Leucemia linfóide crônica

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Geovana Sanches, TXXIV 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA 
 
DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
 A leucemia linfocítica crônica é uma 
neoplasia hematológica indolente cuja célula 
neoplásica é um linfócito B maduro. 
Esse linfócito B está bloqueado e não há a 
última fase de maturação, de forma que não são 
produzidos plasmócitos (não há, portanto, 
produção de imunoglobulinas, de forma que há 
manifestações imunológicas na doença). Além 
disso, é uma doença de acúmulo, tendo em vista 
que não há apoptose dessas células. 
 
 Na LLC também ocorre hiperativação dda 
via Tirosino Quinase de Bruton (BTK). Essa hiper-
expressão causa aumento da proliferação celular e 
principalmente escape do mecanismo de 
apoptose. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Doença predominantemente de idosos 
o Há dúvidas se há acometimento ou 
não de crianças 
• Faixa etária média de 64 a 70 anos 
o No Brasil, a média é um pouco mais 
baixa, entre 50 a 65 anos 
• Incidência em indivíduos > 65 anos em 
torno de 20,6 casos/100.000 
• Dentre as leucemias é a de melhor 
sobrevida 
 
CLÍNICA 
• Maioria dos pacientes é assintomático 
• Adenomegalia múltipla: podem ser 
pequenas ou grandes, formando 
conglomerados 
 
• Esplenomegalia: em geral é pequena, mas 
algumas LLC mais expressivas podem 
cursar com aumentos maiores 
• Alterações no hemograma: anemia e 
plaquetopenia 
o Podem ser decorrentes da 
progressão da doença, quando os 
linfócitos B ocupam a medula e 
como consequência o espaço de 
produção de hemácias e plaquetas 
§ Quadro leve 
o Ou, eventualmente, o linfócito B 
pode produzir auto-anticorpos 
direcionados para a hemácia ou 
plaqueta. 
• Sintomas autoimunes: sua presença não 
indica tratamento da LLC, mas sim da 
complicação, a qual normalmente 
responde bem ao corticoide. 
o Anemia hemolítica autoimune 
(AHAI) 
o Púrpura trombocitopênica imune 
(PTI) 
 
QUANDO DESCONFIAR? 
 A suspeita diagnóstica se inicia ao 
encontrarmos no hemograma uma linfocitose 
acima de 5.000 células, que se prolongue por mais 
de 3 meses. Alguns tipos de linfomas podem ser 
confundidos com isso, mas faz-se a diferenciação 
através da imunofenotipagem. 
 
 Um importante diagnóstico diferencial é a 
linfocitose monoclonal de significado 
indeterminado, doença na qual não se sabe o 
porque há essa linfocitose monoclonal. 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
DIAGNÓSTICO 
• Clínica compatível 
o Paciente assintomático ou com 
múltiplas linfonodomegalias 
(normalmente pequenas, mas que 
podem ser grandes e formar 
conglomerados), esplenomegalia, 
anemia e plaquetopenia. 
• Hemograma com linfocitose mantida (três 
meses acima de 5000) 
o Critério utilizado para os pacientes 
em que a investigação não será 
imediata 
o Nos casos em que a linfocitose 
supera os 200.000 linfócitos, não é 
necessário repetir o exame. 
o Não é necessário realizar 
mielograma, pois as células estão 
no sangue periférico. 
• Imunofenotipagem por citometria de fluxo 
de sangue periférico. 
o Identifica as células pelo CD 
o Além dos marcadores clássifocs do 
linfócito B (CD-19, CD-20, entre 
outros), as células neoplásicas 
apresentam CD5 em sua superfície. 
 
