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionada a 
procedimentos invasivos, exposição ambiental a patógenos 
aumentada e defesas primárias inadequadas. 
• Risco de infecção - relacionada a incisão cirúrgica – laparotomia 
e sítio de drenagem 
• Objetivos: Evitar infecção através da diminuição de exposição aos 
fatores de risco. 
• Ações de Enfermagem: 
• Uso de antibióticos conforme prescrição médica; 
• Uso correto de técnicas assépticas com rigor; 
• Manter ferida cirúrgica sempre limpa (troca de curativos - uma 
vez ao dia); 
• Observar sinais e sintomas de infecção; 
• Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos; 
• Resultados Esperados: 
• Não manifesta sinais e sintomas de infecção; 
• Paciente não apresenta sinais flogísticos na ferida cirúrgica 
 
• 2 - integridade tissular prejudicada relacionado a fatores mecânicos, 
secundários ao procedimento cirúrgico; e as características definidoras foram: 
tecido lesado ou destruído (córnea, mucosas, pele ou subcutâneo) 
• Ações de enfermagem NIC - 
• Realizar o curativo com técnica asséptica - utilizando SF 0.9% no sítio 
cirúrgico de região epigástrica a região hipogástrica; 
 
• Curativo realizado com técnica asséptica com SF 0.9% no 
hipocôndio D no local do sítio do dreno de Kher + dreno de penrose; 
 
 
 
 Problema 03 - Dor 
• Diagnóstico de Enfermagem: Dor caracterizada por comunicação 
verbal de dor, expressão facial de dor e autoconfusão, relacionada a 
estiramento de órgãos e infecção. 
• Objetivo: Evitar as experiências desagradáveis proporcionadas pela 
dor, através da extirpação dos fatores desencadeadores da mesma ou 
da terapêutica analgésica. 
• Ações de Enfermagem: 
• Administrar os medicamentos prescritos, minimizando as dores da 
paciente; 
• Saber a intensidade da dor da paciente, através de uma escala de 0 a 
10; 
• Manter um ambiente seguro e agradável, proporcionando um maior 
conforto à paciente e, consequentemente, evitando as dores; 
• Investigar os fatores desencadeantes da dor, o tipo e a localização da 
mesma; 
• Oferecer medidas, tais como banhos, massagens, posições no leito 
que aliviem as dores; 
• Ser cordial e inspirar confiança, para que a paciente possa expressar o 
que esta sentindo. 
 
 
• TGO -(Transaminase oxaloacética) 
 
• Também conhecida com AST(aspartatoaminotransferase), são 
encontradas em diversos orgãos e tecidos, incluindo coração, 
fígado, músculoesquelético e eritrócitos 
• Sua elevação indica comprometimento celular mais profundo. Ex: 
nos hepatócitos, proveniente de hepatites virais agudas, 
alcoólicas, metástase hepática, necroses medicamentosas e 
isquêmicas. 
• . VALORES: 7 –45 UI/L 
Alterações de Enzimas hepáticas 
 
• TGP –( transaminase Pirúvica) 
 
• também conhecida como 
ALT(Alaninaaminotransferase) 
 
• Encontrada abundantemente no fígado 
 
• Se eleva rapidamente na lesão hepática. 
• Pode-se está elevada também em miosítes ou 
miocardites. 
• No RN pode-se estar elevada devido a 
imaturidade do fígado. 
• VALORES: 5 –35 UI/L 
 
• GAMA GT (Gama GlutamilTranspeptidase): 
 
• •É uma enzima de membrana celular e nas frações microssômicas 
envolvidas no transporte de aminoácidos por meio da membrana 
celular. 
• •Os níveis são de origem hepática,e se aumentados por 28 dias, é 
decorrente de lesão hepática ligadas ao álcool. 
• •No pós IAM a GGT fica aumentada por 4 semanas. 
 
 
 
• VALORES: 
 
• •Homens acima de 16 anos: 6 a 38U/L 
• •Mulheres de 16 a 45 anos : 4 a 27 U/L 
• •Mulheres acima de 45 anos: 6 a 37 U/L 
• •Crianças : 3 a 30 u/l 
GAMA GT (Gama 
GlutamilTranspeptidase): 
 
• AMILASE: 
 
• São enzimas que catalizam: hidrólise de amilopectina, amilose e 
glicogênio na boca, estômago e intestino. 
• É de origem pancreática e de glândulas salivares. 
• Seus níveis tem importância clinica na investigação de função 
pancreática. 
• 20% das pancreatites cursam com Amilase 4 a 6 x o limeite 
superior. 
 