• Citogenética quando disponível 
o A citogenética tem implicações 
terapêuticas e de prognósticos. 
o Em geral ela é boa para verificar 
mutações que predizem se o 
tratamento inicial terá ou não 
efeito naquele paciente. 
o Eventualmente, o exame não é 
feito pois as mutações são 
pequenas e não identificáveis na 
citogenética convencional. 
o Há dificuldade para realização de 
citogenética na LLC e, pois para 
fazer o cariótipo, a célula deve 
estar em metáfase. Sendo assim, 
para realizá-la é necessário o PCR 
ou FISH, mas estas técnicas são 
muito caras e pouco disponíveis 
para LLC, sendo o diagnóstico 
citogenético deixado um pouco de 
lado. 
Esfregaço de sangue periférico 
 No esfregaço de sangue periférico de 
paciente com LLC, é possível visualizar linfócitos B 
maduros acumulados, com núcleo mais sólido e 
grosseiro (núcleo em terra batida). 
 Além disso, é possível ver as Manchas de 
Gumprecht, também denominadas células 
fantasmas. Essas manchas não existem na doença 
em si, sendo secundárias ao esfregaço (quando o 
faz, a célula estoura, adquirindo essa 
característica). 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
 O estadiamento da LLC é feito através das 
classificações Rai e Binet. A partir disso, indica-se 
se há ou não necessidade de tratamento. 
 A classificação Rai leva em conta achados 
clínicos e laboratoriais associadamente, sendo 
necessário pelo menos um Rai II (linfocitose + 
linfoadenomegalia + esplenomegalia) para indicar 
o tratamento. 
 
A classificação de Binet, por sua vez, leva 
em conta apenas achados laboratoriais, sendo 
necessário pelo menos um Binet B (mais de 3 áreas 
acometidas) para indicar o tratamento. 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
 Sendo assim, temos que nem toda LLC 
precisa ser tratada imediatamente e, algumas 
delas, jamais precisarão de tratamento. 
 
TRATAMENTO 
Indicações 
• RAI-0 e Binet A: não é necessário tratar 
o Estratégia “watch and wait” 
• RAI I ou II e Binet A: em geral não faz o 
tratamento, mas pode-se considerar 
• RAI III ou IV e Binet B ou C: faz-se 
necessário o tratamento 
 
O tratamento não é indicado para todos os 
casos pois, já tiveram diversos trabalhos que 
demonstraram que pacientes tratados muito 
precocemente apresentam maior risco de vida 
devido a complicações do tratamento 
quimioterápico do que com a doença em si. 
Modalidades 
 Há dois tipos de tratamento possíveis: 
quimioterapia e anticorpos monoclonais (não são 
utilizados em monoterapia). 
 
 O rituximabe se liga ao CD-20 e ativa o 
sistema imunológico, induzindo a apoptose por 
diversos mecanismos. Sendo assim, ela reverte o 
bloqueio da apoptose, mas como a doença não se 
baseia apenas nisso, faz-se necessário a 
associação com a quimioterapia. 
Novas terapias para LLC 
 Uma nova terapia para LLC são os 
inibidores da tirosino quinase de Bruton, os quais 
são administrados via oral em monoterapia. O 
representante é o Imbruvica (ibrutinib). 
Esse tratamento evita os efeitos os efeitos 
colaterais da quimioterapia (pode ocasionar um 
pouco de fibrilação atrial) e tem desempenho 
superior ao esquema clássico de 
quimioimunoterapia. 
 O medicamento promove remissão da 
doença, mas ela não tem cura (pode voltar a se 
ativar). Em geral, a resposta é muito boa, 
constituindo uma ótima opção (não age em alguns 
pacientes, mas em geral é muito efeito). Seu uso 
não é tão disseminado devido ao alto custo. 
 
RESUMIDAMENTE... 
• Epidemiologia: idosos 
• Fisiopatologia: proliferação clonal de 
linfócitos B com mecanismo de escape de 
apoptose e bloqueio no último estágio de 
maturação (não vira plasmócito) 
• Clínica 
o Maioria assintomático 
o Sintomas: anemia, plaquetopenia e 
linfadenopatia 
o Fenômenos autoimunes 
• Diagnóstico: imunofenotipagem de sangue 
periférico com CD5+ 
• Tratamento: 
o Importância do estadiamento de 
Rai e Binet 
o Maioria não trata 
o Ribuximab + quimioterapia OU 
ibrutinibe 
 
COMENTÁRIOS ADICIONAIS 
• Com a progressão da doença, os pacientes 
começam a ter anemia e plaquetopenia 
acentuados, com aumento de linfonodos. 
Com isso, há o processo de caquexia do 
câncer em si, podendo levar a morte. 
• Geralmente ninguém morre sem tratar a 
LLC, mas de acordo com a progressão, ela 
se torna intensa como um linfoma 
• A evolução para LLA é extremamente raro, 
ou seja, tem alguns relatos de caso apenas. 
É mais comum que ela evolua para um 
linfoma B agressivo.