• VALORES: 25 A 85 U/L 
 
• LIPASE: 
 
• É uma enzima digestiva produzida pelas células do pâncreas 
exócrino. 
• Tem o papel de hidrolisar as longas cadeias de tríglicerídeosno 
intestino delgado em ácidos graxos e em glicerol. 
• É um melhor marcador que a amilase como marcador 
pancreático. 
• A Lipase fica elevada na maioria das inflamações na cavidade 
abdominal, trato biliar, IRA e IRC. 
• VALORES: abaixo de 160U/L 
 
• FOSFATASE ALCALINA(ALP): 
 
• É uma enzima presente em todos os tecidos do organismo, 
principalmente de túbulos renais, ossos,palcenta, TGI e fígado. 
• Influencia no transporte de lipídios e calcificação óssea.• É importante na investigação de doenças hepatobiliares, osseas e 
metastase no câncer 
• É marcador de processo obstrutivo hepático, litíase e carcinoma 
do pâncreas. 
• VALORES: 30 A 85 U/L 
 
• FOSFATASE ALCALINA(ALP): 
 
• É uma enzima presente em todos os tecidos do organismo, 
principalmente de túbulos renais, ossos, placenta, TGI e fígado. 
• Influencia no transporte de lipídios e calcificação óssea. 
• É importante na investigação de doenças hepatobiliares, ósseas e 
metástase. 
• É marcador de processo obstrutivo hepático, litíase e carcinoma 
do pâncreas. 
• VALORES: 30 A 85 U/L 
Bilirrubina 
• Bilirrubina total em adultos: níveis de 1.1 mg/ 
dl ou menores, são aceitáveis. 
• Bilirrubina direta em adultos: resultados 
menores de 0.5 mg/dl. 
• Bilirrubina total em recém nascidos: 1-2 mg/dl 
 
ICTERÍCIA 
• Ocorre quando a concentração de 
bilirrubina no sangue está elevada (> 
2,5 mg/dl), assim todos os tecidos 
corporais incluindo escleras e pele 
tornam-se tintos de amarelo ou 
amarelo-esverdeadas. 
• Pode ser: hemolítica, hepatocelular, 
obstrutiva devido a 
hiperbilirrubinemia hereditária. 
• Hemolítica: Causada pela destruição 
aumentada de eritrócitos. O fígado 
pode estar funcionando normalmente. 
Uma das causas é a reação 
transfusional. 
117 
118 
Metabolismo da bilirrubina: (1) destruição do heme e formação 
da bilirrubina; (2) transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada à 
albumina; (3) captação da bilirrubina do plasma pelo hepatócito; 
(4) conversão no hepatócito da bilirrubina não conjugada em 
conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela 
membrana biliar. 
Formação da Bilirrubina 
Referências Bibliográficas 
1. Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em centro cirúrgico e recuperação. São Paulo: Manole; 2007. 
2. Jorgetto GV, Noronha R, Araújo, IEM. Estudo da visita pré-operatória de enfermagem sobre a ótica 
dos enfermeiros do centro cirúrgico de um hospital universitário. Rev Eletrônica Enferm. 2004[Cited 
2004 mai. 14];6(2):213-22. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html. 
 
3. Tenani AC, Pinto MH. A importância do conhecimento do cliente sobre o enfrentamento do 
tratamento cirúrgico. Arquivo Ciência Saúde. 2006[Cited 2007 abr. 14];14(2):81-7. Available 
from: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225%20PDF.pdf. 
 
4. Possari JF. Centro Cirúrgico: Planejamento, Organização e Gestão. São Paulo: Iátria; 2004. 
5. Sonobe HM, Hayashida M, Mendes IAC, Zago MMF. O Método do Arco no Ensino Pré-Operatório 
de Pacientes Laringectomizados. Rev Bras Cancerol. 2001[Cited 2001 out. 14];47(4):425-33. Available 
from: http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf. 
6. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10ª ed. v.01-02. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan; 2006. p.424-37;1189-1201;1257-66. 
7. Santos AF, Santos LA, Melo DO, Alves AJ. Estresse e estratégias de enfrentamento em pacientes 
que serão submetidos à cirurgia de colecistectomia. Interação Psicol. 2005[Cited 2006 jan 
14];10(1):63-73. Available 
from: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208. 
 
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html
http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/visita.html
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-14-2/IIDD225 PDF.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://www.inca.gov.br/rbc/n_47/v04/pdf/artigo7.pdf
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewFile/5772/4208
Dreno de penrose 
• O dreno de penrose é relativamente simples como se fosse, 
grosseiramente, um dedo de luva, pois é de látex. A sua 
numeração vai de 1 a 5 cujo diâmetro é escolhido de acordo com 
o material a ser drenado e a região anatômica a receber o 
procedimento cirúrgico. 
• É do tipo aberto, com composição à base de borracha, utilizado 
em cirurgias que apresentam chance de acúmulo de líquidos, 
sendo estes infectados ou não, sendo comumente utilizado em 
procedimentos cirúrgicos de abdômen. 
 
120 
Dreno de cavidade - penrose 
121 
Cuidados de enfermagem 
• Drenos de penrose: a exteriorização das secreções se da 
através da superfície externa do dreno. 
• Estão indicados quando o volume de secreção esperado é 
menor. 
• Os cuidados com este tipo de dispositivo são: observar a 
drenagem e a formação de fibrina ao redor do dreno; 
fazer a limpeza com técnica estéril e solução salina; 
mobilizar/tracionar o dreno. 
 
• Curativo será utilizado SF 0.9%, luva estéril, gase estéril e 
fechar com gase e micropore 
122 
 
123 
Câncer de mama 
• Carcinoma de Paget da 
mama 
» Prurido papilar 
» Unilateral 
» Erosão papilar 
» Sangramento papilar 
Câncer de mama 
• Carcinoma Inflamatório 
» Hiperemia em toda a 
superfície mamária 
» Endurecimento da mama 
» Edema 
» Indolor 
» Geralmente sem nódulo 
palpável 
» Linfonodos axilares 
freqüentes 
Carcinoma avançado 
Carcinoma avançado 
Cirurgias propostas 
• Nodulectomia 
• Quadrantectomia 
• Mastectomia 
• Esvaziamento ganglionar 
• Dr. Arthur Monteiro Bastos 
 
 
 
 
 Mastectomia 
 
Reconstrução - mamoplastia 
 
 Curativo técnica asséptica 
 
Luva estéril 
gase estéril 
Máscara cirúrgica 
álcool a 70% e SF 0.9% 
 
No sítio de drenagem 
passar gase com SF 0.9% - 
devido a presença de tecido 
conjuntivo - 
Proteger com gase e 
micropore 
 
Na incisão acima passar 
álcool a 70% 
Proteger com gase e 
micropore 
 
Anota a saída de secreção 
sanguinolenta pelo dreno de 
hemovac 
 
Data: 
SDE 
Acad .enf. 
 
Dreno Hemovac - saída 
de secreção 
sanguinolenta- 
139 
Dreno Jackson Pratt 
140 
141 
142 
Cuidados de enfermagem 
• Conferir sempre após a manipulação se não 
esqueceu de abrir a saída do dreno; 
• Em caso de excesso de secreção, trocar os 
curativos com frequência; 
• Verificar a fixação do dreno diariamente; 
• Sempre que houver algo de anormal com 
relação aos drenos, comunicar a equipe 
imediatamente. 
 
143 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
2. Lesões cerebrais 
 
Concussão cerebral – TCE leve 
 Edema mínimo. Pode causar amnésia temporária ou 
confusão mental. O paciente pode apresentar cefaléia, 
náuseas e vômitos, devendo permanecer em observação. 
 
Fraturas de base de crânio – TCE grave 
• Ocorre perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou 
pelo nariz (rinoliquorréia)e/ou equimose mastóidea (Sinal 
de Battle - contusão cerebral com repercussão cervical + 
base do crânio)‏, sinal de guaxinim (hematoma orbitário) 
 
 
Sinal de batle 
Hematoma 
retroauricular 
Sinal de 
guaxinim – 
Hematoma 
obitário 
Bilaterla ou 
unilateral 
Rinorragia 
ou epistaxe 
otorragia 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
Hematoma intracraniano 
 Hematoma epidural 
Hematoma epidural + TC 
• Hematoma epidural 
• O hematoma epidural é o acúmulo de sangue entre a dura-máter 
(membrana que reveste o cérebro) e o crânio. Este hematoma é 
tipicamente causado por um trauma agudo na cabeça que rompe a artéria 
meníngea média. 
• O paciente com hematoma epidural pode apresentar perda de consciência 
com recuperação após alguns minutos ou horas. Porém, posteriormente, o 
paciente sofre deterioração mental e algumas vezes, coma. Se não tratado, 
pode causar danos neurológicos irreversíveis, aumento da pressão 
sanguínea, problemas respiratórios e morte. Apenas de 10 a 27% dos 
pacientes apresentam os sintomas clássicos. Outros sintomas são cefaléia, 
vômito e convulsão. 
• O hematoma epidural é diagnosticado através da tomografia 
Computadorizada. 
 
Hematoma subdural + TC 
Hematoma subdural – sangramento entre a menínge dura-máter e 
aracnóide 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
Hematoma intracraniano 
TIPOS DE TRAUMA CRANIANO 
 
 
Hemorragia subaracnóide – sangramento abaixo da 
membrana aracnóide. O sangue no espaço 
subaracnóide não pode penetrar no espaço subdural. 
Como raramente causa efeito de massa, não necessita 
de cirurgia para descompressão. 
 
Hematoma intracraniano 
 
 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO À VÍTIMA COM TCE - BTLS 
 Na sala de Trauma ou Unidade de Paciente Grave -UPG 
 
 Estabilização do paciente em Coma com Ins. Respiratória 
 Observar nível de consciência - Escala de glasgow 
 Realizar o ABCDE- Suporte avançado 
 A - Abertura das Vias aéreas 
 B – Ventilação - suporte avançado - máscara + ambú +O2 
 C – Monitorização cardíaca 
 Oxímetro de pulso /PNI – Pressão não invasiva - P.A 
 Punção venosa com jelco 16 ou 18 para reposição volêmica 
 
 Intubação + AMBÚ +O2 - 100% 
 Intubação + Respirador – modo controlado 
 
 D – Verificação de déficit neurológico – AVDI – Escala de 
Glasgow 
 E – Exposição do paciente 
 
Neurocirurgia 
• Assistir vídeo 
 
• A craniotomia é uma abertura cirúrgica do crânio, com o 
objetivo de se obter acesso às meninges ou à massa encefálica. 
Após uma série de trepanações, utiliza-se uma serra de 
Gigli para que o osso entre os furos seja serrado, e então a área 
óssea delimitada pelas trepanações é retirada, dando acesso 
imediato à dura-máter. 
 
 
 
Cuidados de enfermagem no pós-operatório 
 
• Avaliação‏neurológica‏após‏o‏procedimento‏cirúrgico‏•‏Aplicar‏Escala‏de‏
Glasgow; 
 
• Monitorização‏da‏Pressão‏Intracraniana‏(PIC);‏•‏Implementar‏cuidados‏com‏
Monitorização da Pressão 
• (Vac‏Porto‏,DVE)‏fechados‏drenos‏os‏Manter‏•
• durante o transporte. 
• Oxigenioterapia 
• oxigenioterapia conforme‏com‏cuidados‏Realizar‏•
• prescrito. 
• ;oxigenioterapia – por ventilação mecânica‏a‏com‏cuidados‏Implementar‏•
• .oximetria de pulso‏Verificar‏•
 
Derivação Ventricular Externa 
 • Cuidados de enfermagem no DVE 
• Derivação Ventricular Externa 
• A Derivação Ventricular Externa (DVE) é um sistema fechado de 
drenagem usado em procedimento neurocirúrgico. Comumente é 
utilizada no tratamento e acompanhamento dos casos de Hipertensão 
Intracraniana, além do controle da drenagem liquórica em pacientes 
com complicações ventriculares e/ou tratamentos de Hemorragias. 
 
 
• Incisão cirúrgica + 
DVE 
• Curativo asséptico 
feito com luva estéril, 
mascara cirúrgica 
• e álcool a 70%. 
Pressão intra-craniana 
 
A medida real da PIC é sempre invasiva, as medidas 
terapêuticas são iniciadas quando a pressão ultrapassa =05 
a 10 mmHg. 
 
 
• Cuidados de enfermagem com o DVE 
 
• BOLSA COLETORA DO SISTEMA DE DRENAGEM É POSICIONADA Á UMA CERTA 
ALTURA ACIMA DO FORAME MONRO ( ESTÁ ALTURA REPRESENTA GRADIENTE 
HIDROSTÁTICO A SER VENCIDO PELA PRESSÃO INTRAVENTRICULAR PARA QUE 
OCORRA DRENAGEM LIQUÓRICA). 
• Fechar o cateter de DVE durante o transporte ou quando abaixar a cabeceira a 
zero grau, evitando o risco de drenagem excessiva do líquor. Nunca esquecer de 
abrir depois dos procedimentos. Solicitar da equipe clínica, qual o limite de 
drenagem. 
• 
• Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade. Ao manipular a 
via de saída da bolsa, manter técnica asséptica. 
• 
• Registrar o tempo de permanência do cateter, comunicar à equipe após 
10 dias.(PODE VARIAR DE UM SERVIÇO PARA OUTRO). 
• 
• Realizar curativo na região peri-cateter uma vez por dia e, se necessário. 
Observar se há extravazamento de líquor ou sinais flogísticos. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
Problema 01 - Risco de infecção 
 
• Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionada a procedimentos 
invasivos, exposição ambiental a patógenos aumentada e defesas primárias 
inadequadas. 
• Objetivos: Evitar infecção através da diminuição de exposição aos fatores de 
risco. 
• Ações de Enfermagem: 
• Uso de antibióticos conforme prescrição médica; 
• Uso correto de técnicas assépticas com rigor; 
• Manter ferida cirúrgica sempre limpa (troca de curativos a cada quatro 
horas); 
• Observar sinais e sintomas de infecção; 
• Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos; 
• Resultados Esperados: 
• Não manifesta sinais e sintomas de infecção; 
• Paciente não apresenta sinais flogísticos na ferida cirúrgica 
 
 Problema 02 - Dor 
• Diagnóstico de Enfermagem: Dor caracterizada por comunicação verbal de dor, 
expressão facial de dor e autoconfusão, relacionada a estiramento de órgãos e 
infecção. 
• Objetivo: Evitar as experiências desagradáveis proporcionadas pela dor, através 
da extirpação dos fatores desencadeadores da mesma ou da terapêutica 
analgésica. 
• Ações de Enfermagem: 
• Administrar os medicamentos prescritos, minimizando as dores da paciente; 
• Saber a intensidade da dor da paciente, através de uma escala de 0 a 10; 
• Manter um ambiente seguro e agradável, proporcionando um maior conforto à 
paciente e, consequentemente, evitando as dores; 
• Investigar os fatores desencadeantes da dor, o tipo e a localização da mesma; 
• Oferecer medidas, tais como banhos, massagens, posições no leito que aliviem as 
dores; 
• Ser cordial e inspirar confiança, para que a paciente possa expressar o que esta 
sentindo. 
 
• Resultados Esperados: 
• Manutenção do conforto da paciente através da ausência de 
dores; 
• Deverá haver um aumento nas atividades diárias do paciente. 
• 
 
 
 
 Problema 3: Episódios de confusão. 
 • Diagnóstico de Enfermagem: Confusão aguda caracterizado por surgimento 
abrupto de distúrbios de: percepção, orientação, raciocínio e comportamento 
psicomotor. 
• Objetivos: Diminuir os episódios de confusão aguda. 
• Ações de Enfermagem: 
• Avaliar e monitorar regularmente o nível de consciência do paciente e as 
alterações do seu comportamento; 
• Fornecer um ambiente calmo e seguro, através da remoção de obstáculos no 
quarto, grades laterais na cama e retirar objetos cortantes; 
• Orientar o paciente quanto: tempo, espaço e pessoas; 
• Incentivar o paciente a procurar grupos de apoio, tais como Alcoólatras Anônimos 
– A.A.,e tratamento psicológico; 
 
• Auxiliar o paciente nas atividades de auto cuidado; 
• Solicitar acompanhante, se possível 24 horas/dia; 
• Estimular e apoiar as tentativas dos familiares de interagir com o paciente; 
• Orientar o paciente e os familiares sobre os episódios de confusão e sobre 
a situação geral do paciente. 
• Resultados Esperados: 
• O paciente devera apresentar diminuição dos episódios de confusão; 
• O paciente não deverá sofrer qualquer acidente. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
 
• 
• 
• Diagnósticode Enfermagem da NANDA: definições e 
classificação/2003 – 2004. Organizado por North American Nursing 
Association; trad. Cristina Correia. Porto Alegre: ARTMED, 2005. 300 p. 
• 
• PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 4. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2001. 1428 p. 
• 
• CARPENITO, Lynda Juall. Diagnóstico de Enfermagem: Aplicação à 
pratica clinica. 8.ed. Artmed: São Paulo/SP. 
• 
•